Neuroplasti epidural perkutaneus

Ikhtisar

Nyeri punggung memengaruhi jutaan orang dan merupakan salah satu penyebab utama pasien mencari bantuan medis. Nyeri punggung memengaruhi hingga 80% orang pada suatu titik dalam hidup mereka, dengan frekuensi nyeri punggung bawah meningkat sebesar 2-5 persen setiap tahun. Selain itu, lebih dari 80% individu yang terkena melaporkan episode kambuh.

Herniasi diskus lumbal (HDL) adalah penyebab umum dari kompresi akar saraf lumbar dan menyebabkan 4% dari semua kasus nyeri punggung bawah. Kompresi akar saraf tulang belakang lumbar juga diketahui terjadi akibat stenosis kanal tulang belakang dan sindrom pasca-laminectomy.

Penting untuk mempertimbangkan keterlibatan fibrosis epidural sebagai sumber penyakit ini, bahkan setelah operasi lumbar yang tampaknya berhasil. Sebelum mempertimbangkan operasi, ketika terapi konservatif dan suntikan steroid epidural gagal, Neuroplasti Epidural Perkutan telah menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam pengelolaan sindrom nyeri yang parah. Neuroplasti Epidural Perkutan transforaminal mungkin menjadi pilihan yang tepat untuk pengobatan yang berhasil dari radikulopati lumbar unilateral yang terkait atau tidak terkait dengan nyeri aksial, terutama ketika mengatasi ketidaknyamanan radikular lumbar berulang yang dimulai pada tingkat lumbar tinggi.

Terapi konservatif dengan berbagai prosedur injeksi epidural mungkin bermanfaat bagi orang dengan nyeri punggung bawah yang tidak memiliki masalah neurologis.

Apa itu Neuroplasti Epidural Perkutan (PEN)?

Neuroplasti Epidural Perkutan (PEN), juga dikenal sebagai neuroliisis epidural perkutan, adhesiolisis epidural perkutan, atau prosedur Racz, adalah intervensi tulang belakang yang invasif minimal yang melibatkan memasukkan kateter langsung ke dalam diskus herniasi atau jaringan parut yang mengganggu akar saraf. PEN digunakan untuk lisis parut epidural, distribusi obat yang disesuaikan, pemasangan obat ventral, dan dekompresi saraf. Kateter dimajukan ke lokasi adhesi, yang ditunjukkan oleh epidurogram, dan adhesiolisis dilakukan.

Pendekatan adhesiolisis meliputi lisis mekanik dengan kateter, lisis kimia menggunakan hyaluronidase, dan lisis hidrostatik dengan saline dan media kontras. PEN telah digunakan untuk mengobati nyeri persisten yang disebabkan oleh sindrom pasca-operasi, di mana jaringan parut telah berkembang di ruang epidural.

PEN telah digunakan untuk mengobati orang yang menderita nyeri punggung bawah persisten yang refrakter atau sindrom operasi punggung yang gagal. Teknik ini juga mungkin berguna dalam mengobati stenosis tulang belakang dan nyeri radikular yang disebabkan oleh diskus lumbar herniasi, menurut bukti.

Tujuan dari PEN adalah untuk mengurangi adhesi abnormal, yang dapat secara fisik menghalangi pemberian obat secara langsung di sekitar saraf, dan memberikan obat ke tempat yang dimaksud. Dengan demikian, pada pasien dengan ketidaknyamanan punggung bawah atau kaki yang persisten yang disebabkan oleh HDL, operasi ini dapat menghasilkan penurunan nyeri dan peningkatan fungsi.

Jika saraf terjepit oleh jaringan parut, seseorang dapat mengalami nyeri mulai dari "ringan" hingga "sangat hebat," kesemutan, atau mati rasa.

Pada Neuroplasti, kateter yang dipandu fluoroskopi dimasukkan ke dalam jaringan parut tulang belakang, yang biasanya dilakukan pada hari yang sama. Setelah itu, obat disuntikkan melalui kateter untuk membuka jaringan parut dan mengurangi tekanan pada saraf.

Terapi suntikan terdiri dari enzim yang dicampur dengan larutan saline, steroid, dan anestesi lokal. Kombinasi enzim-saline membantu distribusi steroid dan anestesi ke dalam sel jaringan yang terkena. Steroid mengurangi peradangan terkait, sedangkan anestesi lokal meredakan nyeri akut.

Apa yang Dapat Diobati dengan Neuroplasti?

Neuroplasti digunakan pertama kali untuk menghilangkan rasa tidak nyaman di punggung setelah operasi tulang belakang. Indikasi baru Neuroplasti adalah sebagai berikut:

• Stenosis tulang belakang
• Fraktur kompresi tulang belakang
• Saraf terjepit atau meradang
• Degenerasi, herniasi, atau penggembungan cakram
• Sindrom sendi faset disebabkan oleh perubahan degeneratif pada tulang belakang
• Radang atau fibrosis epidural
• Nyeri kronis setelah operasi leher atau punggung
• Nyeri punggung refrakter

Penyebab dan Diagnosis Adhesi

Selain tekanan langsung pada struktur saraf akibat herniasi cakram akut atau patah tulang pada struktur perifer karena kecelakaan, aktivasi mediator kimia merupakan sumber utama rasa sakit pada kebanyakan kasus nyeri tulang belakang yang terkait dengan perubahan degeneratif. Jarang terdapat perbedaan antara hasil pencitraan sebenarnya dengan gejala, dan tidak jarang rasa sakit tetap tidak teratasi bahkan setelah menghilangkan tekanan fisik yang dianggap sebagai sumber ketidaknyamanan melalui operasi.

Belum jelas apakah inflamasi intravertebral merupakan hasil dari perubahan degeneratif atau herniasi cakram intervertebral, atau apakah inflamasi sebelumnya merupakan hasil dari perubahan degeneratif atau herniasi cakram intervertebral. Namun, jelas bahwa perubahan degeneratif terjadi sebagai hasil dari beberapa variabel, termasuk usia, beban berat yang berkelanjutan, dan predisposisi genetik individu, serta bahwa perubahan degeneratif mempengaruhi berbagai struktur intravertebral (terutama degenerasi cakram intervertebral). Reaksi inflamasi endogen dan respons inflamasi eksternal melalui pembuluh darah menghasilkan inflamasi neuron dan jaringan yang berdekatan.

Karena cakram intervertebral berdekatan dengan pembuluh darah dan saraf yang telah tumbuh, ruang epidural anterior (ruang epidural ventral) adalah lokasi yang paling rentan terhadap inflamasi. Ketika terjadi inflamasi, terdapat kemerahan, hiperemia, dan edema pada saraf dan jaringan sekitarnya, serta sensitivitas dari saraf yang terkait dengan rasa sakit, yang menyebabkan ketidaknyamanan. Rasa sakit dapat dihasilkan baik melalui stimulasi saraf langsung oleh mediator inflamasi yang berbeda atau oleh tarikan atau tekanan struktur saraf inflamasi yang membesar sebagai respons terhadap gerakan tubuh.

Adhesi yang disebabkan oleh fibrosis jaringan adalah hasil akhir dari peradangan. Adhesi iatrogenik yang parah paling sering terjadi pada perdarahan epidural intratekal yang terkait dengan operasi tulang belakang atau selama fase penyembuhan cedera jaringan yang diinduksi oleh operasi secara umum. Adhesi terbentuk sebagai hasil dari reaksi peradangan dan deposisi sel fibrotik oleh nucleus pulposus yang tumpah ke ruang epidural karena herniasi cakram atau kebocoran komponen nucleus pulposus dalam kombinasi dengan perubahan degeneratif.

Kemampuan adhesi bervariasi tergantung pada lokasi terjadinya. Adhesi sering terjadi di ruang epidural anterior karena lesi cakram seperti herniasi cakram, dan di daerah epidural posterior karena lesi cakram seperti herniasi cakram. Adhesi yang dihasilkan oleh herniasi cakram lateral, pembesaran faset, dan stenosis neuroforaminal sering terjadi di ruang epidural lateral. Oleh karena itu, penting untuk menempatkan kateter pada lesi yang tepat di bagian depan, belakang, dan luar dari area epidural untuk mengobati adhesi epidural dengan Neuroplasti epidural secara efektif.

Lesi spesifik ditetapkan menggunakan tes laboratorium, pemeriksaan radiografis, elektromiografi atau pengujian konduksi saraf, dan temuan laboratorium lainnya setelah menentukan segmen vertebra yang bermasalah dari gejala klinis, tanda-tanda, dan riwayat medis pasien. Tomografi komputer (CT) atau pencitraan resonansi magnetik (MRI) sangat berguna dalam mengidentifikasi fibrosis epidural dan adhesi.

Bagian selanjutnya adalah: Adhesi yang tidak jelas mewakili fibrosis epidural sulit dideteksi dengan CT atau MRI. Karena endoskopi epidural menembus ruang epidural secara langsung dan memeriksa kondisi inflamasi, fibrosis, dan adhesi dari lesi dengan visual, maka endoskopi epidural dapat menemukan dan mendiagnosis lesi dengan akurat tanpa batasan CT atau MRI. Selain itu, saat menggunakan endoskopi epidural, tingkat pelepasan adhesi dapat dipantau secara real-time, dan pelepasan adhesi dapat dicapai secara fisik.

Siapa kandidat yang Cocok untuk Neuroplasti?

Jika Anda tidak dapat menjalani operasi atau tidak ingin menjalani operasi tulang belakang yang luas, Anda mungkin ingin mengeksplorasi Neuroplasti.

Secara umum, Neuroplasti harus dievaluasi sebelum operasi besar, dan siapa pun yang tidak merespons terapi konservatif untuk nyeri punggung dan / atau ekstremitas akan menjadi kandidat. Contoh terapi konservatif adalah obat atau terapi fisik.

Neuroplasti juga dapat menjadi terapi yang sangat sukses untuk individu yang mengalami perubahan fungsi saraf akibat inflamasi dan iritasi yang terkait dengan herniasi diskus. Selain itu, dapat membantu individu yang mengalami ketidaknyamanan saraf sebagai hasil dari adhesi epidural yang terbentuk setelah operasi tulang belakang.

Pemeriksaan pra-epidural neuroplasty

Untuk memastikan kondisi pasien secara akurat, pemeriksaan koagulasi darah (PT, aPTT, BT, jumlah trombosit) harus dilakukan melalui kuesioner, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan radiologi, serta membatasi kemungkinan terjadinya perdarahan epidural selama perawatan. Periksa dan siapkan segala penyakit yang mendasari yang dapat terpengaruh oleh operasi. Pasien dengan penyakit hati, khususnya, harus memeriksakan kecenderungan perdarahan dengan pemeriksaan koagulasi darah, dan jika ada kecenderungan perdarahan, harus dikoreksi sebelum perawatan dilakukan.

Selain itu, karena proses ini menyebabkan perubahan hemodinamik, jika Anda memiliki penyakit kardiovaskular, sistem kardiovaskular yang ada dipantau dengan tepat, dan kondisi pasien terus dipantau selama atau setelah operasi selama jangka waktu yang ditentukan. Selain itu, jika Anda sedang mengonsumsi antikoagulan, Anda harus menghentikannya terlebih dahulu dan melakukan perawatan dengan memperhatikan setengah waktu penghilangan obat. Pada pasien dengan masalah koagulasi darah, infeksi, tekanan intrakranial tinggi, gangguan okupansi ruang sistem saraf pusat, atau penyakit cerebrovaskular, pengangkatan adhesi epidural tidak disarankan.

Prosedur Bedah

Neuroplasti epidural perkutan (PEN) memiliki potensi sebagai pendekatan terapeutik yang efektif untuk nyeri punggung bawah kronis dan/atau radikular yang tidak merespons terapi konservatif konvensional. Aksi PEN diduga disebabkan oleh pemberian obat yang ditargetkan pada patologi di ruang epidural tulang belakang. Metode ini melibatkan penghapusan hambatan yang menghalangi obat mencapai area target, seperti fibrosis epidural. Oleh karena itu, tujuan dari lisis adhesi epidural adalah untuk menembus penghalang mekanik yang mencegah material yang disuntikkan menyebar dengan efisien ke daerah penyakit di ruang epidural melalui kateter.

Terlihat bahwa tindakan pencucian tambahan, yang menurunkan konsentrasi lokal bahan kimia proinflamasi, memungkinkan. Meskipun lisis mekanik yang sebenarnya dari adhesi pasca bedah atau jaringan parut oleh PEN terlihat mustahil karena studi biomekanik eksperimental, adhesi ringan hingga sedang dapat dipecah oleh kateter PEN, memungkinkan obat mencapai situs target melalui saluran baru yang dibuat oleh kateter.

Setelah epidurografi dan konfirmasi lokasi jarum yang tepat, kateter Racz didorong melalui jarum RK ke daerah kekurangan pengisian atau penyakit yang dikonfirmasi dengan MRI. Adhesiolysis kemudian dilakukan, dan kateter akhirnya ditempatkan di daerah epidural lateral dan ventral.

Setidaknya 3 mL agen kontras diberikan setelah kateter terposisi dengan benar. Jika tidak ada pengisian subaraknoid, intravaskular, atau extra-epidural lainnya yang ditemukan, dan jika pengisian yang cukup di area target diamati, 6 mL ropivakain bebas pengawet 0,2 persen yang mengandung 1500 unit hialuronidase dan 4 mL betametason natrium fosfat diberikan. Satu jam setelah operasi, 6 mL larutan natrium klorida 8% diberikan selama 30 menit di area pemulihan sambil dipantau.

Setelah semua parameter dinyatakan memuaskan, jalur intravena dan kateter epidural ditarik, dan pasien diperbolehkan pulang. Janji temu tindak lanjut awal dijadwalkan dua minggu setelah perawatan. Selama dua minggu ini, semua pasien mendapatkan dosis yang sama dari obat antiinflamasi nonsteroid dan relaksan otot untuk mengurangi rasa sakit terkait prosedur.

Pemantauan Pasien Selama Operasi

Teknik ini biasanya dilakukan di bawah anestesi lokal. Namun, beberapa pasien, terutama yang lanjut usia, mungkin mengalami sedasi berlebihan atau depresi pernapasan meskipun dengan dosis sedatif yang moderat, dan dalam beberapa kasus, keadaan gelisah yang akut. Jika ini terjadi, penemuan mungkin tertunda, sehingga obat anti-kecemasan harus dihindari sebisa mungkin.

Pemantauan pasien untuk saturasi oksigen percutaneous, tekanan darah, dan denyut nadi harus dilakukan setidaknya, dan pemantauan EKG harus dilakukan untuk pasien dengan penyakit kardiovaskular atau yang diharapkan mengalami perubahan cepat pada sistem kardiovaskular mereka sebagai hasil dari prosedur. Staf medis, peralatan, dan obat-obatan yang mampu melakukan resusitasi darurat harus tersedia dalam hal terjadi kolaps kardiovaskular, dan peralatan anestesi umum harus tersedia dalam hal terjadi anestesi tulang belakang total, yang dapat terjadi jika obat disuntikkan secara intratekal secara tidak sengaja.

Berapa lama Waktu pemulihan Neuroplasty?

Berbeda dengan operasi tulang belakang yang besar, Anda dapat pulang ke rumah pada hari yang sama setelah perawatan dan melanjutkan pekerjaan dan/atau rutinitas biasa keesokan harinya setelah Neuroplasty.

Biasanya, penghilangan nyeri punggung akan terasa langsung atau berkurang selama beberapa minggu setelah perawatan. Saat anestesi berkurang, Anda mungkin merasakan sedikit sakit. Rasa lega mungkin tidak langsung dirasakan oleh beberapa orang tetapi mungkin datang kemudian saat pasien melakukan neural flossing.

Neural flossing, sering dikenal sebagai "nerve flossing," terdiri dari aktivitas yang dimaksudkan untuk memobilisasi saraf dan mengurangi ketidaknyamanan yang disebabkan oleh saraf yang terjepit atau meradang. Latihan ini membantu meningkatkan rentang gerakan, mengurangi ketidaknyamanan dan mencegah cedera saraf. Latihan ini juga dapat membantu fleksibilitas dan kekuatan.

Secara mekanik meregangkan akar saraf dengan menggunakan aktivitas neural flossing harus diulang dua hingga tiga kali sehari selama beberapa bulan untuk memaksimalkan dampak hidrodinamik injeksi dan mencegah kekambuhan. Setelah perawatan, obat mungkin direkomendasikan untuk mengurangi dan mencegah iritasi saraf.

Secara umum, Neuroplasty harus dilakukan sebelum perawatan yang lebih invasif seperti operasi atau stimulasi saraf tulang belakang atau perifer. Menurut beberapa studi, penghilangan nyeri dengan Neuroplasty dapat bertahan selama dua tahun atau lebih. Secara keseluruhan, Neuroplasty adalah alat dalam kotak peralatan ahli tulang belakang, tetapi mungkin merupakan alat yang ideal untuk Anda.

Komplikasi Neuroplasti Epidural

Neuroplasti Epidural perkutan (lisis adhesi epidural, injeksi saline hipertonik secara epidural) adalah metode intervensi yang digunakan untuk mengatasi nyeri yang disebabkan oleh masalah tulang belakang. Neuroplasti Epidural terbukti efektif dalam menghilangkan jaringan fibrosa dari ruang epidural untuk berbagai penyebab; namun, pengobatan ini tidak tanpa risiko komplikasi serius.

Neuroplasti hanya dilakukan pada individu yang telah mencoba dan gagal dalam terapi konservatif untuk nyeri punggung bawah dan leher. Beberapa komplikasi yang diakui antara lain:

• Membengkokkan ujung jarum introducer,
• Terjepit atau robeknya kateter,
• Kesalahan penempatan kateter,
• Tersumbatnya kateter atau ujung kateter secara tidak sengaja,
• Perpindahan kateter,
• Hipotensi,
• Depresi pernapasan,
• Inkontinensia urin dan/atau feses,
• Kekurangan aliran urin,
• Disfungsi seksual,
• Parestesia,
• Abses epidural, dan
• Meningitis.

Salah satu komplikasi paling serius dari meningitis bakterial adalah vasculopathy serebral. Arteri besar di dekat dasar otak, arteri medium, arteri pial dan intraparenkimal kecil, dan sinus serta vena kortikal dapat terkena dampaknya.

Perubahan aliran darah di kapiler besar di dekat dasar otak sebelumnya telah ditunjukkan menggunakan ultrasonografi pada pasien dengan meningitis bakterial. Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus, dan infeksi lainnya semuanya dikaitkan dengan infark otak. Namun, proses pasti dari penyumbatan pembuluh darah masih belum diketahui.

Sebagian besar lesi iskemik kemungkinan dijelaskan oleh vasculitis jauh dan pasokan darah ke otak yang menurun. Oklusi arteri besar di otak telah dikaitkan dengan vasospasme dan trombosis. Lesi iskemik biasanya merusak korteks cerebral, tetapi cerebellum jarang terpengaruh. Meningitis bakterial dengan konsekuensi cerebrovascular memiliki prognosis yang buruk. Iskemia otak dapat menyebabkan hasil yang buruk karena cedera cerebral fokal langsung dan peningkatan tekanan intrakranial yang disebabkan oleh edema sitotoksik.

Kesimpulan

Nyeri punggung bawah kronis, apakah terkait dengan nyeri radikular atau tidak, adalah masalah kesehatan yang serius yang mempengaruhi sebagian besar populasi pada suatu waktu dalam hidup mereka. Konsekuensi sosial, kerja, dan psikologisnya signifikan, terutama pada orang dewasa usia produktif. PEN telah terbukti memiliki efektivitas klinis yang tinggi ketika digunakan untuk mengobati nyeri punggung yang persisten dan tahan terhadap teknik pengobatan konservatif lainnya. Bahkan, operasi ini telah mengungguli tidak hanya terapi fisik tetapi juga suntikan steroid epidural caudal dalam pengobatan nyeri punggung dan kaki bawah yang persisten.

Jumlah stenosis tulang belakang tidak memiliki pengaruh pada efektivitas Neuroplasty. Neuroplasty dapat dilakukan pada tulang belakang lumbar, torakal, dan serviks, serta melalui rute caudal, transforaminal, dan interlaminar. Latihan rumah pascaoperasi merupakan komponen penting dari proses ini. Pasien dengan nyeri punggung kronis dan/atau ekstremitas harus ditawarkan Neuroplasty sebelum operasi.