Endarterektomi Karotid

Ikhtisar

Penumpukan plak pada arteri karotid dapat menyebabkan aterosklerosis dan stenosis, yang mungkin atau mungkin tidak menunjukkan gejala secara klinis. Jenis penyakit arteri karotid ini meningkatkan risiko penyakit serebrovaskular dan stroke. Endarterektomi karotid (CEA) adalah prosedur bedah yang digunakan untuk mengurangi risiko stroke pada pasien yang menderita penyakit aterosklerosis serebrovaskular.

Teknik ini melibatkan pengangkatan plak dari arteri karotid umum dan/atau arteri karotid internal untuk meningkatkan aliran darah dan menghilangkan debris emboli yang mungkin terjadi, mengembalikan aliran darah ke otak menjadi lebih normal. Rekonstruksi arteri karotid pertama kali muncul pada awal tahun 1950-an, dan teknik endarterektomi karotid serta indikasinya telah mengalami perubahan sejak saat itu.

Definisi endarterektomi karotid

Endarterektomi karotid adalah tindakan bedah yang bertujuan untuk mengurangi risiko stroke akibat stenosis arteri karotid (penyempitan arteri karotid internal). Plak berkembang dan membesar pada lapisan dalam arteri, atau intima, oleh karena itu nama prosedur ini, yang pada dasarnya berarti mengangkat sebagian lapisan terdalam arteri. Stenting karotid adalah teknik alternatif yang dapat mengurangi risiko stroke pada beberapa orang.

Anatomi endarterektomi karotid

Pembuluh darah utama, termasuk arteri innominate, arteri karotid umum kiri (CCA), dan arteri subklavia, dipasok oleh lengkung aorta. Arteri innominate bercabang menjadi arteri subklavia kanan dan CCA kanan dalam bentuk yang paling umum. Secara bilateral, arteri vertebral bercabang dari arteri subklavia.

Arteri karotid umum melewati sarung karotid di kedua sisi sebelum bercabang menjadi arteri karotid interna ipsilateral (ICA) dan arteri karotid eksterna (ECA). ECA, yang mengandung cabang-cabang arteri tiroid superior dan arteri faringeal naik, sebagian besar memasok darah ke wajah. Tidak ada cabang ekstrakranial dari ICA.

Sinus karotid adalah baroreseptor yang terletak di bifurkasi karotid dan diinervasi oleh saraf Hering, cabang saraf cranial IX (saraf glosofaringeus). Bifurkasi karotid juga menyimpan tubuh karotid, yang berfungsi sebagai kemoreseptor sebagai respons terhadap kadar oksigen rendah atau kadar karbon dioksida tinggi.

Arteri karotid interna (ICA) mengandung cabang intrakranial yang disebut arteri okuler yang terhubung dengan pasokan darah arteri karotid eksternal. Emboli karotid umumnya terjebak di arteri oftalmik, menyebabkan kebutaan monokuler sementara (TMB) jika mereka larut dengan cepat atau penyumbatan arteri retina sentral dan kebutaan jika tidak. Lingkaran intrakranial Willis memfasilitasi komunikasi antara ICA, ECA, dan sistem vertebrobasilar.

Latar Belakang

Operasi endarterektomi pertama kali dikembangkan dan dilakukan di Universitas Lisboa pada tahun 1946 oleh ahli bedah Portugal, Joao Cid dos Santos, yang melakukan operasi pada arteri femoral superfisial yang terhambat. Pada tahun 1951, seorang dokter Argentina menggunakan operasi bypass untuk mengobati penyumbatan arteri karotid. Michael DeBakey berhasil melakukan endarterektomi pertama sekitar tahun 1953 di Methodist Hospital di Houston, TX, meskipun metode ini tidak didokumentasikan dalam literatur medis hingga tahun 1975.

Kejadian pertama kali dipublikasikan dalam The Lancet pada tahun 1954; ahli bedahnya adalah Felix Eastcott, seorang ahli bedah konsultan dan wakil direktur unit bedah di St Mary's Hospital di London, Inggris. Operasi Eastcott pada saat itu belum sepenuhnya merupakan endarterektomi seperti yang kita kenal sekarang; ia mengangkat bagian arteri yang sakit dan kemudian menjahit ujung yang sehat bersama-sama.

Sejak itu, bukti akan keefektifannya pada berbagai kategori pasien telah dikembangkan. Hampir 140.000 endarterektomi karotid dilakukan di Amerika Serikat pada tahun 2003, meskipun jumlah operasi ini terus mengalami penurunan seiring waktu.

Indikasi untuk endarterektomi karotid

Uji Coba Endarterektomi Karotid Simptomatik Amerika Utara (NASCET) diluncurkan pada tahun 1987. Pasien dengan stenosis karotid moderat (kurang dari 70%) dan stenosis karotid berat (lebih dari 70%) secara acak ditempatkan ke dalam kelompok perawatan, dengan sebagian besar pasien menerima pengobatan antitrombotik. Pasien dengan stenosis karotid berat mendapat manfaat signifikan dari operasi, tetapi mereka dengan stenosis kurang dari 50% mendapatkan manfaat yang tidak signifikan dari endarterektomi karotid.

Endarterektomi karotid direkomendasikan untuk individu yang memiliki stenosis arteri karotid 50% atau lebih dan riwayat stroke atau TIA pada sisi yang sama. Amaurosis fugax, kehilangan penglihatan sementara yang tidak menyakitkan pada salah satu atau kedua mata yang kadang-kadang digambarkan sebagai "tirai yang turun" di bidang pandang visual, hemiparesis, kelumpuhan wajah, dan kehilangan kemampuan berbicara adalah gejala TIA.

Penelitian penting lainnya mengamati pasien-pasien tanpa gejala dengan penyakit karotid yang terkonfirmasi. Uji coba Asymptomatic Carotid Artery Stenosis (ACAS) untuk endarterektomi menunjukkan bahwa terdapat penurunan risiko stroke yang signifikan dalam jangka waktu 5 tahun pada individu-asymptomatic dengan stenosis berat setelah menjalani pengobatan.

Individu-asimtomatik dengan penyempitan 70% atau lebih juga dianjurkan untuk menjalani prosedur ini. Seiring dengan kemajuan terapi medis sejak tahun 1980-an, studi CREST-2 saat ini sedang merekrut peserta. Tujuan uji coba ini adalah membandingkan pengobatan medis intensif dengan operasi pada individu dengan stenosis karotid interna asimtomatik derajat tinggi.

Ultrasonografi dupleks karotid (CDU), yang dapat mengukur tingkat penyempitan karotid, dapat digunakan untuk memeriksa individu-asimtomatik. Menurut Hukum Poiseuille, tingkat penyumbatan berkorelasi dengan kecepatan aliran karotid: semakin sempit lumen saluran, semakin tinggi laju aliran melintasi segmen stenosis.

Jika terdapat tortuositas pada pembuluh yang dapat menghasilkan peningkatan kecepatan aliran, ketidakakuratan dapat terlihat. Meskipun CDU bermanfaat untuk mendiagnosis stenosis hemodinamik yang signifikan, spesifisitasnya terbatas pada individu dengan stenosis 50% hingga 60%. Tomografi angiografi terkomputasi (CTA) dan angiografi resonansi magnetik dengan kontras meningkat (CE-MRA) adalah dua jenis pemeriksaan tambahan.

Modalitas pencitraan ini membantu dalam penilaian faktor risiko tambahan, seperti morfologi plak, kolateralisasi intrakranial, dan perfusi otak. Ketika mempertimbangkan operasi, informasi CTA atau CE-MRA dapat digunakan bersamaan dengan CDU untuk membantu mengevaluasi profil risiko pasien secara individual.

CEA harus dilakukan segera setelah timbulnya gejala pada individu dengan penyumbatan karotid simtomatik (50-99%). Jika CEA dilakukan dalam dua minggu setelah timbulnya gejala, jumlah yang perlu diobati untuk mencegah satu stroke adalah lima, yang direkomendasikan. Jika sudah lebih dari dua minggu sejak timbulnya gejala atau jika pasien telah mengalami stroke, jumlah yang perlu diobati meningkat menjadi 125.

CEA bermanfaat pada kelompok pasien ini jika gejalanya non-disabilitas dan tidak ada stenosis tandem derajat tinggi; namun, CEA dapat ditunda jika area stroke luas (risiko edema serebral), terdapat oklusi karotid kontralateral, ketidakstabilan hemodinamik, dan kelumpuhan laring kontralateral adalah kontraindikasi relatif. Dalam situasi ini, CEA terkait dengan risiko infark miokardium yang lebih tinggi.

Stenting arteri karotid (CAS) lebih disukai pada pasien dengan penyumbatan karotid simtomatik yang memiliki banyak komorbiditas, trakeostomi, atau yang pernah menjalani radiasi leher atau diseksi sebelumnya. Karena kemajuan stent dan metode, terdapat risiko peri-prosedural yang lebih tinggi terjadinya stroke dengan CAS; namun, hasil setelah CAS setara dengan CEA dalam kebanyakan kasus.

Kontraindikasi

Pasien yang sangat sakit dan tidak dapat menjalani operasi terbuka mungkin menjadi kandidat untuk angioplasti karotid dan stenting (CAS). Di bawah anestesi lokal, stent, tabung kecil yang fleksibel dan berbentuk jala, ditempatkan ke dalam arteri. Tabung tersebut kemudian diperluas dengan menggunakan balon untuk memperlebar lumen arteri dan meningkatkan aliran darah.

Uji Coba Revascularisasi Karotid Endarterektomi vs Stenting (CREST), sebuah uji coba multi-institusi, menemukan bahwa CEA dan CAS memiliki hasil yang sebanding dalam hal komplikasi pascaoperasi seperti restenosis, infark miokard, stroke jangka panjang, dan/atau mortalitas. Risiko stroke peri-prosedural secara signifikan lebih tinggi pada pasien CAS, tetapi risiko infark miokard secara keseluruhan signifikan lebih tinggi pada pasien CEA.

Meskipun bukan kontraindikasi absolut, individu yang telah menjalani terapi radiasi leher memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mengalami kerusakan saraf kranial sementara selama CEA, serta kejadian cerebrovaskular dan restenosis yang terlambat setelah CAS. CEA lebih sulit secara teknis pada leher yang telah diradiasi karena pasien ini memiliki plak yang lebih difus, adhesi, jaringan parut, dan masalah luka akibat radiasi.

Dibandingkan dengan pria, wanita simtomatik mungkin memiliki risiko yang lebih tinggi terhadap masalah pascaoperasi setelah CEA, tetapi individu-asimtomatik memiliki hasil dan kesulitan yang serupa.

Kriteria risiko tinggi untuk endarterektomi karotid meliputi:

• Usia ≥80 tahun
• Gagal jantung kongestif kelas III/IV
• Angina pektoris kelas III/IV
• Penyakit arteri koroner pada batang arteri koroner kiri atau multi
• Membutuhkan operasi jantung terbuka dalam waktu 30 hari
• Fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤30%
• Serangan jantung baru (≤30 hari)
• Penyakit paru-paru berat atau penyakit paru obstruktif kronis
• Penyakit ginjal berat
• Lesi tinggi pada serviks (C2) atau intratorasik
• Operasi radikal leher sebelumnya atau terapi radiasi
• Oklusi arteri karotid kontralateral
• Endarterektomi karotid ipsilateral sebelumnya.
• Cedera saraf laring kontralateral
• Trakeostomi

Stenting arteri karotid merupakan alternatif bagi endarterektomi karotid dalam kasus di mana endarterektomi dianggap terlalu berisiko.

Operasi endarterektomi karotid

Sebelum operasi, pasien yang menjalani endarterektomi karotid sebaiknya mendapatkan pengobatan antiplatelet (kecuali jika ada kontraindikasi). Anestesi umum atau anestesi lokal dapat digunakan untuk operasi ini. Pasien mungkin tetap sadar tetapi dalam keadaan terpengaruh obat selama anestesi lokal. Mereka hanya akan merasakan kebas di area prosedur. Leher pasien, termasuk rahang dan lobus telinga, harus dibungkus dan disterilkan.

Sayatan

Sayatan serviks dilakukan sejajar dengan otot sternokleidomastoid dan sebelum bifurkasi karotid. Sayatan ini dapat diperpanjang secara proksimal hingga ke lekukan sternum untuk lesi CCA yang lebih proksimal dan secara distal hingga ke proses mastoid untuk pemaparan yang lebih baik. Untuk menghindari kelenjar parotis dan saraf aurikular yang lebih besar, ujung atasnya harus diarahkan ke belakang lobus telinga. Sayatan dilakukan melewati otot platysma, dan otot sternokleidomastoid ditarik ke samping dengan retraktor self-retaining.

Pemaparan dan mobilisasi

Vena jugularis interna ditampilkan, dan sarung karotid dibuka sepanjang batas anterior vena tersebut. Vena fasial umum diikat, dan vena jugularis interna ditarik ke samping. Untuk menghindari kerusakan pada saraf vagus, diseksi dilanjutkan di bagian anterior CCA. Saraf vagus biasanya terletak di posisi lateral posterior dalam sarung karotid, tetapi kadang-kadang dapat melingkar ke anterior, terutama di sekitar ujung bawah sayatan.

Saraf kranial IX (saraf glosofaringeus), X (saraf vagus), XI (saraf aksesoris), dan XII (saraf hipoglossus), serta cabang mandibular marginil dari VII (saraf fasial) dan saraf laring nonrekuren yang jarang terjadi dan langsung berasal dari vagus untuk meneruskan inervasi pada pita suara, semuanya harus diperiksa. Saraf ini dapat melewati anterior arteri karotid dan keliru diidentifikasi sebagai bagian dari ansa cervicalis; jika terbagi secara keliru, akan terjadi kelumpuhan pada pita suara. Sisi kanan leher adalah lokasi yang paling umum untuk saraf laring nonrekuren.

CCA diaktifkan di sekitar lesi karotid. Diseksi diperpanjang ke atas untuk memisahkan arteri karotid eksternal (ECA). Arteri karotid interna (ICA) telah dimobilisasi sampai pada titik di mana ia sepenuhnya normal.

Karena retraksi dapat membahayakan saraf hipoglossal, segala upaya harus dilakukan untuk membatasi tarikan pada saraf ini. Untuk memaparkan ICA distal, arteri dan vena penahan ke sternokleidomastoid, cabang hipoglossal menurun dari ansa cervicalis, atau arteri oksipital mungkin perlu dipotong.

Saraf laring superior, yang biasanya ditempatkan medial dari ICA, juga harus diperiksa dengan hati-hati. Saraf ini terbagi menjadi cabang eksternal dan internal yang berjalan posterior terhadap arteri tiroid superior dan dapat terluka jika ahli bedah mencoba mengendalikan arteri tersebut atau ICA. Saraf glosofaringeus melintasi ICA menuju dasar tengkorak dan paling baik dipertahankan dengan menjaga diseksi dekat dengan permukaan anterior ICA.

Retraksi yang berlebihan atau berkepanjangan pada bagian atas sayatan dapat menyebabkan cedera kompresi sementara pada saraf aurikularis yang lebih besar secara lateral atau pada cabang mandibula marginal dari saraf fasial secara medial. Beberapa teknik dapat digunakan untuk memobilisasi ICA secara distal pada individu dengan bifurkasi karotid yang tinggi atau lesi yang luas, sebagai berikut:

• Sayatan kulit dapat diperpanjang hingga proses mastoid, dengan sternokleidomastoid sepenuhnya dimobilisasi menuju insertio tendon pada proses mastoid; harus berhati-hati agar tidak merusak saraf aksesoris, yang memasuki substansi sternokleidomastoid pada tingkat tersebut.
• Otot digastric dapat dimobilisasi anterior atau dipotong jika diperlukan.
• Jika paparan lebih lanjut diperlukan, proses stiloid dapat dipotong dan mandibula subluksasi anterior.

Kontrol CCA dicapai dengan mengelilingi pembuluh dengan tali pusar dekat dengan situs penyakit. Jika bradikardia sinus terjadi, 1-2 mL lidokain 1% disuntikkan ke jaringan bifurkasi karotid untuk mengatasi bradikardia simpatis refleks. Setelah mendapatkan kontrol proksimal, diseksi diperpanjang secara distal di sekitar ECA dan cabang pertamanya, arteri tiroid superior. Dengan demikian, kontrol diperoleh secara distal di ICA.

Penting untuk menghindari memanipulasi arteri karotid selama diseksi untuk mencegah bahaya embolisasi. Untuk mencegah merusak saraf-saraf terdekat, terutama saraf vagus dan hipoglossal, diseksi harus dilakukan dengan hati-hati yang besar. Untuk membantu diseksi, ansa cervicalis, cabang dari saraf hipoglossal, mungkin perlu dipisahkan; ini adalah tindakan yang diperbolehkan.

Arteriotomi dan shunting

Heparin (5000-7000 U) diberikan secara intravena (IV). Pada urutan tersebut, ICA, CCA, dan ECA dioklusi. Arteriotomi dilakukan dengan pisau No. 11, dimulai di bagian anterior CCA proksimal ke lesi dan diperpanjang ke arah kranial melalui plak di seberang pemisah aliran, kemudian dilanjutkan ke dalam ICA dengan gunting Potts. Arteriotomi diperpanjang distal ke plak sampai mencapai titik di mana ICA sebagian besar normal.

Ketika anestesi umum diberikan tanpa pemantauan serebral, atau ketika kelainan neurologis diamati selama pemantauan, shunt ditanam dengan memasukkan ujung distal shunt ke dalam ICA yang normal di distal lesi. Mengeluarkan darah balik shunt menghilangkan udara atau debris, dan ujung proksimal shunt kemudian ditanam ke dalam CCA secara dalam, dekat dengan plak.

Pengangkatan plak

Elevator Penfield digunakan untuk memulai endarterektomi sebenarnya. Lapisan antara lapisan media dalam dan luar adalah yang terbaik untuk endarterektomi. Dengan memisahkan secara tajam plak di CCA, ujung proksimal dapat dicapai. Saat endarterektomi berlanjut ke dalam bola karotid, plak dapat diangkat dengan melihat penuh. Untuk mencapai titik akhir yang dapat diterima, plak karotid yang meluas sedikit ke dalam ICA dapat ditarik secara medial ke arah asal ECA. Plak di bola karotid juga dapat dipisahkan sehingga endarterektomi pada ICA dan ECA dapat dilakukan secara terpisah.

Setelah plak terpisah, perangkat yang digunakan untuk mengendalikan ECA (clamp atau loop) dilepas, dan endarterektomi inversi dilakukan. Plak terbelah di ICA dihaluskan untuk memberikan penurunan yang halus dalam transisi ke intima distal yang normal. Jika penurunan halus distal tidak dapat diperoleh, mungkin diperlukan jahitan tacking monofilamen 7-0 terputus untuk memperbaiki titik akhir.

Semua sisa debris dan serat media diangkat setelah endarterektomi karena mereka dapat berkontribusi pada embolisasi atau restenosis hiperplastik. Untuk membantu visibilitas dan pengangkatan semua debris, permukaan endarterektomi diirigasi dengan larutan saline heparin. Sebelum melepas klam, setiap arah harus disiram. ICA adalah yang terakhir dilepaskan klamnya.

Penutupan

Angioplasti tambalan biasanya digunakan untuk menutup CEA tradisional. Meskipun penutupan angioplasti tambalan digunakan pada semua kategori pasien, keunggulannya terutama terlihat pada wanita, pasien dengan ICA kecil, perokok aktif, dan pasien yang sebelumnya telah menjalani operasi karotid ipsilateral. Berbagai bahan tambalan, termasuk yang berikut, telah digunakan dengan hasil yang luar biasa:

• Vena saphena autogen
• Vena jugularis interna
• Politetrafluoroetilena (PTFE)
• Dakron
• Perikardium sapi

Harapan hidup setelah endarterektomi karotid

Sebuah studi Cochrane yang diterbitkan pada tahun 2020 menunjukkan bahwa CAS untuk stenosis karotid simtomatik terkait dengan risiko stroke atau kematian periprocedural yang lebih tinggi dibandingkan dengan CEA, dengan sebagian besar peningkatan risiko disebabkan oleh stroke kecil yang lebih sering terjadi namun tidak menyebabkan kecacatan pada orang yang berusia di atas 70 tahun.

CAS memiliki efektivitas yang sama dengan CEA dalam mencegah stroke berulang setelah periode periprocedural; namun, kombinasi keamanan prosedural dan efektivitas jangka panjang dalam mencegah kambuhnya stroke lebih disukai dengan CEA. CAS dapat terkait dengan peningkatan risiko stroke atau kematian periprocedural yang sedikit pada individu dengan stenosis karotid asimtomatik.

Pasien CEA menunjukkan risiko stroke perioperatif yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien CAS; perbedaan ini paling terlihat pada individu yang simtomatik. Penggunaan CEA terkait dengan penurunan biaya prosedur dan tingkat rawat ulang. Outcome utama terdiri dari kombinasi stroke dan kematian di rumah sakit. Meskipun risiko medis yang signifikan secara signifikan meningkat pada pasien yang menjalani TCAR, mereka menemukan bahwa tingkat stroke/kematian di rumah sakit adalah sebanding untuk kedua jenis perawatan.

Komplikasi endarterektomi karotid

Komplikasi selama dan setelah operasi disebabkan oleh berbagai faktor, termasuk keahlian dan teknik ahli bedah, faktor risiko pasien, serta perawatan sebelum dan setelah operasi. Komplikasi endarterektomi karotid meliputi:

Komplikasi utama

• Serangan jantung
• Sindrom hiperperfusi
• Cedera saraf, terutama pada saraf kranial: saraf hipoglossal, vagus, glosofaringeal, dan saraf wajah (saraf mandibula marginal)
• Stroke perioperatif
• Restenosis
• Kematian

Komplikasi minor

• Serangan iskemik sementara
• Pendarahan
• Infeksi
• Cedera saraf aurikularis yang lebih besar
• Disfagia

Kesimpulan

Endarterektomi karotid adalah pengobatan untuk mencegah stroke yang meningkatkan kesehatan dan kualitas hidup pasien. Terapi bedah ini terbukti secara signifikan mengurangi risiko stroke dan meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan pada individu dengan penyakit karotid sedang hingga parah.

Pasien yang pernah mengalami serangan iskemik sementara (TIA) atau memiliki indikasi aterosklerosis arteri karotid biasanya dievaluasi oleh dokter perawatan primer atau perawat praktisi. Jika pemeriksaan memastikan adanya stenosis arteri karotid, pasien sebaiknya dirujuk ke ahli saraf dan ahli bedah pembuluh darah berdasarkan tingkat stenosis dan gejala yang ada.

Pada pasien yang dipilih dengan tepat, endarterektomi karotid telah terbukti mengurangi risiko stroke. Namun, stroke merupakan konsekuensi potensial dari endarterektomi karotid; oleh karena itu, klinisi harus memberi informasi kepada pasien tentang risiko prosedur ini. Dokter perawatan primer harus menyarankan pasien untuk menghilangkan faktor risiko stroke yang dapat dikontrol, seperti merokok, menjaga berat badan yang sehat, dan menurunkan kadar kolesterol. Berolahraga secara teratur sangat dianjurkan.