Miokarditis

Miokarditis adalah penyebab gagal jantung akut yang kurang terdiagnosis, kematian mendadak, dan kardiomiopati dilatasi persisten, dan mengacu pada gejala klinis dan histologis dari berbagai proses imunologi patogen di jantung.

Pasien dengan miokarditis akut dan kronis umumnya memiliki perubahan kuantitas dan fungsi subset limfosit dan makrofag, serta kerusakan yang dimediasi antibodi. Respon imunologis di jantung menghasilkan kelainan struktural dan fungsional pada kardiomiosit, yang menyebabkan disfungsi kontraktil regional atau global, kekakuan ruang, atau penyakit sistem konduksi. Peradangan dapat mengganggu kapasitas jantung untuk memompa darah dan menghasilkan detak jantung yang cepat atau tidak teratur (aritmia).

Infeksi virus adalah penyebab paling umum dari Myocarditis di Amerika Serikat dan negara-negara industri lainnya. Miokarditis berat melemahkan miokardium, menyebabkan seluruh tubuh mendapatkan darah yang tidak mencukupi. Gumpalan di jantung dapat menyebabkan stroke atau serangan jantung.

Epidemiologi

Insiden yang tepat tidak diketahui. Diasumsikan bahwa kasus miokarditis ringan atau asimtomatik mungkin tidak dikenali dan sembuh secara spontan.

Miokarditis mempengaruhi sekitar 1,5 juta kasus di seluruh dunia per tahun. Insiden ini sering dianggap antara 10 dan 20 kasus per 100.000. Total kejadian tidak jelas dan kemungkinan besar kurang terdiagnosis.

Di Amerika Serikat, frekuensi miokarditis sulit untuk dipastikan karena banyak kasus yang subklinis. Kejadian dan konsekuensi miokarditis masih belum jelas karena studi epidemiologi menunjukkan bahwa sebagian besar infeksi virus Coxsackie B, penyebab utama miokarditis, adalah subklinis dan dengan demikian memiliki kursus jinak. 1% sampai 5% dari semua pasien dengan infeksi virus akut mungkin melibatkan miokardium.

Mayoritas pasien masih muda dan sehat. Individu yang rentan termasuk anak-anak, wanita hamil dan mereka yang immunocompromised. Pada 10% kematian mendadak pada orang dewasa muda, miokarditis didiagnosis dalam pemeriksaan post-mortem.

Myocarditis patofisiologi

Miokarditis dimulai dengan invasi langsung agen infeksi dan replikasi berikutnya di dalam atau di sekitar miokardium yang menyebabkan myonecrosis.

Sebagai hasil dari invasi dan reproduksi agen infeksi, jaringan jantung hancur. Kemudian, zat yang menyinggung mengaktifkan efek sitotoksik dari kekebalan inang, dan kekebalan seluler inang bereaksi. Mungkin juga ada efek toksik dari bahan kimia eksogen atau endogen yang diproduksi oleh patogen sistemik langsung pada miosit.

Tiga tahap proses penyakit:

• Akut: didefinisikan oleh sitotoksisitas virus langsung dan nekrosis fokal atau difus dari miokardium
• Subakut: didefinisikan sebagai peningkatan kerusakan yang dimediasi autoimun dengan sel T dan B aktif, diikuti oleh pembentukan antibodi, menghasilkan autoantibodi jantung serta protein inflamasi. Konsentrasi antibodi anti-b-myosin lebih besar pada pasien dengan miokarditis dan kardiomiopati dilatasi daripada pada kelompok kontrol.
• Kronis: didefinisikan oleh fibrosis miokard difus dan disfungsi jantung yang dapat menyebabkan kardiomiopati dilatasi dan konsekuensinya, seperti CHF, dysrhythmia ventrikel, dan kelainan EKG.

Histopatologi

Pemeriksaan histologis klasik biopsi endomyocardial akan mengungkapkan infiltrasi seluler, yang biasanya histiocytic dan mononuklear dengan atau tanpa kerusakan miosit terkait. Temuan spesifik termasuk eosinofilik, granulomatosa, dan miokarditis sel raksasa. Infiltrat sangat bervariasi, sering dikaitkan dengan berbagai tingkat myonecrosis. Dengan subakut dan miokarditis kronis, fibrosis interstisial dapat terjadi akibat penghinaan sebelumnya terhadap sitoskeleton miokard.

Penyebab miokarditis

Miokarditis dapat dihasilkan dari spektrum patogen menular yang luas, termasuk virus, bakteri, klamidia, rickettsia, jamur, dan protozoa, serta reaksi beracun dan hipersensitivitas dan dapat diklasifikasikan sebagai:

Penyebab infeksi:

Viral: Hingga 50% kasus miokarditis diklasifikasikan sebagai idiopatik. Dalam kasus ini, etiologi virus dicurigai, tetapi tidak dapat dibuktikan secara memadai.

Virus adalah patogen menular yang paling sering terlibat dalam laporan miokarditis akut termasuk adenovirus, arborvirus, Cytomegalovirus, echovirus, Enterovirus (Coxsackie B), virus Epstein-Barr, virus hepatitis B, virus hepatitis C, virus herpes (herpesvirus-6 manusia), virus HIV / AIDS, influenza A dan B, Parvovirus (parvovirus B-19), virus gondok, virus poliovirus, virus rabies, virus syncytial pernapasan, virus rubeola, virus rubella dan virus varicella. Miokarditis adalah temuan patologis jantung yang paling umum pada otopsi pasien yang terinfeksi human immunodeficiency virus (HIV), dengan prevalensi 50% atau lebih.

Bakteri: Corynebacterium diphtheriae dapat menyebabkan miokarditis yang terkait dengan bradikardia pada anak-anak yang tidak diimunisasi. Banyak penyebab bakteri lainnya diidentifikasi termasuk Brucella, Chlamydia (terutama Chlamydia pneumonia dan Chlamydia psittacosis), Francisella tularensis, Haemophilus influenzae, gonococcus, Clostridium, Legionella pneumophila (penyakit Legionnaire), Mycobacterium (tuberkulosis), Neisseria meningitidis, Salmonella, Staphylococcus, Streptococcus A (demam rematik) dan Streptococcus pneumoniae.

Jamur: Penyakit jamur invasif telah menjadi jauh lebih umum dalam beberapa dekade terakhir, karena peningkatan jumlah individu immunocompromised. Antibiotik spektrum luas, kortikosteroid, dan obat sitotoksik, prosedur medis invasif, dan infeksi human immunodeficiency virus (HIV) adalah semua faktor risiko penting untuk penyakit jamur yang parah. Miokarditis jamur umumnya terjadi dalam pengaturan infeksi jamur yang disebarluaskan. Candida adalah penyebab paling umum dari miokarditis jamur bersama dengan penyebab jamur lainnya seperti Actinomyces, Aspergillus, Blastomyces, Cryptococcus dan Histoplasma.

Parasit: Trypanosoma cruzi, penyebab penyakit Chagas, telah menjadi penyebab utama miokarditis di beberapa bagian pedesaan Amerika Selatan dan Tengah. Entamoeba histolytica (amebiasis), Leishmania, Plasmodium falciparum (malaria), Trypanosoma brucei (penyakit tidur Afrika), Toxoplasma gondii (toksoplasmosis) semuanya terlibat dalam mengembangkan miokarditis parah.

Penyebab non-infeksi:

Penyakit autoimun: Dermatomyositis, penyakit radang usus, sindrom Sjögren, lupus eritematosus sistemik, arteritis Takayasu, sindrom Churg-Strauss, penyakit kolagen-vaskular, sindrom hipereosinophilic dengan penyakit endomyocardial eosinofilik dan penyakit Kawasaki adalah gangguan autoimun utama yang terlibat dalam patogenesis miokarditis. Pasien dengan penyakit inflamasi sistemik seperti rheumatoid arthritis memiliki tingkat kematian kardiovaskular yang meningkat dibandingkan dengan populasi umum. Kejadian kardiomiopati non-iskemik, seperti miokarditis, diperkirakan setinggi 39% pada pasien tersebut.

Obat yang diinduksi: reaksi hipersensitivitas obat — termasuk ruam kulit non-spesifik, malaise, demam, dan eosinofilia tidak ada dalam banyak kasus. Clozapine, antibiotik sulfonamida, methyldopa, dan obat anti-kejang tertentu semuanya telah dikaitkan dengan hipersensitivitas miokarditis.

Gejala miokarditis

Miokarditis akut sering pertama kali didiagnosis sebagai kardiomiopati dilatasi noniskemik pada pasien dengan gejala yang telah hadir selama beberapa minggu hingga beberapa bulan. Namun, gejala bervariasi dari penyakit praklinis hingga kematian mendadak, dengan aritmia atrium atau ventrikel onset baru, blok jantung total, atau sindrom infark miokard akut.

Pasien dapat hadir dengan nyeri dada, dyspnea, palpitasi, kelelahan, penurunan toleransi olahraga, atau sinkop. Nyeri dada pada miokarditis akut dapat meniru angina khas dan dikaitkan dengan perubahan elektrokardiografi, termasuk elevasi segmen ST. Atau, nyeri dada pada miokarditis akut dapat disebabkan oleh pericarditis terkait atau kadang-kadang dari kejang arteri koroner.

Prodrome virus termasuk demam, ruam, myalgias, arthralgias, kelelahan, dan gejala pernapasan atau gastrointestinal sering mendahului timbulnya miokarditis beberapa hari hingga beberapa minggu. Dalam Studi Eropa epidemiologi dan pengobatan penyakit jantung inflamasi, 72% dari 3055 pasien dengan dugaan miokarditis melaporkan dyspnea, 32% memiliki ketidaknyamanan dada, dan 18% mengalami aritmia.

Sebagian besar studi miokarditis akut melaporkan sedikit dominan pada pasien pria, yang mungkin disebabkan oleh efek perlindungan variasi hormon alami pada respons kekebalan pada wanita.

Presentasi klinis miokarditis pada anak-anak berbeda dari pada orang dewasa. Anak-anak sering memiliki presentasi yang lebih fulminan dan mungkin memerlukan dukungan peredaran darah dan pernapasan lanjut pada tahap awal penyakit mereka. Temuan yang paling umum selama presentasi awal ke departemen darurat adalah gangguan pernapasan, takikardia, kelesuan, demam, hepatomegali dan suara jantung abnormal termasuk murmur. Karena berbagai manifestasi klinis, dokter harus memasukkan miokarditis dalam diagnosis diferensial dari berbagai gangguan jantung.

Ruam, eosinofilia perifer, demam atau hubungan temporal dengan obat yang baru dimulai menunjukkan kemungkinan hipersensitivitas miokarditis. Pasien dengan kardiomiopati dilatasi akut yang terkait dengan thymoma, penyakit autoimun, takikardia ventrikel, atau blok jantung bermutu tinggi harus dievaluasi untuk miokarditis sel raksasa.

Selain itu, miokarditis, serta kardiomiopati masa kanak-kanak, adalah penyebab utama kematian mendadak. Sebuah penelitian jangka panjang baru myocarditis pediatrik menemukan bahwa dampak terbesar miokarditis mungkin tidak terlihat sampai 6 sampai 12 tahun setelah diagnosis, ketika anak-anak meninggal atau memerlukan transplantasi jantung untuk kardiomiopati dilatasi kronis.

Skenario klinis umum yang terkait dengan miokarditis:

• Kemungkinan miokarditis akut subklinis: Elevasi sementara di troponin (biomarker cedera jantung) atau perubahan EKG setelah penyakit virus akut, reaksi obat yang merugikan, atau jarang vaksinasi. 5· 5 per 10000 pasien dapat mengembangkan miokarditis klinis. Risiko jangka panjang terkena gagal jantung atau aritmia tidak diketahui.
• Gagal jantung akut dengan kardiomiopati dilatasi: Pasien dapat hadir dengan sesak napas, kelelahan, dyspnoea nokturnal paroksismal, orthopnoea dan ketidakmampuan untuk mentolerir olahraga. Pasien biasanya memiliki ventrikel melebar, dengan gejala yang terjadi sekitar 2 minggu sampai beberapa bulan setelah infeksi saluran pencernaan atau saluran pernapasan atas.
• Miokarditis menyerupai serangan jantung: Miokarditis dapat meniru sindrom koroner akut, Sementara fungsi jantung sebagian besar dipertahankan. Ketika peradangan terjadi pada perikardium, presentasi dapat meniru infark miokard akut tetapi tanpa penyakit arteri koroner yang signifikan pada angiografi dan rasa sakit memburuk dengan bersandar ke belakang dan lebih baik condong ke depan.
• Sinkop dari aritmia ventrikel atau blok jantung: 6% pasien dengan blok jantung atrioventrikular yang tidak dapat dijelaskan memiliki miokarditis.
• Gagal jantung yang terkait dengan miopati kardio dilatasi progresif atau kronis: Hingga 40% individu dengan DCM persisten yang memiliki gejala gagal jantung meskipun perawatan medis normal memiliki miokarditis sebagaimana ditentukan oleh kriteria imunoistologis.

Diagnosis miokarditis

Ketika miokarditis dicurigai, penyebab penyakit kardiovaskular yang lebih umum, seperti penyakit jantung valvular, harus dikecualikan.

Pasien dengan miokarditis akut yang dicurigai secara klinis harus memiliki tes diagnostik berikut:

Elektrokardiogram:

Meskipun banyak digunakan sebagai alat skrining, sensitivitas elektrokardiogram (EKG) untuk miokarditis tidak terlalu tinggi. EKG pada mereka yang memiliki miokarditis menunjukkan berbagai perubahan termasuk:

• Perubahan T-wave nonspesifik (paling umum).
• Sinus takikardia.
• Aritmia: atrial atau ventricular ectopic beat, atrial tachycardia dan aritmia ventrikel kompleks.
• Kelainan repolarisasi: segmen ST non-spesifik, perubahan gelombang T dan elevasi segmen ST meniru infark miokard.
• Blok jantung: blok cabang bundel kanan dan blok AV.
• R-wave rendah dengan perkembangan yang buruk yang lebih menonjol ketika perikardium terlibat.

Tes laboratorium:

• Penanda serum nonspesifik peradangan, termasuk ESR tinggi, CRP tinggi dan leucocytosis.
• Peningkatan konsentrasi serum troponin I dan T lebih umum daripada peningkatan kadar CK atau CK-MB. Tingkat troponin T yang lebih tinggi adalah penanda prognostik untuk hasil yang buruk.

Rontgen dada:

Mungkin menunjukkan efusi kardiomegali, perikardial, atau keduanya. Temuan tambahan mungkin termasuk infiltrasi interstisial, dan efusi pleura.

Echocardiography:

Ekokardiografi dapat digunakan untuk menilai ukuran ruang jantung, ketebalan miokard, fungsi sistolik dan diastolik. Fungsi utamanya adalah untuk menyingkirkan penyebab alternatif gagal jantung. Pasien mungkin memiliki satu atau lebih dari temuan radiologis berikut:

• Ventrikel: pelemulasi, peningkatan sphericity ventrikel, fraksi ejeksi berkurang, gangguan kontraktilitas, trombus ventrikel dan kelainan gerakan dinding regional.
• Efusi pericardial: cairan lokal atau circumferential yang mengelilingi ventrikel.

MRI jantung:

MRI jantung dapat mendeteksi edema intraseluler dan interstisial, hiperemia dan kebocoran kapiler, efusi perikardial dan nekrosis miokard dan fibrosis.

Biopsi miokard:

Bukti histologis peradangan miokard dengan atau tanpa kerusakan miosit adalah standar emas untuk diagnosis miokarditis dan dapat menunjukkan nekrosis fokal dengan infiltrasi limfositik paling sering memiliki etiologi virus.

Bisakah miokarditis disembuhkan?

Pada banyak orang, miokarditis membaik dengan sendirinya atau dengan pengobatan, yang mengarah ke pemulihan total. Pengobatan miokarditis berfokus pada pengelolaan penyebab yang mendasari dan gejala yang muncul.

Terapi gagal jantung:

Obat gagal jantung standar, yang meliputi diuretik, inhibitor enzim pengubah angiotensin atau antagonis reseptor angiotensin, dan penambahan -blocker, bekerja secara efektif untuk sebagian besar pasien dengan miokarditis akut yang hadir dengan kardiomiopati dilatasi.

Vasodilator intravena dapat digunakan untuk mendukung pasien dengan tekanan pengisian tinggi, sedangkan obat inotropik intravena dapat digunakan untuk mengobati pasien dengan gejala parah.

Pengobatan antivirus:

Sebagian besar pasien dengan miokarditis akut diidentifikasi beberapa minggu setelah infeksi virus, sehingga pengobatan antivirus yang diberikan setelah miokarditis telah ditetapkan tidak mungkin banyak digunakan.

Di sisi lain, Pengobatan dengan interferon, mengakibatkan pemberantasan genom virus dan meningkatkan fungsi ventrikel kiri pada individu dengan kardiomiopati dilatasi kronis dan genom virus yang bertahan.

Agen imunosupresif:

Kelangsungan hidup jangka panjang pada pasien dengan sel raksasa atau miokarditis eosinofilik ditingkatkan dengan terapi dengan cyclosporin dan kortikosteroid, dan penarikan imunosupresi dalam kelompok ini kadang-kadang menghasilkan peningkatan risiko hasil berulang, sering fatal.

Pengobatan antiaritmia:

Blok AV bermutu tinggi dan tachyarrhythmias dapat diobati dengan obat yang sesuai dan, jika perlu, penempatan alat pacu jantung sementara atau permanen. Aritmia umumnya hilang setelah beberapa minggu. Jika aritmia berlanjut setelah fase inflamasi awal, pasien dengan takikardia ventrikel simtomatik atau persisten mungkin memerlukan pengobatan antiaritmia, cardioverter-defibrillator implan, atau transplantasi jantung.

Kesimpulan

Miokarditis adalah penyakit langka, mungkin fatal yang menyebabkan berbagai gejala pada anak-anak dan orang dewasa. Di negara maju, infeksi virus adalah penyebab paling umum dari miokarditis, tetapi penyebab lain termasuk infeksi bakteri dan protozoa, racun, reaksi obat, penyakit autoimun, miokarditis sel raksasa, dan sarkoidosis.

Cedera akut merusak miosit, yang merangsang sistem kekebalan bawaan dan humeral, yang mengakibatkan peradangan akut. Respon imun secara bertahap down-diatur pada sebagian besar pasien, dan miokardium sembuh.

Gejala bervariasi dari penyakit praklinis hingga kematian mendadak, dengan aritmia atrium atau ventrikel onset baru, blok jantung total, atau sindrom infark miokard akut. Di sisi lain, peradangan miokard persisten menyebabkan kerusakan miosit yang berkelanjutan dan gagal jantung simtomatik kronis, atau bahkan kematian.

Diagnosis umumnya ditentukan berdasarkan presentasi klinis, tes laboratorium seperti penanda jantung dan pencitraan non-invasif termasuk EKG dan MRI Jantung.

Kebanyakan pasien bereaksi dengan baik terhadap pengobatan gagal jantung konvensional, tetapi dalam situasi ekstrim, bantuan peredaran darah mekanis atau transplantasi jantung mungkin diperlukan. Kecuali pada individu dengan miokarditis sel raksasa, prognosis pada miokarditis akut biasanya menguntungkan. Persisten, miokarditis kronis biasanya berlangsung, namun dapat merespon imunosupresi.