Imunoterapi spesifik alergen
Imunoterapi spesifik alergen merupakan terapi yang potensial dalam mengubah penyakit dan berguna dalam pengobatan rinitis/konjungtivitis alergi, asma alergi, dan hipersensitivitas serangga. Meskipun telah terbukti berguna dalam kasus-kasus tersebut, penggunaannya masih kurang umum di Kanada.
Keputusan untuk melanjutkan imunoterapi spesifik alergen harus dibuat berdasarkan kasus per kasus, dengan mempertimbangkan faktor-faktor individu pasien seperti sejauh mana gejala dapat dikurangi dengan tindakan pencegahan dan terapi farmakologis, jumlah dan jenis obat yang dibutuhkan untuk mengontrol gejala, efek samping dari pengobatan farmakologis, dan preferensi pasien.
Karena metode pengobatan ini membawa bahaya dari respons anafilaksis, maka hanya disarankan oleh dokter yang terlatih dengan baik dalam pengobatan gangguan alergi. Selain itu, suntikan untuk pengobatan subkutan harus diberikan di bawah pengawasan medis di klinik yang dilengkapi untuk menangani anafilaksis.
Bagaimana cara kerja imunoterapi spesifik alergen?
Perubahan imunologis yang terjadi selama imunoterapi spesifik alergen sangat kompleks dan belum sepenuhnya dipahami. Namun, keberhasilan imunoterapi telah dikaitkan dengan perubahan dari respons imunologi sel T helper tipe-2, yang terkait dengan perkembangan penyakit atopik, menjadi respons imun Th1.
Selain itu, imunoterapi spesifik alergen juga terkait dengan pembentukan sel regulasi T, yang menghasilkan sitokin anti-inflamasi interleukin 10, serta protein lainnya termasuk faktor transformasi pertumbuhan (TGF)-beta.
Interleukin 10 telah terbukti dapat menurunkan antibodi imunoglobulin E (IgE) spesifik alergen, meningkatkan imunoglobulin G (IgG) (blocking) yang berperan dalam respons imun sekunder, dan menurunkan produksi sitokin pro-inflamasi dari sel mast, eosinofil, dan sel T.
Imunoterapi spesifik alergen juga telah terbukti dapat mengurangi rekruitmen sel mast, basofil, dan eosinofil ke kulit, hidung, mata, dan mukosa bronkial setelah paparan alergen, serta pelepasan mediator seperti histamin dari basofil dan sel mast. Penelitian mekanisme imunoterapi saat ini sedang dilakukan dan akan membantu menjelaskan lebih baik bagaimana jenis terapi ini memberikan manfaat terapeutik pada penyakit alergi.
Indikasi penggunaan imunoterapi spesifik alergen
Pasien dengan rinitis/konjungtivitis alergi dan/atau asma alergi yang memiliki antibodi IgE spesifik alergen yang klinis relevan diindikasikan untuk imunoterapi spesifik alergen. Teknik utama untuk menguji IgE spesifik tertentu adalah tes tusuk kulit (skin prick testing/SPT).
SPT dapat digantikan dengan pengujian IgE spesifik alergen, yang menawarkan perkiraan in vitro dari tingkat IgE spesifik pasien terhadap alergen tertentu. Namun demikian, SPT biasanya dianggap lebih sensitif dan hemat biaya daripada pengujian IgE spesifik alergen.
Pasien dengan rinitis/konjungtivitis alergi atau asma alergi yang mungkin mendapat manfaat dari imunoterapi termasuk mereka yang memiliki gejala yang tidak terkendali dengan terapi farmakologis atau tindakan penghindaran; memerlukan dosis tinggi obat, beberapa obat, atau keduanya untuk menjaga kontrol penyakit; mengalami efek samping obat; atau ingin menghindari penggunaan terapi farmakologis jangka panjang.
Individu dari segala usia yang memiliki respons sistemik terhadap sengatan serangga dan memiliki IgE spesifik terhadap alergen bisa mempertimbangkan imunoterapi sengatan serangga. Meskipun imunoterapi sengatan serangga tidak biasanya disarankan untuk pasien yang mengalami reaksi kulit atau lokal terhadap sengatan serangga, penelitian menunjukkan bahwa imunoterapi dapat mengurangi ukuran dan durasi reaksi lokal besar. Oleh karena itu, imunoterapi bisa bermanfaat bagi mereka yang memiliki riwayat reaksi regional besar yang sering, tidak dapat dihindari, dan/atau mengganggu, serta IgE spesifik sengatan serangga yang terdeteksi.
Selain pengujian IgE spesifik sengatan serangga, pasien yang menjadi kandidat untuk imunoterapi sengatan serangga harus memeriksa serum basal tryptase mereka, karena tingkat yang tinggi dari proteinase serin ini telah terbukti menjadi faktor risiko penting untuk reaksi yang parah sebelum, selama, dan setelah imunoterapi.
Respon sistemik yang parah terhadap racun dari Hymenoptera (keluarga serangga yang termasuk lebah dan tawon) jarang terjadi, namun dapat mematikan. Tujuan dari imunoterapi racun adalah untuk mengurangi keparahan respons alergi dan risiko kematian, serta meningkatkan kualitas hidup pasien dengan memungkinkan mereka bekerja atau bermain di luar tanpa takut mengalami reaksi alergi yang signifikan.
Kontraindikasi penggunaan imunoterapi alergen-spesifik
Imunoterapi alergen-spesifik tidak disarankan untuk individu yang memiliki masalah medis yang meningkatkan risiko mereka untuk meninggal akibat respons sistemik terkait pengobatan, seperti asma yang parah atau tidak terkendali atau penyakit kardiovaskular yang serius (misalnya, angina tidak stabil, infark miokard akhir-akhir ini, aritmia yang signifikan, dan hipertensi yang tidak terkontrol).
Penggunaan beta-blocker telah dikaitkan dengan anafilaksis yang lebih parah dan sulit diobati. Oleh karena itu, penggunaan beta-blocker merupakan kontraindikasi mutlak untuk imunoterapi alergen dan kontraindikasi relatif untuk imunoterapi racun.
Imunoterapi racun dapat diteliti pada pasien dengan hipersensitivitas serangga sengatan yang mengancam nyawa, bahkan jika mereka menggunakan beta-blocker, karena bahaya sengatan serangga yang mematikan jauh lebih besar daripada kemungkinan reaksi sistemik terkait imunoterapi.
Selanjutnya, obat ACE telah dikaitkan dengan peningkatan risiko respons yang parah terhadap imunoterapi racun serta sengatan, meskipun temuan ini tidak konsisten. Sebagai hasilnya, individu yang menerima imunoterapi inhalan mungkin perlu mempertimbangkan untuk menghentikan penggunaan inhibitor ACE.
Jenis-jenis imunoterapi spesifik alergen
Subkutan:
Imunoterapi subkutan (SCIT), yang umumnya dikenal sebagai suntikan alergi, merupakan rute administrasi tradisional dan terdiri dari suntikan ekstrak alergen yang diberikan oleh ahli medis. Regimen imunoterapi subkutan biasanya melibatkan suntikan mingguan selama fase pembangunan, diikuti dengan suntikan bulanan selama fase perawatan selama 3-5 tahun.
Selama fase pembangunan, pasien menerima suntikan dengan konsentrasi alergen yang semakin meningkat satu hingga dua kali seminggu. Durasi fase pembangunan bervariasi tergantung pada seberapa sering suntikan diberikan, tetapi biasanya berlangsung selama tiga hingga enam bulan. Setelah mencapai dosis efektif, fase perawatan dimulai, yang bervariasi berdasarkan respons individu terhadap fase pembangunan.
Dalam mempertimbangkan usia seseorang, jenis alergen, dan tingkat alergi, kemungkinan besar imunoterapi alergen subkutan akan memberikan respons klinis dan imunologis yang lebih baik daripada imunoterapi alergen sublingual. Tidak ada perubahan signifikan dalam kualitas hidup dibandingkan dengan imunoterapi alergen sublingual.
Kemungkinan terjadi reaksi anafilaksis yang mematikan sangatlah kecil (1 dari 2,5 juta) pada pasien yang menerima imunoterapi alergi subkutan. Efek samping imunoterapi alergi subkutan sangat bervariasi tergantung pada ekstrak alergen yang digunakan dan regimen imunoterapi alergi yang digunakan.
Teknik "klaster" melibatkan pemberian beberapa dosis berturut-turut dalam satu hari. Pendekatan "tradisional" melibatkan peningkatan dosis secara progresif selama sekitar 15 minggu dan pendekatan "rush" melibatkan pemberian dosis bertahap dengan interval 15-60 menit selama 1-3 hari.
Risk assessment yang memadai mengenai penggunaan imunoterapi alergen subkutan dibandingkan dengan bentuk administrasi imunoterapi alergen lainnya sulit dilakukan karena jadwal imunoterapi yang bervariasi dan diperlukan penelitian lebih lanjut.
Sublingual:
Imunoterapi sublingual melibatkan pemberian tetes ekstrak alergen atau tablet di bawah lidah, yang kemudian diserap melalui lapisan mulut. Imunoterapi sublingual telah terbukti bermanfaat dalam pengobatan gejala rhinoconjunctivitis dan asma. Namun, efektivitasnya bervariasi tergantung pada jenis alergen.
Bukti terbesar mengenai efektivitas imunoterapi sublingual berasal dari uji coba yang menggunakan alergen rumput atau alergen tungau untuk mengobati gejala rinitis alergi; bukti tersebut hanya menunjukkan perbaikan yang sedikit.
Imunoterapi sublingual digunakan untuk mengobati rinitis alergi yang biasanya disebabkan oleh alergi musiman, dan biasanya diberikan dalam rangkaian dosis selama periode 12 minggu. Imunoterapi sublingual paling efektif jika diberikan 12 minggu sebelum musim serbuk sari dimulai. Dokter memberikan dosis awal untuk memeriksa respons yang tidak biasa atau anafilaksis. Dosis berikutnya dapat diberikan di rumah, sehingga menjadi pilihan yang lebih praktis daripada imunoterapi subkutan.
Meskipun telah ada berbagai efek samping yang terkait dengan imunoterapi sublingual, efek yang signifikan sangat jarang terjadi (sekitar 1,4/100.000 dosis), dan tidak ada kematian yang tercatat. Anafilaksis telah dilaporkan dalam sejumlah kecil kasus. Sebagian besar efek samping bersifat lokal dan biasanya hilang setelah beberapa hari.
Efek samping termasuk pembengkakan mulut, lidah, dan bibir, sakit tenggorokan, mual, sakit perut, muntah, diare, heartburn, dan edema uvula. Belum jelas apakah ada faktor risiko yang dapat meningkatkan kerentanan seseorang terhadap konsekuensi buruk ini.
Imunoterapi sublingual tampaknya lebih mudah ditoleransi dan menghasilkan sedikit efek samping dibandingkan dengan imunoterapi subkutan. Imunoterapi sublingual belum banyak diteliti pada orang dengan imunodefisiensi persisten atau penyakit autoimun.
Oral:
Imunoterapi oral adalah pengobatan yang mencakup memberikan dosis bertahap makanan yang mengandung alergen pada orang yang alergi untuk meningkatkan ambang batas yang menyebabkan respons alergi. Dalam jangka panjang, beberapa peserta penelitian membutuhkan untuk mengonsumsi alergen secara teratur untuk mempertahankan desensitisasi makanan atau mengalami respons alergi sedang. Selain itu, imunoterapi oral telah dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan orang memerlukan epinefrin.
Transdermal:
Imunoterapi transdermal menggunakan supresi yang diinduksi kulit dengan pemberian antigen secara epikutaneous untuk meningkatkan ambang batas yang menyebabkan respon.
Pertimbangan khusus mengenai imunoterapi alergen-spesifik
Meskipun tidak ada batasan usia yang ditentukan untuk memulai imunoterapi alergen-spesifik, perlu digunakan dengan hati-hati pada anak di bawah usia enam tahun dan orang tua. Imunoterapi efektif dan seringkali ditoleransi baik pada anak-anak. Namun, anak di bawah usia enam tahun mungkin sulit bekerja sama dengan jadwal imunoterapi dan suntikan.
Oleh karena itu, dokter harus menyeimbangkan risiko dan manfaat terapi pada populasi pasien ini. Risiko vs manfaat imunoterapi juga harus dievaluasi pada orang tua, karena pasien ini sering memiliki gangguan medis yang menyertainya yang dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya kejadian yang berkaitan dengan imunoterapi.
Perhatian khusus harus diberikan pada penggunaan imunoterapi alergen-spesifik pada wanita hamil, serta pada pasien yang menderita kanker atau gangguan imunodefisiensi / autoimun. Imunoterapi biasanya tidak dimulai pada wanita hamil; namun, dapat dilanjutkan pada wanita yang mengonsumsinya sebelum hamil.
Akhirnya, beberapa dokter enggan memanipulasi sistem kekebalan pada pasien yang memiliki gangguan autoimun, sindrom imunodefisiensi, atau kanker. Namun, setelah risiko dan manfaat pengobatan dievaluasi, tidak ada bukti jelas bahwa imunoterapi alergen-spesifik sebenarnya berbahaya bagi pasien-pasien ini.
Evaluasi keefektifan imunoterapi spesifik alergen
Rinitis alergi:
Imunoterapi alergen adalah pengobatan yang efektif untuk rinitis alergi/konjungtivitis, terutama pada individu yang menderita rinitis alergi intermittan (musiman) yang diinduksi oleh serbuk sari seperti pohon, rumput, dan serbuk sari ragweed.
Telah terbukti bermanfaat dalam mengobati rinitis alergi yang disebabkan oleh tungau debu rumah, Alternaria, kecoak, dander kucing, dan anjing. Bahkan ketika pasien tahan terhadap terapi farmakologis tradisional, gejala mereka sering membaik.
Bukti menunjukkan bahwa setidaknya tiga tahun imunoterapi spesifik alergen memberikan manfaat pada orang dengan rinitis alergi yang dapat bertahan selama beberapa tahun setelah terapi dihentikan. Sebagian besar ahli alergi di Kanada mempertimbangkan untuk menghentikan imunoterapi setelah 5 tahun pengobatan yang memuaskan.
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa hanya dua tahun imunoterapi, baik subkutan maupun sublingual, tidak cukup untuk mencapai hasil jangka panjang. Imunoterapi dapat mengurangi risiko perkembangan asma di masa depan pada anak-anak dengan rinitis alergi.
Asma:
Imunoterapi telah terbukti bermanfaat dalam pengobatan asma alergi yang disebabkan oleh rumput, ragweed, tungau debu rumah, dander kucing dan anjing, dan Alternaria. Sebuah tinjauan Cochrane dari 88 studi acak terkontrol tentang penggunaan imunoterapi spesifik alergen dalam pengobatan asma menunjukkan efektivitasnya dalam menurunkan gejala asma dan penggunaan obat, serta meningkatkan hiperreaktivitas saluran udara.
Imunoterapi sublingual, yang saat ini dilisensikan di Kanada untuk alergi rumput dan ragweed serta rinitis alergi yang diinduksi tungau debu rumah, telah menunjukkan hasil yang sama. Bukti juga menunjukkan bahwa imunoterapi spesifik alergen dapat membantu orang atopik menghindari perkembangan asma.
Dalam satu percobaan anak-anak dengan alergi serbuk sari rumput dan/atau birch, hanya 26% dari mereka yang menerima imunoterapi yang mengembangkan asma tiga tahun kemudian, dibandingkan dengan 45% dari mereka yang tidak mendapatkan imunoterapi.
Selain itu, imunoterapi spesifik alergen dapat memperlambat perkembangan asma pada anak-anak. Sebuah penelitian yang diterbitkan pada tahun 1960 menemukan bahwa 70% dari anak-anak yang diobati tidak lagi menderita asma 4 tahun setelah menyelesaikan imunoterapi, dibandingkan dengan 19% dari individu kontrol yang tidak diobati, dan efek ini bertahan hingga usia 16 tahun. Saat ini tidak ada bukti bahwa imunoterapi mengubah perkembangan asma yang ada pada orang dewasa.
Dermatitis atopik:
Ketika dermatitis atopik dikaitkan dengan sensitivitas aeroallergen, terdapat beberapa bukti bahwa imunoterapi dapat bermanfaat. Sebuah meta-analisis dari delapan percobaan termasuk 385 peserta menemukan bahwa imunoterapi spesifik-alergen memiliki efek menguntungkan yang substansial pada dermatitis atopik. Akibatnya, imunoterapi dapat dieksplorasi untuk individu dengan dermatitis atopik yang alergi terhadap aeroalergen.
Pemilihan pasien sebelum imunoterapi spesifik alergen
Faktor individu pasien seperti sejauh mana gejala dapat dikurangi dengan tindakan pencegahan dan terapi farmakologis, jumlah dan jenis obat yang diperlukan untuk mengendalikan gejala, dan efek merugikan dari pengobatan farmakologis harus dipertimbangkan saat memutuskan untuk melanjutkan dengan imunoterapi spesifik alergen .
Pasien yang dipilih untuk menjalani imunoterapi harus kooperatif dan patuh. Mereka yang memiliki riwayat ketidakpatuhan atau tidak mampu berkomunikasi dengan jelas dengan dokter yang merawat mereka mungkin tidak cocok untuk menjalani imunoterapi. Ketidakmampuan berkomunikasi dengan dokter membuat pasien sulit untuk mengungkapkan tanda dan gejala yang menunjukkan respons sistemik.
Hipersensitivitas bisa disebabkan oleh sengatan serangga:
Sangat penting untuk mengevaluasi riwayat alami alergi sengatan serangga sebelum melakukan imunoterapi sengatan serangga. Mereka yang mengalami gejala sistemik setelah sengatan jauh lebih mungkin mengalami reaksi sistemik yang parah pada sengatan berikutnya dibandingkan pasien yang hanya mengalami reaksi lokal. Frekuensi reaksi sistemik terhadap sengatan berkisar dari 4-10% pada orang dengan riwayat reaksi lokal yang signifikan hingga 25-75% pada mereka yang sebelumnya mengalami reaksi sistemik.
Anak-anak, serta individu dengan riwayat reaksi yang lebih ringan, memiliki risiko lebih rendah terhadap reaksi sistemik yang berulang.
Hal ini juga penting untuk mempertimbangkan pekerjaan dan karakteristik regional yang dapat meningkatkan peluang terjadinya sengatan di masa depan. Sengatan lebah, misalnya, jauh lebih umum terjadi pada peternak lebah, keluarga mereka, dan tetangga mereka. Beberapa pekerjaan, seperti tukang roti, penjual bahan makanan, dan pekerja di luar ruangan, lebih mungkin terkena sengatan dari tawon.
Rinitis alergi:
Pasien dengan rinitis alergi yang tidak dapat tidur karena gejala atau gejala yang mengganggu kinerja kerja atau sekolah meskipun sudah mengonsumsi obat dan strategi penghindaran alergen adalah kandidat yang ideal untuk menjalani imunoterapi.
Mereka yang mengalami efek samping yang tidak diinginkan dari terapi farmakologis, seperti pendarahan hidung dari steroid intranasal atau kantuk yang berlebihan dari antihistamin, serta mereka yang merasa terapi farmakologis tidak nyaman atau tidak efektif, mungkin juga menjadi kandidat yang baik untuk menjalani imunoterapi.
Asma:
Seperti pada rinitis alergi dan alergi sengatan, pengobatan alergi spesifik harus dievaluasi pada kasus per kasus pada pasien asma. Pengobatan ini dapat digunakan sebelum mencoba terapi kortikosteroid inhalasi (ICS) pada pasien dengan asma alergi yang sangat ringan dan rinitis alergi bersamaan, serta terapi tambahan pada individu yang sudah menerima ICS.
Jika gejala asma dikelola menggunakan kombinasi inhaler, ICS/antagonis reseptor leukotrien (LTRAs), dan/atau omalizumab, pengobatan alergi spesifik dapat dipertimbangkan. Untuk mengurangi kemungkinan terjadinya respons berat, gejala asma harus dikelola dengan baik, dan volume ekspirasi paksa dalam 1 detik (FEV1) harus lebih dari 70% yang diharapkan pada saat pengobatan alergi spesifik diberikan.
Apakah pengobatan alergi spesifik aman?
Ketika digunakan pada individu yang dipilih dengan baik, pengobatan alergi spesifik subkutan biasanya aman dan ditoleransi dengan baik. Namun, respons lokal dan sistemik mungkin terjadi. Respons lokal, seperti kemerahan atau gatal pada lokasi suntikan, biasanya dapat diobati dengan kompres dingin atau kortikosteroid topikal, atau dengan antihistamin oral. Respons sistemik terjadi pada sekitar 1-4% orang yang menerima pengobatan alergi spesifik subkutan dan dapat berkisar dari ringan hingga berat.
Anafilaksis adalah respons yang paling parah. Respon anafilaksis fatal sangat jarang terjadi, terjadi sekitar satu dari setiap delapan juta dosis pengobatan alergi spesifik yang diberikan.
Anafilaksis menyebabkan berbagai tanda dan gejala yang memengaruhi kulit, saluran pencernaan, saluran pernapasan, dan sistem kardiovaskular. Efek ini biasanya muncul dalam 30 menit setelah menerima pengobatan alergi spesifik.
Sebenarnya, sebagian besar kematian yang dilaporkan (73%) terjadi dalam 30 menit setelah injeksi. Penting untuk dicatat bahwa tanda dan gejala anafilaksis tidak dapat diprediksi dan dapat berbeda-beda pada setiap orang.
Kesimpulan
Imunoterapi spesifik alergen merupakan salah satu terapi potensial yang dapat memodifikasi penyakit pada rinitis alergi/konjungtivitis, asma alergi, hipersensitivitas serangga penggelitik, dan dermatitis atopik terkait sensitivitas aeroalergen.
Meskipun belum diketahui bagaimana cara terapi ini bekerja, namun telah terbukti mengubah respons imun dari Th2 ke Th1, serta menghasilkan sel T regulasi yang menekan respons imun terhadap alergen spesifik.
Imunoterapi spesifik alergen sangat aman bila diberikan pada individu yang dipilih dengan tepat. Terapi ini memiliki risiko respons anafilaksis dan sebaiknya hanya direkomendasikan oleh dokter yang berpengalaman dalam manajemen alergi. Selain itu, imunoterapi harus diberikan oleh dokter yang terlatih dalam mengatasi anafilaksis yang mengancam jiwa.