Neurolisis Epidural

Kata "Adhesi" merujuk pada jaringan parut, dan kata "Lisis" berarti menghancurkan atau melarutkan. Dr. Gabor Racz menciptakan prosedur neurolisis epidural pada akhir tahun 1980-an; ini adalah prosedur invasif minimal. Terapi ini terbukti berhasil dalam mengobati nyeri leher dan punggung persisten yang disebabkan oleh penumpukan jaringan parut. Jaringan parut dapat berkembang di sekitar akar saraf, menyebabkan rasa sakit yang sangat parah secara terus-menerus. Adhesi seringkali terbentuk akibat iritasi dan peradangan di ruang epidural. Adhesi ini dapat memperburuk akar saraf yang berdekatan, sehingga menyebabkan rasa sakit yang sangat parah. Nyeri yang menjalar dari punggung bawah ke kaki akibat saraf yang teriritasi dan meradang karena jaringan parut adalah hal yang umum terjadi. Orang yang mengalami nyeri leher atau punggung akibat pembentukan jaringan parut biasanya memiliki riwayat operasi sebelumnya atau nyeri punggung atau leher kronis. Adhesi terbentuk setelah operasi tulang belakang dan diyakini sebagai sumber nyeri yang berkelanjutan.

Apa itu Neurolisis Epidural?

Operasi neurolisis epidural digunakan (kadang disebut adhesiolisis epidural atau neuroplasti) untuk membebaskan saraf dari jaringan parut di tulang belakang. Dokter Gabor Racz yang menemukan prosedur ini memberikan nama padanya. Dia menemukan bahwa prosedur ini efektif dalam mengurangi jaringan parut yang disebabkan oleh nyeri punggung. Jaringan parut ini (juga dikenal sebagai adhesi) dapat terbentuk akibat iritasi, peradangan kronis (pembengkakan yang berlangsung terus-menerus), atau setelah operasi. Jaringan parut kemudian dapat memperburuk akar saraf tulang belakang yang berdekatan, menyebabkan rasa sakit yang menjalar dari punggung ke kaki. Dengan membebaskan saraf, rasa sakit dapat dikurangi dan pengiriman obat ke saraf yang teriritasi menjadi mungkin.

Epidemiologi

Dua indikasi utama untuk neurolisis epidural adalah sindrom kegagalan operasi punggung (failed back surgery syndrome/FBSS) dan stenosis tulang belakang (spinal stenosis/SS). Istilah FBSS merujuk pada nyeri punggung dan/atau kaki yang persisten atau kembali setelah operasi punggung yang berhasil secara anatomi. Statistik prevalensi FBSS, yang berkisar antara 10% hingga lebih dari 40%, sering disebut dalam penelitian sebelumnya pada kelompok-kelompok yang berbeda. Prevalensi FBSS kemungkinan akan meningkat, terutama di Amerika Serikat, jika volume operasi tulang belakang terus meningkat dengan tingkat yang sama seperti dua dekade sebelumnya. Diagnosis SS, yang didefinisikan sebagai penyempitan anatomi dari kanal pusat, recessus lateral, atau foramina, lebih mudah dipahami daripada FBSS. Meskipun tergolong agak sewenang-wenang, beberapa penelitian sebelumnya mendefinisikan SS lumbal dalam pendekatan berbasis gambar sebagai 12 mm untuk stenosis relatif dan 10 mm untuk stenosis absolut. Beberapa penyebab non-kanker SS meliputi pedikel yang pendek sejak lahir, pertumbuhan tulang yang berlebihan (seperti osteofit), kelainan artritis hipertrofi di sendi facet, spondilolistesis, serta lempeng tulang belakang yang menonjol atau herniasi. Namun, tidak adanya kriteria diagnostik yang secara luas diterima membuat sulit untuk menentukan prevalensi SS. Estimasi prevalensi pada populasi umum sering disebutkan dan biasanya berkisar antara 1,5% hingga 13%. Tingkat prevalensi secara signifikan meningkat pada usia lanjut. Menurut studi tambahan Framingham, prevalensi SS yang didapat pada orang yang berusia 60 hingga 69 tahun berkisar antara 19 hingga 47%.

Sejarah Neurolisis Epidural

Ketika terapi konservatif gagal menghilangkan nyeri tulang belakang aksial atau radikular, neurolisis epidural, kadang-kadang disebut sebagai neuroplasti epidural dan adhesiolisis epidural, adalah prosedur invasif minimal yang digunakan untuk mengobati nyeri tersebut. Meskipun ada berbagai variasi proses ini, sebagian besar prosedur neurolisis yang dilakukan saat ini didasarkan pada metode yang dibuat di Texas Tech Health Sciences Pain Center dan dipublikasikan pada tahun 1989. Prosedur ini biasanya melibatkan penggunaan jarum berukuran besar untuk memasuki hiatus sakral dan memasukkan kateter ke dalam daerah epidural. Adhesi kemudian ditandai menggunakan epidurografi, dan adhesiolisis dilakukan dengan mengadministrasikan larutan garam dan obat-obatan dalam jumlah besar ke daerah adhesi. Pengobatan awal mengharuskan kateter tetap berada di daerah epidural selama tiga hari sambil berbagai obat disuntikkan setiap hari. Kemudian, metode tersebut diubah menjadi prosedur rawat jalan yang mirip dengan suntikan steroid epidural tradisional tetapi menggunakan kateter yang segera dilepas setelah disuntikkan dengan steroid, anestesi lokal, dan kadang-kadang hyaluronidase dan saline hipertonik.

Manfaat Neurolisis Epidural

Neurolisis epidural secara keseluruhan mencegah kerusakan jaringan lunak. Prosedur ini memasuki ruang epidural melalui pembukaan alami tulang belakang. Oleh karena itu, ini adalah jenis perawatan nyeri bedah yang paling minim invasif yang tersedia saat ini. Pengobatan ini sangat bermanfaat setelah hasil mikrobedah yang buruk (operasi terbuka pada tulang belakang). Tergantung pada situasinya, hingga 50% pasien yang menjalani mikrobedah tidak merasakan cukup peredaan nyeri, meskipun masalah mendasar seharusnya telah teratasi.

Karena kepadatan jaringan saraf yang tinggi di daerah ini, operasi dapat sangat berbahaya. Setelah operasi tulang belakang terbuka (bedah tulang belakang mikro), jaringan parut dapat menyebabkan nyeri kronis dan kehilangan fungsi, yang menyebabkan masalah sekunder. Dalam situasi ini, akar saraf yang rusak dapat diobati secara lokal dengan enzim pelarut jaringan parut untuk menghilangkan jaringan parut yang dihasilkan.

Indikasi Neurolisis Epidural

• Tekanan saraf dan iritasi kimia pada akar saraf disebabkan oleh herniasi diskus.
• Diskus tulang belakang yang menonjol menyebabkan tekanan saraf.
• Radikulopati adalah peradangan nyeri pada akar saraf sumsum tulang belakang.
• Nyeri kronis disebabkan oleh jaringan parut yang terbentuk di sekitar saraf setelah cedera atau operasi tulang belakang.

Persiapan Neurolisis Epidural

Anda harus datang ke fasilitas operasi setidaknya satu jam sebelum prosedur yang direncanakan. Anda mungkin mengonsumsi obat yang dapat membuat sulit bagi Anda untuk mengemudi, jadi bawalah pengemudi dewasa yang kompeten bersama Anda. Jangan makan apa pun selama 6 jam sebelum prosedur Anda, kecuali jika Anda yakin Anda tidak akan disedasi. Namun, Anda dapat minum sedikit cairan bening hingga 4 jam sebelumnya. Lanjutkan mengonsumsi obat penghilang rasa sakit yang bekerja lama dan obat nyeri saraf seperti biasa dengan sedikit air bersama dengan resep tekanan darah, jantung, asma, dan obat lain yang sudah direncanakan sebelumnya. Ambil separuh dosis biasa Anda jika Anda memiliki diabetes, dan bawa insulin Anda. Pastikan untuk berhenti menggunakan aspirin dan obat pengencer darah lainnya sesuai petunjuk.

Anda akan diminta untuk mendaftar dan menyerahkan dokumen yang diperlukan segera setelah Anda tiba. Setelah itu, Anda akan dibawa ke area praoperasi. Perawat selanjutnya akan meminta Anda untuk menandatangani dokumen persetujuan setelah mengajukan beberapa pertanyaan terkait medis. Sangat penting bagi Anda sebagai pasien untuk memberi tahu asisten jika riwayat atau kondisi fisik Anda berubah, misalnya jika Anda baru saja mengalami flu atau memiliki masalah kesehatan lain yang dapat mempengaruhi perawatan Anda. Jika Anda memiliki alergi, terutama terhadap betadine atau iodin, beri tahu staf.

Beberapa obat mungkin perlu dihentikan beberapa hari sebelum operasi. Beri tahu dokter tentang semua penggunaan obat resep, obat bebas, herbal, dan suplemen vitamin Anda. Dokter akan memberi tahu Anda kapan dan apakah perlu menghentikan penggunaan obat-obatan tersebut.

Jika Anda memiliki asma atau pernah mengalami reaksi alergi terhadap suntikan pewarna selama pemeriksaan radiologi (CT scan, angiogram, dll.), Anda harus segera memberi tahu dokter. Gejala reaksi alergi termasuk gatal-gatal, gatal, kesulitan bernapas, dan pengobatan yang memerlukan rawat inap.

Sebelum janji temu yang telah direncanakan, jika Anda mengalami pilek, demam, atau gejala mirip flu, atau jika Anda telah mulai mengonsumsi antibiotik untuk infeksi, beri tahu dokter.

Anda mungkin diminta untuk mengganti baju. Seorang asisten akan mengukur tanda-tanda vital Anda dan dapat memasang infus untuk memberikan bantuan nyeri dan relaksasi.

Dokter dan perawat akan berbicara dengan Anda sebelum prosedur. Dalam beberapa kasus, seorang anestesiologis juga mungkin digunakan. Kemudian, Anda akan diposisikan dan area suntikan akan dipersiapkan. Dokter spesialis manajemen nyeri Anda akan melakukan prosedur ini. Obat-obatan dapat diberikan sebelum dan selama prosedur untuk membantu Anda rileks dan memberikan bantuan nyeri. Anda mungkin tertidur selama waktu ini. Setelah itu, perban akan diterapkan sesuai kebutuhan.

Anda akan dibawa ke area pemulihan, di mana Anda akan diawasi selama 30 hingga 60 menit. Anda akan diberikan beberapa kerupuk dan minuman. Setelah itu, seseorang akan melepas infus Anda dan, jika perlu, membantu Anda berpakaian. Terakhir, rekomendasi untuk perawatan di rumah akan diberikan kepada pengasuh Anda.

Prosedur Neurolisis Epidural

Prosedur ini dilakukan di ruang operasi rawat jalan yang dilengkapi dengan fluoroskop (mesin sinar-X khusus). Sebelum prosedur dimulai, seorang perawat atau dokter akan memasang jalur infus di area pra-prosedur. Ini digunakan untuk sedasi dan cairan.

• Anda akan diletakkan tengkurap di ruang operasi dan dihubungkan ke peralatan pemantauan (monitor EKG, manset tekanan darah, dan perangkat pemantauan oksigen darah) untuk kenyamanan dan keamanan Anda. 
• Setelah mencuci punggung dan pantat Anda dengan sabun antiseptik, dokter akan menyuntikkan obat bius ke kulit Anda, yang akan membuat Anda merasa seperti terbakar sebentar.
• Dokter akan mencari lubang kecil di dekat pangkal tulang ekor (sakrum). Lubang ini digunakan untuk memasukkan jarum. Injeksi pewarna kontras akan menyoroti area di mana jaringan parut terdapat.
• Setelah itu, kateter Racz dimasukkan melalui jarum dan ditempatkan di atas area jaringan parut. Kemudian, kombinasi steroid dan anestesi diberikan.

Pemulihan Neurolisis Epidural

Setelah prosedur selesai, pasien akan dipantau sejenak sebelum pulang. Beberapa pasien mungkin memerlukan injeksi berulang, sehingga kateter dapat dibiarkan tetap di tempat. Kateter akan dikeluarkan setelah setiap injeksi diberikan.

Setelah operasi, pasien mungkin merasakan sedikit berat atau kebas di kaki, tetapi ini biasanya hilang dengan cepat. Perawatan ini sangat efektif dalam membebaskan adhesi dan mengurangi nyeri. Efeknya dapat mulai terasa segera setelah perawatan dan dapat berlangsung selama beberapa bulan.

Risiko sangat jarang terjadi. Efek samping yang mungkin terjadi bagi pasien termasuk sakit kepala ringan, memar di tempat suntikan, dan sangat jarang, cedera saraf yang menyebabkan kelumpuhan. Reaksi alergi terhadap obat-obatan adalah efek samping yang serius, tetapi sangat jarang terjadi. Pasien yang diketahui alergi terhadap obat-obatan ini, memiliki gangguan pendarahan, dan mengonsumsi pengencer darah sebaiknya menghindari perawatan ini.

Risiko Neurolisis Epidural

Risiko-risiko tersebut jarang terjadi. Mereka termasuk:

• Reaksi alergi akibat obat
• Cedera saraf (sumsum tulang belakang dan akar saraf)
• Memar dan perdarahan di tempat suntikan
• Rasa tidak nyaman selama injeksi atau di lokasi suntikan
• Infeksi
• Penusukan kantung pelindung sumsum tulang belakang (dura mater)
• Injeksi obat ke dalam cairan sumsum tulang belakang atau pembuluh darah
• Dalam beberapa kasus, tidak ada perbaikan atau penurunan nyeri
• Injeksi steroid, terutama pada penderita diabetes, dapat sementara meningkatkan kadar gula darah.

Hasil Neurolisis Epidural

Panduan pengobatan berbasis bukti yang komprehensif untuk perawatan intervensi nyeri tulang belakang kronis telah dibuat oleh American Society of Interventional Pain Physicians. Menurut rekomendasi tersebut, adhesiolisis yang dikombinasikan dengan steroid epidural berhasil dalam mengendalikan nyeri jangka pendek maupun jangka panjang pada kasus nyeri yang sulit diobati dan radikulopati. Salah satu investigasi retrospektif yang besar mengungkapkan bahwa 100% pasien yang diobati mengalami penurunan nyeri dalam waktu kurang dari tiga bulan. Pengamatan jangka panjang tambahan mengungkapkan hasil berikut: Pasien yang melaporkan penurunan nyeri selama kurang dari 3 bulan adalah 100%, 3 bulan 90%, 6 bulan 72%, dan 12 bulan 52%. Studi lain menemukan bahwa pasien yang menjalani prosedur neurolisis epidural mengalami peningkatan yang signifikan dalam status kesehatan umum. Setelah menjalani terapi adhesiolisis, pasien melaporkan bahwa nyeri dan penggunaan obat pereda nyeri telah berkurang, dan kesejahteraan fisik, kesehatan mental, kemampuan fungsional, dan status psikologis mereka telah meningkat.

Kesimpulan

Bukti pendukung neurolisis epidural masih diperdebatkan. Meskipun uji acak cenderung mendukung neurolisis epidural dibandingkan dengan suntikan steroid epidural (ESI) tradisional dan terapi konservatif, banyak dari studi-studi ini dilakukan oleh tim penelitian yang sama dan memiliki kelemahan metodologi yang serius. Tidak ada studi acak yang membandingkan neurolisis epidural perkutaneus dan endoskopis yang dilakukan, meskipun studi mendukung penggunaan neurolisis epidural rawat jalan untuk kasus sindrom kegagalan operasi punggung (FBSS), stenosis tulang belakang (SS), dan radikulopati yang tidak responsif terhadap prosedur yang kurang invasif.

Hubungan anatomi antara jaringan parut dan gejala nyeri masih belum jelas; beberapa studi telah menetapkan hubungan tersebut, tetapi tidak semua. Hal ini dapat menjadi faktor yang membingungkan. Penghilangan jaringan parut, eliminasi sitokin inflamasi dengan menggunakan injeksi volume tinggi, dan penghambatan pelepasan ektopik dari saraf yang rusak kemungkinan adalah mekanisme aksi neurolisis epidural.

Penelitian tentang variabel yang mempengaruhi hasil neurolisis epidural terbatas. Saat ini, bukti yang lebih lemah dan kontradiktif mendukung penggunaan hyaluronidase, sedangkan literatur menunjukkan bahwa injeksi volume tinggi dan saline hipertonik yang ditargetkan pada adhesi dapat menjadi kontributor potensial terhadap efek positif adhesiolisis. Karena diperlukan studi yang lebih besar dan lebih terkontrol secara metodologi yang membandingkan neurolisis dengan plasebo dan terapi lainnya untuk menentukan efektivitas dengan lebih akurat, penting untuk mengidentifikasi individu yang ideal dan metode yang tepat untuk neurolisis epidural.