Cangkok Bypass Arteri Koroner (CABG)

Ikhtisar

CABG adalah prosedur bedah yang signifikan di mana obstruksi ateromatosa di arteri koroner pasien dilewati menggunakan saluran vena atau arteri yang dipanen. Bypass mengembalikan aliran darah ke miokardium iskemik, memulihkan fungsi dan viabilitas dan mengurangi gejala angina.

Hampir 400.000 operasi CABG dilakukan setiap tahun, menjadikannya operasi bedah besar yang paling sering dilakukan; namun, tren bedah telah bergeser karena pilihan alternatif seperti terapi medis dan intervensi koroner perkutan (PCI) telah menjadi lebih populer.

Operasi CABG

Bypass arteri koroner grafting (CABG) adalah prosedur yang digunakan untuk meningkatkan kualitas hidup dan meminimalkan kematian terkait jantung pada individu dengan penyakit arteri koroner (CAD). CAD adalah penyebab kematian terbesar di Amerika Serikat dan dunia industri, mempengaruhi 16,5 juta orang dewasa AS (berusia 20 tahun) setiap tahun.

Ini bertanggung jawab atas 530.989 kematian di Amerika Serikat setiap tahun, dan konsekuensi jangka panjang dari CAD, termasuk disfungsi ventrikel kiri dan gagal jantung, diperkirakan akan berdampak pada hampir 8 juta orang di atas usia 18 tahun pada tahun 2030.

Operasi CABG pertama kali dilakukan pada tahun 1960-an dengan tujuan memberikan pengentasan gejala, peningkatan kualitas hidup, dan peningkatan harapan hidup kepada pasien CAD. Jika dibandingkan dengan perawatan medis, CABG meningkatkan tingkat kelangsungan hidup pada individu dengan penyakit multivessel dan meninggalkan penyakit utama pada tahun 1970-an.

Paradigma pengobatan CAD yang baru meminta pendekatan tim jantung di mana ahli jantung dan ahli bedah jantung mengevaluasi angiografi koroner bersama-sama dan memberikan pasien alternatif terbaik yang tersedia untuk revaskularisasi koroner, apakah itu implantasi stent koroner perkutan atau CABG. Saat ini, rata-rata pasien CABG lebih tua, telah menjalani intervensi koroner perkutan (PCI) sebelumnya, dan memiliki lebih banyak komorbiditas.

Terlepas dari risiko ini, CABG tetap menjadi salah satu operasi bedah terpenting dalam sejarah kedokteran modern, setelah mungkin menyelamatkan lebih banyak nyawa dan menawarkan bantuan gejala yang lebih besar daripada operasi besar lainnya. Pendekatan invasif minimal baru, terobosan dalam anestesi dan manajemen unit perawatan intensif (ICU), dan kemajuan teknologi mendorong batas operasi ini ke tingkat yang lebih tinggi.

Secara umum, ada dua jenis prosedur bedah CABB: on-pump dan off-pump, dengan perbedaannya adalah bahwa CABG on-pump menggunakan sirkuit bypass kardiopulmoner dan jantung yang tertahan untuk bekerja. Arteri susu internal kiri (LIMA) dan cangkok vena saphenous (SVG) dari ekstremitas bawah biasanya digunakan sebagai saluran cangkok bypass.

Arteri susu internal kanan (RIMA), arteri radial, dan arteri gastroepiploic adalah beberapa saluran lain yang dapat ditransplantasikan. Jenis dan posisi cangkok ditentukan oleh anatomi pasien dan lokasi arteri yang tersumbat. LIMA biasanya dicangkokkan ke arteri turun anterior kiri (LAD), sementara saluran lainnya digunakan untuk mengakses arteri lain yang tersumbat.

Anatomi dan Fisiologi

Dua arteri koroner utama memasok miokardium jantung: arteri koroner utama kiri dan arteri koroner kanan (RCA). Arteri koroner utama kiri biasanya merupakan bagian pendek yang membelah menjadi arteri turun anterior kiri (LAD) dan circumflex. LAD membelah menjadi cabang-cabang diagonal, sedangkan arteri circumflex membelah menjadi cabang-cabang marginal tumpul. RCA dibagi menjadi dua cabang: arteri turun posterior (PDA) dan cabang marginal.

Tergantung pada arteri mana yang memasok septum interventrikular dan PDA, sirkulasi koroner dapat dikategorikan ke dalam sistem dominan-kiri, dominan-kanan, dan co-dominan. Arteri circumflex memasok PDA dalam sistem dominan kiri, sedangkan RCA memasok PDA dalam sistem dominan kanan. Dengan pasokan vaskular co-dominan, PDA diberi makan oleh RCA dan arteri circumflex pada saat yang bersamaan.

Penyumbatan di salah satu arteri koroner mengakibatkan kekurangan yang sesuai dalam perfusi miokard, iskemia, dan jika tidak diobati dapat mengakibatkan infark permanen atau kerusakan pada jantung.

Informasi sejarah

Pada tahun 1912, Alexis Carrel dianugerahi Hadiah Nobel dalam Fisiologi dan Kedokteran untuk karyanya. Pengetahuannya tentang hubungan antara angina pektoris dan stenosis arteri koroner memungkinkannya untuk anastomose segmen arteri karotis dari aorta toraks turun ke arteri koroner kiri dalam model anjing.

Arthur Vineberg, seorang ahli bedah Kanada terkenal, mentransplantasikan arteri toraks internal (susu) kiri langsung ke miokardium ventrikel kiri anterior pada pasien dengan angina pektoralis parah pada akhir 1940-an. Anehnya, beberapa orang mengalami pengurangan gejala yang cukup besar sebagai akibat dari operasi ini.

Sabiston melakukan prosedur bypass vena saphenous pertama yang direncanakan untuk revaskularisasi koroner di Duke University pada tahun 1962. Kolessov menggunakan arteri toraks internal kiri (susu) untuk memotong arteri turun anterior kiri tanpa bypass kardiopulmoner pada tahun 1964, dan Carpentier memelopori penggunaan cangkok arteri radial sebagai saluran CABG pada tahun 1973.

CABG berkembang sebagai satu-satunya pengobatan untuk CAD sepanjang tahun 1970-an dan awal 1980-an. Jumlah operasi CABG yang dilakukan menurun dengan perkembangan, pengenalan, dan adopsi luas stenting arteri koroner perkutan pada 1980-an dan 1990-an. Beberapa uji coba multicenter yang membandingkan CABG dengan pengobatan stent saat ini, bagaimanapun, telah dengan jelas menetapkan keuntungan cabg, terutama ketika fitur pasien tertentu seperti diabetes, CAD multivessel, dan kardiomiopati iskemik disertakan.

Indikasi untuk CABG

Ketika ada penyumbatan tingkat tinggi di salah satu arteri koroner utama dan / atau intervensi koroner perkutan (PCI) telah gagal menghilangkan penyumbatan, CABG sering disarankan. Berikut ini adalah rekomendasi Kelas 1 dari pedoman ACCF/AHA 2011:

• Penyakit utama kiri lebih besar dari 50%
• Penyakit arteri koroner tiga pembuluh darah lebih besar dari 70% dengan atau tanpa keterlibatan LAD proksimal
• Penyakit dua pembuluh darah: LAD ditambah satu arteri utama lainnya
• Stenosis parah lebih dari 70% pada pasien dengan gejala angina yang cukup besar meskipun perawatan obat maksimum
• Pada seorang penyintas kematian jantung mendadak dengan takikardia ventrikel terkait iskemia, satu penyakit pembuluh darah lebih dari 70%.

Indikasi lain untuk CABG meliputi:

• Menonaktifkan angina (Kelas I)
• Iskemia yang bertahan dalam konteks non-ST segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) yang bersifat refraktori terhadap pengobatan (Kelas I)
• Fungsi ventrikel kiri yang buruk, tetapi layak, miokardium tidak berfungsi di atas cacat anatomi yang dapat direvaskularisasi.
• CAD klinis berat dengan stenosis 70 persen atau lebih tinggi dalam satu atau lebih pembuluh, serta angina refraktori meskipun pengobatan dan PCI
• CAD klinis berat 70% atau lebih stenosis dalam 1 atau lebih pembuluh darah pada penyintas henti jantung mendadak yang diduga disebabkan oleh aritmia ventrikel iskemik
• CAD yang parah secara klinis dengan stenosis 50% atau lebih dalam 1 atau lebih pembuluh darah pada pasien yang menjalani operasi jantung karena alasan lain (misalnya, penggantian katup atau operasi aorta)

CABG dapat dilakukan sebagai pengobatan darurat dalam pengaturan ST-segment elevation MI (STEMI) jika intervensi koroner perkutan (PCI) tidak memungkinkan atau jika PCI gagal dan ada rasa sakit yang berkepanjangan dan iskemia yang mempengaruhi sebagian besar miokard meskipun terapi obat.

Faktor-faktor yang meningkatkan manfaat kelangsungan hidup CABG meliputi:

• Fraksi ejeksi ventrikel kiri 45% atau kurang
• Diabetes melitus
• Regurgitasi mitral iskemik
• Kegagalan PCI, dengan atau tanpa MI akut (AMI)

Kontraindikasi

CABG tidak dianjurkan untuk individu tanpa gejala yang berisiko rendah MI atau kematian. Pasien yang akan mendapat sedikit manfaat dari revaskularisasi koroner juga dikecualikan.

Meskipun usia senior bukan kontraindikasi, CABG harus didekati dengan hati-hati pada orang tua, terutama mereka yang berusia di atas 85 tahun. Orang-orang ini juga lebih rentan memiliki masalah perioperatif setelah CABG. Pada pasien dengan CAD yang rumit, pendekatan tim jantung multidisiplin yang menekankan pengambilan keputusan bersama sangat penting untuk memberikan pasien peluang terbaik dari rencana revaskularisasi yang sukses.

Prosedur CABG

Selain angiografi koroner yang mendeteksi penyakit arteri koroner, pasien akan memerlukan berbagai tes yang dilakukan sebagai persiapan untuk operasi. Tes laboratorium seperti hitung darah lengkap (CBC), panel metabolisme termasuk tes fungsi hati, panel koagulasi, dan hemoglobin A1c akan diperlukan. Tes lain, termasuk sebagai elektrokardiogram (EKG), ekokardiografi, ultrasonografi karotis, rontgen dada, dan mungkin pemetaan dada atau vena CT pada tungkai bawah, mungkin diperlukan.

Untuk menghindari aritmia seperti fibrilasi atrium, obat-obatan pra operasi seperti beta-blocker sering diberikan selama periode perioperatif. Sebelumnya, aspirin ditahan 5 hingga 7 hari sebelum operasi, tetapi sekarang disarankan untuk memulai atau melanjutkan pra operasi.

Ketika pasien tiba di rumah sakit, akses intravena akan dibangun, dan obat-obatan serta tes pra operasi mereka akan diperiksa. Rambut akan dikeluarkan dari lokasi operasi, dan pasien akan diberikan mandi klorheksidin.

Peralatan

Operasi bedah yang signifikan ini tidak hanya memerlukan peralatan yang diperlukan untuk sebagian besar operasi bedah lainnya, tetapi juga beberapa peralatan khusus, seperti mesin bypass kardiopulmoner dengan perangkat pemanas-pendingin untuk menghangatkan dan mendinginkan darah. 

Personel

Operasi ini dilakukan oleh tim bedah kardiovaskular khusus dengan pelatihan ekstensif dan pengalaman merawat pasien kompleks ini. Tim ini terdiri dari ahli bedah kardiotoraks dan asisten mereka, ahli anestesi, perawat, teknisi bedah, dan ahli perfusi

Penilaian Risiko

Model risiko untuk memprediksi kematian 30 hari setelah CABG terisolasi sedang dikembangkan. Prediktor yang paling sering digunakan dalam bedah jantung adalah sistem Euroscore dan Society of Thoracic Surgeons (STS) 2008 Model Risiko Bedah Jantung. Usia, MI sebelumnya, PVD, gagal ginjal, status hemodinamik, dan EF adalah faktor bersama dalam dua model luar biasa ini. Delapan faktor yang paling relevan, termasuk usia, ketajaman bedah, status reoperatif, tingkat kreatinin, dialisis, syok, penyakit paru-paru kronis, dan EF, menjelaskan 78 persen variasi dalam model STS. 

Premedikasi

Premedikasi berusaha mengurangi kebutuhan oksigen miokard dengan menurunkan denyut jantung dan tekanan arteri sistemik, serta meningkatkan aliran darah miokard menggunakan vasodilator. Obat-obatan berikut harus diminum hingga saat operasi:

• Beta-blocker, calcium channel blocker, dan nitrat
• Aspirin

Agen yang dikelola adalah sebagai berikut:

• Temazepam segera pra operasi
• Midazolam, dosis intravena kecil (IV) di ruang operasi sebelum penyisipan garis arteri

Setiap pasien harus mendapatkan 2 unit darah (untuk kasus ringan) atau 6 unit darah, plasma beku segar, dan trombosit yang dicocokkan silang (untuk kasus kompleks). Asam tranexamic (1-g bolus sebelum sayatan bedah, diikuti oleh infus 400 mg / jam selama operasi) dapat dipertimbangkan untuk meminimalkan perdarahan mediastinum pasca operasi dan jumlah produk darah yang diperlukan (yaitu, sel darah merah dan plasma beku segar)

Anestesi

Operasi jantung paling sering dilakukan dengan anestesi umum yang dalam dengan tabung endotrakeal. Dua jenis blokade neuraxial berikut jarang digunakan sebagai tambahan:

• Infus opioid intratekal
• Anestesi epidural toraks (umumnya infus anestesi/opioid lokal dosis rendah)

Teknik

Proses dimulai setelah pasien berada di ruang operasi dan terhubung ke monitor standar. Sebelum menginduksi anestesi umum, ahli anestesi dapat memasukkan garis arteri untuk memantau tekanan darah pasien secara invasif. Setelah induksi anestesi umum dan intubasi pasien, garis pusat untuk akses vena dan kateter arteri pulmonalis dapat dimasukkan, diikuti dengan penyisipan transduser ekokardiografi transesofagus.

Sebelum sayatan bedah, pasien disiapkan dan disampirkan secara steril, dan time-out diberikan. Ahli bedah melakukan sternotomi medial untuk mempersiapkan pengangkatan LIMA untuk digunakan sebagai saluran. Asisten terlatih, umumnya asisten dokter, asisten perawat pertama, atau ahli bedah lain, menggunakan prosedur terbuka atau dibantu video untuk menghilangkan vena saphenous dari satu atau kedua kaki secara bersamaan.

Setelah perolehan saluran yang memadai, ahli bedah meresepkan antikoagulasi, paling sering heparin, untuk diberikan dalam persiapan untuk bypass kardiopulmoner (CPB). Aorta dan jantung pasien dikanulasi secara terpusat, dan tabung terhubung ke sirkuit bypass kardiopulmoner. Setelah inisiasi CPB, jantung dihentikan dengan kardioplegia kalium tinggi sehingga ahli bedah dapat menganastomosa saluran yang dipanen ke arteri koroner yang jauh dari obstruksi.

Sebagai saluran untuk bypass arteri koroner grafting, baik arteri atau vena dapat digunakan (CABG). Sebuah publikasi kunci dari Klinik Cleveland membuktikan keuntungan bertahan hidup dari mencangkok arteri toraks internal kiri (susu) ke arteri koroner turun anterior kiri bertahun-tahun yang lalu. Ini masih benar; Bahkan, jika mungkin, pencangkokan arteri toraks internal (susu) bilateral menawarkan manfaat kelangsungan hidup jangka panjang yang cukup besar. Bukti kuat menunjukkan bahwa menggunakan cangkok arteri ekstra daripada cangkok vena terkait dengan peningkatan hasil jangka panjang.

Vena saphenous yang lebih besar dan, pada kesempatan yang jarang terjadi, vena saphenous pendek adalah cangkok vena yang paling sering digunakan, sedangkan arteri toraks internal (susu) adalah transplantasi arteri yang paling sering digunakan. Cangkok arteri radial diperkenalkan kembali ke dalam praktik klinis pada 1990-an dan terus menunjukkan tingkat patensi tinggi 80% atau lebih setelah 10 tahun tindak lanjut, terutama jika stenosis vaskular target lebih besar dari 90%.

Kelemahan dari cangkok vena saphenous adalah bahwa patensinya menurun seiring waktu: 10-20% diblokir 1 tahun setelah operasi karena kesalahan teknis, trombosis, dan hiperplasia intimal. 1-2 persen cangkok vena lainnya menyumbat setiap tahun dari 1 hingga 5 tahun setelah operasi, dan 4-5 persen lainnya menyumbat setiap tahun dari 6 hingga 10 tahun. Oklusi cangkok vena yang terjadi satu atau lebih tahun setelah CABG disebabkan oleh aterosklerosis cangkok vena, yang disertai dengan perkembangan hiperplasia neointimal.

Hanya 50-60% cangkok vena saphenous yang dipatenkan 10 tahun setelah operasi, dan hanya setengahnya yang bebas dari aterosklerosis angiografi. Pasien harus minum obat antiplatelet seumur hidup, paling biasanya dalam bentuk aspirin dosis rendah (81 mg) harian, sebagai bagian dari profilaksis sekunder yang tepat.

Cangkok arteri toraks internal (susu), tidak seperti cangkok vena saphenous, mempertahankan patensi sepanjang waktu. Lebih dari 90% cangkok arteri toraks internal (susu) masih dipatenkan setelah 10 tahun. Ketika arteri koroner anterior kiri dilewati, arteri toraks internal kiri (susu) harus digunakan sebagai saluran.

Saluran terkait dengan ostia baru yang dihasilkan di aorta proksimal setelah ahli bedah menganalisis bagian distal. Kardioplegia kemudian dibilas, jantung mulai berkontraksi, dan ahli bedah dapat memeriksa cangkok untuk aliran darah dan kompetensi, serta perdarahan dari situs anastomosis. Dada kemudian ditutup dengan kabel sternum, dan pasien dipindahkan ke unit perawatan kritis untuk pemantauan stabilitas hemodinamik dan ekstubasi.

Komplikasi

Stroke, infeksi luka, kegagalan cangkok, gagal ginjal, fibrilasi atrium pasca operasi, dan kematian adalah konsekuensi yang mungkin dari CABG. Tingkat stroke setelah CABG telah dilaporkan berkisar antara 1% dan 2%, tergantung pada fitur pasien dan faktor risiko stroke, yang meliputi usia lanjut, stroke sebelumnya, aterosklerosis aorta, penyakit arteri perifer, fibrilasi atrium perioperatif, dan diabetes.

Tingkat infeksi luka sternum sekitar 1% dan dipengaruhi oleh variabel risiko seperti obesitas, diabetes, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), dan lama operasi.

Kegagalan cangkok vena saphenous (SVG) kemungkinan besar dalam 30 hari setelah operasi dan disebabkan oleh berbagai alasan seperti ukuran vena dan panjang yang berlebihan, limpasan distal dan aliran yang buruk, dan hiperkoagulabilitas dan trombosis. Dengan angiografi berulang setelah CABG, tingkat kegagalan SVG setinggi 25% telah terlihat. Atau, cangkok arteri seperti arteri susu internal kiri (LIMA) dan cangkok arteri radial bertahan lebih lama dan memiliki tingkat patensi yang mencapai 90% setelah 10 tahun.

Tingkat gagal ginjal pasca operasi setelah CABG bervariasi dari 2% hingga 3%, dengan 1% membutuhkan dialisis. Penyakit ginjal pra operasi, usia tua, diabetes, jenis operasi, disfungsi LV, dan syok adalah semua faktor risiko. Meskipun tidak ada obat yang terbukti secara pasti mengurangi tingkat gangguan ginjal yang diinduksi CABG, CABG off-pump dapat menawarkan manfaat dibandingkan CABG on-pump.

Fibrilasi atrium dalam 5 hari pertama setelah CABG agak sering, dengan tingkat mulai dari 20% hingga 50%, dan dikaitkan dengan peningkatan morbiditas, termasuk risiko stroke emboli dan kematian yang lebih besar. Strategi paling efektif untuk meminimalkan kejadian fibrilasi atrium pasca operasi telah terbukti menjadi terapi pra operasi dengan beta-blocker dan mungkin amiodaron.

Risiko kematian perioperatif setelah CABG bervariasi sesuai dengan ko-morbiditas, urgensi operasi, dan volume kasus fasilitas tempat prosedur dilakukan, mulai dari 1% hingga 2%. 

Hasil

Menurut meta-analisis dari enam uji klinis acak yang melibatkan 6055 pasien dari era okulasi arteri dan stenting, bypass arteri koroner grafting (CABG) mengarah pada pengurangan kematian jangka panjang dan infark miokard (MIs) serta pengurangan revaskularisasi berulang pada pasien dengan penyakit koroner multivessel, terlepas dari apakah pasien diabetes atau tidak.

Sebuah meta-analisis dari delapan uji coba acak yang melibatkan 3612 pasien dewasa dengan diabetes dan penyakit arteri koroner multivessel (CAD) menemukan bahwa CABG menurunkan risiko kematian semua penyebab sebesar 33% setelah 5 tahun jika dibandingkan dengan PCI. Ketika pasien yang memiliki CABG dibandingkan dengan subkelompok pasien yang mendapatkan stent bare metal atau stent obat-eluting, penurunan risiko relatif tidak bervariasi secara substansial.

Pasien berusia 51 hingga 70 tahun dan mereka yang lebih tua dari 70 tahun yang menerima CABG dalam periode waktu yang sama bernasib jauh lebih buruk dalam hal kelangsungan hidup. Penyakit ginjal kronis, fraksi ejeksi ventrikel kiri rendah, penyakit pembuluh darah perifer, atau penyakit paru obstruktif kronis adalah faktor risiko utama untuk semua penyebab kematian.

The Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH) Extension Study (STICHES) menyimpulkan bahwa tingkat kematian akibat sebab apa pun, kematian akibat penyebab kardiovaskular, dan kematian akibat penyebab atau rawat inap karena penyebab kardiovaskular secara signifikan lebih rendah pada pasien yang menjalani CABG dan menerima medicare.

Selain itu, ada varians tingkat rumah sakit yang cukup besar dalam tingkat STEMI CABB, dan CABG sering dilakukan dalam 1-3 hari setelah angiografi. Pasien yang menerima CABG dan mereka yang tidak memiliki tingkat kematian di rumah sakit yang serupa.

Sebuah meta-analisis dari 6637 pasien dengan CAD utama kiri yang tidak terlindungi dari sembilan uji coba selama periode 14 tahun (2003-2016) menemukan bahwa PCI dengan stent obat-eluting dikaitkan dengan kematian jantung dan semua penyebab yang sebanding tetapi mengurangi tingkat stroke dan tingkat revaskularisasi berulang yang lebih besar. Untuk kejadian jantung dan serebrovaskular merugikan yang signifikan, tren yang mendukung CABG vs PCI tidak mencapai signifikansi statistik.

Dalam hal kualitas hidup setelah CABG versus PCI untuk CAD multivessel, kedua prosedur meningkatkan frekuensi angina. Namun, pada 1 bulan pascaprosedur, pasien PCI cenderung pulih lebih cepat dan memiliki status kesehatan jangka pendek yang lebih baik daripada pasien CABB, namun pada 6 bulan dan lebih lama pascaprosedur, pasien CABG tampaknya memiliki pengentasan angina dan kualitas hidup yang lebih baik daripada pasien PCI.

Kesimpulan 

Cangkok bypass arteri koroner (CABG) adalah teknik bedah yang digunakan untuk mengobati penyakit jantung koroner dengan tujuan meningkatkan kualitas hidup dan menurunkan kematian terkait jantung. Ini mengarahkan darah di sekitar bagian arteri utama yang menyempit atau terhalang, meningkatkan aliran darah dan pengiriman oksigen ke jantung.