Kaki Pecuk (Intoeing)

Intoeing paling umum terjadi pada bayi baru lahir dan anak-anak muda, dan deformitas serta penyimpangan sudut pada tungkai bawah merupakan salah satu penyebab yang paling sering mengarahkan rujukan kepada ortopedi pediatrik. Perubahan rotasi pada bagian manapun pada tungkai bawah menyebabkan kaki menunjuk ke dalam, yang dikenal sebagai kaki pecuk.

Memahami pertumbuhan dan perkembangan normal pada tungkai bawah anak-anak sangat penting dalam memahami penyakit varian pada anggota gerak bawah. Anteversi femoral, atau rotasi ke depan pada leher femoral, sekitar 40 derajat pada neonatus. Seiring waktu, rotasi internal pinggul yang meningkat akan berkurang.

Derajat anteversi berkurang sekitar setengahnya pada usia sepuluh tahun. Setiap variasi dari jalur biasa perkembangan dan rotasi anggota gerak harus diidentifikasi dan dibedakan dari sudut awal yang terus berlanjut dan gangguan yang menghambat rotasi yang tepat.

Epidemiologi

Metatarsus adductus adalah penyakit yang paling umum terjadi pada anak-anak di bawah usia satu tahun. Terjadi pada sekitar 1% dari seluruh kelahiran, dan lebih umum terjadi pada perempuan daripada laki-laki.

Torsi tibia internal adalah penyebab paling umum dari intoeing pada anak-anak antara usia satu hingga empat tahun. Tidak ada kecenderungan jenis kelamin atau penyebab yang dapat diidentifikasi.

Penyebab intoeing ketiga yang paling umum pada anak-anak adalah peningkatan anteversi femoral. Ini dapat terjadi pada masa bayi, meskipun lebih umum terjadi setelah usia tiga tahun, dengan usia rata-rata pelaporan antara tiga hingga enam tahun. Ini dua kali lebih umum terjadi pada laki-laki.

Penyebab Intoeing

Metatarsus adductus, torsi tibia internal, dan anteversi femoral adalah tiga etiologi yang paling umum dari intoeing pada anak-anak. Setiap kondisi memiliki temuan khas dan usia presentasi masing-masing.

Patofisiologi

Metatarsus adductus ditandai dengan sudut yang condong ke tengah pada metatarsal, menciptakan kesan kaki berbentuk "C", dan disebabkan oleh posisi intrauterin.

Tibia umumnya mengalami rotasi internal saat lahir, tetapi derajat angulasi dapat bervariasi secara signifikan.

Tekanan intrauterin yang meningkat dapat menyebabkan anteversi femoral, menempatkan tekanan yang tidak perlu pada situs pertumbuhan. Trokanter mayor lebih cenderung mengalami rotasi ke belakang dalam keadaan ini karena leher femur mengalami rotasi ke dalam. Karena adanya rotasi eksternal fisiologis pada pinggul selama pertumbuhan balita, intoeing yang terjadi menjadi semakin terlihat seiring bertambahnya usia.

Torsi Tibialis

Penyebab paling umum dari intoeing adalah torsi tibialis, yaitu pembelokan ke dalam tulang kering. Biasanya ditemukan pada anak-anak di bawah usia dua tahun. Laki-laki dan perempuan memiliki tingkat kejadian yang sama, dan sekitar dua pertiga individu terkena pada kedua sisi. Torsi tibialis dapat berlangsung hingga dewasa, yang menyebabkan penyakit patellofemoral

Rotasi lateral pada tulang kering biasanya meningkat dari sekitar 5o saat lahir menjadi sekitar 15o saat dewasa. Sementara torsion medial membaik seiring waktu, torsion lateral sering kali semakin meningkat karena kemajuan alami menuju torsion eksternal tambahan. Derajat inversi dan eversi yang ada pada kaki, serta jumlah rotasi yang mungkin pada pinggul, menentukan kemampuan untuk menyesuaikan torsi tibialis. Ketika kaki mengalami aduksi karena torsion internal, pasien mencoba mengkompensasi dengan mengeluarkan kaki ke luar, memutar pinggul secara eksternal, atau keduanya. Torsi tibialis eksternal menyebabkan orang membalikkan kaki ke dalam dan memutar pinggul secara internal.

Torsi femoral biasanya akan membaik ketika pasien mencapai usia 8-9 tahun. Pemodelan tulang akan selesai pada usia ini, dan setiap perbaikan tambahan akan terjadi karena perubahan postur yang disengaja.

Anteversi femoral normal pada bayi adalah 40 derajat, dan pada usia delapan tahun, derajatnya berkurang menjadi 10 derajat. Acetabulum (sendi panggul) memiliki kemiringan 15 derajat ke depan. Risiko terjadinya osteoartritis pinggul tidak meningkat akibat anteversi femoral. Hingga usia delapan tahun, perbaikan spontan pada posisi anatomi bisa terjadi, dan perbaikan tambahan dapat dicapai dengan memperbaiki gerakan berjalan melalui usaha yang disengaja hingga masa pubertas.

Karena penyakit ini memiliki sejarah alami yang tidak berbahaya, dengan sebagian besar kasus dapat membaik sendiri, pengamatan dengan evaluasi tahunan biasanya sudah cukup dalam pengelolaannya. Jika kelainan tersebut lebih dari tiga standar deviasi dari rata-rata, osteotomi (pembedahan tulang) direkomendasikan.

Epidemiologi

Studi yang dilakukan oleh Mullaji et al untuk menentukan standar torsi tibialis menemukan bahwa individu di India memiliki torsi tibialis yang lebih sedikit dibandingkan dengan orang Kaukasoid, tetapi sekitar jumlah yang sama dengan populasi Jepang. Gaya hidup dan postur yang berbeda pada populasi yang berbeda, seperti duduk bersila, kemungkinan akan menciptakan variasi pada tingkat torsi tibialis normal.

Presentasi Klinis

Rincian mengenai usia pasien saat timbulnya gejala, tingkat keparahan, cacat, pencapaian perkembangan, dan riwayat keluarga harus disertakan dalam riwayat pasien. Metatarsus adductus merupakan penyebab paling umum dari intoeing pada anak-anak di bawah usia 18 bulan. Torsi tibialis adalah penyakit yang paling umum terjadi pada anak-anak antara usia 18 bulan hingga tiga tahun. Torsi femoral adalah diagnosis yang paling umum pada anak-anak di atas usia tiga tahun.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik lainnya biasanya tidak dilakukan karena diagnosis didasarkan pada temuan klinis. Pemeriksaan untuk menyingkirkan displasia panggul, rentang gerak panggul dan pergelangan kaki, serta varus atau valgus pada lutut, yang semua dapat menyebabkan kesalahan pemeriksaan yang jelas, harus dilakukan. Pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan gambaran radiologi bisa berguna. Namun, pemeriksaan penunjang tidak diperlukan untuk setiap anak yang dievaluasi karena kelainan torsi.

Secara umum, orang tua lebih khawatir tentang intoeing daripada anak-anak. Intoeing yang parah dapat menyebabkan anak tersandung atau berlari dengan canggung, serta menghambat partisipasi dalam olahraga dan menyebabkan nyeri. Karena anak menggunakan tepi lateral sepatu sebagai tepi presentasi kaki di tempat bermain, keausan berlebih terlihat sepanjang tepi lateral sepatu, terutama di bagian depan.

Berikut adalah komponen profil rotasi:

• Sudut progresi kaki
• Sudut paha-kaki, sudut transmalleolar untuk versi atau torsion tibia
• Anteversi femur (rotasi pinggul)
• Bentuk kaki

Sudut progresi kaki adalah perbedaan sudut antara sumbu kaki dan garis progresi. Rotasi eksternal sebesar 10-15 derajat adalah normal untuk sudut progresi kaki. Nilai rotasi eksternal adalah positif menurut konvensi, sedangkan nilai rotasi internal adalah negatif. Berikut adalah beberapa tingkat intoeing:

• –5 hingga –10° dianggap ringan.
• –10 hingga –15° dianggap sedang.
• Lebih dari –15° dianggap parah.

Derajat rotasi tibia sepanjang sumbu panjangnya dari lutut hingga pergelangan kaki disebut versi atau torsion tibia. Pasien diukur dalam posisi berbaring dengan lutut ditekuk 90 derajat. Dua tes, yaitu sudut paha-kaki dan sudut transmalleolar, digunakan untuk menilai torsion tibia.

Dengan pasien dalam posisi tengkurap dan kaki ditekuk hingga 90 derajat, sudut paha-kaki diukur dari atas, dengan pemeriksa fokus pada kaki. Ini adalah sudut yang terbentuk oleh garis sumbu paha dan garis sumbu kaki. Rotasi keluar yang normal pada sudut paha-kaki adalah 10-15 derajat. Nilai rotasi eksternal adalah positif menurut konvensi, sedangkan nilai rotasi internal adalah negatif.

Sumbu garis yang menghubungkan kedua maléolus dikenal sebagai sumbu transmalleolar. Sumbu transmalleolar biasanya mengalami rotasi keluar sebesar 15-20°, diukur dengan referensi sumbu bidang koronal karena maléolus lateral umumnya berada di posisi posterior terhadap maléolus medial. Torsi tibialis eksternal didefinisikan sebagai sumbu transmalleolar yang mengalami rotasi keluar lebih dari 20 derajat, sedangkan torsi tibialis internal didefinisikan sebagai sumbu transmalleolar yang mengalami rotasi keluar kurang dari 10 derajat.

Sudut aksial antara bidang leher femur dan kondilus femoral dikenal sebagai anteversi femoral. Ini dapat ditentukan secara klinis dengan mengukur rotasi pinggul. Rotasi eksternal harus berada antara 46 dan 70 derajat, sedangkan rotasi internal harus berada antara 10 dan 45 derajat. Rotasi internal meningkat seiring dengan peningkatan anteversi femoral, tetapi rotasi eksternal mengurang.

Diagnosis Torsi Tibialis

Sejarah dan pemeriksaan fisik oleh dokter anak digunakan untuk mendiagnosis torsi tibialis. Selama evaluasi, dokter akan mendapatkan riwayat kehamilan dan persalinan lengkap anak, serta menanyakan tentang anggota keluarga lain yang telah didiagnosis dengan torsi tibialis. Pada sebagian besar kasus, diagnosis dapat ditentukan tanpa menggunakan sinar-X.

Pengobatan Torsi Tibialis

Pada sebagian besar kasus, pengobatan ortotik tidak memuaskan. Penyakit ini memiliki prognosis umumnya baik. Karena sebagian besar kasus dapat membaik dengan sendirinya, pengamatan dengan evaluasi tahunan biasanya sudah cukup. Metatarsus adductus sejati adalah deformitas posisional intrauterin yang biasanya sembuh pada usia empat tahun dalam 90% kasus. Jika tidak ada perbaikan yang terlihat, penutup kaki panjang dapat digunakan untuk memperbaiki masalah. Biasanya diperlukan penggantian penutup kaki secara mingguan selama periode 4-5 minggu.

Jika deformitas lebih dari tiga standar deviasi dari rata-rata, osteotomi direkomendasikan. Osteotomi dapat dilakukan pada semua tingkatan.

Jika deformitas lebih dari tiga standar deviasi dari rata-rata dan menyebabkan masalah estetik atau fungsional, osteotomi direkomendasikan. Osteotomi subtrokanterik, diafiseal, dan distal juga mungkin dilakukan. Osteotomi distal lebih sedikit invasif dan menyebabkan kehilangan darah yang lebih sedikit serta pemulihan yang lebih cepat.

Tidak ada kontraindikasi pasti dalam pengobatan torsi tibialis selama indikasi terapi terpenuhi. Status neurovaskular yang borderline, kondisi kulit yang buruk, dan risiko bedah yang tinggi adalah kontraindikasi relatif.

Kontraindikasi relatif lainnya dalam memperbaiki torsi tibialis internal adalah kurangnya inversi. Masalah ini mengganggu kemampuan pasien untuk menempatkan kaki ke bawah setelah koreksi rotasi eksternal. Pasien yang telah mengalami torsion internal dalam waktu yang lama mencoba mengkompensasi dengan mengeluarkan kaki ke luar. Torsi tibialis internal dapat dikontrakan dengan rotasi eksternal pinggul yang berlebihan yang dikombinasikan dengan kurangnya rotasi internal, yang merupakan indikasi pinggul retroversi. Koreksi tibialis yang berlebihan dapat menyebabkan kaki yang sangat berrotasi eksternal.

Anteversi Femoral

Anteversi femoral, juga dikenal sebagai torsion femoral atau versi femoral, adalah sudut yang terbentuk oleh proyeksi dua garis dalam bidang aksial yang tegak lurus terhadap sumbu femur, salah satu melalui daerah leher femur proksimal dan yang lainnya melalui daerah kondilus distal, yang mengindikasikan derajat perputaran femur. Biomekanika pinggul dipengaruhi oleh anteversi femoral karena panjang momen dan jalur aksi otot di sekitar sendi berubah. Oleh karena itu, anteversi femoral terkait dengan kelainan berjalan dan merupakan risiko potensial untuk masalah klinis seperti osteoartritis dan epifisis femoral kapital tergelincir.

Anteversi femoral mengalami perubahan signifikan selama perkembangan, mulai dari 0° pada awal kehamilan hingga 30° saat persalinan, kemudian menurun menjadi 15° pada masa dewasa. Selain usia, stres mekanik selama gerakan tampaknya memiliki pengaruh besar pada anteversi femoral, karena berbagai gangguan klinis yang terkait dengan pergerakan tertunda atau terganggu terkait dengan anteversi femoral yang lebih tinggi.

Penyebab Anteversi Femoral

Meskipun penyebab yang spesifik tidak diketahui, anteversi femoral adalah kondisi bawaan yang terjadi ketika seorang anak berada di dalam rahim. Kemunculannya tampaknya terkait dengan posisi bayi di dalam rahim selama pertumbuhan. Diperkirakan bahwa beberapa orang rentan secara genetik terhadap penyakit ini karena biasanya memiliki riwayat keluarga. Kelainan torsi ini juga dapat muncul akibat trauma. Kelainan torsi bisa terjadi setelah patah tulang femur, yang mengakibatkan komplikasi yang sama.

Gejala Anteversi Femoral

Berikut adalah tanda dan gejala anteversi femoral:

• Intoeing, yaitu berjalan dengan kaki menghadap ke dalam, sehingga setiap kaki saling mengarah satu sama lain.
• Kaki cekung (kaki bengkok). Mempertahankan keseimbangan dengan menjaga posisi kaki seperti ini adalah hal yang umum.
• Nyeri pada pinggul, lutut, dan/atau pergelangan kaki adalah gejala yang umum.
• Berjalan menghasilkan suara retakan di pinggul.

Diagnosis Anteversi Femoral

Secara umum, dokter akan melihat riwayat medis pasien, melakukan pemeriksaan fisik, dan mengamati gaya berjalan pasien untuk mencari bukti intoeing. Untuk menyingkirkan kemungkinan deformitas, dokter dapat melakukan pemeriksaan sinar-X atau CT scan. Namun, anteversi femoral dapat sulit dideteksi dalam beberapa kasus. Hal ini terutama terjadi ketika anteversi femoral disertai dengan kelainan tulang rotasi sekunder, seperti torsi tibialis eksternal - tibia yang berputar ke luar. "Malalinemen miserable" atau "sindrom malalignment yang menyebalkan" adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan kondisi rumit ini. Kondisi ini sulit didiagnosis karena:

• Kaki pasien tetap sejajar selama berjalan karena adanya dua rotasi berlawanan pada femur dan tibia. Hal ini berarti bahwa kelainan pada pinggul dan lutut mungkin tidak terdeteksi, meskipun pasien mengalami nyeri atau ketidaknyamanan.
• Kelainan rotasi, yang berada pada bidang aksial dan paling baik terlihat dari atas, tidak ditampilkan dengan baik pada sinar-X yang diperoleh dari depan, belakang, atau samping.

Pengobatan Anteversi Femoral

Sebagian besar anak dengan anteversi femoral ditangani oleh dokter yang memantau mereka dengan cermat selama beberapa tahun. Pergelangan tulang paha pada sebagian besar anak akan memperbaiki sendiri seiring waktu. Pada usia 9 hingga 10 tahun, sebagian besar anak telah mengembangkan pola berjalan yang normal atau hampir normal. Yang lainnya, pada saat mencapai masa remaja, telah mengembangkan pola berjalan yang khas.

Alat koreksi, sepatu khusus, dan latihan jarang membantu atau mempercepat mekanisme perbaikan diri anteversi femoral alami tubuh. Namun, jika kaki anak menghadap ke dalam dengan sangat buruk atau jika masalah tidak membaik seiring waktu, dokter anak dapat menyarankan salah satu dari terapi ini.

Pada beberapa kasus, kemiringan ke dalam dapat parah dan tidak akan memperbaiki diri sendiri ketika anak mencapai usia 8 atau 9 tahun. Dokter bedah dapat melakukan operasi untuk menempatkan femur pada sudut yang lebih normal pada anak dengan anteversi femoral yang signifikan dan belum teratasi pada usia tersebut.

Dalam prosedur ini, dokter bedah memotong femur, memutar kepala femur di sendi panggul ke posisi normal, dan mengikat kembali tulang tersebut.

Metatarsus Adductus

Metatarsus adalah sekelompok tulang yang terletak di tengah kaki. Setiap dari lima tulang metatarsal dalam setiap kaki terhubung dengan tulang terpisah pada jari kaki (falang). Tulang-tulang metatarsal ini melengkung ke arah tengah tubuh, yang dikenal sebagai metatarsus adductus. Hal ini menyebabkan malformasi yang jelas, yang biasanya mempengaruhi kedua kaki.

Penyebab Metatarsus Adductus

Metatarsus adductus tidak memiliki penyebab yang diketahui. Tidak ada hubungan yang ditemukan antara usia kehamilan saat lahir, usia ibu saat lahir, atau urutan kelahiran. Menurut salah satu teori, penyakit ini disebabkan oleh janin yang terdesak di dalam rahim selama perkembangan. Hal ini dapat menyebabkan kelainan pada kaki dan postur yang tidak adekuat.

Gejala Metatarsus Adductus

Anda mungkin melihat bahwa kaki anak memiliki bentuk melengkung jika dia mengalami metatarsus adductus. Bagian depan kaki (setengah depan kaki) mengarah ke dalam dan sedikit melengkung ke bawah. Bagian dalam kaki terlihat cekung, sementara bagian luar kaki terlihat lebih bulat. Namun, tidak ada kondisi foot drop seperti pada kaki bengkok.

Diagnosis Metatarsus Adductus

Pemeriksaan fisik dapat digunakan untuk mendiagnosis metatarsus adductus. Busur tinggi dan jari kaki besar yang jelas melengkung dan terbelah adalah tanda-tanda khas penyakit ini.

Derajat metatarsus adductus dapat ditentukan dengan mengukur rentang gerak kaki. Kondisi ini dibagi menjadi dua jenis: fleksibel dan tidak fleksibel. Pada metatarsus adductus fleksibel, kaki dapat ditarik secara manual. Tipe yang tidak fleksibel memiliki kaki yang kaku dan tidak kembali ke posisi normalnya ketika diberikan tekanan fisik.

Pengobatan Metatarsus Adductus

Pada beberapa kasus metatarsus adductus, latihan peregangan mungkin dianjurkan. Namun, pada sebagian besar anak, masalah ini akan membaik dengan sendirinya. Kadang-kadang, perawatan dengan penutup kaki atau sepatu khusus mungkin diperlukan.

Pembedahan jarang diperlukan; namun, pada anak-anak usia 4 tahun ke atas yang memiliki kelainan yang parah, pembedahan dapat direkomendasikan. Tersedia berbagai teknik bedah untuk memperbaiki bentuk kaki. Semuanya melibatkan pemotongan tulang-tulang tertentu (osteotomi) dan kemudian meluruskan dengan menggunakan plat atau sekrup.

Metatarsus adductus fleksibel biasanya berlangsung hingga usia satu atau dua tahun. Pada sebagian besar kasus, kaki akan kembali normal. Pada persentase kecil pasien, kaki tetap sedikit terdistorsi. Dalam kasus yang jarang terjadi, kaki dapat menjadi kaku dan berbentuk tidak normal setelah pengobatan. Displasia perkembangan pada panggul lebih umum terjadi pada anak-anak dengan metatarsus adductus.

Kesimpulan

Gangguan pada ekstremitas bawah cukup sering terjadi pada anak-anak. Pigeon intoeing adalah kejadian medis yang umum dan sebaiknya ditangani oleh tim multidisiplin yang melibatkan perawat ortopedi. Meskipun pigeon intoeing mungkin tidak menarik, dokter harus menyadari bahwa sebagian besar kasus akan hilang seiring dengan bertambahnya usia anak. Sebagian besar kasus dapat diatasi dengan observasi, dengan fokus pada penjelasan dan dukungan kepada orang tua. Pada usia dua tahun, metatarsus adductus seharusnya sudah teratasi, dan persistensi kelainan tersebut tidak berhubungan dengan gejala apapun. Pemakaian penutup kaki secara berulang harus dipertimbangkan untuk metatarsus adductus yang kaku dan parah tanpa fleksibilitas. Tindakan bedah prematur berpotensi menimbulkan lebih banyak kerugian daripada manfaat.