Intususepsi

Ikhtisar

Intususepsi terjadi ketika sebagian usus melipat ke dalam usus yang bersebelahan. Intususepsi biasanya terjadi pada usus kecil dan dalam kasus yang jarang terjadi, dapat terjadi pada usus besar. Gejala-gejala yang muncul meliputi nyeri perut yang intermiten, muntah, kembung, dan tinja berdarah. Hal ini dapat menyebabkan penyumbatan usus yang ringan. Peritonitis dan perforasi usus merupakan dua kemungkinan komplikasi yang lebih serius.

Definisi Intususepsi

Intususepsi adalah kondisi di mana sebagian usus masuk ke dalam lumen usus yang berdekatan, menyumbat usus. Tingkat kematian akibat intususepsi pada anak-anak kurang dari 1% jika diagnosis dini, rehidrasi yang tepat, dan penanganan yang benar dilakukan. Namun, jika tidak diobati, penyakit ini selalu berakibat fatal dalam 2-5 hari.

Pada anak-anak, penyebabnya biasanya tidak jelas, meskipun pada orang dewasa, seringkali terdapat titik awal yang terkait dengan kanker. Infeksi, fibrosis kistik, dan polip usus adalah faktor risiko pada anak-anak. Endometriosis, adhesi usus, dan keganasan usus adalah faktor risiko pada orang dewasa. Pemindaian medis sering digunakan untuk mendukung diagnosis. Pada anak-anak, ultrasonografi merupakan modalitas diagnostik yang direkomendasikan, sedangkan pada orang dewasa, CT scan lebih disukai.

Intususepsi memerlukan penanganan segera. Pada sebagian besar kasus, anak-anak diobati dengan klistere, diikuti dengan operasi jika klistere tidak berhasil. Orang dewasa kemungkinan lebih membutuhkan pengangkatan sebagian usus. Anak-anak lebih sering menderita intususepsi daripada orang dewasa.

Intususepsi lebih umum terjadi pada anak-anak daripada orang dewasa, dan lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada perempuan. Usia rata-rata kejadian intususepsi adalah enam hingga delapan belas bulan.

Epidemiologi

Intususepsi umumnya didiagnosis pada masa bayi dan anak-anak awal.

• Pada tahun pertama kehidupan, sekitar 2000 anak di Amerika Serikat menderita intususepsi.
• Intususepsi biasanya muncul sekitar usia lima bulan, mencapai puncaknya antara empat hingga sembilan bulan, dan kemudian secara progresif menurun hingga sekitar 18 bulan.
• Intususepsi lebih sering terjadi pada anak laki-laki dibandingkan perempuan, dengan perbandingan sekitar 3:1.
• Pada orang dewasa, intususepsi menyebabkan 1% dari penyumbatan usus dan berkaitan dengan neoplasia.

Etiologi

Penyebab intususepsi tidak diketahui. Sekitar 90% kasus intususepsi pada anak-anak disebabkan oleh sumber yang tidak diketahui. Beberapa di antaranya adalah infeksi, faktor anatomis, dan gangguan motilitas.

Beberapa penyebab yang diketahui meliputi:

• Infeksi
• Faktor anatomis
• Gangguan motilitas
• Divertikulum Meckel
• Duplikasi
• Polip
• Apendisitis
• Hiperplasia Peyer's patches
• Idiopatik

Intususepsi dahulu dianggap disebabkan oleh jenis awal vaksin rotavirus yang tidak lagi digunakan, tetapi vaksin yang lebih baru tidak terhubung secara pasti.

Patofisiologi

Biasanya, ileum masuk ke dalam sekum. Jarang terjadi bahwa sebagian ileum atau jejunum memasuki dirinya sendiri. Hampir semua intususepsi terjadi ketika intususeptum berdekatan dengan intususcepiens. Hal ini disebabkan oleh gerakan peristaltik usus, yang menarik bagian proksimal ke dalam segmen distal.

• Intususeptum adalah komponen yang memasuki yang lain.
• Intususcepiens adalah bagian yang menerima intususeptum.
• Sekitar 10% dari intususepsi memiliki titik awal anatomi.

Iskemia dapat terjadi jika bagian usus yang terjepit kehilangan suplai darahnya. Iskemia menyebabkan mukosa menjadi sensitif, yang bereaksi dengan mengelupas ke dalam lambung. Hal ini menghasilkan tinja "jelly kismis merah" yang terdiri dari mukosa yang terkelupas, darah, dan lendir. "Jelly kismis merah" terjadi pada sebagian kecil kasus intususepsi dan harus diteliti dalam diagnosis banding pada anak-anak yang mengalami tinja berdarah.

Gejala Intususepsi

Nyeri perut yang terjadi secara periodik, mual, muntah (berwarna hijau karena empedu), menarik kaki ke dada, dan nyeri perut yang berkejang merupakan tanda awal. Karena segmen usus kadang-kadang berhenti berkontraksi, nyeri yang dirasakan bersifat sporadis.

Gejala selanjutnya termasuk perdarahan rektal yang biasanya disertai dengan tinja "jelly kismis merah" dan kelelahan. Selama pemeriksaan fisik, dapat ditemukan benjolan berbentuk "sosis". Anak-anak mungkin menangis, membawa lutut ke dada, atau mengalami sesak napas saat serangan nyeri.

Demam bukanlah tanda intususepsi, meskipun sebuah lingkaran usus dapat menjadi nekrotik akibat iskemia, yang menyebabkan perforasi dan infeksi, keduanya dapat menyebabkan demam.

Intususepsi adalah komplikasi yang jarang terjadi pada purpura Henoch-Schönlein. Selain gejala biasa purpura Henoch-Schönlein, penderita sering mengeluhkan nyeri perut yang signifikan.

Pemeriksaan fisik

Intususepsi dapat dikenali dengan adanya massa berbentuk "sosis" di hipocondrium kanan dan kekosongan di kuadran bawah kanan (tanda Dance). Benjolan ini sulit terdeteksi dan paling baik diraba antara serangan kolik ketika bayi sedang tenang. Jika penyumbatan adalah total, kembung perut umum terjadi.

Diagnosis

Pemeriksaan, termasuk pengamatan terhadap tanda Dance, sering digunakan untuk mencurigai intususepsi. Tanda Dance melibatkan pemeriksaan kuadran bawah kanan perut untuk retraksi, yang dapat menjadi indikator intususepsi.

• Pemeriksaan rektal digital bermanfaat karena dengan jari dapat terdeteksi intususeptum.
• Pemeriksaan pencitraan harus digunakan untuk mengonfirmasi diagnosis secara definitif.
• Ultrasonografi adalah metode yang disukai untuk mendiagnosis intususepsi. Munculnya tanda target atau tanda donat, yang biasanya memiliki diameter sekitar 3 cm, mengonfirmasi diagnosis.
• Gambar yang dihasilkan oleh inti sentral yang hiper-ekogen pada usus dan jaringan ikat yang dikelilingi oleh usus yang edematous dan hipoeikogen pada sonografi transversal atau tomografi komputer memiliki bentuk donat.
• Intususepsi dapat muncul sebagai sandwich pada pencitraan longitudinal.

X-ray abdomen mungkin diperlukan untuk menyingkirkan penyumbatan usus. Enema udara dapat digunakan untuk mendiagnosis kondisi ini, dan prosedur yang sama dapat digunakan untuk mengobatinya.

Ultrasonografi untuk intususepsi

Ketika penggunaan ultrasonografi untuk pencitraan intususepsi diragukan, terkadang CT scan digunakan untuk mendiagnosis. Namun, pada anak-anak kecil, melakukan CT scan sering kali membutuhkan penggunaan anestesi, dan terdapat risiko kontras intravena dan paparan radiasi.

Penanganan

Secara klinis, memisahkan anak-anak dengan intususepsi menjadi dua kategori dibantu dengan batasan usia tiga tahun. Pasien dengan intususepsi berusia 5 bulan hingga 3 tahun jarang memiliki titik awal (yaitu, intususepsi idiopatik) dan sering responsif terhadap reduksi nonoperatif. Orang dewasa dan anak-anak yang lebih tua lebih mungkin memiliki titik awal bedah pada intususepsi dan membutuhkan reduksi operatif.

Bandingkan dengan institusi non-pediatrik, rumah sakit spesialis anak memiliki tingkat perawatan intususepsi bedah yang lebih rendah. Hal ini disebabkan oleh peningkatan keakraban dalam penerapan berbagai strategi reduksi radiologis.

Intususepsi yang terjadi pada pasien yang lebih tua dari usia 2-3 tahun dapat terkait dengan berbagai kondisi atau situasi medis. Intususepsi pada pasien-pasien ini biasanya terjadi antara usus halus ke usus halus; oleh karena itu, klistere terapeutik kurang efektif dan biasanya tidak berhasil.

Mulailah memberikan makanan sesuai dengan usia yang sesuai kepada bayi beberapa jam setelah reduksi nonoperatif. Jika dilakukan reduksi bedah, diet harus ditingkatkan seperti pada pasien pascaoperasi. Satu-satunya pembatasan aktivitas setelah terapi intususepsi adalah yang ditetapkan oleh kondisi pascaoperasi.

Kasus-kasus yang tidak dapat diselesaikan secara non-bedah memerlukan intervensi bedah. Selama reduksi bedah, ahli bedah secara fisik memeras bagian yang tertelek. Jika ahli bedah tidak berhasil mengurangi dengan sukses, bagian yang terkena diangkat secara bedah. Intususepsi juga dapat diobati dengan laparoskopi, yang melibatkan pemisahan segmen usus dengan menggunakan forsep.

Reduksi Bedah

Jika reduksi nonoperatif gagal atau terdapat tanda-tanda perforasi, bayi harus segera dirujuk untuk mendapatkan terapi bedah.

Metode tradisional untuk masuk ke dalam rongga perut adalah dengan melakukan sayatan paraumbilikal kanan. Keluarkan intususepsi ke dalam luka operasi dan coba untuk menguranginya tanpa bedah. Penting untuk mengekstraksi intususeptum dari intusussepiens. Untuk menghindari perforasi iatrogenik, gunakan tekanan fisik yang moderat daripada mencabut intususeptum secara kasar.

Jika reduksi bedah berhasil, apendektomi sering dilakukan jika pasokan darah pada usus buntu terganggu. Cecopexy tidak diperlukan. Risiko kekambuhan intususepsi setelah reduksi bedah kurang dari 5%.

Jika reduksi manual tidak mungkin dilakukan atau terjadi perforasi, dilakukan reseksi segmental dengan anastomosis ujung ke ujung. Disarankan untuk melakukan pemeriksaan menyeluruh untuk mencari kemungkinan adanya titik awal, terutama jika pasien berusia lebih dari 2-3 tahun.

Dalam pengobatan intususepsi, laparoskopi telah diperkenalkan sebagai salah satu metode bedah. Laparoskopi dapat dilakukan pada semua kasus intususepsi. Telah dilaporkan bahwa intususepsi dapat direduksi, reduksi radiologis dapat dikonfirmasi, dan titik awal dapat terdeteksi.

Laparoskopi terkait dengan waktu pemulihan yang lebih singkat, lama tinggal di rumah sakit yang lebih pendek, waktu untuk memberikan makanan secara penuh yang lebih singkat, dan penggunaan obat penghilang nyeri yang lebih sedikit.

Diagnosis Banding

• Hernia abdomen
• Apendisitis
• Trauma abdomen tumpul di bidang kedokteran darurat
• Kolik
• Sindrom muntah berulang
• Penanganan darurat gastroenteritis
• Volvolus lambung
• Hernia internal
• Torsi testis
• Volvolus

Prognosis

Jika intususepsi terdeteksi dan diobati secara dini, prognosisnya baik; namun, jika tidak diobati, dapat menyebabkan komplikasi serius dan kematian.

Angka kekambuhan intususepsi setelah reduksi nonoperatif biasanya kurang dari 10%, tetapi telah dilaporkan mencapai 15%. Sebagian besar kekambuhan intususepsi terjadi dalam waktu 72 jam setelah kejadian awal; namun, kekambuhan juga dapat terjadi hingga 36 bulan kemudian. Keberadaan titik awal ditunjukkan oleh kejadian lebih dari satu kekambuhan.

Kekambuhan sering kali didahului oleh munculnya gejala yang sama dengan yang terjadi selama kejadian pertama. Jika terjadi kekambuhan, penanganannya dilakukan dengan cara yang serupa hingga adanya kecurigaan yang kuat terhadap adanya titik awal.

Angka kekambuhan setelah enema udara dan enema barium masing-masing adalah 4% dan 10%. Kekambuhan merespons terapi nonoperatif pada lebih dari 95% kasus. Komplikasi yang terkait dengan intususepsi termasuk hal-hal berikut, yang jarang terjadi jika diagnosis dilakukan secara cepat:

Perforasi selama reduksi nonoperatif

• Infeksi luka operasi
• Hernia internal dan adhesi yang menyebabkan obstruksi usus
• Sepsis akibat peritonitis yang tidak terdeteksi
• Pendarahan usus
• Nekrosis dan perforasi usus
• Kekambuhan

Intususepsi pada Orang Dewasa

Intususepsi pada orang dewasa merupakan diagnosis yang sulit dan membutuhkan tingkat kecurigaan klinis yang tinggi. Kesulitannya timbul karena nyeri perut bukan hanya keluhan yang sering dievaluasi di unit gawat darurat, tetapi juga keluhan yang tidak jelas. Tingkat keparahan tanda dan gejala yang muncul selama pemeriksaan menentukan tingkat penilaian dan penanganan nyeri perut.

Meskipun riwayat, pemeriksaan fisik, dan hasil pemeriksaan laboratorium dapat membantu, seringkali diperlukan pencitraan untuk membuat diagnosis. Orang dewasa sulit mengidentifikasi intususepsi karena mirip dengan banyak kondisi lainnya. Jika tidak diidentifikasi dengan tepat, dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan hasil yang buruk bagi pasien.

Intervensi bedah adalah terapi definitif, dan hasil yang baik bagi pasien bergantung pada diagnosis yang cepat dan perekrutan tim interprofesional yang terdiri dari dokter, perawat, dan teknisi. Latihan ini bertujuan untuk memahami dengan baik keadaan darurat yang jarang terjadi namun berpotensi mengancam jiwa ini.

Etiologi

Berbeda dengan anak-anak, sekitar 90% kasus pada orang dewasa memiliki titik awal patologis, yang paling umum adalah tumor. Faktor risiko lainnya meliputi:

• Massa (jinak atau ganas)
• Perubahan anatomis
• Adhesi pascaoperasi
• Endometriosis
• Idiopatik
• Mioma
• Tabung gastrostomi
• Tabung jejunostomi

Patofisiologi

Intususepsi adalah kondisi di mana sebagian usus melipat ke dalam bagian usus yang berdekatan. Sebagian usus proksimal meluncur ke dalam segmen distal yang berdekatan, menyebabkan penyumbatan usus dan iskemia usus.

Aliran darah ke usus yang terkena tertekan, mengganggu fungsinya. Perforasi dan sepsis terjadi ketika sebagian usus menjadi nekrotik akibat iskemia; pasien mengalami demam sebagai hasil dari proses ini. Demam biasanya bukan tanda intususepsi kecuali setelah terjadi nekrosis dan perforasi usus.

Intususepsi biasanya terjadi pada usus kecil dan dalam kasus yang jarang terjadi, usus besar. Gejala yang muncul meliputi nyeri perut yang berkejang, yang dapat bersifat sporadis atau kontinu, muntah (yang dapat berupa empedu), kembung, dan bahkan tinja berdarah.

Intususepsi dapat menyebabkan penyumbatan usus, baik yang kecil maupun besar. Pasien dapat mengembangkan tanda dan gejala dekompensasi seperti hipotermia atau hipertermia, hipotensi, dan takikardia akibat masalah seperti nekrosis usus atau infeksi. Peritonitis dan perforasi usus merupakan dua komplikasi yang mungkin terjadi.

Intususepsi pada orang dewasa diklasifikasikan menjadi empat kelompok utama berdasarkan tempat asalnya. Empat kategori yang paling umum adalah sebagai berikut:

• Enterik
• Ileokolik
• Ileosekal
• Kolik

Jenis enterik dan kolik hanya dapat ditemukan di usus kecil dan besar, masing-masing. Intususepsi ileokolik terjadi ketika sebagian ileum menonjol ke dalam usus besar melalui katup ileosekal. Selain itu, intususepsi ileosekal ditandai dengan katup ileosekal sebagai titik awal. Meskipun dapat dikenali secara radiologis, penilaian klinis berdasarkan presentasi dapat cukup sulit untuk ileosekal dan ileokolik.

Gejala

Riwayat dan pemeriksaan fisik, meskipun penting, mungkin tidak memberikan petunjuk yang signifikan terhadap diagnosis, tetapi dapat membimbing penanganan. Salah satu keluhan yang paling umum diatasi di unit gawat darurat adalah nyeri perut.

Pasien dengan intususepsi pada orang dewasa akan mengeluh nyeri perut, kembung, mual, dan muntah. Nyeri perut bisa datang dan pergi, dan muntah bisa berupa empedu. Jika pasien mengalami iskemia akibat jepitan usus, mereka dapat mengalami diare berdarah karena keluarnya jaringan nekrotik. Nekrosis dapat menyebabkan perforasi usus, yang mengakibatkan peritonitis. Pasien dapat mengalami demam akibat sepsis, yang merupakan temuan yang terjadi secara terlambat.

Pemeriksaan fisik dapat mengungkapkan nyeri perut yang difus atau terlokalisasi, kembung, dan penurunan bunyi usus. Akibat iskemia usus, nyeri dapat tidak sebanding dengan pemeriksaan fisik.

Evaluasi

Tomografi komputer (CT) abdomen terlihat menjadi alat diagnostik yang paling sensitif dalam mendapatkan diagnosis praoperatif intususepsi pada orang dewasa, terutama pada individu dengan nyeri perut non-spesifik.

CT abdomen juga berguna dalam menemukan lesi patologis yang dapat berperan sebagai titik awal, membantu mengidentifikasi kompromi pembuluh darah yang berpotensi mengancam jiwa, dan, yang menarik, dapat memprediksi kemungkinan resolusi sendiri pada beberapa kasus.

Selain itu, meskipun ultrasonografi abdomen memiliki sensitivitas yang lebih rendah dalam mendiagnosis intususepsi pada orang dewasa dibandingkan CT abdomen, tetapi dapat mengidentifikasi tanda target yang khas pada beberapa kasus, terutama pada individu yang memiliki massa abdomen yang dapat diraba, di mana sensitivitasnya lebih dari 90%.

Selain itu, foto abdomen sederhana dan pemeriksaan kontras atas dan bawah hanya memiliki sedikit dampak dalam diagnosis penyakit ini. Tanda target dan donat terlihat pada tampilan melintang, sementara tanda ginjal palsu terlihat pada tampilan longitudinal. Ultrasonografi memiliki beberapa kekurangan, dua di antaranya adalah masking fitur yang dapat dikenali oleh lingkaran usus yang berisi gas dan ketergantungan pada operator.

Penanganan

Penanganan di unit gawat darurat sangat penting. Bergantung pada kondisi pasien, penting untuk memberikan manajemen nyeri, antiemetik, hidrasi intravena, selang nasogastrik, dan mungkin antibiotik. Pasien yang dicurigai mengalami intususepsi harus ditempatkan dalam kondisi tidak makan (NPO) sebagai persiapan untuk operasi bedah.

Karena risiko yang lebih tinggi terhadap kanker, intususepsi pada orang dewasa membutuhkan operasi bedah. Karena tingginya kejadian kanker usus yang mendasari, reseksi formal dengan prosedur onkologis yang tepat direkomendasikan pada pasien dengan intususepsi ileokolik, ileosekal, dan kolokolik. Bahaya manipulasi tumor termasuk penyebaran sel tumor.

Pengobatan bedah ditentukan oleh lokasi, ukuran, dan etiologi intususepsi, serta viabilitas usus. Dalam kebanyakan kasus, laparotomi digunakan untuk menentukan sumber intususepsi. Pilihan antara bedah laparoskopi atau terbuka ditentukan oleh kondisi klinis pasien dan terutama pengalaman laparoskopi lanjutan dari ahli bedah.

Berikut adalah pendekatan yang diambil berdasarkan lokasi lesi.

Intususepsi kolokolik:

Penanganan intususepsi kolokolik sering kali diperdebatkan. Karena sebagian besar intususepsi pada orang dewasa memiliki penyakit mendasar, laparotomi daripada reduksi juga lebih disukai. Satu-satunya perdebatan adalah apakah lesi intususepsi harus dikurangi atau tidak selama prosedur. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa mengurangi lesi sebelum mengembalikannya lebih disukai.

Kekurangan utama dari pendekatan ini adalah kemungkinan penyebaran sel ganas yang mendasarinya. Meskipun ada pendapat lain yang mendukung ini karena dapat menghindari reseksi usus yang tidak perlu, sindrom usus kecil dapat dengan mudah dihindari.

Intususepsi gastroduodenal:

Pada intususepsi gastroduodenal, biasanya diperlukan reduksi diikuti oleh eksisi bedah dari titik awal.

Intususepsi kolorektal:

Pada intususepsi kolorektal, dokter sering kali setuju untuk mengurangi lesi terlebih dahulu, diikuti dengan eksisi bedah. Metode ini juga bermanfaat bagi kualitas hidup pasien di masa depan karena menghasilkan operasi penyelamatan sfingter. Namun, mengurangi lesi dapat sulit dan dapat menyebabkan penyebaran sel ganas.

Kebanyakan dokter menggunakan metode abdominal untuk reseksi, meskipun dalam beberapa tahun terakhir, praktisi lebih sering menggunakan pendekatan perianal dan anal.

Poin-poin penting selama pendekatan bedah:

• Ketika mencoba reduksi, satu karakteristik penting adalah untuk mengekstraksi intususeptum dari intusussepiens.
• Jangan menarik intususeptum; selalu gunakan tekanan fisik yang moderat. Hal ini dapat menyebabkan perforasi iatrogenik.
• Jika reduksi bedah berhasil, apendektomi sering kali dapat dilakukan; namun, pasokan darah pada usus buntu kritis untuk metode ini.
• Sebagian besar bukti tidak mendukung cecopexy karena kemungkinan kekambuhan adalah 5% bahkan setelah reseksi.
• Terakhir, pemilihan antara teknik laparoskopi dan teknik terbuka adalah subjek yang kontroversial. Teknik laparoskopi dipilih berdasarkan keahlian ahli bedah dan kondisi umum pasien.

Prognosis

Diberikan kelangkaan kondisi ini dan kejadian kanker yang tinggi, prognosisnya sering kali buruk. Karena karakternya yang tidak lazim, diagnosis dan pengobatan yang memadai sering kali terlambat. Biasanya, dokter membuat diagnosis definitif saat pasien berada di meja operasi, dan penundaan dalam pengobatan dapat menyebabkan komplikasi serius dengan tingkat kematian yang tinggi.

Intususepsi memiliki potensi konsekuensi yang mengancam jiwa karena kemungkinan tinggi terjadinya identifikasi yang tertunda akibat gejala yang ambigu dan diagnosis banding yang luas.

Komplikasi meliputi:

• Peritonitis
• Iskemia usus
• Nekrosis usus
• Perforasi usus
• Sepsis
• Penyebaran tumor

Kesimpulan

Jika tidak diobati dengan cepat, intususepsi adalah keadaan darurat medis yang dapat menyebabkan kematian. Kematian hampir tidak terhindarkan di negara-negara miskin.

Tim interprofesional yang terdiri dari radiolog, dokter anak, dokter departemen gawat darurat, dan ahli bedah anak mengelola penyakit ini. Sebagian besar kasus berhasil dikurangi secara non-bedah. Kasus yang tidak dapat dikurangi dengan udara atau barium memerlukan operasi. Dalam kebanyakan kasus, tidak diperlukan reseksi usus. Komplikasi jarang terjadi setelah operasi, dan kekambuhan sangat jarang.

Intususepsi pada orang dewasa jarang terjadi dan sulit untuk didiagnosis. Namun, manajemennya relatif sederhana. Deteksi dini dari proses penyakit ini sangat penting untuk mengurangi komplikasi pra-operasi atau bahkan selama operasi dan mencapai hasil yang menguntungkan.

Jika diobati dengan cepat, prognosis intususepsi adalah baik; namun, jika tidak diobati, dapat menyebabkan kematian dalam waktu dua hingga lima hari. Semakin lama segmen usus tetap terjepit tanpa pasokan darah, semakin sulit pengurangan non-bedah menjadi sukses. Intususepsi yang berlangsung lama menyebabkan iskemia dan nekrosis usus, yang memerlukan eksisi bedah.