Gangguan Pubertas

Ikhtisar

Pubertas adalah proses di mana kemampuan reproduksi tercapai, dan terdiri dari gonadarki dan adrenarki. Perkembangan payudara adalah tanda fisik pertama dari awal pubertas pada perempuan, dan umumnya terjadi antara usia 8 dan 13 tahun. Menarche biasanya terjadi 2 hingga 3 tahun setelah perkembangan payudara dimulai. Generator denyut hormon pelepas gonadotropin di hipotalamus mengontrol awal pubertas; namun, pengaruh lingkungan seperti perubahan dalam keseimbangan energi dan paparan zat pengganggu endokrin dapat mempengaruhi waktu awal pubertas.

Perbaikan kondisi makanan dan sosial-ekonomi telah dikaitkan dengan tren sekuler dalam awal pubertas yang lebih awal selama dua abad terakhir. Pubertas dini dijelaskan sebagai dimulainya pertumbuhan payudara sebelum usia delapan tahun, dan bisa bersifat sentral atau perifer. Pubertas terlambat dapat bersifat hipogonadotropik atau hipergonadotropik, dan dijelaskan sebagai ketiadaan pertumbuhan payudara sebelum usia 13 tahun atau ketiadaan menarche sebelum usia 16 tahun.

Pubertas dini dan pubertas terlambat dapat berdampak buruk pada harga diri, yang dapat menyebabkan stres psikologis. Pasien yang muncul dengan kelainan pubertas memerlukan evaluasi menyeluruh untuk menemukan penyebab yang mendasarinya dan mengembangkan pendekatan pengobatan yang sesuai.

Fisiologi Pubertas

Pubertas adalah periode transisi yang kompleks pada anak-anak yang ditandai oleh percepatan pertumbuhan dan perkembangan ciri-ciri seksual sekunder. Ini adalah masa pertumbuhan fisik dan psikologis. Beberapa faktor genetik, lingkungan, dan pola makan memiliki peran dalam awal dan perkembangan pubertas.

Pubertas disebabkan oleh aktivasi dan kematangan sumsum hipotalamus-hipofisis-gonad (HPG). Sumsum HPG secara singkat diaktifkan sebelum lahir, yang menghasilkan peningkatan sintesis hormon steroid. Aktivasi ini dapat menyebabkan perkembangan jaringan payudara pada perempuan dan pertumbuhan rambut kemaluan pada laki-laki. Fenomena ini, yang dikenal sebagai "mini-pubertas bayi," biasanya menghilang selama dua tahun pertama kehidupan. Meskipun dianggap tidak berbahaya, pengetahuan tentang asal dan dampak klinisnya sangat terbatas.

Sumsum HPG kemudian tidak aktif sampai diaktifkan kembali pada masa remaja. Pelepasan gonadotropin-releasing hormone (GnRH) yang berdenyut dari otak meningkatkan produksi hormon folikel-stimulasi (FSH) dan hormon luteinisasi (LH) di kelenjar hipofisis anterior. Pada laki-laki, FSH dan LH memulai spermatogenesis dan produksi testosteron, sedangkan pada perempuan, FSH dan LH memulai oogenesis dan pelepasan estradiol. Gonadarki adalah aktivasi gonad.

Perubahan Hormonal dan Fisik pada Perkembangan Normal

Perubahan fisik pada pubertas disebabkan oleh produksi hormon seks gonadal, yang dimulai dengan gonadarki yang menandakan awal pubertas. Pelepasan gonadotropin-releasing hormone yang berdenyut, yang mengaktifkan sumsum hipotalamus-hipofisis-gonad (HPG), menyebabkan gonadarki. Adrenarki (produksi androgen adrenal yang menghasilkan rambut kemaluan dan ketiak, bau tubuh, dan jerawat ringan) adalah proses terpisah tetapi biasanya berbarengan yang tidak menunjukkan awal pubertas sejati baik pada anak laki-laki maupun perempuan.

Pertumbuhan payudara terjadi pada perempuan dengan usia rata-rata 10 tahun karena peningkatan pelepasan estradiol ovarium (rentang: delapan hingga 12 tahun). Menarche biasanya terjadi 2,5 tahun setelah dimulainya perkembangan payudara, pada usia rata-rata 12,5 tahun (rentang: sembilan hingga 15 tahun). Tanda awal pubertas sejati pada laki-laki adalah perluasan testis dengan volume minimal 4 mL atau panjang minimal 2,5 cm, yang terjadi pada usia rata-rata 11,5 tahun (rentang: 9,5 hingga 14 tahun). Tingkat kematangan seksual, seperti tahap Tanner, digunakan untuk menggambarkan perubahan fisik, yang dipengaruhi oleh postur tubuh dan variabel demografis.

Dari usia empat tahun hingga pubertas, kecepatan pertumbuhan linier sekitar 5 cm per tahun, dengan penurunan sebelum lonjakan pertumbuhan pubertas. Puncak kecepatan pertumbuhan tinggi dicapai oleh perempuan selama tahap kematangan seksual 2 dan 3 (rata-rata: 8,3 cm per tahun, usia 11 atau 12 tahun) dan oleh laki-laki selama tahap kematangan seksual 3 dan 4 (rata-rata: 9,5 cm per tahun, usia 13 atau 14 tahun). Perempuan mencapai akhir perkembangan linier pada usia 15 tahun, sedangkan laki-laki mencapai akhirnya pada usia 17 tahun. Perempuan tumbuh rata-rata 7 cm setelah menarche.

Pubertas Dini

Pubertas dini terjadi ketika ciri-ciri seksual sekunder teramati pada anak perempuan di bawah usia delapan tahun dan anak laki-laki di bawah usia sembilan tahun. Data menunjukkan kecenderungan perkembangan pubertas yang lebih awal. Di Amerika Serikat, sekitar 20% anak perempuan berkulit hitam dan 5% hingga 10% anak perempuan berkulit putih berusia tujuh hingga delapan tahun menunjukkan pertumbuhan kelenjar payudara, terutama jika mengalami obesitas. Pada anak perempuan, usia delapan tahun merupakan batas yang wajar untuk pemeriksaan. Karena kelainan lebih umum terjadi pada anak laki-laki dengan pubertas dini daripada pada anak perempuan, semua anak laki-laki yang mengalami pubertas di bawah usia sembilan tahun harus dievaluasi secara menyeluruh.

Penyebab Pubertas Dini

Pubertas dini terbagi menjadi dua kategori utama berdasarkan etiologi:

• Pubertas dini sentral (tergantung pada GnRH)
• Pubertas dini perifer (tidak tergantung pada GnRH)

Pubertas Dini Sentral (CPP)

Jenis pubertas dini ini terjadi karena pematangan dan aktivasi dini sumsum hipotalamus-hipofisis-gonad (HPG), dan merupakan perkembangan pubertas yang nyata. Pada anak perempuan, penyebab yang paling umum adalah idiopatik, namun pada anak laki-laki, biasanya terdapat penyakit yang mendasarinya. Beberapa faktor dapat menyebabkannya. Beberapa kategori yang paling penting adalah:

• Tumor Sistem Saraf Pusat (CNS) - Hamartoma hipotalamus, glioma optik, kista araknoid, astrositoma, ependimoma, hidrosefalus, displasia septo optik, tumor pineal
• Cedera Sistem Saraf Pusat (CNS) - trauma kepala, radiasi kranial, cerebral palsy, infeksi (meningitis tuberkulosis)
• Genetik - Mutasi fungsi hilang pada gen MRF3 (Makorin ring finger 3), mutasi fungsi bertambah pada gen kisspeptin (KISS1) dan reseptornya (KISSR)
• Sindrom - Neurofibromatosis tipe 1, sindrom Sturge Weber, tuberous sclerosis
• Lingkungan - anak-anak yang diadopsi secara internasional, penghentian terapi steroid seks.
• Pubertas dini familial

Hamartoma hipotalamus adalah jenis lesi otak yang paling umum yang menyebabkan CPP. Sel-sel saraf ektopik pada lesi berfungsi sebagai generator pulsa GnRH cadangan. Ini bermanifestasi sebagai pubertas dini pada masa bayi sejak usia 12 bulan. Kejang gelastic adalah asosiasi yang paling umum, dan sering resisten terhadap pengobatan. Gejala lain termasuk masalah kognitif, perilaku, dan kejiwaan. Peningkatan prevalensi telah diamati pada anak-anak yang diadopsi secara internasional. Metode yang tepat tidak diketahui, meskipun peningkatan nutrisi dan paparan zat pengganggu hormon mungkin berperan.

Pubertas Dini Perifer (PPP)

PPP didefinisikan sebagai perkembangan prematur ciri-ciri seksual sekunder secara independen dari sekresi pulsatile GnRH, yang terjadi akibat produksi hormon seks dari sumber endogen atau eksogen. Ini terjadi lebih jarang dibandingkan dengan CPP. Beberapa faktor penting adalah sebagai berikut:

• Hiperplasia adrenal kongenital
• Tumor gonad - tumor stroma korda-segel seperti tumor sel Leydig dan tumor sel Sertoli, tumor sel germinal seperti disgerminoma, teratoma, dan tumor embrional.
• Tumor adrenal
• Pubertas dini familial terbatas pada laki-laki (testitoksikosis)
• Paparan eksogen terhadap steroid seks

Tumor jarang menjadi penyebab PPP. CAH, tumor adrenal, dan tumor sel Leydig semuanya memiliki produksi androgen yang meningkat. Produksi human chorionic gonadotropin (hCG) meningkat pada kanker sel germinal, hepatoblastoma, tumor pineal, dan mediastinal.

Testitoksikosis adalah penyakit langka autosomal dominan dengan presentasi klinis hanya pada laki-laki. Penyebabnya adalah mutasi aktivasi garis keturunan pada gen reseptor LH, yang mengaktifkan sel Leydig dan menyebabkan peningkatan kadar testosteron.

Gejala Pubertas Dini

Penampilan ini biasanya terkait dengan munculnya gejala pubertas terlalu dini. Pertumbuhan payudara pada perempuan dan volume testis yang membesar (lebih dari 4 ml) pada laki-laki adalah indikasi klinis pertama. Indikasi dan gejala lainnya termasuk percepatan pertumbuhan linier, jerawat, perubahan otot, bau badan, dan perkembangan rambut kemaluan dan ketiak.

Langkah pertama adalah menentukan apakah perkembangan pubertas terjadi sebelum usia awal yang normal. Perkembangan pubertas yang cepat, bahkan jika dimulai pada usia normal, juga dianggap tidak normal. Gejala neurologis seperti sakit kepala, peningkatan lingkar kepala, kejang, gangguan penglihatan dan kognitif, serta tanda-tanda defisit hipofisis anterior dan posterior, harus dibicarakan dengan dokter (poliuria, polidipsia, dan penurunan kecepatan pertumbuhan).

Nyeri perut dapat menjadi gejala penyakit ovarium. Setiap riwayat cedera kepala, infeksi otak, atau penggunaan losion, obat-obatan, atau diet yang aneh yang mungkin telah mengekspos mereka pada estrogen atau testosteron harus diselidiki. Penting juga untuk mendapatkan riwayat keluarga yang komprehensif tentang awal pubertas pada orang tua dan saudara kandung, karena hal ini dapat mengindikasikan kemungkinan adanya masalah genetik.

Salah satu ciri paling mencolok dari pubertas dini adalah percepatan pertumbuhan linier. Oleh karena itu, tinggi badan yang tepat, berat badan, kecepatan pertumbuhan (cm/tahun), dan BMI harus dicatat. Tahap Tanner payudara harus dilakukan pada perempuan, yang terutama sulit pada remaja yang obesitas atau kelebihan berat badan karena sulit membedakan antara jaringan adiposa dan jaringan kelenjar payudara.

Orkidometer harus digunakan untuk menentukan volume testis pada laki-laki. Volume lebih besar dari 4 ml mengindikasikan perkembangan pubertas. Ketidakhadiran peningkatan volume testis dan pertumbuhan payudara pada laki-laki dan perempuan dengan rambut kemaluan dan bau badan dapat memotivasi penelitian lebih lanjut tentang faktor perifer. Tumor testis adalah penyebab paling umum pembesaran testis unilateral.

Diagnosis Pubertas Dini

Tes skrining awal sering melibatkan pengukuran usia tulang, LH, FSH, testosteron, dehidroepiandrosteron sulfat (DHEA-S), kadar 17 OH progesteron, dan tes fungsi tiroid.

Usia tulang adalah tes skrining awal. Jika usia tulang lebih tua (lebih dari dua deviasi standar) daripada usia kronologis, tes lebih lanjut harus dilakukan. Pengujian hormonal membedakan antara penyebab perifer dan sentral. CPP ditandai oleh tingkat LH prapubertas dasar yang lebih besar dari 0,3 IU/L. Tingkat di bawah 0,3 mengindikasikan penyebab sekunder atau variasi jinak. Jika ada kecurigaan kuat terhadap penyebab sentral, tes stimulasi GnRH yang menjadi standar emas harus dilakukan.

Karena tes ini tidak tersedia di Amerika Serikat, agonis GnRH digunakan sebagai penggantinya. Tingkat FSH hanya memiliki kegunaan terbatas. Tingkat estradiol yang sangat tinggi pada perempuan atau testosteron pada laki-laki, bersama dengan penurunan LH dan FSH, mengindikasikan pubertas perifer. Androgen adrenal, seperti dehidroepiandrosteron sulfat (DHEA-S), dapat digunakan untuk membedakan antara sumber androgen dari testis dan adrenal.

Tingkat human chorionic gonadotropin (hCG) pada anak laki-laki harus diperhatikan. Beberapa tumor sel germinal menghasilkan hCG, yang merangsang reseptor LH dan menyebabkan peningkatan sintesis testosteron.

Pada kasus PPP, ultrasonografi panggul mengidentifikasi tumor atau kista ovarium pada perempuan, sedangkan ultrasonografi testis mendeteksi tumor sel Leydig yang tidak dapat diraba pada laki-laki. Untuk menyingkirkan adanya lesi hipotalamus, pemindaian resonansi magnetik harus dilakukan pada semua kasus dengan CPP, terutama pada laki-laki. Hal ini juga harus ditelusuri pada perempuan yang menunjukkan perubahan pubertas dini (kurang dari 6 tahun usia).

Perawatan Pubertas Dini

Pubertas Dini Sentral

Keputusan untuk melakukan pengobatan dipengaruhi oleh usia anak dan perkembangan pubertas. Pertimbangkan terapi jika gejala anak meningkat dengan cepat atau jika usia tulang sangat maju. Tujuan utama dari terapi adalah mempertahankan tinggi badan dewasa dan mengurangi stres psikologis yang terkait. Agonis GnRH adalah standar emas dalam pengobatan.

Agonis GnRH dengan durasi panjang dan pendek tersedia dalam berbagai formulasi (intranasal, intramuskular, dan subkutan). Pemilihan formulasi didasarkan pada preferensi pasien dan praktisi. Yang paling umum digunakan di Amerika Serikat adalah leuprolide asetat. Ini adalah injeksi depot yang diberikan setiap tiga bulan.

Pengobatan dengan agonis GnRH umumnya dianggap aman, tanpa efek samping yang serius teramati. Reaksi kulit lokal (nyeri intramuskular, abses steril) dan gejala menopause adalah efek samping yang paling umum (hot flushes). Selama dalam pengobatan, perkembangan pubertas, kecepatan pertumbuhan, dan kematangan tulang harus dipantau secara berkala.

Pubertas Dini Perifer

Pengobatan bertujuan untuk menghilangkan sumber hormon seks. Operasi direkomendasikan untuk tumor gonad dan adrenal. Sumber eksogen hormon seks harus dihindari jika ditemukan. Glukokortikoid digunakan untuk mengobati CAH klasik. Penghambatan produksi estrogen dengan inhibitor aromatase (anastrozole, letrozole) dan modulator selektif reseptor estrogen memberikan beberapa bantuan dalam sindrom McCune-Albright (tamoxifen).

Terapi terbaik untuk pubertas dini familial terbatas pada laki-laki belum diketahui, namun kombinasi antagonis androgen (spironolakton) dan inhibitor aromatase lebih disukai (anastrozole, testolactone).

Pubertas tertunda

Pubertas yang terjadi lebih lambat dalam kehidupan disebut pubertas tertunda. Ini berarti tanda-tanda luar perkembangan seksual anak tidak muncul sampai dia berusia 12 tahun pada perempuan dan 14 tahun pada laki-laki. Perkembangan payudara atau testis, pertumbuhan rambut kemaluan, dan perubahan suara adalah contohnya. Ini disebut sebagai ciri seksual sekunder.

Hipogonadisme hipogonadotropik fungsional adalah penyebab umum pubertas tertunda baik pada laki-laki maupun perempuan. Ini adalah kondisi klinis sementara yang disebabkan oleh berbagai tekanan pada tubuh, seperti gangguan kronis seperti asma parah yang persisten, anemia sel sabit, fibrosis kistik, atau kolitis ulseratif. Setiap penyebab kekurangan gizi juga harus dipertimbangkan.

Meskipun gangguan makan lebih umum terjadi pada perempuan, tidak benar untuk mengabaikannya pada laki-laki. Dokter juga harus mencari kemungkinan penyebab ekstrinsik dari malnutrisi, seperti lingkungan sosial pasien di rumah. Alasan psikologis pada remaja yang sedang berkembang juga harus diteliti, karena biasanya terkait dengan gejala yang disebutkan di atas. Panhipopituitarisme adalah bentuk hipogonadisme hipogonadotropik bawaan yang lebih jarang terjadi. Namun, hal ini biasanya juga mengakibatkan kekurangan hormon pertumbuhan, dan harus diperiksa jika seorang pasien menunjukkan tinggi badan yang sangat rendah pada usia muda.

Pubertas Tertunda pada Laki-laki

Salah satu penyebab utama keterlambatan pubertas pada laki-laki adalah keterlambatan pubertas dan pertumbuhan konstitusional (CDPG). CDPG terjadi ketika laju pertumbuhan melambat. Pasien-pasien ini sebagian besar adalah remaja laki-laki yang sehat namun terlihat lebih muda dari usianya. Mereka memiliki ukuran yang normal saat lahir. Namun, laju pertumbuhan mereka menurun pada usia 3 hingga 6 bulan. Ketika pasien mencapai usia tiga atau empat tahun, mereka akan tumbuh di bawah tetapi sejajar dengan garis persentil ketiga.

Pasien akan terus memiliki kecepatan pertumbuhan yang rendah (2 hingga 4 cm/tahun) dan pubertas tertunda ketika teman laki-laki mereka mengalami pubertas dan lonjakan pertumbuhan. Lonjakan pertumbuhan terjadi pada anak laki-laki normal pada kapasitas testis 10 ml, yang berada antara tahap Tanner 3 dan 4 (biasanya usia 13 hingga 15 tahun). Laki-laki dengan CDPG dan pubertas tertunda mengalami lonjakan pertumbuhan yang lebih lambat, biasanya antara usia 15 dan 17 tahun.

Ketika pasien memasuki pubertas, pertumbuhan pengejarannya akan terus berlanjut sampai dia mencapai tinggi badan yang diharapkan, yang mungkin tidak terjadi hingga dia berusia 17 atau 18 tahun. Usia tulang pasien akan lebih tua 2 tahun atau lebih dari usia kronologisnya; usia tulang juga akan sejalan dengan tinggi badannya saat ini. Biasanya, riwayat akan menunjukkan adanya saudara atau orang tua yang mengalami pubertas yang terlambat.

Sebagai contoh, ayahnya mungkin tidak mengalami lonjakan pertumbuhan sampai dia berusia 15 atau 16 tahun. CDPG umumnya merupakan diagnosis eksklusi. Namun, membedakan antara CDPG dan hipogonadisme hipogonadotropik terkadang menjadi tantangan.

Meskipun tumor otak seperti adenoma dan kraniopharingioma jarang menjadi penyebab hipogonadisme hipogonadotropik, mereka merupakan penyebab yang lebih umum dari keterlambatan pubertas pada laki-laki daripada perempuan. Massa-massa tersebut mengganggu sumsum hipotalamus-hipofisis-gonad, yang mengakibatkan penurunan hormon seks di bagian bawah. Ketika seorang anak mengeluh sakit kepala, pusing, muntah, atau kelainan penglihatan, harus dicurigai adanya massa kranial.

Di sisi lain, hipogonadisme hiperfungsional terjadi ketika terjadi kegagalan gonad primer. Karena kadar testosteron rendah, tingkat GnRH, LH, dan FSH meningkat. Penyebab hipogonadisme hipergonadotropik dapat bersifat diperoleh atau bawaan. Alasan yang diperoleh termasuk radiasi ke testis untuk kanker, operasi untuk kriptorkidisme atau torsio, atau infeksi seperti orkitis akibat virus gondong.

Sindrom Klinefelter adalah jenis kegagalan gonadal primer bawaan yang paling umum pada laki-laki. Sindrom Klinefelter disebabkan oleh aneuploidi kromosom seks, yang paling umum menghasilkan kariotipe 47, XXY. Tinggi tubuh yang tinggi, anggota tubuh yang terlalu panjang, habitus tubuh eunuchoid, ginekomastia, dan gangguan neurologis atau perilaku umum terjadi pada pasien. Namun, tanda yang khas adalah ukuran testis yang kecil (kurang dari 4 ml) namun padat, yang sering mengakibatkan infertilitas karena oligospermia atau azoospermia.

Pubertas Tertunda pada Perempuan

Perempuan jarang mengalami keterlambatan pubertas dan perkembangan akibat faktor genetik. Ketika itu terjadi, biasanya riwayat keluarga termasuk saudara atau orang tua yang mengalami pubertas yang terlambat. Namun, perempuan memiliki prevalensi yang jauh lebih tinggi terkait dengan hipogonadisme hipogonadotropik fungsional. Ini sering terjadi akibat penyakit yang mengurangi lemak tubuh total, seperti anoreksia nervosa atau aktivitas yang berat pada perempuan. Keduanya melibatkan penurunan kalori yang signifikan, yang mengurangi kadar leptin dalam tubuh dan menyebabkan kekurangan gonadotropin.

Pelepasan LH dan FSH yang rendah, bersamaan dengan kadar lemak tubuh yang rendah, menekan sintesis dan sekresi estrogen, yang mengakibatkan penundaan pubertas. Meskipun sindrom Kallman dapat menyebabkan keterlambatan pubertas pada perempuan, kondisi ini sangat jarang terjadi dan lebih umum pada laki-laki. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa KS adalah kondisi genetik resesif terkait kromosom X yang berpotensi menjadi autosomal dominan.

Hipogonadisme hipergonadotropik pada perempuan disebabkan oleh kegagalan ovarium primer dan dapat bersifat diperoleh atau bawaan. Salah satu penyebab yang diperoleh adalah penerimaan terapi radiasi untuk pengobatan tumor dan keganasan. Kerusakan ovarium yang bersifat autoimun juga dapat mengakibatkan hipogonadisme hipergonadotropik.

Sindrom Turner (TS) harus dipertimbangkan ketika hipogonadisme hipergonadotropik disertai dengan tinggi tubuh yang rendah. Sindrom Turner disebabkan oleh kekurangan sebagian atau seluruh kromosom X, yang menghasilkan kariotipe 45, X. Pasien dengan nuchal translucency, kistik higroma, atau edema limfatik dapat muncul pada masa bayi. Leher berlipat, dada besar dengan puting susu yang terpisah secara luas, dan tinggi badan yang rendah adalah ciri klinis umum lainnya.

Gejala Pubertas Tertunda

Ketika pasien dan keluarganya mengungkapkan kekhawatiran tentang keterlambatan pubertas, mendapatkan riwayat yang teliti sangat penting.

Dokter harus pertama-tama menanyakan apakah anak atau pengasuh telah melihat tanda-tanda pubertas, seperti perkembangan payudara, pembesaran testis, bau badan, rambut ketiak, rambut kemaluan, atau jerawat. Penting untuk membedakan antara kejadian adrenarki dan pubertas. Pemeriksaan menyeluruh dari semua sistem dari kepala hingga kaki akan membantu dalam menyingkirkan atau menegakkan diagnosis keterlambatan pubertas. Kelelahan atau penurunan berat badan dapat menunjukkan adanya penyakit kronis seperti anemia sel sabit, depresi, atau kekurangan gizi. Seorang anak yang mengalami sakit kepala dan penglihatan buruk harus dievaluasi untuk adanya massa otak.

Diagnosis Pubertas Tertunda

Sebelum melakukan pemeriksaan laboratorium dan pencitraan, tinggi badan yang diharapkan anak harus dicatat berdasarkan tinggi badan dewasa orang tua biologis. Penting untuk memeriksa kurva pertumbuhan pasien, yang harus didasarkan pada usia yang tepat, jenis kelamin, tinggi badan, berat badan, dan BMI. Jika ada beberapa titik data pada kurva, perubahan pola atau kecepatan pertumbuhan dapat menjadi signifikan.

Jika diperlukan pemeriksaan lebih lanjut, usia tulang dapat digunakan untuk menentukan status pertumbuhan anak. Rontgen tangan dan pergelangan tangan kiri akan digunakan untuk menentukan usia tulang. Pemeriksaan ultrasonografi abdomen untuk memeriksa ovarium dan uterus dapat membantu dalam diagnosis pasien dengan sindrom Turner yang memiliki gonad kecil. Ultrasonografi testis dapat membantu dalam diagnosis kriptorkidisme atau massa pada testis. Jika dicurigai adanya massa otak, seperti kraniofaringioma, dokter harus melakukan MRI otak.

Seorang penyedia layanan kesehatan juga dapat memilih untuk melakukan pemeriksaan laboratorium untuk mengevaluasi keadaan pubertas seorang anak. Tes serum LH, FSH, estradiol pada perempuan, dan total testosteron pada laki-laki adalah tes umum yang dapat dilakukan. Pemeriksaan laboratorium tambahan harus dipesan berdasarkan observasi klinis dan biasanya mencakup hitung darah lengkap, profil metabolik lengkap, kadar T4 bebas dan hormon stimulasi tiroid untuk fungsi tiroid, serta laju sedimentasi eritrosit untuk penyakit inflamasi kronis.

Jika seorang pasien mengalami galaktorea dan pubertas tertunda, diperlukan pemeriksaan kadar prolaktin dan penilaian untuk prolaktinoma. Beberapa dokter mungkin juga menambahkan tes untuk adrenarki, seperti DHEA-S, untuk mengevaluasi adrenarki. Pengujian insulin-like growth factor 1 (IGF-1) diperlukan jika panhipopituitarisme atau kekurangan hormon pertumbuhan menjadi concern. Di masa depan, seorang endokrinolog anak mungkin memutuskan untuk melakukan tes rangsangan GnRH, meskipun ini umumnya tidak termasuk dalam pemeriksaan awal untuk pubertas tertunda. Akhirnya, jika dicurigai adanya sindrom, pengujian kariotipe harus dipertimbangkan.

Pengobatan Pubertas Tertunda

• Konstitusional Keterlambatan Pubertas dan Pertumbuhan (CDPG)

Setelah diagnosis CDPG, terapi biasanya ditujukan sesuai dengan tujuan pasien dan orang tua. Pengawasan yang ketat mungkin diperlukan, terutama jika pubertas telah dimulai dan pertumbuhan tubuh dewasa bukanlah masalah utama. Ketika pubertas dan pertumbuhan menyebabkan tekanan psikososial dan rendahnya harga diri pada seorang anak, terapi singkat dengan dosis rendah testosteron untuk laki-laki atau estrogen untuk perempuan biasanya dimulai. Pemerkosaan, penurunan kinerja akademik, atau pengunduran diri dari olahraga mungkin memicu penyedia layanan kesehatan untuk memulai terapi.

Terapi ini dapat meningkatkan laju pertumbuhan, kematangan seksual, dan kesejahteraan mental tanpa menyebabkan efek samping yang signifikan atau mengubah tinggi badan dewasa yang diharapkan. Terdapat versi oral dan intramuskular (IM) dari testosteron yang tersedia untuk laki-laki dengan CDPG. Namun, karena efek samping utama kerusakan hati yang disebabkan oleh testosteron oral, versi IM biasanya lebih cocok digunakan. Pada perempuan dengan CDPG, baik estrogen oral maupun intramuskular tersedia, namun estrogen oral lebih umum digunakan sebagai pilihan pengobatan.

Setelah terapi dimulai, pasien harus closely diawasi untuk melihat tanda-tanda perkembangan pubertas, seperti pembesaran testis pada laki-laki atau pertumbuhan payudara pada perempuan. Setelah beberapa bulan terapi, dokter mungkin memutuskan untuk menghentikan pengobatan hormon seks untuk mengevaluasi pertumbuhan pubertas yang berkelanjutan saat tidak menjalani terapi. Pengobatan hormon pertumbuhan telah digunakan untuk meningkatkan tinggi badan pada individu yang lebih prihatin dengan tinggi badan rendah daripada dengan pubertas tertunda. Namun, tidak ditemukan pengaruh yang nyata pada tinggi badan dewasa yang diharapkan pada remaja dengan CDPG dan oleh karena itu tidak disarankan untuk pengobatan.

• Hipogonadisme Permanen

Pasien dengan hipogonadisme yang persisten, baik disebabkan oleh kegagalan gonad intrinsik atau kelainan ireversibel pada sumbu HPG, akan membutuhkan terapi hormon seks yang lebih lama. Pada laki-laki, terapi testosteron intramuskular (IM testosteron) adalah terapi lini pertama. Dosis rendah testosteron dimulai dan secara bertahap ditingkatkan seiring waktu hingga mencapai kadar testosteron dewasa. Pada perempuan, terapi estrogen oral dosis rendah adalah terapi lini pertama yang standar.

Estrogen juga ditingkatkan secara bertahap seiring waktu hingga terjadi perdarahan vagina yang breakthrough, atau setelah 12 hingga 24 bulan terapi. Pasien kemudian disarankan untuk memulai penggunaan kombinasi estrogen dan progesteron untuk perdarahan penarikan bulanan yang normal. Perubahan ini memungkinkan tubuh memiliki periode menstruasi fisiologis yang lebih teratur. Kontrasepsi oral dan plester estrogen transdermal yang dikombinasikan dengan progesteron oral adalah terapi penggantian hormon yang umum digunakan.

Kesimpulan

Gangguan pubertas dapat memiliki pengaruh yang signifikan pada kesejahteraan fisik dan mental. Pubertas dini didefinisikan sebagai onset pubertas pada anak perempuan sebelum usia delapan tahun dan sebelum usia sembilan tahun pada anak laki-laki. Pasien dengan perubahan pubertas awal terisolasi, pertumbuhan linier prapubertas, dan tidak ada gejala neurologis yang memprihatinkan memiliki pola perkembangan yang jinak dan harus dievaluasi dalam pengaturan terapeutik yang sesuai. Sebagian besar wanita dengan pubertas prekoks sejati, atau aktivasi lengkap sumbu hipotalamus-hipofisis-gonad, memiliki penyebab idiopatik, sedangkan anak laki-laki lebih cenderung menunjukkan penyakit yang terdeteksi pada pencitraan.

Setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik, hormon perangsang folikel serum, hormon luteinizing, dan kadar testosteron (laki-laki) atau estradiol (perempuan) harus diukur, serta tes fungsi tiroid dan radiografi usia tulang. Pencitraan resonansi magnetik otak harus dilakukan pada wanita di bawah usia enam tahun, semua anak laki-laki yang mengalami pubertas dini, dan remaja yang mengalami gejala neurologis. Pubertas tertunda didefinisikan sebagai kurangnya perkembangan payudara pada anak perempuan pada usia 13 tahun dan tidak adanya pertumbuhan testis pada anak laki-laki pada usia 14 tahun hingga setidaknya 4 mL dalam volume atau panjang 2,5 cm.