Fraktur Panggul

Ikhtisar

Fraktur panggul merupakan salah satu fraktur yang paling sering terjadi di ruang gawat darurat dan oleh tim trauma ortopedi. Istilah fraktur panggul dan fraktur leher femur dapat digunakan secara bergantian. Kedua istilah tersebut mengacu pada fraktur femur proksimal antara kepala femur dan 5 cm distal dari trokanter minor.

Fraktur panggul biasanya disebabkan oleh jatuh. Faktor risiko meliputi osteoporosis, penggunaan berbagai jenis obat, konsumsi alkohol, dan adanya kanker metastatik. Pemeriksaan sinar-X umumnya digunakan untuk membuat diagnosis. Pemeriksaan resonansi magnetik, CT scan, atau pemindaian tulang mungkin diperlukan dalam beberapa kasus untuk memastikan diagnosis.

Opioid atau blok saraf dapat digunakan untuk mengobati nyeri. Operasi biasanya direkomendasikan dalam waktu dua hari jika kesehatan pasien memungkinkan. Pilihan operasi termasuk penggantian total panggul atau stabilisasi fraktur dengan sekrup. Setelah operasi, disarankan untuk melakukan pengobatan untuk mencegah pembekuan darah.

Sekitar 15% perempuan akan mengalami fraktur panggul pada suatu titik dalam hidup mereka; perempuan lebih rentan terhadap fraktur panggul dibandingkan laki-laki. Fraktur panggul menjadi lebih umum terjadi seiring bertambahnya usia. Pada orang tua, risiko kematian dalam setahun setelah fraktur sekitar 20%.

Seberapa umum Fraktur Panggul?

Secara global, insiden fraktur panggul tahunan adalah 1,3 juta pada tahun 1990, dan jumlah ini diperkirakan akan meningkat menjadi 7 hingga 21 juta pada tahun 2050. Di Amerika Serikat, insiden tahunan per 100.000 orang diperkirakan antara 197 hingga 201 untuk pria dan 511 hingga 553 untuk wanita. Usia rata-rata pasien yang mengalami fraktur panggul adalah 80 tahun, dan insidensinya meningkat seiring bertambahnya usia.

Diperkirakan seorang pasien menghabiskan $40.000 dalam setahun setelah mengalami fraktur panggul, dan biaya perawatan fraktur panggul di Amerika Serikat melebihi $17 miliar setiap tahun.

Siapa yang Paling Berisiko?

Setiap tahun sekitar 300.000 orang Amerika, sebagian besar berusia di atas 65 tahun.

Ini lebih sering terjadi pada wanita daripada pria. Hal ini disebabkan karena wanita lebih sering terjatuh dan lebih mungkin memiliki osteoporosis, suatu penyakit yang melemahkan tulang.

Fraktur panggul setelah jatuh kemungkinan merupakan fraktur patologis. Penyebab kelemahan pada tulang yang paling umum adalah:

• Penyakit tulang metabolik lainnya seperti penyakit Paget, osteomalasia, osteopetrosis, dan osteogenesis imperfecta. Fraktur stres dapat terjadi di daerah panggul dengan penyakit tulang metabolik.
• Tingginya kadar homosistein, asam amino 'alami' yang beracun.
• Tumor tulang primer jinak atau ganas jarang menjadi penyebab fraktur panggul.
• Deposisi kanker metastatik pada femur proksimal dapat melemahkan tulang dan menyebabkan fraktur panggul patologis.
• Infeksi pada tulang merupakan penyebab fraktur panggul yang jarang terjadi.
• Merokok tembakau (terkait dengan osteoporosis).

Selain itu, pelari jarak jauh dan penari balet kadang-kadang mengalami retakan tipis yang disebut fraktur stres di panggul mereka. Retakan tersebut dapat membesar seiring berjalannya waktu jika tidak diobati.

Penyebab Fraktur Panggul

Sebagian besar fraktur panggul pada populasi lanjut usia disebabkan oleh jatuh. Riwayat jatuh sebelumnya, kelainan berjalan, penggunaan alat bantu berjalan, vertigo, penyakit Parkinson, dan penggunaan obat antiepilepsi merupakan faktor risiko independen untuk jatuh pada populasi lanjut usia. Banyak pasien memiliki beberapa faktor risiko, dan hal ini, bersama dengan penurunan kualitas tulang yang terkait usia, adalah penyebab utama dari sebagian besar fraktur panggul.

Fraktur panggul pada orang dewasa muda sering kali disebabkan oleh trauma energi tinggi. Pasien-pasien ini kemungkinan memiliki beberapa cedera dan harus dievaluasi dan ditangani sesuai dengan pedoman trauma lokal.

Sekitar 5% dari fraktur panggul tidak memiliki riwayat trauma, dan harus dicurigai penyebab alternatif pada kasus-kasus ini. Fraktur patologis adalah fraktur yang disebabkan oleh proses penyakit bukan oleh trauma. Keganasan dan penggunaan bisfosfonat adalah dua penyebab fraktur panggul yang paling umum. Banyak fraktur panggul lainnya sebenarnya dapat diklasifikasikan sebagai patologis karena osteoporosis yang mendasarinya, tetapi kelompok ini jarang diberi label sebagai fraktur patologis.

Tanda dan gejala Fraktur Panggul

Sebagian besar fraktur panggul dapat didiagnosis, atau setidaknya diduga, berdasarkan riwayat saja. Jatuh, dalam kebanyakan kasus, menyebabkan nyeri panggul dan ketidakmampuan untuk berjalan. Dokter harus menyelidiki penyebab jatuh yang berbahaya, seperti sinkop, stroke, atau serangan jantung. Karena pasien-pasien ini sering kali lanjut usia dan memiliki riwayat medis yang kompleks, riwayat medis yang menyeluruh sangat penting.

Ini harus mencakup riwayat presentasi serta penilaian menyeluruh terhadap riwayat medis pasien. Riwayat sosial yang menyediakan data dasar tentang mobilitas dan keadaan rumah pasien juga sangat berharga dan kemungkinan besar akan memandu rehabilitasi pascaoperasi dan perencanaan pulang.

Disarankan dilakukan penilaian kognitif pada semua pasien yang mengalami fraktur panggul. Idealnya, ini harus dilakukan baik saat masuk maupun pascaoperasi. Tujuan dari ini adalah untuk mengenali pasien dengan demensia yang mendasar atau mereka yang mengalami delirium akut, kedua kondisi ini berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk.

Pemeriksaan fisik akan mengungkapkan nyeri, ketidakmampuan bergerak, dan mungkin anggota tubuh yang terdistorsi. Derajat deformitas yang terlihat ditentukan oleh konfigurasi anatomi fraktur serta tingkat pergeseran. Deskripsi klasik adalah anggota tubuh yang lebih pendek dan terrotasi secara eksternal akibat tarikan tidak terbendung dari otot iliopsoas, yang melekat pada trokanter minor. Mengenali deformitas ini akan meningkatkan kemungkinan adanya fraktur panggul. Pemeriksaan lebih lanjut sering kali mengungkapkan nyeri pada salah satu atau semua dari hal berikut: palpasi lipat paha atau trokanter mayor, beban aksial pada panggul, dan 'pin-rolling' pada kaki.

Untuk mengesampingkan cedera lainnya, harus dilakukan evaluasi trauma primer dan sekunder yang lengkap pada pasien. Sebelum operasi, selalu baik untuk memeriksa status kardiovaskular dan pernapasan pasien. Tes khusus untuk menentukan penyebab jatuh juga harus dipertimbangkan.

Evaluasi Fraktur Panggul

Radiografi sinar-X biasa dapat digunakan untuk mendiagnosis sebagian besar fraktur panggul. Diperlukan gambaran anteroposterior panggul, serta gambaran lateral panggul yang terkena. Fraktur tersembunyi adalah fraktur yang tidak terlihat pada sinar-X dan menyumbang 2% hingga 10% dari fraktur panggul. MRI telah terbukti memiliki sensitivitas 100% dan spesifisitas 93% hingga 100% dalam mendiagnosis fraktur panggul tersembunyi, menjadikannya standar emas. Jika MRI tidak tersedia, CT adalah pilihan yang layak; namun, CT berpotensi melewatkan fraktur, terutama yang terjadi pada bidang aksial.

Pola fraktur pada gambar radiografi harus dikenali karena akan menentukan penatalaksanaan bedah. Fraktur panggul umumnya dijelaskan dengan membandingkan lokasinya dengan inserksi kapsul sendi pada leher femur. Kapsul sendi panggul berasal dari acetabulum dan melingkupi seluruh leher femur. Kapsul tersebut menyisipkan pada femur secara anterior di garis intertrokanterik dan posterior di kresta intertrokanterik.

Ada tiga ligamen yang mendukung kapsul: ligamen iliofemoral dan pubofemoral di bagian anterior, serta ligamen iskiofemoral di bagian posterior. Fraktur yang terjadi dekat dengan sisipan kapsuler disebut fraktur intrakapsular, sementara yang lebih jauh disebut fraktur ekstrakapsular.

Fraktur panggul intrakapsular dapat diklasifikasikan menggunakan klasifikasi Pauwel. Klasifikasi ini membagi fraktur menjadi tiga kelompok berdasarkan sudut fraktur dari bidang horizontal:

• Tipe 1: <30 derajat.
• Tipe 2: 31-50 derajat.
• Tipe 3: >50 derajat.

Penambahan sudut terkait dengan peningkatan gaya geser dan, oleh karena itu, merupakan fraktur yang lebih tidak stabil dengan potensi penyembuhan yang lebih rendah. Klasifikasi ini menunjukkan variasi antar pengamat yang signifikan, terutama pada fraktur yang tergeser.

Klasifikasi Garden adalah sistem klasifikasi fraktur panggul intrakapsular yang lebih umum dikenal. Sistem ini menggambarkan empat pola fraktur dan mendefinisikannya berdasarkan kelengkapan dan pergeseran fraktur:

• Tipe 1: fraktur tidak lengkap dan tanpa pergeseran.
• Tipe 2: fraktur lengkap dan tanpa pergeseran.
• Tipe 3: fraktur lengkap dan pergeseran sebagian.
• Tipe 4: fraktur lengkap dan pergeseran lengkap.

Klasifikasi ini lebih dapat direproduksi daripada klasifikasi Pauwel, tetapi tetap menunjukkan variasi intra-pengamat. Banyak klinisi mengurangi klasifikasi ini menjadi tergeser atau tidak tergeser, karena pada akhirnya itulah yang memandu penanganan. Fraktur ini juga dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasinya pada leher femur. Fraktur subkapital adalah fraktur intrakapsular paling proksimal, diikuti oleh fraktur transcervical, dan akhirnya fraktur basicervical pada dasar leher femur.

Fraktur ekstrakapsular dapat dibagi menjadi fraktur trokanterik dan subtrokanterik. Fraktur trokanterik adalah fraktur yang terjadi antara trokanter mayor dan trokanter minor. Fraktur ini umumnya diklasifikasikan dengan klasifikasi Evan, yang menilai stabilitas fraktur. Dalam praktik modern, fraktur ekstrakapsular biasanya dijelaskan menggunakan klasifikasi AO:

• A1: fraktur dua bagian, stabil
• A2: fraktur komunutif, tidak stabil
• A3: fraktur terbalik atau tranversal, tidak stabil

Mengenali berbagai jenis fraktur ini penting karena menentukan terapi bedah. Fraktur subtrokanterik adalah fraktur yang terjadi antara trokanter minor dan 5 cm di distalnya. Sebelumnya, fraktur ini dikategorikan menggunakan sistem klasifikasi Russell-Taylor, tetapi sekarang diklasifikasikan menggunakan sistem klasifikasi AO yang direvisi. Kedua pendekatan kategorisasi ini sering kali bersifat akademis dan memiliki dampak yang sedikit pada penanganan.

Saat masuk, semua pasien harus menjalani pemeriksaan darah untuk memeriksa anemia, fungsi ginjal, dan profil pembekuan sebagai bagian dari evaluasi klinis. Pemeriksaan tulang dapat membantu dalam manajemen osteoporosis atau ketidakseimbangan kalsium yang mendasarinya. Terakhir, karena pengobatan operatif untuk fraktur panggul dikaitkan dengan kehilangan darah yang parah, cross-match harus dilakukan.

Evaluasi pasien harus dilakukan secara interdisipliner, melibatkan tim bedah, medis, anestesi, fisioterapis, apoteker, dan ahli gizi. Pendekatan multidisiplin ini menjamin bahwa pasien dianalisis secara menyeluruh dan dioptimalkan sebelum operasi. Disarankan agar rumah sakit menggunakan strategi ini dan menciptakan program fraktur panggul untuk meningkatkan hasil pascaoperasi dan mengurangi angka kematian.

Pengobatan Fraktur Panggul

Pengelolaan awal dimulai di departemen gawat darurat. Pasien dapat kehilangan hingga 1 liter darah akibat fraktur femur proksimal, oleh karena itu penggantian cairan dan transfusi darah harus dipertimbangkan segera.

Pengurangan waktu puasa sebelum operasi harus dihindari, dan suplemen gizi harus tersedia hingga waktu perkiraan intervensi operatif. Puasa dalam jangka waktu yang lama terkait dengan peningkatan katabolisme, hipoglikemia, penekanan sistem kekebalan tubuh, dan dehidrasi. Pasien dengan fraktur panggul lebih rentan terhadap masalah dehidrasi, oleh karena itu, perlu memberikan cukup cairan sebelum dan selama periode operasi. Waktu puasa sebelum operasi dapat bervariasi tergantung pada kebijakan rumah sakit. European Society of Anaesthesiology merekomendasikan puasa selama 2 jam dari cairan dan 6 jam dari makanan sebelum operasi.

Analgesik oral atau intravena harus diberikan, tetapi mencapai pengendalian nyeri yang memadai dapat menjadi tantangan. Saat ini, disarankan untuk menggunakan blok saraf fascia iliaka pada periode praoperasi untuk mengurangi kebutuhan analgesia dan morbiditas terkait. Tidak disarankan untuk melakukan traksi pada anggota tubuh atau mencoba reduksi tertutup di departemen gawat darurat.

Penatalaksanaan definitif sangat bergantung pada lokasi dan konfigurasi fraktur. Fungsi premorbid dan riwayat medis pasien juga dipertimbangkan, serta preferensi pribadi pasien. Pendekatan, seperti halnya evaluasi, harus melibatkan tim interprofesional yang lebih luas. Tujuan utamanya adalah mengembalikan status mobilisasi pasien sesegera mungkin, oleh karena itu, intervensi operatif biasanya lebih disukai.

Pengobatan konservatif untuk fraktur panggul terkait dengan tingkat kematian 30 hari dan 1 tahun yang lebih tinggi dan seringkali diperuntukkan bagi individu yang tidak cocok untuk tindakan bedah. Karena operasi awal terkait dengan hasil yang lebih baik pada pasien fraktur panggul, disarankan agar operasi dilakukan dalam waktu 48 jam setelah masuk rumah sakit. Operasi hiper-akut, yang didefinisikan sebagai operasi yang dilakukan dalam waktu 6 jam, tidak menurunkan angka kematian atau tingkat komplikasi serius, tetapi juga tidak meningkatkan risiko pasien. Operasi hiper-akut mengurangi angka delirium dan mempersingkat masa tinggal di rumah sakit sehari.

Fraktur intrakapsular:

Pengobatan standar untuk fraktur rendah (tipe Garden 1 dan 2) adalah fiksasi in-situ fraktur dengan sekrup atau sistem piring sekrup yang dapat meluncur. Setelah fraktur direduksi, teknik ini juga dapat digunakan untuk mengobati fraktur tergeser.

Fraktur yang direduksi tertutup dapat diobati dengan pemasangan sekrup secara perkutan. Banyak ahli bedah memilih untuk melakukan hemiartroplasti pada pasien lanjut usia dengan fraktur tergeser atau intrakapsular, yang melibatkan penggantian komponen tulang yang rusak dengan implan logam. Penggantian panggul total mungkin diperlukan pada orang dewasa lanjut usia yang sehat secara medis dan tetap aktif. Orang lanjut usia yang masih mandiri dengan fraktur panggul mungkin mendapatkan manfaat dari penggantian panggul total daripada hemiartroplasti.

Taksi kontraindikasi pada fraktur leher femur karena dapat mempengaruhi aliran darah ke kepala femur.

Bukti terbaru menunjukkan bahwa sekrup dan piring sudut tetap mungkin memiliki perbedaan kecil atau tidak ada sebagai implan fiksasi internal untuk fraktur panggul intrakapsular pada orang dewasa lanjut usia. Kesimpulan ini didasarkan pada penelitian berkualitas rendah yang tidak dapat secara pasti menentukan perbedaan signifikan dalam fungsi panggul, kualitas hidup, atau kebutuhan operasi lanjutan.

Fraktur Trokanterik:

Fraktur trokanterik, yang terjadi di bawah leher femur, memiliki kemungkinan penyembuhan yang tinggi. Reduksi tertutup mungkin tidak mencukupi, sehingga memerlukan reduksi terbuka. Reduksi terbuka dilaporkan digunakan dalam 8-13 persen fraktur pertrokanterik dan 52 persen fraktur intertrokanterik. Sekrup dan piring dinamis atau batang intrameduler dapat digunakan untuk mengobati fraktur intertrokanterik dan pertrokanterik.

Fraktur biasanya sembuh dalam 3-6 bulan. Karena hanya umum terjadi pada orang lanjut usia, biasanya tidak disarankan untuk menghilangkan sekrup dinamis panggul untuk menghindari risiko yang tidak perlu dari operasi kedua dan peningkatan risiko refraktur setelah pengangkatan implan. Osteoporosis adalah penyebab fraktur panggul yang paling umum pada orang lanjut usia; jika demikian, pengobatan osteoporosis dapat secara signifikan mengurangi risiko fraktur lebih lanjut. Hanya pasien muda yang kemungkinan mempertimbangkan pengangkatan implan; implan tersebut dapat bertindak sebagai peningkat stres, meningkatkan kemungkinan patah jika terjadi kecelakaan lain.

Fraktur Subtrokanterik:

Fraktur subtrokanterik dapat diobati dengan paku intrameduler atau struktur sekrup-plate, serta traksi praoperasi, namun hal ini jarang dilakukan. Tidak jelas apakah satu jenis paku menghasilkan hasil yang berbeda dengan jenis paku lainnya.

Sayatan lateral dibuat di atas trokanter, dan kawat cerclage dibungkus di sekitar fraktur untuk mengurangi fraktur. Setelah reduksi, saluran panduan untuk paku dibuat melalui korteks proksimal dan sumsum. Paku dimasukkan melalui saluran tersebut dan disekrup di tempat secara proksimal dan distal. Rontgen diambil untuk memastikan bahwa paku dan sekrup terpasang dan ditempatkan dengan benar.

Komplikasi pengelolaan bedah fraktur panggul.

Infeksi dari luka yang dalam atau permukaan terjadi pada tingkat sekitar 2%. Ini adalah masalah utama karena infeksi permukaan dapat berkembang menjadi infeksi yang dalam. Hal ini dapat menyebabkan infeksi pada tulang yang sedang dalam proses penyembuhan serta kontaminasi implan. Infeksi sulit diatasi dalam keberadaan benda asing logam seperti implan. Bakteri dalam implan kebal terhadap mekanisme pertahanan tubuh dan antibiotik. Rencana pengobatan adalah menggunakan drainase dan antibiotik untuk mencoba menjaga infeksi agar tetap terkendali sampai tulang sembuh.

Implan kemudian harus diangkat, dan infeksi harus sembuh. Sekrup dan piring logam dapat patah, terlepas, atau memotong ke arah superior dan memasuki sendi, menyebabkan kegagalan implan. Hal ini dapat terjadi akibat penempatan implan yang tidak tepat atau jika fiksasi gagal mempertahankan pada tulang yang lemah dan rapuh.

Jika operasi gagal, dapat diulang atau diganti dengan penggantian panggul total. Mal-posisi: Fraktur dapat diperbaiki dan sembuh dalam posisi yang tidak tepat, terutama rotasi. Hal ini mungkin bukan masalah serius, atau mungkin memerlukan operasi osteotomi kemudian untuk diperbaiki.

Prognosis fraktur panggul

Fraktur panggul sangat berbahaya, terutama pada orang tua dan rapuh. Dalam tiga puluh hari pertama, kemungkinan kematian akibat stres operasi dan cedera sekitar 10%. Angka ini dapat mencapai 30% setahun setelah fraktur. Jika penyakit ini tidak diobati, nyeri dan kelumpuhan pasien meningkatkan risiko. Kelumpuhan memperburuk masalah seperti luka tekan dan infeksi paru-paru. Fraktur panggul yang tidak diobati memiliki prognosis yang sangat buruk.

Kesimpulan

Fraktur panggul adalah patah di seperempat atas tulang paha, yang juga disebut femur. Hal ini bisa terjadi karena banyak alasan dan dalam banyak cara. Jatuh, terutama jatuh ke samping, adalah salah satu penyebab paling umum. Beberapa fraktur panggul lebih serius daripada yang lain, tetapi sebagian besar diobati dengan operasi.

Jika dokter Anda mencurigai Anda mengalami patah panggul, dia akan menanyakan tentang cedera atau jatuh baru-baru ini. Mereka akan melakukan pemeriksaan fisik dan mendapatkan rontgen.

Jika gambar sinar-X tidak jelas, mungkin diperlukan MRI atau scintigrafi tulang. Scintigrafi tulang dilakukan dengan menyuntikkan sedikit pewarna radioaktif ke dalam vena di lengan Anda. Pewarna tersebut melewati aliran darah dan masuk ke tulang Anda, menunjukkan adanya fraktur.

Pengelolaan ditentukan oleh jenis fraktur, usia Anda, dan kesehatan secara keseluruhan. Namun, dokter Anda kemungkinan akan meminta serangkaian tes, termasuk tes darah dan urin, rontgen dada, dan elektrokardiogram (EKG).

Cara terbaik adalah memastikan tulang Anda tetap kuat dan sehat. Untuk itu, dokter Anda mungkin akan menyarankan Anda untuk mencoba satu atau lebih dari yang berikut: suplemen kalsium, suplemen vitamin D, obat bisfosfonat, aktivitas fisik teratur, berhenti merokok dan menghindari konsumsi alkohol.