Implantable cardioverter-defibrillator (ICD)

Ikhtisar

Apa itu Implantable Cardioverter Defibrillator?

Implantable cardioverter defibrillator (ICD) adalah perangkat penyelamat nyawa yang mencegah kematian mendadak akibat penyakit jantung pada pasien berisiko tinggi, seperti mereka yang mengalami disfungsi sistolik ventrikel kiri yang parah (LVSD) dan mereka dengan penyakit jantung struktural khusus seperti kardiomiopati obstruktif hipertrofik (HOCM), sarkoidosis, dan lain-lain. ICD telah ditanamkan pada jutaan orang di seluruh dunia sejak pemasangan pertama pada manusia pada tahun 1980.

Uji klinis telah berkontribusi dalam pengembangan pedoman pemasangan implantable cardioverter defibrillator dalam pencegahan primer dan sekunder kematian mendadak akibat penyakit jantung. Uji klinis terbaru juga telah mengeksplorasi dan membandingkan berbagai cara pemrograman untuk mengurangi kejutan yang tidak diinginkan dan meningkatkan kelangsungan hidup pasien ICD.

Mekanisme kejutan ICD

Bagaimana cara kerja implantable cardioverter defibrillator?

Kematian mendadak akibat penyakit jantung sering disebabkan oleh aritmia ventrikel, yang lebih umum terjadi pada pasien LVSD. Implantable cardioverter-defibrillator digunakan untuk mendeteksi dan mengobati aritmia ventrikel berbahaya ini, seringkali menggunakan kejutan energi tinggi untuk defibrilasi.

Pasien akan mendapatkan kejutan intrakardial tiba-tiba, mirip dengan defibrilasi eksternal. Kejutan ICD telah dijelaskan oleh pasien sebagai "gempa bumi," "ditabrak kendaraan," atau "dipukul kuda."

Mengingat sifat traumatis dari kejutan ICD, idealnya implantable cardioverter defibrillator selalu dapat membedakan antara aritmia ventrikel dan takiaritmia yang tidak mengancam nyawa, dan hanya memberikan kejutan untuk VT atau fibrilasi ventrikel (VF).

Sayangnya, algoritma yang membedakan VT atau VF dari aritmia yang kurang berbahaya belum dikembangkan dalam praktik. Selain itu, banyak pasien ICD—hingga satu dari tiga pasien dalam beberapa penelitian—menerima kejutan yang tidak tepat. Ketika perangkat memberikan aliran listrik berdaya tinggi karena alasan selain aritmia ventrikel, terjadi kejutan yang tidak pantas. Akibatnya, meskipun fungsi utama dari implantable cardioverter defibrillator adalah mendeteksi aritmia ventrikel dan memberikan pengobatan untuk mengembalikan irama sinus normal, keuntungan ini datang dengan biaya bagi pasien yang mendapatkan kejutan yang tidak perlu untuk irama yang tidak mengancam nyawa dan penyebab lainnya.

Evaluasi sebelum prosedur

Apa persyaratan untuk menjalani operasi implantable cardioverter defibrillator?

Studi laboratorium

Hitung trombosit (idealnya: >50×103 per μL) dan rasio internasional terstandarisasi (INR) umumnya digunakan untuk menentukan risiko pendarahan. Namun, penggunaan warfarin secara terus menerus telah terbukti aman dan menjadi praktik standar.

Beberapa profesional akan mengevaluasi kadar hemoglobin A1c pasien diabetes sebelum pemasangan untuk memastikan kondisi mereka terkelola dengan baik dan membatasi risiko infeksi.

Anestesi

Pemasangan ICD sering dilakukan dengan kombinasi anestesi lokal dan sedasi sadar. Midazolam intravena (IV) dan fentanyl dapat digunakan untuk menginduksi sedasi sadar. Pada pasien yang sangat tidak kooperatif atau berisiko tinggi, mungkin diperlukan anestesi umum. Operasi biasanya memakan waktu 30 hingga 90 menit.

Anestesi lokal dengan lidokain dan sedasi sadar sudah cukup untuk sebagian besar pasien. Kulit dan jaringan subkutan harus dianestesi menggunakan anestesi lokal. Dengan satu atau dua suntikan dan penyesuaian jarum, seluruh area dapat dianestesi dengan baik. Penetrasi kulit yang berulang dengan jarum anestesi harus dihindari karena dapat meningkatkan risiko infeksi mikroorganisme.

Pertimbangan harus diberikan terhadap anestesi umum pada populasi pasien tertentu, seperti pasien anak, pasien yang menjalani pemasangan ICD subpektoral, dan pasien yang memerlukan penggalian saluran untuk elektroda.

Pemosisian

Karena letak insisi yang dekat, rambut pasien harus diikat dengan penutup bedah. Untuk menghindari iritasi kulit dan terbentuknya jalur bagi patogen, dada harus dicukur menggunakan alat cukur rambut alih-alih pisau cukur.

Pasien harus berbaring. Dalam keadaan yang jarang terjadi, ekstensi lengan kiri mungkin diperlukan untuk memungkinkan pemasangan perangkat submamari. Elektroda defibrilator eksternal harus ditempatkan di bagian anterior dan posterior.

Tempat pemasangan implantable cardioverter defibrillator harus dicuci dengan larutan deterjen, dikeringkan, dan kemudian ditangani dengan larutan berbasis klorheksidin; ini dapat mempercepat penyembuhan setelah pemasangan ICD dan mengurangi aktivitas bakteri. Pasien juga harus membersihkan seluruh tubuhnya (termasuk rambut) dengan larutan pembersih 24 jam sebelum pemasangan.

Implantasi

Insisi dibuat di bawah tulang selangka untuk operasi ini. Elektroda akan dimasukkan ke dalam jantung melalui vena. Satu elektroda akan dimasukkan ke dalam ventrikel kanan dan yang lainnya ke atrium kanan.

Setelah prosedur

Foto rontgen dada diperlukan untuk memastikan bahwa elektroda berada di lokasi yang tepat dan paru-paru tidak mengalami kerusakan. Pasien seringkali menginap di rumah sakit setelah operasi implantable cardioverter-defibrillator.

Peralatan

Apa saja alat yang digunakan dalam operasi implantable cardioverter-defibrillator?

Berikut adalah peralatan yang diperlukan dalam pemasangan implantable cardioverter-defibrillator (ICD):

• Nampan bedah
• Fluoroskop
• Sheath hemostatik yang dapat dikupas
• Defibrilator eksternal
• Generator denyut ICD dan elektroda
• Kabel pacing
• Analis sistem pacing (PSA)

Sistem ICD terdiri dari generator denyut dan elektroda pacing. Elektroda endokardial dimasukkan melalui vena dan ditempatkan di ventrikel kanan, di mana mereka ditanamkan ke dalam jaringan miokard. Generator denyut ditanamkan di dinding dada, baik di bawah kulit atau di bawah otot.

Pada tanggal 28 September 2012, Administrasi Makanan dan Obat-obatan Amerika Serikat menyetujui pertama kalinya pemasangan subkutan implantable cardioverter defibrillator untuk takiaritmia ventrikel, yang memungkinkan elektroda ditempatkan di bawah kulit daripada melalui vena ke dalam jantung.

Dengan tidak ada elektroda di dalam jantung, implantable cardioverter defibrillator subkutan (S-ICD) dapat ditanamkan di bawah kulit. ICD ini melekat pada tulang rusuk tepat di bawah ketiak atau di aksila kiri. Elektroda dimasukkan melalui tabung di bawah kulit. Karena elektroda tidak berada langsung di dalam aliran darah, pendekatan ini memiliki risiko infeksi yang lebih rendah. Namun, perangkat ini lebih besar daripada perangkat transvena.

Teknik

Apa saja langkah-langkah operasi implantable cardioverter defibrillator?

Pemasangan implantable cardioverter defibrillator (ICD) adalah operasi invasif minimal. Akses transvena ke ventrikel dan atrium biasanya dilakukan di bawah anestesi lokal. Biasanya akses diperoleh melalui vena subklavia, vena cephalic, vena femoralis, atau, dalam kasus yang jarang terjadi, vena jugularis interna. Prosedur ini dapat dilakukan di fasilitas kateterisasi jantung atau ruang operasi.

Insisi

Tergantung pada dominasi tangan pasien, insisi kulit umumnya dilakukan di daerah infraclavicular kanan atau kiri. Secara umum, implantable cardioverter defibrillator (ICD) harus ditempatkan di sisi yang berlawanan dengan tangan dominan pasien. Faktor lain yang perlu dipertimbangkan saat memutuskan lokasi pemasangan adalah sebagai berikut:

• Mastektomi sebelumnya atau pengangkatan kelenjar getah bening: Tempat-tempat tersebut harus dihindari.
• Aktivitas rekreasi: Misalnya, pada pemburu, tempat di mana bagian belakang senjata bersandar harus dihindari untuk pemasangan.
• Alat jantung yang sudah ada: Ketika peningkatan ke defibrillator direncanakan, lokasi di mana alat sebelumnya ditanamkan lebih disukai, asalkan sirkulasi vena cukup terbuka untuk memungkinkan pemasangan elektroda.

Lokasi insisi sangat dipengaruhi oleh akses vaskular yang diantisipasi. Jika pemotongan vena cephalic direncanakan, insisi di lipatan deltopektoral mungkin lebih disukai untuk memudahkan penglihatan vena dan pembentukan kantong subpektoral dengan perdarahan minimal. Jika akses vena aksila diinginkan, insisi harus dipandu secara fluoroskopi dengan memeriksa posisi tulang rusuk pertama dan kedua.

Pada pasien yang sudah memiliki alat jantung yang dipasang, penting untuk memastikan bahwa insisi memungkinkan akses yang mudah ke struktur vaskular dan tidak terlalu jauh dari sistem awal.

Pembuatan Kantung:

Subkutan

Insisi sepanjang 5-7 cm dibuat dan dilanjutkan ke jaringan subkutan untuk membentuk kantung subkutan. Elektrokauterisasi digunakan untuk menghentikan pendarahan, dengan hati-hati untuk menghindari luka bakar pada kulit yang dapat mengganggu proses penyembuhan. Elektrokauterisasi, diseksi tumpul, atau keduanya digunakan untuk memperdalam sayatan hingga fascia prepektoral. Sayatan tersebut tidak boleh melebihi fascia prepektoral, karena hal tersebut sering menyebabkan perdarahan pada otot pectoralis.

Elektrokauterisasi digunakan untuk membuat lapisan baru di bagian inferior sayatan setelah sayatan tersebut mencapai fascia prepektoral. Kantung untuk perangkat kemudian dibentuk dengan menggunakan kombinasi elektrodisseksi dan diseksi tumpul dengan jari-jari. Untuk mencegah pergeseran perangkat di sisi lateral dada, kantung harus diorientasikan secara miring ke medial. Ukuran kantung sebagian besar ditentukan oleh ukuran perangkat yang akan digunakan. Setelah kantung terbentuk dan hemostasis tercapai, perhatian beralih ke mendapatkan akses vaskular.

Subpektoral

Jika memungkinkan, akses vena cephalic lebih disukai untuk memasukkan elektroda ke dalam kantung subpektoral; insisi dilakukan di lipatan deltopektoral, dan vena cephalic terlihat dengan jelas. Untuk menghindari cedera pada vena cephalic, sayatan dilanjutkan ke fascia prepektoral dan lipatan deltopektoral, umumnya pertama dengan elektrokauterisasi dan kemudian dengan diseksi tumpul. Setelah itu, vena cephalic dipisahkan dan dikunci.

Setelah itu, tepi lateral otot deltopektoral ditarik dan dipisahkan dengan lembut dari otot pectoralis minor menggunakan gunting diseksi tumpul. Pada saat ini, diseksi tumpul dengan jari-jari juga menjadi pilihan. Hemostasis harus dipantau dengan hati-hati.

Setelah kantung subpektoral terbentuk, fokus beralih ke mendapatkan akses vaskular.

Pemasangan Elektroda Pacing dan Defibrilasi:

Terdapat beberapa jenis elektroda defibrilasi yang tersedia. Elektroda fiksasi aktif, yang memungkinkan pemasangan yang terkendali di septum intraventrikular, lebih disukai. Elektroda fiksasi pasif, di sisi lain, memerlukan lokasi yang lebih apikal, meningkatkan risiko perforasi ventrikel dan masalah yang terkait. Komponen lain dari desain elektroda, seperti rangkaian sensor dan keberadaan atau ketiadaan kumparan defibrilasi proksimal, juga harus diperhatikan.

Bagian elektroda yang mendeteksi dan mempace denyut jantung memungkinkan pendeteksian dari ujung elektroda ke cincin khusus yang berdekatan dengan kumparan defibrilasi distal atau menawarkan vektor pendeteksian yang lebih luas antara ujung elektroda dan kumparan defibrilasi distal (ventrikel kanan).

Elektroda defibrilasi dapat memiliki dua kumparan defibrilasi, dengan kumparan distal dimasukkan ke apeks ventrikel kanan dan kumparan yang lebih proksimal umumnya berjalan dari pertemuan atrium kanan tinggi ke vena kava superior (SVC), atau elektroda tersebut mungkin hanya memiliki satu kumparan distal.

Perangkat defibrilasi dengan satu kumparan menawarkan beberapa keunggulan, termasuk kemudahan ekstraksi di masa depan karena penurunan adhesi dan bekas luka di area kontak antara kumparan proksimal dan pertemuan atrium kanan/SVC. Elektroda defibrilasi dengan satu kumparan juga membutuhkan ruang yang lebih sedikit di dalam SVC (sehingga mengurangi risiko penyumbatan vena) dan lebih mudah untuk ditanamkan pada pasien yang sudah memiliki banyak elektroda pacing. Oleh karena itu, elektroda dengan satu kumparan lebih disukai.

Terakhir, salah satu jenis elektroda defibrilasi memiliki lapisan politetrafluoroetilena (PTFE) pada kumparan defibrilasi, yang dapat mengurangi pertumbuhan jaringan dan artefak kolisi jika dibandingkan dengan elektroda pacing dan defibrilasi konvensional.

Penempatan elektroda

Bentuk dan ketebalan stilus menentukan kemampuan pengendalian elektroda. Pada saat yang sama, perlu diingat bahwa memasukkan stilus bahkan yang paling lembut ke dalam elektroda secara signifikan meningkatkan gaya yang ditransfer melalui elektroda; oleh karena itu, diperlukan kewaspadaan ekstrem setiap saat selama manipulasi elektroda untuk menghindari perforasi jantung.

Stilus harus ditekuk agar dapat melewati katup trikuspid. Biasanya, lengkungan seperti itu tidak sulit untuk dinavigasi melalui sistem vena dan atrium kanan. Jika ada masalah, stilus lurus dapat dipasang dan elektroda diteruskan ke atrium kanan. Jika sistem vena berliku atau jika banyak elektroda sudah ada, sebuah kawat hidrofilik harus dimasukkan terlebih dahulu, diikuti oleh selongsong peel-away yang panjang untuk memungkinkan mobilitas elektroda dengan mudah.

Untuk memastikan bahwa elektroda berada di ventrikel kanan, elektroda diteruskan ke ventrikel kanan dan kemudian ke saluran keluar ventrikel kanan (RVOT). Dalam proyeksi anterior kanan-oblik (RAO), elektroda ditempatkan paling anterior di atas siluet jantung dalam hal ini. Hal ini memastikan bahwa elektroda tidak secara keliru melewati foramen ovale paten (PFO) atau defek septum ventrikel (VSD) dan akhirnya masuk ke ventrikel kiri.

Pada tahap ini, stilus ditarik keluar dan stilus lembut dengan sudut 135° pada 2-3 cm distal dimasukkan ke dalam elektroda. Saat elektroda perlahan ditarik dari RVOT, torsi berlawanan arah jarum jam dipertahankan pada stilus, memungkinkannya tenggelam ke daerah bawah ventrikel kanan. Kemudian, elektroda secara perlahan dimajukan sambil mempertahankan rotasi berlawanan arah jarum jam untuk memfasilitasi penempatan pada septum.

Lokasi elektroda diperiksa dalam proyeksi anterior kiri-berlawanan (LAO) setelah seluruh panjang kumparan defibrilasi distal melewati katup trikuspidalis. Dalam proyeksi ini, ujung elektroda harus mengarah ke kanan layar, tegak lurus dengan septum interventrikular.

Pada pasien dengan elektroda yang sudah ada, perhatikan dengan seksama penempatan elektroda baru untuk memastikan bahwa elektroda baru ditempatkan cukup jauh dari elektroda yang sudah ditempatkan sebelumnya karena elektroda baru dapat menabrak elektroda lama dan membentuk artefak kolisi ("chattering"). Jika terjadi chattering, perangkat dapat mendeteksinya sebagai aritmia ventrikel dan memberikan shock yang tidak sesuai. Setiap posisi elektroda pada septum intraventrikular dari RVOT hingga septum apikal mungkin cocok; tidak ada lokasi tertentu yang terbukti memiliki manfaat khusus.

Setelah sensing yang tepat terbentuk, elektroda diamanatkan dengan memperpanjang sekrup penahan. Setelah elektroda terfiksasi, stilus ditarik ke sepertiga panjangnya dan posisi elektroda dievaluasi dalam tampilan anteroposterior (AP) untuk memeriksa apakah seluruh kumparan defibrilasi telah melewati katup trikuspidalis dan apakah terdapat cukup longgaran pada elektroda. Pada saat ini, bentuk gelombang listrik harus diperiksa dengan hati-hati pada alat analisis.

Evaluasi parameter elektrik

Sangat penting untuk mencari "arus cedera" yang ditandai dengan elevasi ST pada Pacing system analyzer (PSA); elevasi ST yang lebih tinggi telah dikaitkan dengan tingkat dislodgement yang lebih rendah. Impedansi elektroda diperiksa untuk memastikan bahwa berada dalam rentang yang dapat diterima (seperti yang ditentukan oleh produsen elektroda), dengan mempertimbangkan bahwa fiksasi yang berlebihan dapat menyebabkan perforasi. Bergantung pada produsen elektroda, rentang impedansi yang dapat diterima biasanya adalah 300-1100 ohm. Ambang tangkapannya diizinkan kurang dari 1 V.

Pengamanan elektroda

Jika parameter elektriknya memuaskan, selongsong hemostatik dipotong dan ditarik, dan sarung jahit diterapkan melalui elektroda hingga ke tingkat otot untuk mencapai hemostasis pada situs akses, dengan mengankernya pada dasar kantung dengan jahitan nonabsorbable.

Jumlah longgaran yang cukup harus disediakan agar elektroda dapat bergerak dengan bebas tanpa memberikan tarikan pada miokardium. Longgaran sering kali cukup besar, terutama pada orang obesitas, karena diafragma dan jantung sangat bergeser ke atas dalam posisi berbaring. Perhatikan dengan seksama jumlah kelonggaran di atrium kanan pada pasien anak-anak. Jika pertumbuhan yang signifikan diharapkan, lingkaran lebar di atrium kanan dapat dibiarkan agar elektroda dapat mengikuti pertumbuhan jantung.

Elektroda biasanya dikaitkan dengan otot pectoralis menggunakan jahitan sutra 0 hingga 2-0, dengan simpul pertama ditempatkan langsung di bawah elektroda. Untuk mengurangi risiko nekrosis otot, beberapa simpul harus diikat untuk penempatan yang aman, tetapi hindari pengikatan yang terlalu ketat pada otot pectoralis. Jika nekrosis otot terjadi, bagian nekrotik dari otot pectoralis dapat terpisah dari bagian lain otot, menyebabkan elektroda menjadi terlepas. Setelah terpasang, elektroda harus diperiksa untuk memastikan terdapat cukup kelonggaran dan diperbaiki jika diperlukan.

Setelah itu, benang jahitan diikat di sekitar sarung jahit dan beberapa simpul tambahan dibuat dengan mempertahankan tegangan konstan pada benang sutra untuk mencegah pergeseran elektroda. Untuk pemasangan elektroda yang aman, minimal dua jahitan harus ditempatkan di atas sarung jahit. Selalu periksa dua kali bahwa elektroda tidak dapat bergerak di dalam sarung jahit. Setelah ini tercapai, stilus sepenuhnya ditarik dari elektroda.

Koneksi ke perangkat ICD

Untuk memastikan tidak adanya kontaminasi darah, hubungan elektroda dibersihkan menggunakan kasa basah dan kasa kering. Jika elektroda memiliki koneksi terpisah untuk bagian pacing-sensing dan kumparan defibrilasi, pastikan koneksi ini tidak tertukar. Kesalahan semacam ini di masa depan dapat menyebabkan terapi yang tidak sesuai dari perangkat. Hal ini terutama penting untuk perangkat defibrilasi yang menggunakan elektroda sensor bipolar yang diperpanjang.

Pemasangan Generator

Setelah elektroda pacing dan defibrilator telah ditanamkan, jahitan penahan ditempatkan di sisi superior dan medial kantong. Larutan antibiotik disiramkan ke dalam kantong. Antibiotik dari beberapa jenis dapat digunakan; keputusan biasanya ditentukan oleh kebijakan pengendalian infeksi fasilitas. Cephalexin biasanya digunakan; namun, bacitracin atau vancomycin dapat digunakan pada individu dengan alergi terhadap penisilin dan sefalosporin. Meskipun tidak ada bukti yang jelas bahwa metode ini bermanfaat, pengalaman ortopedi menunjukkan bahwa gaya mekanik dari pencucian dapat menghilangkan beberapa polutan.

Setelah pencucian kantong, perangkat dimasukkan ke dalam kantong. Penting untuk memasukkan elektroda pada bagian bawah kantong sebelum memposisikan perangkat agar menutupi elektroda tersebut.

Jahitan terputus dengan bahan yang dapat terurai digunakan untuk menghubungkan otot pectoralis mayor dengan otot deltopektoral untuk perangkat subpektoral. Untuk memastikan integritas kantong, lapisan awal jahitan terurai 0 hingga 2-0 (dilakukan secara terus menerus) diperlukan untuk perangkat yang ditempatkan di bawah kulit. Untuk mencegah cedera tidak sengaja pada elektroda atau perangkat, jahitan dilakukan dalam orientasi inferior-ke-superior.

Habitus tubuh menentukan lapisan jahitan selanjutnya. Hanya lapisan intradermal yang biasanya diperlukan pada pasien dengan lapisan jaringan adiposa yang sangat tipis. Lapisan terus menerus tambahan dengan bahan jahitan terurai 2-0 mungkin diperlukan pada individu yang obesitas. Jahitan harus dilakukan secara horizontal. Untuk lapisan intradermal, bahan jahitan monofilamen terurai 4-0 diperlukan untuk penyatuan tepi sayatan yang efektif.

Setelah sayatan ditutup sepenuhnya, tutup dengan lem cyanoacrylate atau plester perekat (skin closure strips). Jika menggunakan perekat cyanoacrylate, tidak diperlukan perawatan tambahan. Jika menggunakan plester perekat, perban steril yang menutup rapat harus ditempatkan di atas sayatan.

Pemeriksaan Ambang Defibrilasi

Pada beberapa pasien, pemeriksaan ambang defibrilasi (DFT) harus dilakukan setelah elektroda terpasang dan terhubung ke defibrilator serta defibrilator ditempatkan di kantong, tetapi sebelum kantong ditutup. Meskipun terdapat perdebatan yang signifikan dalam literatur tentang nilai dari pemeriksaan DFT, dengan beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemeriksaan ini memiliki sedikit arti terapeutik, beberapa praktisi tetap menggunakannya dalam skenario ini. Alasan paling umum untuk tidak melaksanakan pemeriksaan DFT adalah gagal jantung yang sangat parah, eksaserbasi gagal jantung yang baru saja terjadi, kondisi hemodinamik yang sempit, keberadaan atau dugaan adanya trombus intrakardiak, dan pasien dengan fibrilasi atrium yang telah menghentikan penggunaan antikoagulan sebelum operasi.

Kantong dapat ditutup setelah pemeriksaan DFT selesai.

Perawatan Pascaoperasi

Perawatan apa yang diperlukan setelah operasi pemasangan implantable cardioverter defibrillator?

Setelah operasi pemasangan, diperlukan pengobatan nyeri yang tepat. Pasien yang memiliki perangkat terpasang di bawah otot pectoralis melaporkan ketidaknyamanan yang lebih tinggi daripada mereka yang memiliki perangkat terpasang di bawah kulit.

Biasanya, pasien harus tinggal di rumah sakit semalam. Jika parameter perangkat berada dalam rentang yang dapat diterima, nyeri terkendali, dan tidak ada masalah lokal yang terlihat di daerah kantong, pasien dapat dipulangkan ke rumah keesokan harinya. Instruksi tentang cara merawat sayatan harus diberikan. Jika perekat cyanoacrylate digunakan, pasien dapat mandi setelah 24 jam selama tidak mengganggu area sayatan. Pasien harus menghindari mandi jika menggunakan plester perekat kulit hingga hari ke-5 hingga ke-7 pascaoperasi ketika perban penutup dihilangkan. Pasien dapat mandi pada hari setelah pulang jika menggunakan perban sterile Aquacel.

Bukti mengenai pengobatan antibiotik pascaoperasi adalah ambigu dan sebagian besar kurang dalam penelitian terkontrol acak. Meskipun demikian, sebagian besar dokter memberikan resep antibiotik oral untuk jangka waktu tertentu. Cephalexin (500 mg setiap 8 jam selama 5 hari) biasanya digunakan untuk pasien yang tidak memiliki alergi terhadap penisilin atau sefalosporin, sedangkan clindamycin (300 mg setiap 8 jam selama 5 hari) sering digunakan untuk pasien yang alergi terhadap penisilin.

Pasien juga harus diinformasikan untuk menghindari gerakan lengan yang berlebihan di sisi implan selama hingga 6 minggu. Beberapa hari setelah pemasangan, pasien harus diperiksa untuk memeriksa luka guna memastikan bahwa luka sembuh dengan baik.

Terapi antikoagulan diberikan sesuai kebutuhan setelah prosedur. Dalam uji coba BRUISE CONTROL (Bridge or Continue Coumadin for Device Surgery Randomized Controlled), pasien dengan risiko tinggi tromboembolisme yang tetap mendapatkan terapi warfarin yang tidak terputus sebelum, selama, dan setelah pemasangan pacemaker atau ICD memiliki tingkat hematoma kantong perangkat yang signifikan lebih rendah daripada pasien pacemaker dan ICD yang serupa yang terapi antitrombotiknya disambung dengan heparin.

Komplikasi

Apa saja komplikasi yang mungkin terjadi setelah pemasangan implantable cardioverter defibrillator?

Komplikasi pemasangan implantable cardioverter-defibrillator (ICD) meliputi:

• Akses yang tidak disengaja ke arteri aksila/subklavia daripada vena aksila/subklavia.
• Terbentuknya fistula arteriovena (AV) jika kedua pembuluh (arteri dan vena) diakses.
• Trombosis vena aksila atau vena subklavia (insidensi 1%-3%).
• Cedera pada parenkim paru, atau pneumotoraks atau hemotoraks.
• Perforasi struktur vaskular mana pun, termasuk perforasi atrium/ventrikel kanan dan tamponade jantung.
• Infeksi sistem, termasuk perangkat keras intravaskular dan endokarditis (insidensi 1%-7%).
• Hematoma lokal di kantong.
• Obstruksi vena kava superior oleh massa elektroda.
• Ambang defibrilasi tinggi (DFT) dan kegagalan defibrilasi.
• Kematian (insidensi 0,2%).
• Fenomena penolakan.
• Erosi melalui kulit/otot.
• Oversensing, menyebabkan sengatan yang tidak pantas atau undersensing/gagal mendeteksi dan/atau menghentikan episode aritmia.
• Komplikasi bedah, seperti hematoma, infeksi, peradangan, dan trombosis.
• Komplikasi tambahan untuk ICD adalah percepatan takikardia ventrikel (VT) menjadi VT yang lebih cepat baik melalui terapi antitakikardia pacing (ATP) atau sengatan.

Pemantauan dan Tindak Lanjut

Pemantauan dan tindak lanjut terhadap sistem implantable cardioverter defibrillator (ICD)/elektroda biasanya diperlukan setiap 3 bulan. Programmer digunakan untuk mengontrol generator denyut ICD. Para produsen juga telah menciptakan sistem pemantauan jarak jauh yang memungkinkan pasien memeriksa perangkat mereka dari rumah menggunakan internet atau telepon. Pemantauan jarak jauh dilakukan setiap tiga bulan, dan perangkat pasien harus diperiksa secara langsung sekali dalam setahun. Data perangkat dapat diperiksa untuk menentukan sisa umur baterai, kestabilan elektroda, pengaturan program, parameter sengatan dan pacing, serta gangguan irama.

Kesimpulan

• Implantable cardioverter defibrillator (ICD) adalah perangkat penyelamat nyawa yang mencegah kematian mendadak pada pasien berisiko tinggi.
• Idealnya, implantable cardioverter defibrillator harus selalu dapat membedakan antara aritmia ventrikel dan takiaritmia yang tidak membahayakan nyawa, dan hanya memberikan sengatan untuk VT atau fibrilasi ventrikel (VF), tetapi sayangnya sengatan yang tidak pantas dapat terjadi.
• Sebelum operasi pemasangan implantable cardioverter defibrillator, pasien harus menjalani beberapa pemeriksaan laboratorium rutin (misalnya, hitung trombosit, INR, dan lain-lain).
• Anestesi lokal dengan lidokain dan sedasi sadar sudah cukup untuk sebagian besar pasien. Pertimbangan harus diberikan untuk anestesi umum pada pasien yang tidak kooperatif.
• Rambut pasien harus diikat dengan penutup bedah, rambut dada harus dicukur menggunakan clipper bukan pisau cukur, dan pasien harus membersihkan seluruh tubuhnya 24 jam sebelum operasi.
• Operasi pemasangan implantable cardioverter defibrillator melibatkan langkah-langkah berikut:

1. 1. Sayatan
   2. Pembuatan kantong perangkat
   3. Penyisipan Elektroda Pacing dan Defibrilasi
   4. Penempatan elektroda
   5. Evaluasi parameter listrik
   6. Pemantapan elektroda
   7. Koneksi dengan perangkat
   8. Penyisipan Generator
   9. Pengujian Ambang Defibrilasi

• Pascaoperasi, pasien harus menerima pengobatan nyeri yang baik untuk pengendalian nyeri dan dipantau selama 1 hari.
• Jika parameter perangkat berada dalam rentang yang diterima dan tidak ada komplikasi, pasien dapat diperbolehkan pulang dengan aman keesokan harinya.
• Pasien juga harus diinformasikan untuk menghindari gerakan lengan yang berlebihan di sisi implan selama hingga 6 minggu.
• Penilaian terhadap sistem ICD/elektroda biasanya diperlukan setiap 3 bulan.