Penggantian Pinggul untuk Dislokasi Bawaan

Ikhtisar

Rekonstruksi sendi pinggul pada anak-anak dengan displasia pinggul perkembangan (DDH) merupakan perawatan yang sulit dan menghadirkan beberapa masalah bagi ahli bedah rekonstruktif. Populasi pasien ini memiliki risiko yang lebih tinggi terhadap masalah mekanik. Menurut temuan terkini, hasil dari implant yang dikeras atau tidak dikeras yang digunakan pada pasien DDH cukup menggembirakan. Namun, untuk menciptakan perawatan bedah DDH yang lancar, ahli bedah harus menyadari banyak masalah. Makalah khusus ini membahas masalah teknis dan hasil klinis dari artroplasti pinggul total pada pasien DDH.

Anatomi Sendi Pinggul

Untuk memahami penggantian pinggul, Anda harus terlebih dahulu memahami anatomi sendi pinggul. Pinggul adalah sendi soket dan bola. Kepala femur adalah bola di ujung paha Anda. Soketnya, yang disebut acetabulum, merupakan bagian dari panggul Anda. Bola berputar di dalam soket, memungkinkan kaki Anda bergerak ke depan, belakang, dan samping.

Pinggul yang sehat memiliki tulang rawan yang melapisi bola dan soket untuk membantu mereka meluncur bersama dengan mudah. Ketika tulang rawan ini aus atau terluka, tulang saling bergesekan dan menjadi kasar. Hal ini menyebabkan ketidaknyamanan dan membuat berjalan menjadi sulit.

Kasus displasia pinggul memiliki berbagai tingkat keparahan. Kasus yang lebih ringan mungkin tidak terdeteksi hingga masa remaja atau awal dewasa. Kasus yang lebih serius sering terdeteksi selama periode prenatal (segera sebelum atau setelah kelahiran). Beberapa faktor risiko meningkatkan risiko displasia pinggul pada wanita hamil atau bayi baru lahir. Disarankan untuk melakukan ultrasonografi pada usia sekitar empat hingga enam minggu untuk anak-anak yang memiliki satu atau lebih faktor risiko ini, guna menentukan apakah pinggul sedang tumbuh dengan baik atau tidak.

Anatomi patologis yang khas, awitan dini gejala dan perubahan sendi degeneratif, serta usia relatif muda pasien, membuat pengobatan bedah displasia pinggul perkembangan pada orang dewasa menjadi sulit: banyak strategi bedah, termasuk rekonstruksi acetabulum, osteotomi femoral, dan artroplasti sendi, telah diusulkan selama bertahun-tahun.

Pilihan terapi untuk artroplasti pinggul total pada displasia pinggul perkembangan saat ini sedang diperdebatkan. Karena perubahan anatomi, pemilihan prostesis menjadi rumit, dan implantasi memerlukan keterampilan teknis. Selain itu, operasi sebelumnya (misalnya, osteotomi femoral, acetabuloplasti) dapat sangat mempersulit penggantian sendi. Terakhir, usia yang sangat muda dari pasien menekankan masalah kelangsungan hidup jangka panjang implantasi.

Displasia perkembangan pinggul

Displasia pinggul adalah kondisi di mana soket sendi pinggul tidak sepenuhnya mendukung bola sendi. Juga dikenal sebagai dislokasi perkembangan atau dislokasi bawaan pinggul. Masalah ini dapat menyebabkan pergeseran atau dislokasi progresif pada pinggul, mengakibatkan ausnya tulang rawan dan akhirnya menyebabkan osteoarthritis pinggul. Kerusakan pada labrum asetabulum juga dapat terjadi pada pinggul yang mengalami displasia (robeknya labrum, yaitu jaringan lunak yang melapisi dan menjaga kestabilan soket sendi pinggul).

Sendi pinggul menghubungkan femur (tulang paha) dengan panggul. Kepala femur (ujung atas femur) berbentuk bulat seperti bola dan berada di dalam soket pinggul yang berbentuk cawan. Soket pinggul terlalu dangkal pada DDH, dan kepala femur tidak terjaga dengan rapat di tempatnya, sehingga menyebabkan sendi pinggul yang longgar. Pada situasi ekstrem, femur dapat keluar dari soket (terdislokasi).

DDH dapat mempengaruhi salah satu atau kedua pinggul, tetapi lebih umum terjadi pada pinggul kiri. Lebih umum terjadi pada:

• Perempuan
• Anak sulung
• Keluarga yang memiliki masalah pinggul pada masa kanak-kanak (orang tua, saudara kandung)
• Bayi yang lahir dalam posisi sungsang (kaki atau bokong menghadap ke bawah) setelah usia kehamilan 28 minggu

Tanpa pengobatan dini, DDH dapat menyebabkan:

• Masalah dalam bergerak, misalnya berjalan pincang
• Nyeri
• Osteoarthritis pinggul dan punggung

Anak-anak yang mendapatkan diagnosis dan pengobatan dini memiliki kemungkinan lebih kecil untuk menjalani operasi dan lebih mungkin mengembangkan diri dengan baik.

Diagnosis DDH

Pinggul bayi Anda akan dievaluasi dalam waktu 72 jam setelah lahir sebagai bagian dari pemeriksaan fisik bayi baru lahir, kemudian lagi pada usia 6 hingga 8 minggu. Evaluasi dilakukan dengan memanipulasi lembut sendi pinggul bayi Anda untuk melihat apakah ada masalah. Ini tidak boleh menyebabkan ketidaknyamanan pada bayi.

Jika dokter, bidan, atau perawat menganggap pinggul bayi Anda tidak stabil, mereka harus menjalani pemeriksaan ultrasonografi antara usia 4 hingga 6 minggu. Antara usia 4 hingga 6 minggu, bayi harus menjalani pemeriksaan ultrasonografi pada pinggul mereka jika:

• Ada masalah pinggul pada masa kanak-kanak di keluarga Anda
• Bayi Anda lahir dalam posisi sungsang (kaki atau bokong menghadap ke bawah) setelah usia kehamilan 28 minggu

Jika Anda memiliki bayi kembar atau lebih dari satu dan salah satunya dalam posisi sungsang, setiap bayi harus menjalani pemeriksaan ultrasonografi pada pinggul mereka pada usia 4 hingga 6 minggu. Pinggul bayi mungkin stabil sendiri sebelum pemeriksaan dilakukan, tetapi tetap harus diperiksa untuk memastikan.

Pengobatan DDH

Pavlik harness

Bayi yang didiagnosis dengan DDH pada usia muda biasanya diobati dengan pelindung kain yang dikenal sebagai Pavlik harness. Ini menstabilkan kedua pinggul bayi Anda dan membantu mereka berkembang dengan benar.

Harness harus dipakai secara terus-menerus selama 6 hingga 12 minggu dan tidak boleh dilepas oleh siapa pun selain tenaga medis. Selama sesi tindak lanjut, harness dapat dimodifikasi. Kemajuan bayi Anda akan dibahas dengan dokter Anda.

Rumah sakit akan memberikan instruksi khusus kepada Anda tentang bagaimana merawat bayi Anda saat mengenakan Pavlik harness.

Hal ini akan mencakup informasi tentang:

• Cara mengganti pakaian bayi tanpa melepas harness - popok dapat digunakan seperti biasa
• Membersihkan harness jika terkena kotoran - tetap tidak boleh dilepas, tetapi dapat dibersihkan dengan deterjen dan sikat gigi bekas atau sikat kuku
• Posisi tidur bayi - mereka harus diletakkan telentang dan bukan di samping
• Cara menghindari iritasi kulit di sekitar tali harness - Anda mungkin disarankan untuk membungkus bahan lembut dan higienis di sekitar tali tersebut

Pada akhirnya, Anda mungkin akan diarahkan untuk melepas dan mengganti harness dalam jangka waktu singkat hingga akhirnya dapat dilepas sepenuhnya. Ketika harness dilepas, Anda harus membiarkan bayi Anda bergerak dengan bebas. Renang sering kali disarankan.

Operasi

Jika bayi Anda didiagnosis dengan DDH setelah usia 6 bulan, atau jika Pavlik harness tidak memberikan hasil yang diharapkan, mungkin diperlukan operasi. Prosedur yang paling umum adalah operasi reduksi. Ini melibatkan memasukkan kembali kepala femur ke dalam soket pinggul. Operasi reduksi dilakukan di bawah anestesi umum dan dapat dilakukan sebagai berikut:

• Reduksi tertutup - kepala femur ditempatkan kembali ke dalam soket pinggul tanpa melakukan sayatan besar
• Reduksi terbuka - sayatan dibuat di lipatan paha untuk memungkinkan ahli bedah menempatkan kepala femur ke dalam soket pinggul

Setelah prosedur, anak Anda mungkin perlu memakai gips selama setidaknya 12 minggu. Pinggul mereka akan diperiksa kembali di bawah anestesi umum setelah 6 minggu untuk memastikan stabilitas dan penyembuhan yang baik.

Setelah pemeriksaan ini, kemungkinan besar anak Anda perlu memakai gips selama setidaknya 6 minggu lagi untuk memastikan pinggul mereka benar-benar stabil. Beberapa anak mungkin juga memerlukan operasi tulang (osteotomi) selama atau setelah reduksi terbuka untuk mengatasi kelainan tulang.

Perbedaan anatomi dalam displasia perkembangan pinggul

1. Kelainan asetabulum

Asetabulum yang displastik dapat dangkal, tipis, dan terletak di sisi. Orang dengan kondisi ini cenderung memiliki anteversi yang meningkat dan kekurangan dinding asetabulum anterior dan superior. Lebar asetabulum tetap konstan, sementara panjang dan kedalamannya bertambah. Akibat kelainan ini, penutupan asetabulum pada kepala femur tidak mencukupi secara anterior, lateral, dan superior. Terdapat asetabulum palsu pada ilium dengan kapsul sendi pada pinggul yang terdislokasi sepenuhnya. Asetabulum yang sebenarnya hipoplastik telah diinvasi oleh jaringan lemak.

2. Kelainan femur

Kepala femur pada femur yang mengalami displasia adalah kecil. Anteversi leher femur meningkat. Secara umum, leher femur menjadi lebih pendek dan sudut leher batang meningkat. Terdapat pergeseran trokanter posterior yang signifikan dan saluran femur yang kecil.

3. Kelainan jaringan lunak

Arah otot abduktor berubah menjadi melintang. Tendon psoas dan kapsul pinggul dapat mengalami hipertrofi. Pemendekan otot hamstrings, adductor, dan rectus femoris juga dapat terjadi. Hipertrofi ligamentum teres dan labrum juga dapat muncul. Bila dibandingkan dengan sisi yang sehat, saraf ischiadicus berdekatan dengan ischium dan ilium tetapi jauh dari femur pada pasien dengan DDH unilateral. Saraf ischiadicus menyusut di sisi yang terkena dan dapat terluka oleh pendekatan posterolateral.

Klasifikasi displasia perkembangan pinggul

Ada banyak metode klasifikasi untuk displasia perkembangan pinggul. Yang paling terkenal adalah yang diuraikan oleh Crowe dan Hartofilakidis. Menurut klasifikasi Hartofilakidis, ada tiga tingkatan. Pada tingkat pertama, kepala femur berada dalam asetabulum yang sebenarnya. Kepala femur bersendi dengan asetabulum palsu pada tingkat kedua, dan terdapat kontak antara bibir inferior asetabulum palsu dengan bibir superior asetabulum yang sebenarnya. Hal ini juga dikenal sebagai dislokasi rendah. Kepala femur berada di luar asetabulum yang sebenarnya atau palsu pada tingkat ketiga, dan tidak ada persendiannya antara kepala femur dan asetabulum. Ini dikenal sebagai dislokasi tinggi.

Klasifikasi Crowe adalah klasifikasi radiologis berdasarkan migrasi kepala femur proksimal. Klasifikasi ini dibagi menjadi empat kelompok. Jarak vertikal antara garis antara-air mata dan persimpangan kepala-leher femur bagian dalam pinggul digunakan untuk menentukan migrasi. Rasio jarak ini dengan diameter vertikal kepala femur yang berlawanan menentukan tahap subluksasi. Jika rasio ini kurang dari 50%, itu adalah tipe 1, antara 50% dan 75%, tipe II, antara 75% dan 100%, dan lebih besar dari 100%, itu adalah tipe IV.

Evaluasi Praoperasi

Artroplasti pinggul total (THA) disarankan untuk individu dengan penyakit lanjut yang mengalami nyeri dan keterbatasan dalam aktivitas sehari-hari. Rentang gerak pinggul harus dievaluasi. Ketidakseimbangan panjang tungkai pada ekstremitas yang terkena harus diukur. Radiografi pelvis dan pinggul anteroposterior harus dilakukan. Pemeriksaan pinggul lateral dan pandangan Judet dapat berguna dalam menentukan stok tulang asetabulum. Pemindaian CT dapat membantu dalam menentukan stok tulang asetabulum dan versi femur.

Masalah utama pertama dalam perencanaan praoperasi adalah stok tulang asetabulum. Jika terdapat stok tulang asetabulum yang cukup untuk implantasi cawan asetabulum, proses bedah akan lebih mudah dilakukan. Namun, jika stok tulang tidak mencukupi, maka perlu dieksplorasi teknik graft tulang dan perbaikan artroplasti pinggul.

Masalah utama yang dapat timbul adalah anteversi leher femur, stenosis femur, dan pemendekan tungkai. Jika rotasi ekstremitas yang terkena sudah berlanjut, osteotomi korektif dapat dipertimbangkan. Lengkungan femur juga menjadi kendala dalam adaptasi komponen femur. Pemtemplatan membantu dalam pemilihan ukuran komponen femur yang optimal.

Pendekatan bedah

Artroplasti pinggul dapat dilakukan secara anterolateral, anterior, atau posterolateral. Namun, ketika akses terhadap struktur tulang menjadi sulit, diperlukan pemaparan yang dapat diperluas. Teknik transtrokanterik dapat dilakukan untuk masalah ini, meskipun nonunion merupakan konsekuensi yang paling serius. Pendekatan transfemoral dan osteotomi subtrokanterik dapat dipertimbangkan jika diperlukan pemendekan femur. Pemanjangan panjang kaki lebih dari 3-4 cm meningkatkan risiko kerusakan saraf ischiadicus. Untuk menghindari kerusakan saraf ischiadicus, osteotomi pemendekan femur dapat dilakukan.

Rekonstruksi asetabulum

Tujuan dari rekonstruksi asetabulum adalah untuk menyelaraskan komponen asetabulum dengan asetabulum yang sebenarnya dan mengembalikan karakteristik biomekanik normal serta pusat rotasi pinggul. Pertimbangan penting lainnya adalah penutupan cawan asetabulum oleh tulang asetabulum. Jika dukungan tulang tidak mencukupi, maka tekanan yang lebih tinggi dapat terjadi pada kontak tulang-implan (atau tulang-semen), dan kegagalan mekanik dapat terjadi lebih awal. Oleh karena itu, penutupan cawan asetabulum oleh tulang alami harus sebesar mungkin. Prosedur rekonstruktif alternatif harus digunakan jika penutupan cawan asetabulum tidak memadai.

Rekonstruksi femur

Beberapa kelainan dapat ditemukan pada bagian femur dari sendi pinggul. Peningkatan anteversi dan deformitas valgus terlihat. Secara umum, kanal medular lebih sempit daripada kanal medular yang normal. Diameter anterior-posterior kanal lebih besar daripada diameter medial-lateral. Trokanter mayor dapat terletak lebih posterior dari posisi normal pada pinggul.

Permukaan penopang

Secara umum, terdapat tiga jenis pilihan permukaan penopang pada artroplasti pinggul. Logam pada polietilena adalah yang paling sering digunakan. Abrasi polietilena adalah salah satu masalah utama yang dapat menyebabkan osteolisis dan operasi revisi. Sebagian besar pasien DDH membutuhkan artroplasti pinggul pada usia yang lebih muda daripada pasien dengan osteoarthritis primer. Oleh karena itu, pilihan permukaan penopang tambahan harus diadopsi untuk pasien yang lebih muda.

Permukaan penopang logam pada logam memungkinkan adanya diameter kepala yang lebih besar dan komponen asetabulum yang lebih kecil. Ukuran kepala yang lebih besar memberikan rentang gerak yang lebih besar. Situasi yang masih belum jelas termasuk respons alergi yang tidak diinginkan dan peningkatan konsentrasi ion dalam darah. Permukaan penopang keramik pada keramik memiliki gesekan minimal, namun kerusakan komponen, suara yang dihasilkan, dan keterbatasan ukuran implantasi adalah kendala-kendala yang ada.

Komplikasi

Infeksi adalah komplikasi serius yang dapat terjadi setelah artroplasti pinggul. Pada DDH, risiko infeksi meningkat. Waktu proses bedah, durasi pemaparan, dan penggunaan implant tambahan dapat menjadi faktor-faktor yang berperan. Teknik bedah yang tidak tepat dan pemilihan implant yang kurang tepat dapat menyebabkan kelumpuhan saraf, dislokasi, dan kegagalan mekanik. Jenis perbaikan dengan pusat pinggul yang tinggi dapat menyebabkan kelonggaran komponen asetabulum, pincang, dan ketidakseimbangan panjang tungkai. Konsekuensi paling serius dari prosedur medialisasi adalah patah tulang dan dislokasi cawan di dalam panggul.

Nonunion trokanter mayor adalah komplikasi yang signifikan setelah osteotomi trokanterik. Nonunion pada situs osteotomi juga dapat terjadi setelah perawatan pemendekan femur.

Kesimpulan

Artroplasti Pinggul Total untuk displasia pinggul merupakan operasi yang sulit secara teknis yang membutuhkan pemahaman yang mendalam tentang prosedur yang rumit untuk mengatasi masalah pada panggul dan femur. Kemampuan untuk melakukan evaluasi yang berpengalaman terhadap pasien juga sangat penting. Kasus "dislokasi tinggi" adalah contoh paling parah dari operasi dalam kategori ini. Pasien seringkali berusia muda atau usia pertengahan; nyeri pinggul dan keterbatasan fungsional mereka telah sangat mempengaruhi kualitas hidup mereka sehingga mereka biasanya sangat ingin melakukan intervensi bedah.

Diperlukan kesepakatan yang rinci mengenai masalah-masalah khusus yang terkait dengan patologi masing-masing pasien, karena artroplasti pinggul total saja mungkin tidak akan menjadi solusi bedah yang memadai. Pengobatan lutut dan tulang belakang torakolumbar seringkali diperlukan pada sebagian besar pasien. Pentingnya kelumpuhan saraf dan pengetahuan bahwa operasi revisi akan diperlukan dalam sebagian besar kasus harus ditekankan.