Blepharoptosis

Blepharoptosis adalah kondisi oftalmologi di mana kelopak mata atas tergantung lebih rendah dari yang seharusnya. Kelopak mata atas umumnya menutupi kornea sebesar 1 hingga 2 milimeter. Blepharoptosis menyebabkan kelopak mata menutupi kornea bahkan lebih jauh lagi, yang mengganggu penglihatan. Untuk melihat dengan jelas, seseorang dengan masalah ini mungkin perlu mengangkat kelopak matanya secara manual.

Definisi Blepharoptosis

Ketika mata berada dalam pandangan primer, blepharoptosis mengacu pada tepi kelopak mata atas yang terletak terlalu rendah. Biasanya, bagian atas kornea tertutupi oleh 1-2 mm kelopak mata atas. Dermatochalasis, atau kelebihan kulit kelopak mata atas, adalah fitur yang berbeda yang dapat ada bersamaan dengan blepharoptosis. Karena terapi bedah untuk dermatochalasis dan blepharoptosis berbeda, keduanya harus diidentifikasi.

Penyebab Blepharoptosis

Blepharoptosis dapat bersifat bawaan atau didapat.

Blepharoptosis Bawaan

Dismorfisme miogenik terlokalisasi dan terisolasi pada levator palpebrae superioris biasanya menjadi penyebab ptosis bawaan. Sebagian kecil kasus blepharoptosis bawaan dapat disebabkan oleh kelainan kromosom atau genetik, serta disfungsi neurologis.

• Telecanthus, ptosis bawaan, celah palpebral kecil, dan epikantus inversus adalah ciri khas dari sindrom blefarofimosis.
• Palsy saraf kranial ketiga bawaan.
• Sindrom Horner bawaan ditandai dengan ptosis ringan, miosis, anhidrosis, dan heterokromia.
• Marcus Gunn jaw-winking syndrome berkembang akibat inervasi yang tidak tepat dari otot levator ipsilateral oleh saraf motorik ke otot pterygoid eksternal. Pasien mengalami pengangkatan kelopak mata saat mengunyah atau setelah menggeser rahang ke sisi yang berlawanan.

Blepharoptosis Didapat

Variasi aponeurotik dari blepharoptosis didapat lebih dominan. Peregangan, dehisensi atau pelepasan aponeurosis levator dapat menyebabkan blepharoptosis aponeurotik. Ketika pasien memiliki blepharoptosis aponeurotik, itu juga disebut sebagai ptosis involusional karena perubahan anatomi terkait usia. Penyebab blepharoptosis didapat yang kurang sering meliputi faktor miogenik, neurogenik, traumatis, dan mekanik.

• Miastenia gravis, oftalmoplegia eksternal progresif kronis, distrofi otot oculopharyngeal, dan distrofi miotonik adalah beberapa kondisi yang dapat menyebabkan blepharoptosis miogenik.
• Sindrom Horner, suatu bentuk kelumpuhan saraf ketiga, dapat menyebabkan blepharoptosis neurogenik.
• Setelah laserasi kelopak mata, mungkin terjadi transeksi elevator kelopak mata atas atau gangguan pada sirkuit saraf, keduanya dapat menyebabkan blepharoptosis traumatis.
• Massa pada kelopak mata, seperti neurofibroma atau hemangioma, atau sikatrik akibat infeksi atau pembedahan dapat menyebabkan ptosis mekanik.

Patofisiologi Blepharoptosis

Levator Palpebrae Superior dan Mueller Muscle adalah otot yang mengangkat kelopak mata atas. Levator palpebrae superioris berasal dari apeks orbita, berlanjut anterior, dan berjalan sebagai aponeurosis secara inferior pada ligamen Whitnall. Bagian anterior dari pelat tarso menerima aponeurosis. Lipatan kelopak mata atas terbentuk oleh pengiriman lampiran ke kulit. Otot berserat lurik, levator palpebrae superioris, diinervasi oleh subdivisi superior saraf oculomotor. Otot ini berfungsi sebagai pengangkat utama kelopak mata atas. Bagian bawah levator superioris adalah asal mueller muscle, otot polos dengan inervasi simpatis. Ini memanjang hingga sekitar 12 mm, melekat superior pada batas tarso, dan mengangkat kelopak mata atas sekitar 2 mm. Kegagalan salah satu atau kedua otot pengangkat kelopak mata atas menyebabkan blepharoptosis.

Gejala Blepharoptosis

Sejarah

Pasien biasanya melaporkan mata yang terpengaruh terlihat lebih kecil, terlihat lelah, memiliki keterbatasan jangkauan penglihatan, dan sakit kepala. Blepharoptosis didapat dapat dialami oleh semua usia, tetapi orang yang lebih tua lebih mungkin mengalaminya. Blepharoptosis bawaan muncul sejak lahir. Blepharoptosis tidak memiliki predileksi untuk ras atau jenis kelamin tertentu. Informasi tambahan diperlukan mengenai awal ptosis, faktor yang memperburuk atau memperbaiki, ptosis dalam keluarga, suntikan toksin botulinum terbaru, dan riwayat trauma atau operasi mata. Sejarah biasanya memberikan informasi yang sangat kuat tentang penyebab blepharoptosis. Untuk mencegah komplikasi potensial setelah operasi, penting untuk menanyakan penggunaan antikoagulan atau pendarahan, riwayat keluarga hipertermia maligna, dan penyakit jantung.

Tanda-tanda Blepharoptosis

Dokumentasi kesalahan refraksi dan ketajaman visual diperlukan. Posisi alis dan kelebihan kulit pada kelopak mata harus diamati. Penting untuk melakukan pemeriksaan eksternal yang teliti dan mempalpasi rim orbita dan kelopak mata. Suatu massa di kelopak mata dapat menambah berat kelopak mata dan memicu blepharoptosis. Langkah-langkah berikut harus dilakukan sebelum menggunakan tetes mata topikal:

• Jarak antara kelopak mata atas dan bawah sejajar secara vertikal dengan pusat pupil disebut celah palpebral.
• Jarak antara margin kelopak mata atas dan pusat refleks cahaya pupil dengan mata dalam pandangan primer disebut jarak refleks marginal-1 (MRD-1).
• Jarak antara garis kelopak mata bawah dan pusat refleks cahaya pupil dengan mata dalam pandangan primer disebut jarak refleks marginal-2 (MRD-2).
• Ketika otot frontalis dipertahankan pasif pada alis, fungsi levator adalah jarak yang ditempuh kelopak mata dari posisi pandangan bawah ke posisi pandangan atas. Pengukuran lebih dari 10 mm dianggap sangat baik, sementara pengukuran 0-5 mm dianggap buruk.
• Kehadiran lipatan kelopak mata dan tingginya

Ketika pasien memiliki blepharoptosis unilateral, kelopak mata yang terkena harus diangkat secara manual, dan kelopak mata kontralateral harus dievaluasi untuk fenomena Hering atau blepharoptosis tersembunyi.

Pemeriksaan pasien perlu dilakukan untuk memeriksa adanya lagophtalmos, proptosis atau enoftalmos, dan keberadaan fenomena Bell. Karena beberapa pasien dengan blepharoptosis mungkin memiliki mobilitas bola mata terbatas, seperti pada miastenia gravis dan oftalmoplegia eksternal progresif kronis, mobilitas bola mata perlu dievaluasi. Penting untuk memeriksa pasien dengan blepharoptosis bawaan untuk sindrom Marcus Gunn jaw-winking. Untuk sindrom Horner, ketidaksesuaian ukuran iris dan pupil antara kedua mata harus diselidiki.

Pemeriksaan kornea, meniskus air mata, dan waktu pemecahan air mata dengan pewarna fluorescein perlu dilakukan untuk melihat apakah ada mata kering. Mueller muscle dapat distimulasi menggunakan tetes mata simpatomimetik. Jika ada respons positif, reseksi konjunktiva Mueller muscle dapat digunakan untuk mengobati ptosis.

Diagnosis Blepharoptosis

Untuk sebagian besar pasien, pemeriksaan klinis sudah cukup. Biasanya, lapangan pandang visual diminta untuk menunjukkan efek blepharoptosis pada penglihatan perifer. Menemukan sumber blepharoptosis memerlukan pemeriksaan laboratorium dan pencitraan pada sejumlah kecil kasus.

Pemeriksaan laboratorium

Pasien yang dicurigai memiliki miastenia gravis dapat dipesan electromyography serat tunggal, tes edrophonium chloride (Tensilon), dan analisis serum untuk antibodi reseptor asetilkolin.

Elektrokardiogram, elektroretinogram, elektromiogram, dan tes mitokondria harus dipertimbangkan pada pasien dengan oftalmoplegia eksternal progresif persisten.

Pencitraan Diagnostik

Pasien dengan blepharoptosis dan gangguan neurologis harus menjalani tes pencitraan untuk otak, orbita, atau sistem serebrovaskular. Pasien yang mengalami blepharoptosis dan diduga memiliki penyakit orbital inflamasi atau infiltratif harus menjalani CT atau MRI orbital. Penting untuk melakukan pencitraan kepala dan leher untuk sindrom Horner yang didapat.

Pengobatan Blepharoptosis

Operasi adalah metode utama pengobatan blepharoptosis. Hanya pada kasus ringan ptosis bawaan, di mana ambliopia, strabismus, dan postur kepala aberran tidak ada, pengamatan direkomendasikan. Operasi dilakukan sesegera mungkin jika ada kemungkinan ambliopia, strabismus, atau postur kepala aberran yang signifikan. Blepharoptosis dapat diperbaiki secara bedah pada setiap saat untuk meningkatkan lapangan penglihatan atau penampilan.

Blepharoptosis harus dilaporkan ke dokter yang relevan untuk pengobatan lanjutan jika menunjukkan penyakit sistemik seperti miastenia gravis atau penyakit Kearns-Sayre. Sebelum mencoba perbaikan bedah, direkomendasikan untuk mengumpulkan dokumentasi fotografi eksternal.

Pengobatan Medis

Pasien dengan miastenia gravis mungkin membaik dengan perawatan medis. Untuk beberapa pasien, tetes mata topikal simpatomimetik seperti apraklonidin dan fenilefrin memberikan pengangkatan kelopak mata atas yang singkat dan sementara. Pada Juli 2020, FDA menyetujui penggunaan oxymetazoline hydrochloride topikal (0,1%) untuk blepharoptosis.

Operasi Blepharoptosis

Tergantung pada tingkat keparahan kondisi, ptosis kongenital dapat diperbaiki dengan operasi pada usia berapapun. Intervensi dini diperlukan jika terdapat kemungkinan ambliopia atau posisi kepala yang salah. Ada berbagai metode bedah yang tersedia untuk memperbaiki blepharoptosis. Prosedur terbaik dipilih berdasarkan tujuan pengobatan, diagnosis dasar, preferensi bedah, dan tingkat fungsi levator. Pasien harus memahami bahwa simetri sulit dicapai. Pasien dengan mata kering, sensitivitas kornea berkurang, fenomena Bell yang tidak ada, palsi double elevator, atau oftalmoplegia eksternal progresif harus diobati dengan sangat hati-hati untuk mencegah keratopati eksposur setelah operasi. Strabismus pasien harus diobati terlebih dahulu jika mereka juga memiliki blepharoptosis.

• Reseksi konjungtiva dan otot Mueller

Pasien dengan blepharoptosis aponeurotic ringan hingga sedang (pasien ini memiliki fungsi levator yang sangat baik) dapat mengambil manfaat dari pendekatan ini. Prosedur ini tidak berfungsi terlalu baik untuk pasien dengan blepharoptosis kongenital karena otot levator palpebrae superioris yang abnormal, meskipun dengan fungsi levator yang kuat. Respon positif terhadap tetes mata simpatomimetik topikal dapat dijadikan prediktor keberhasilan operasi semacam ini. Dibandingkan dengan metode bedah lainnya, operasi ini memiliki kemungkinan terendah untuk mengubah bentuk kelopak mata.

Untuk koreksi 1 mm blepharoptosis dari ujung tarsus atas, konjungtiva dan otot Mueller didefinisikan dari sisi konjungtiva, dan area konjungtiva dan otot Mueller yang didefinisikan diklem. Untuk menghilangkan jaringan di atas klem, jahitan kontinu dimasukkan di bawah klem dan dieksternalisasikan melalui kulit di kedua ujung area yang ditentukan.

Metode koreksi ptosis Fasanella-Servat mirip. Namun, konjungtiva, otot Mueller, dan sebagian tarsus atas harus dihilangkan. Kehadiran sebagian dari pelat tarsal atas dalam reseksi menghasilkan elevasi yang lebih kuat. Tarsus tidak boleh dihapus secara berlebihan karena hal ini dapat mengganggu integritas struktural kelopak mata.

• Peningkatan atau Reseksi Levator

Prosedur ini melibatkan memendekkan aponeurosis levator berdasarkan tingkat keparahan blefaroptosis. Pasien dengan fungsi levator yang baik dan dapat diterima (>5mm) dapat diuntungkan dari prosedur ini.

Sayatan di dalam lipatan kelopak mata digunakan untuk prosedur ini. Lemak preaponeroutic ditarik dari aponeurosis levator ketika septum orbital dibuka. Aponeurosis levator dipisahkan dari tarsus setelah otot telah ditemukan, dan diseksi kemudian dapat dilanjutkan antara aponeurosis levator dan otot Mueller. Setelah itu, aponeurosis levator ditingkatkan dan/atau dihilangkan, dan sementara dihubungkan dengan tarsus dengan satu hingga tiga jahitan dan gigitan ketebalan parsial. Tingkat keparahan blefaroptosis menentukan jumlah peningkatan dan/atau penghilangan. Pada titik ini, jika pasien sadar, tinggi dan bentuk kelopak mata diperiksa. Gigitan lamel tarsal kemudian diperketat secara permanen setelah tinggi dan bentuk yang sesuai tercapai. Untuk mengembalikan lipatan, kulit ditutup dengan memasukkan sebagian aponeurosis levator.

• Suspensi Frontalis

Pasien dengan fungsi levator yang tidak memadai (4 mm) atau tidak ada menjalani perawatan ini. Bahan sling autogen dan allogenik dapat digunakan. Otot frontalis dan flap fascia lata, fascia lata yang diawetkan (dari bank jaringan), fascia temporalis autolog, silikon, Alloderm, dan jahitan Gore-Tex semuanya pernah digunakan. Hasil operasi yang paling sukses ditemukan dengan menggunakan fascia lata autogen. Sling menghubungkan kelopak mata dan alis, dan ketika alis dinaikkan, mata terbuka. Setelah operasi, pasien mungkin membutuhkan beberapa bulan sebelum mereka dapat menutup kelopak mata mereka saat tidur. Selama waktu ini, pelumasan yang signifikan diperlukan.

Hasil kosmetik terbaik untuk pasien dengan blefaroptosis unilateral yang parah dicapai dengan suspensi frontalis bilateral. Namun, meyakinkan pasien dan keluarganya untuk menjalani operasi pada otot levator kontralateral yang sehat seringkali sulit.

Metode perbaikan bedah blefaroptosis winking rahang untuk pasien dengan sindrom Marcus Gunn diperdebatkan. Bergantung pada derajat ptosis dan fungsi levator, perbaikan blefaroptosis saja (dengan peningkatan levator atau suspensi frontalis) mungkin cukup jika winking rahang ringan. Pengangkatan otot levator dan pemasangan suspensi frontalis mungkin diperlukan jika winking rahang parah.

Tindak lanjut Blepharoptosis

Biasanya operasi Blepharoptosis dilakukan sebagai operasi rawat jalan. Untuk mengurangi pembengkakan dan memar, dianjurkan untuk menempelkan kompres dingin pada mata pasien saat mereka terjaga selama 20 menit setiap 1-2 jam selama 2-3 hari. Pasien diberikan salep antibiotik topikal (dengan atau tanpa steroid) untuk dioleskan dua kali sehari selama 5-7 hari pada area sayatan dan mata. Pasien yang diharapkan mengalami lagophthalmos bedah memerlukan pelumasan yang cukup. Setelah operasi, pasien biasanya diperiksa satu hingga dua minggu kemudian. Pasien dievaluasi untuk over- dan under-koreksi, infeksi, pembentukan granuloma, exposure keratopathy, dan kondisi mata lainnya. Pasien ambliopia harus terus menerima perawatan.

Komplikasi Blepharoptosis

Ambliopia akibat kekurangan atau astigmatisma yang tidak diobati dapat terjadi pada kasus Blepharoptosis bawaan. Sakit kepala di bagian depan dan lapangan pandang yang terbatas adalah dampak dari Blepharoptosis yang didapat. Dampak psikososial yang signifikan dari Blepharoptosis dapat menyebabkan penurunan kinerja akademis dan profesional.

Pendarahan, infeksi, edema, under- atau over-koreksi ptosis, asimetri kelopak mata, pembentukan granuloma, sensasi benda asing pada kornea, dan exposure keratopathy dapat menyulitkan koreksi bedah Blepharoptosis. Sebagian besar dari masalah ini dapat dikelola dengan baik jika terdeteksi secara dini dan diobati dengan tepat.

Prognosis Blepharoptosis

Metode medis dan bedah yang tersedia untuk mengobati Blepharoptosis biasanya menghasilkan hasil yang positif. Seiring waktu, kekambuhan tidak jarang terjadi. Kondisi ini dapat memerlukan beberapa operasi, terutama pada kasus Blepharoptosis bawaan.

Kesimpulan

Pasien yang mencari operasi oculoplastic seringkali memiliki Blepharoptosis pada kelopak mata atas. Meskipun ada banyak jenis ptosis, Blepharoptosis bawaan yang sederhana pada pasien muda dan Blepharoptosis pada pasien dewasa adalah dua kejadian klinis yang paling umum. Sangat penting untuk membedakan antara kedua jenis Blepharoptosis ini dan jenis ptosis lainnya yang lebih jarang terjadi, seperti neurogenik, miogenik, dan pasca trauma melalui pemeriksaan pasien. Kondisi-kondisi terakhir ini dapat memerlukan pendekatan terapi yang khusus. Operasi biasanya menjadi cara yang efektif untuk mengobati ptosis.