Peritonektomi

Peritonectomi, juga dikenal sebagai bedah sitoredutif (CRS) dan kemoterapi intraperitoneal hipertermik (HIPEC), telah diterima secara luas sebagai pengobatan yang efektif untuk metastasis peritoneal (PM) dari berbagai jenis kanker. Namun, ini adalah pengobatan yang rumit dan sulit dilakukan, dan hasil yang efektif membutuhkan pemilihan pasien yang cermat. Tujuan dari bedah sitoredutif adalah untuk sepenuhnya mengangkat semua penyakit makroskopis. Operasi peritonectomi dan eksisi en-blok dari organ digunakan untuk mencapai hal ini. Penggunaannya ditentukan oleh jumlah PM. Hanya peritoneum yang sakit yang diangkat, bukan peritoneum normal.

Pola Penyebaran Kanker Peritoneal

Pengobatan untuk PM membutuhkan pemahaman tentang penyebab dan mekanisme penyebaran kanker peritoneal. Peritoneum terdiri dari peritoneum parietal yang melapisi dinding perut dan peritoneum visceral yang melapisi organ-organ perut dan panggul. Karena mengelilingi organ-organ visceral, peritoneum melipat dan memantulkan, mungkin menciptakan ruang kosong antara lapisan peritoneum sepanjang dinding perut dan panggul.

Jaringan pantulan, lipatan, batas, dan tempat-tempat potensial di rongga peritoneum dan antara ruang peritoneum dan retroperitoneum menyediakan jalur bagi penyakit untuk menyebar di dalam rongga peritoneum dan antara ruang peritoneum dan retroperitoneum. PM dihasilkan oleh tumor primer yang muncul di tempat lain. Tumor primer yang berasal dari peritoneum jarang terjadi, dan penyebaran keganasan ke peritoneum adalah penyebab PM yang paling umum. Karsinoma peritoneal dapat menyebar dalam empat cara yang berbeda.

1. Penyebaran langsung: Pertama, tumor dapat menyebar dari satu organ ke organ lain secara langsung melalui serosa. Tumor-tumor dari lambung, kolon, dan pankreas menyebar ke organ-organ yang berdekatan maupun yang tidak berdekatan dengan cara ini.
2. Tumor juga dapat menyebar melalui pembuluh limfatik subperitoneal, yang berjalan sepanjang ligamen, mesenterium, dan omentum, dari satu organ yang tidak berdekatan ke organ lain. Pola penyebaran ini terjadi pada limfoma, terutama non-Hodgkin, dan hanya menyumbang sebagian kecil dari PM.
3. Pseudomiksom peritonei dan kanker ovarium memiliki kecenderungan penyebaran ini bersamaan dengan aliran cairan asitik. Sel-sel kanker mengikuti aliran cairan intraperitoneal. Cairan di panggul mengumpul karena gravitasi. Migrasi cairan ke bawah melalui celah parakolik ke daerah subdiafragma, di mana cairan itu ditransfer melalui ligamen falciformis ke omentum minor dan mayor serta sepanjang permukaan usus, disebabkan oleh tekanan negatif yang diinduksi oleh aktivitas pernapasan. Panggul, ujung bawah mesenterium usus halus, selokan parakolik kanan, rekresi diafragma, dan omentum mayor dan minor adalah lokasi PM yang paling umum. PM juga cenderung melibatkan peritoneum visceral dalam jumlah yang lebih besar di tiga lokasi spesifik di mana usus melekat pada retroperitoneum. Kolon rektosigmoid, tempat asalnya dari panggul (lokasi ini juga tergantung dan lebih sering terlibat dengan kuat), daerah katup ileosekal, dan zona pilorus adalah tiga lokasi tersebut. Aksi peristaltik yang terus menerus bertanggung jawab atas penghematan usus halus.
4. Rute hematogen: Kanker intra- dan ekstra-abdominal, serta PM yang berasal dari kanker payudara, kanker paru-paru, dan melanoma, menggunakan jalur ini untuk menyebar.

Prinsip Dasar Peritonectomi

Peritonectomi dan reseksi viscera termasuk dalam CRS. Tujuannya adalah menghilangkan semua patologi makroskopis, tidak meninggalkan penyakit sisa atau, dalam beberapa kasus, penyakit yang memiliki ukuran kurang dari 2,5 mm, seperti pseudomiksom peritonei atau mesotelioma peritoneal. Alasan di balik hal ini adalah karena kemoterapi intraperitoneal tidak efektif dalam mengobati nodul tumor yang lebih besar dari 2,5 mm dalam diameter. CRS digunakan untuk mengobati penyakit makroskopis, sedangkan HIPEC digunakan untuk mengobati penyakit mikroskopis. Dalam beberapa kasus, pengangkatan tumor yang lengkap melibatkan pengangkatan viscera tetangga. Sebagai contoh, peritonectomi panggul lengkap sering melibatkan pengangkatan dinding panggul, peritoneum yang melapisi kandung kemih, cul-de-sac, dan eksisi rektosigmoid, dengan atau tanpa panhisterektomi. Untuk melakukan reseksi menyeluruh, metastasis di area katup ileosekal mungkin membutuhkan pengangkatan ileum terminal dan sebagian kecil kolon kanan. Aliran tumor yang masuk melalui foramen Winslow dan kadang-kadang tumor yang mempengaruhi omentum minor seringkali menyatu dengan penyakit di daerah subpilorik. Untuk mencapai sitorediksi yang lengkap, mungkin diperlukan gastrektomi distal atau total. Peritonectomi en-blok dan sebagian usus mungkin diperlukan jika lapisan kanker terletak di permukaan peritoneum dan sebagian usus.

Pemilihan Pasien untuk Peritonectomi

Morbilitas dan mortalitas merupakan kritik umum terhadap CRS dan HIPEC. CRS yang ekstensif tidak menguntungkan bagi semua pasien. Pada individu dengan penyakit lanjut, terjadi kekambuhan cepat metastasis peritoneal dengan atau tanpa metastasis kelenjar getah bening atau sistemik, menyebabkan morbiditas tanpa meningkatkan kelangsungan hidup. Untuk mengukur hasil dari CRS dan HIPEC, faktor prognostik kuantitatif telah dikembangkan, dan faktor-faktor ini harus dipertimbangkan saat memilih pasien untuk pengobatan. Histopatologi, temuan-temuan imajing, indeks kanker peritoneum (PCI), dan skor sitorediksi yang memadai adalah indikator-indikator tersebut. Faktor-faktor ini, ditambah dengan kebugaran dan kesehatan pasien secara keseluruhan untuk menjalani prosedur tersebut, harus dipertimbangkan sebelum pasien menjalani operasi. Setiap pasien harus dievaluasi oleh tim multidisiplin yang melibatkan seorang ahli bedah, ahli onkologi medis, dan spesialis terkait lainnya.

Histopatologi

Tingkat keganasan tumor mempengaruhi hasil tumor pada tumor apendiks dan pseudomiksom peritonei, terlepas dari seberapa lengkap sitorediksi tersebut. Kanker dengan tingkat rendah memiliki hasil yang lebih baik daripada kanker dengan tingkat tinggi dan kanker sel cincin tanda. Pasien dengan penyakit lanjut juga mendapat manfaat dari pengobatan multimodal. Jenis histologis kanker GI lainnya, seperti kanker kolorektal dan kanker lambung, memiliki dampak yang lebih kecil pada kelangsungan hidup berdasarkan jenis histologi. Histopatologi juga memainkan peran penting dalam kelangsungan hidup mesotelioma peritoneal, dengan subtipe epiteloid memiliki hasil yang lebih baik daripada subtipe bifasik atau sarkomatoid.

Studi Pencitraan

Pemeriksaan yang biasa dilakukan untuk mengevaluasi pasien sebelum operasi adalah CT scan yang ditingkatkan kontras pada thoraks, abdomen, dan panggul. Ini dapat mengeliminasi metastasis jauh yang signifikan dan memperkirakan tingkat penyakit. CT scan heliks dilaporkan memiliki sensitivitas hanya 20-50% untuk kanker peritoneal dengan ukuran kurang dari 1 cm, dibandingkan dengan 84-95% untuk deposisi tumor yang lebih besar. Esquivel et al. menemukan bahwa skor CT PCI praoperasi salah menilai jumlah karsinomatosis pada 34% pasien dalam penelitian multi-institusi. Beberapa penulis telah menunjukkan bahwa MRI lebih dapat diandalkan untuk mendeteksi nodul dengan ukuran 1 cm pada investigasi terbaru, sedangkan yang lain tidak menemukan perbedaan. Pengetahuan interpreter juga penting dalam hasil MRI. Limfadenopati ekstra-abdominal (mediastinal atau supraclavikular) dapat dideteksi menggunakan PET atau PET-CT scan, yang dapat memberikan informasi lebih lanjut dalam hal ini. Namun, ketika datang untuk menentukan jumlah dan distribusi kanker peritoneal, PET atau PET-CT scan tidak memberikan informasi lebih dari CT scan biasa berkualitas tinggi. Pasien dengan karsinomatosus mukinus yang dapat direseksi dapat dibedakan dari mereka yang memiliki karsinoma non-resektabel menggunakan CT scan dengan dua kriteria radiografi yang berbeda (obstruksi segmen usus halus dan adanya nodul tumor dengan diameter lebih besar dari 5 cm pada permukaan usus halus atau tepat di sebelah mesenterium usus halus). Namun, sensitivitas CT scan untuk nodul ganas dengan ukuran lebih kecil dari 5 mm, terutama pada permukaan usus halus, tetap rendah.

Kontraindikasi Peritonectomi

CRS dan HIPEC adalah operasi besar yang membutuhkan pasien dalam kondisi kesehatan yang baik dan memiliki gangguan sistemik lainnya (jantung, paru-paru, dan lain-lain) di bawah kontrol. Operasi akan dihindari jika kondisi-kondisi ini ada. Jika pasien mampu menahan operasi besar di bawah anestesi umum, usia bukan kontraindikasi absolut untuk pengobatan kombinasi ini, meskipun upaya bedah dan dosis kemoterapi mungkin perlu disesuaikan. Seperti yang disebutkan sebelumnya, ada kontraindikasi yang khusus terkait penyakit. Misalnya, PCI yang diprediksi >17-20 untuk kanker kolon dan >12 untuk kanker lambung akan mengecualikan operasi penyembuhan. Pertumbuhan pada terapi neoadjuvan bukanlah kontraindikasi untuk CRS dan HIPEC pada pasien dengan kanker kolon dan kanker ovarium. Keterlibatan saluran kemih bukanlah kontraindikasi absolut jika penghilangan jaringan tumor dapat dicapai dan operasi tidak meningkatkan morbiditas. Metastasis ekstra-abdominal ganda atau keterlibatan kelenjar getah bening retroperitoneal suprarenal merupakan kontraindikasi yang ketat. Kecuali untuk karsinomatosis kolon, metastasis hati dapat menjadi kontraindikasi. Beberapa penelitian menemukan bahwa keberadaan beberapa metastasis hati tidak berpengaruh pada mortalitas ketika mereka diangkat secara bedah untuk PC dari kanker kolon. Kontraindikasi untuk PCI dalam situasi tanpa batas adalah sebagai berikut:

• Pengangkatan usus besar massif yang kemungkinan akan mempengaruhi kualitas hidup di masa depan, seperti 2 atau lebih situs penyumbatan usus halus segmenal, pasien yang membutuhkan gastrektomi total yang digabungkan dengan kolektomi total
• Kepala pankreas, trigonum kandung kemih, dan porta hepatis semuanya terlibat.
• Invasi ruang pleura, baik yang luas maupun difus.

Teknik Peritonectomi dan HIPEC

Penting bagi seorang ahli bedah yang bekerja dengan PSM untuk memperoleh kemampuan teknis yang tepat dan terampil dalam diseksi elektrokauterisasi. Elektrokauterisasi dengan tegangan tinggi meninggalkan tepi nekrosis termal yang tidak memiliki sel kanker hidup. Diseksi dengan gunting dan pisau tradisional akan menyebarkan sejumlah besar sel tumor secara tidak perlu di seluruh perut selama peritonectomi dan reseksi visceral. Hal ini mengurangi risiko penyakit jangka panjang dan perdarahan, keduanya sangat penting dalam prosedur-prosedur yang panjang ini. Selain itu, hemostasis harus lengkap sebelum memulai prosedur HIPEC, karena tidak dapat dicapai hemostasis selama itu, dan jika perdarahan terus berlanjut, prosedur tersebut mungkin perlu dihentikan. Elektrokauterisasi dengan ujung bulat, yang pertama kali dijelaskan oleh Dr. Sugarbaker, adalah metode diseksi yang paling umum. Namun, beberapa dokter memiliki preferensi terhadap gunting bipolar, pisau ultrasonik, atau kombinasi dari semua yang disebutkan di atas.

Posisi Pasien dan Pencapaian Akses

Untuk memberikan akses lengkap ke perineum, pasien ditempatkan dalam posisi supin dengan lipatan gluteal di ujung meja. Untuk menghindari tekanan dan mionekrosis pada otot betis, digunakan posisi lithotomy modifikasi atau posisi terpisah dengan sangat hati-hati. Kulit disiapkan dari tengah dada hingga tengah paha, serta area genital dan kateterisasi.

Sayatan tengah dari xifoid hingga pubis digunakan untuk membuka rongga perut. Sayatan lama pada perut, serta umbilikus, sering kali dihilangkan. Karena pasien ini biasanya telah menjalani operasi sebelumnya, diperlukan kehati-hatian ekstrem saat membuka perut untuk menghindari cedera pada usus. Alat penjepit diri diperlukan untuk pemaparan abdomen yang memadai.

Pemetaan praoperasi atau laparoskopi biasanya dapat memberikan panduan langkah-langkah yang terlibat dalam prosedur ini. Jika pelepasan diafragma diperlukan, xifoidektomi akan membantu dalam pemaparan yang lebih baik dan penempatan pisau penjepit. Ketika penyakit sudah lanjut, pemeriksaan menyeluruh dilakukan untuk menghindari kontraindikasi terhadap CRS, dan tidak ada usus yang harus direseksi sampai pendekatan bedah selesai.

Peritonectomi Parit Anterolateral

Teknik ekstra-peritoneal dapat membantu diseksi dan menghemat waktu jika peritonectomi parietal anterolateral direncanakan berdasarkan pemetaan praoperasi atau laparoskopi. Diseksi ekstra-peritoneal ini dapat diperluas ke abdomen atas dan kemudian ke ruang subdiafragma untuk peritonectomi diafragma. Setelah sebagian peritoneum sepanjang tepi costal telah ditepiskan dari otot diafragma, pisau penjepit costal dapat digunakan untuk mengangkat peritonium, membuat diseksi menjadi lebih mudah. Disarankan untuk membuat pembukaan kecil pada peritoneum pada titik ini untuk mempalpasi permukaan peritoneum. Metode ekstra-peritoneal dapat digunakan untuk melakukan peritonectomi parietal anterolateral bilateral jika terdapat deposit signifikan di sepanjang peritoneum parietal anterior.

Penting untuk menjaga traksi yang stabil pada dinding abdomen dan spesimen selama teknik ini untuk mengungkapkan lapisan-lapisan, di mana arus elektrokauterisasi dengan tegangan tinggi digunakan untuk diseksi peritoneum parietal. Ketika diseksi mencapai daerah parakolik, ia berputar medial dengan bantuan tegangan medial kolon, dan diseksi dapat dilanjutkan dalam lapisan fasia Toldt. Diseksi ini dapat digabungkan dengan peritonectomi subfrenik kanan dan kiri, dan juga dapat dilanjutkan ke arah inferior menjadi peritonectomi panggul lengkap.

Peritonectomi Subfrenik Kanan

Otot diafragma dibawa ke dalam pandangan sayatan abdomen dengan tarikan yang kuat pada spesimen peritoneum, dan lapisan yang terungkap kemudian diseksi untuk melanjutkan peritonectomi subfrenik kanan. Beberapa arteri kecil yang menghubungkan otot diafragma dan peritoneum harus dihentikan perdarahannya. Sebelum mencapai bagian tendinosa dari diafragma, pembuluh darah diafragma akan ditemui, dan jika memungkinkan, pembuluh darah ini harus dipertahankan. Deposito tumor dapat bersifat invasif dan melibatkan otot diafragma pada penyakit invasif, terutama di daerah bagian tendinosa. Hal ini dapat membutuhkan pengangkatan sebagian dari diafragma, yang dapat dijahit dengan jahitan monofilamen tidak absorbable secara terus-menerus atau terputus-putus. Penjahitan ini dapat dilakukan segera atau ditunda setelah HIPEC untuk memungkinkan kemoterapi mengalir ke seluruh rongga dada. Cedera pada vena hepatika kanan dan IVC harus dihindari dengan segala cara. Diseksi dilanjutkan ke bagian posterior di atas setengah bagian atas fasia Gerota dan adrenal yang membentuk dasar diseksi tersebut.

Peritoneum diafragma berbelok dan menjadi berkesinambungan dengan kapsul Glisson setelah bagian telanjang hati bertemu di bagian superior. Patologi yang berat di atas hati, yang dapat menciptakan lapisan tebal di atas kapsul Glisson, sering terjadi pada gangguan seperti pseudomiksom peritonei. Glehen et al. telah mengembangkan pengobatan yang sangat efektif untuk kondisi ini. Ruang sub-Glissonian ditembus dengan menggunakan alat tajam atau elektrokauterisasi, lalu kapsul Glisson, bersama dengan penyakitnya, ditarik dengan tajam dari permukaan hati dengan menggerakkan jari dengan tajam di dalam bidang ini. Jika sampel tumor tetap utuh, diseksi ini akan sangat terbantu. Elektrovaporisasi atau diseksi dapat digunakan untuk menghilangkan deposisi tumor yang terisolasi.

Hemostasis dapat dilakukan dengan menutupi permukaan hati dengan kain bedah saat diseksi dilanjutkan ke bagian abdomen lainnya. Bagian diseksi ini harus direncanakan lebih awal dalam sitorediksi untuk memastikan waktu yang cukup untuk hemostasis. Diseksi dilanjutkan ke arah kanan, di mana lemak perirenalis dan adrenal dijumpai. Ada risiko cedera pada vena cava atau vena lobus kaudatus yang berjalan di antara vena cava dan segmen 1 hati karena refleksi peritoneum di bagian posterior hati terbagi. Cedera pada jaringan ini, yang dapat mengakibatkan perdarahan yang signifikan, harus dihindari.

Peritonectomi Subfrenik Kiri

Lemak epigastrik dan peritoneum di tepi sayatan abdomen ditarik kencang, dan otot rektus posterior ditekankan, dengan otot diafragma terlihat saat diseksi berlanjut ke arah kepalad pada kuadran atas kiri. Peritoneum dipisahkan dari seluruh permukaan diafragma, adrenal kiri, dan setengah bagian atas lemak perirenalis dengan melanjutkan ke arah posterolateral. Dengan membelah peritoneum sepanjang garis Toldt, fleksura splenikus kolon dipisahkan dari alur parabolik kiri dan ditarik ke arah medial. Untuk memastikan kehilangan darah minimal dan hemostasis yang memadai, sebagian besar diseksi harus dilakukan dengan elektrokauterisasi.

Reseksi Struktur dan Viscera Kontigus

Reseksi Penuh Ketebalan Diafragma

Ketika otot diafragma diinfiltrasi oleh tumor, diperlukan reseksi ketebalan penuh. Gunting bipolar, elektrokauterisasi, atau gunting Mayo dapat digunakan untuk ini. Sebelum peritonectomi subfrenik, pengendalian vaskular total dari pembuluh hati harus diperoleh ketika lesi berdekatan dengan struktur vaskular di sisi kanan.

Reseksi Kolon Rektosigmoid

Untuk mencapai sitorediksi penuh, pengangkatan kolon rektosigmoid sering kali diperlukan. Menurut Hertel et al., ketika pengangkatan kolon rektosigmoid tidak dilakukan bersamaan dengan peritonectomi panggul, 74 persen pasien dengan kanker ovarium lanjut dengan kemungkinan keterlibatan serosa rektal memiliki patologi residu. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa hal ini tidak memperburuk morbiditas CRS dan bahwa ileostomi deviasi tidak diperlukan pada semua pasien. Ileostomi dapat dihindari jika sekitar 12-15 cm rektum dibiarkan. Dr. Sugarbaker melaporkan teknik membalik anastomosis stapler dengan jahitan sutra terputus-putus. Ketika melakukan anastomosis stapler pada pasien perempuan, ingat untuk menghindari ureter kiri dan sisa vagina.

Gastrektomi Parsial/Total

Gastrektomi total atau parsial mungkin diperlukan jika terdapat tumor di sekitar lambung atau jika arteri gastric kiri terlibat. Sugarbaker menggunakan teknik bertahap untuk drainase sekresi usus, yang meliputi jejunostomi tinggi diikuti oleh anastomosis Roux-en-Y beberapa bulan kemudian. Penelitian terbaru telah menunjukkan bahwa pemulihan cepat kontinuitas saluran cerna adalah mungkin dan aman di pusat-pusat berpengalaman.

Kolektomi, Pancreatectomy Distal, dan Reseksi Hati

Pada individu dengan deposisi omentum yang signifikan atau deposisi permukaan usus/mesenkteris, pengangkatan kolon kanan atau transversum sering kali diperlukan. Kolektomi total atau subtotal mungkin terbatas pada kasus kanker yang lebih lanjut. Pada pasien dengan pseudomiksom peritonei, hemikolektomi kanan mungkin tidak diperlukan untuk mengobati primer usus buntu. CRS dapat digunakan untuk mencapai eksisi sinergis dari metastasis hati intraparenkimal pada pasien kanker ovarium, terutama pada mereka dengan metastasis hati tunggal.

Kesimpulan

Peritonectomi adalah perawatan yang sulit dengan kurva pembelajaran yang panjang. Seorang ahli bedah yang melakukan peritonectomi harus berpengalaman dalam melakukan operasi pada semua bagian rongga abdomen dan memiliki pemahaman yang mendalam tentang anatomi setiap lokasi. Pemilihan pasien sama pentingnya dengan keterampilan teknis yang diperlukan untuk perawatan ini. Kolaborasi dan pendekatan multidisiplin juga diperlukan untuk mencapai hasil terbaik: pengobatan yang mungkin penyembuh dengan mortalitas dan morbiditas pascaoperasi rendah, serta dampak yang sesuai pada kualitas hidup jangka panjang.