Puting Susu Terbalik

Puting susu terbalik adalah kondisi di mana puting susu terlipat ke dalam daripada menonjol keluar seperti anatomi normal. Kondisi ini dapat memengaruhi pria dan wanita, serta dapat hadir sejak lahir (kongenital) atau didapat selama hidup. Berbeda dengan posisi anatomi normal, di mana puting susu terbalik menonjol di atas garis areola payudara, protrusi puting susu terbalik justru jatuh di bawah garis areola. Tampilannya dapat menimbulkan kesedihan emosional, serta menjadi perhatian selama menyusui pada ibu menyusui. Sebanyak 12 hingga 19 persen wanita dilahirkan dengan satu atau lebih puting susu terbalik, yang seringkali tidak menimbulkan gejala sampai saat mereka menyusui. Tampilannya mungkin tidak menarik dan menjadi perhatian dari segi estetika. Penting untuk membedakan antara puting susu terbalik yang jinak dan kanker payudara primer.

Epidemiologi Puting Susu Terbalik

Hingga sepuluh persen dari populasi memiliki inversi puting susu kongenital. Baik pria maupun wanita dapat terkena. Penyakit bilateral menyumbang 87 persen dari kasus, sementara penyakit keluarga menyumbang 50 persen.

Patofisiologi Puting Susu Terbalik

Pada sekitar trimester ketiga, puting susu terbentuk di dalam kandungan, dengan kantong mamaria terbentuk pada epidermis tunas mamaria. Lubang ini menjadi terbuka pada bulan kesembilan, dan mesoderm yang mendasar terus menyebar untuk mengangkatnya di atas tingkat areola, sehingga menciptakan puting susu. Puting susu terbalik dapat terjadi akibat pola perkembangan yang cacat pada mesoderm yang gagal mengangkat puting susu di atas tingkat areola.

Etiologi Puting Susu Terbalik

Payudara yang kendur, nekrosis lemak traumatis, infeksi seperti mastitis akut, ektasia saluran susu, tuberkulosis, penurunan berat badan yang tiba-tiba, setelah operasi pada payudara dan dalam kanker, dan penyakit Payet pada payudara adalah contoh dari puting susu terbalik.

Invasi saluran susu oleh jaringan tumor menyebabkan inversi puting susu pada keganasan. Hal ini harus diakui secara tepat dengan pemeriksaan fisik menyeluruh dan evaluasi onkologi pada pasien, karena nipple-plasty atau pengobatan bedah lainnya dikontraindikasikan pada kasus-kasus ini dan dapat menunda atau mempersulit diagnosis kanker payudara yang penting. Puting susu terbalik dapat diobati secara bedah baik karena alasan kongenital maupun alasan yang jinak.

Gejala Puting Susu Terbalik

Ketika pasien mencapai masa pubertas, psikiater atau dokter umum kemungkinan akan mengidentifikasi inversi puting susu kongenital selama pemeriksaan kesehatan. Selama pubertas, banyak puting susu terbalik yang ada pada pasien pra-pubertas akan benar sendiri. Mereka biasanya tidak menimbulkan masalah pada saat itu, dan biasanya diamati hingga pubertas atau masa remaja untuk melihat apakah mereka akan sembuh. Jika mereka tidak hilang dengan pubertas, mereka seringkali akan bertahan dan perbaikan mungkin diperlukan untuk masa dewasa untuk keperluan menyusui, psikologis, atau kosmetik. Ketika dihadapkan dengan masalah laktasi, banyak pasien mencari perbaikan/pengobatan. Intervensi digital biasanya digunakan untuk mengklasifikasikan inversi tersebut.

Setelah pubertas atau pematangan payudara, inversi puting susu patologis/didapat lebih menimbulkan kekhawatiran akan kanker atau masalah lain. Hal ini biasanya terkait dengan benjolan pada payudara, keluarnya cairan dari puting susu (serius/darah), atau ulserasi puting susu. Pada kedua pasien pria dan wanita dengan karsinoma payudara apapun, sangat penting untuk mendapatkan riwayat pribadi dan keluarga yang lengkap, serta riwayat trauma yang membingungkan pada payudara atau dada, karena luka parut dan nekrosis lemak dapat menyerupai keganasan. Kemungkinan kejadian luka parut dan nekrosis lemak tidak akan menyebabkan keluarnya cairan dari puting susu.

Inversi puting susu dapat menyebabkan masalah psikologis seperti ketidaknyamanan psikoseksual yang signifikan. Selain itu, gangguan ini dapat menyebabkan masalah estetika dan fungsional, serta iritasi dan infeksi lokal yang dapat menghambat menyusui secara optimal.

Puting susu dan areola dapat memiliki ukuran, warna, dan bentuk yang beragam. Tinggi dan lingkar puting susu rata-rata kira-kira 2 cm, sementara diameter areola rata-rata kira-kira 4 cm. Puting susu memiliki lima bentuk yang berbeda: persegi panjang, omega, bulat, bundar, dan miring.

Diagnosis Puting Susu Terbalik

Diagnosis klinis merupakan cara untuk mendiagnosis inversi puting susu. Ketika puting susu terbalik terkait dengan keluarnya cairan, ektasia, atau kanker, maka dapat dilakukan pemeriksaan seperti mamografi, ultrasonografi, atau pemeriksaan ductoscopic. Penyebab yang dapat diobati, seperti benjolan bawaan atau infeksi, dapat ditemukan.

Kedua jenis puting susu terbalik dapat bersifat kongenital atau didapat. Jika puting susu terbalik terjadi sesekali, maka dikategorikan sebagai umbilikat, dan jika terus-menerus terbalik, maka dijelaskan sebagai terinvaginasi. Dua dokter telah mengembangkan sistem klasifikasi bedah modern. Mereka membaginya menjadi tiga kelompok berdasarkan tingkat fibrosis, kemudahan manipulasi, dan tingkat kerusakan pada saluran susu.

• Grade 1 puting susu terbalik atau shy nipples menunjukkan kecukupan jaringan lunak dan memiliki tingkat fibrosis yang rendah atau tidak ada sama sekali. Meskipun mengalami retraksi, saluran susu normal. Puting susu ini mudah untuk dimanipulasi dan tetap menonjol untuk jangka waktu yang lama, memungkinkan menyusui dengan mudah, meskipun mungkin sulit untuk memulai.
• Grade 2 puting susu terbalik memiliki jumlah fibrosis yang signifikan. Serat otot polos dapat terdeteksi membungkus matriks fibrosa pada pemeriksaan jaringan. Saluran susu mengalami retraksi. Pada saat diregangkan, puting susu dapat ditarik keluar, tetapi kemudian cepat kembali terbalik. Meskipun masih dapat menyusui, bayi mungkin kesulitan memegang puting susu. Keputusan untuk menghilangkan lapisan fibrosa yang mengelilingi saluran susu dibuat secara individu. Sebagian besar kasus tidak memerlukan intervensi bedah.
• Grade 3 puting susu terbalik memiliki banyak fibrosis dan kekurangan jaringan lunak yang signifikan. Saluran susu kecil, terbatas, dan terbalik secara signifikan. Segmen terminal saluran susu mengalami fibrosis dan atrofi secara histopatologis. Puting susu ini tidak dapat ditarik keluar; sehingga perlu diangkat dengan cara operasi. Hampir tidak mungkin untuk menyusui bayi. Ruam, nyeri pada puting susu, dan mastitis berulang merupakan masalah umum bagi pasien ini.

Pengobatan Puting Susu Terbalik

Tingkat inversi memiliki dampak besar pada pengelolaannya. Seiring waktu, telah terdapat beragam pengobatan bedah dan non-bedah yang digunakan untuk mengatasi inversi puting susu, dengan hasil yang berhasil dan tidak berhasil. Pengobatan non-invasif/konservatif berhasil digunakan untuk mengobati puting susu terbalik tingkat 1, dan puting susu terbalik tingkat 2 sebagian. Inversi tingkat 3 dan inversi tingkat 2 yang berulang merupakan alasan paling umum untuk operasi invasif/bedah. Oleh karena itu, tidak ada metode yang seragam yang digunakan.

Pengobatan konservatif terutama melibatkan penggunaan alat yang memberikan hisapan bertahap/berkelanjutan pada kompleks puting susu-areola untuk memanjangkan puting susu dan menjaganya menonjol.

Hoffman mengusulkan teknik historis yang terdiri dari menempatkan ibu jari pada sisi berlawanan dari puting susu di atas areola dan memberikan tekanan deflasi yang keras pada payudara untuk membalikkan puting susu sambil secara bertahap menjauh dari puting susu. Ini dianggap dapat memanjangkan puting susu jika dilakukan di seluruh bagian dan beberapa kali, tetapi sebuah studi oleh Alexander et al. menemukan bahwa tidak hanya hal ini tidak berguna dalam menyusui, tetapi juga dapat mengganggu saluran susu, sehingga dihentikan.

Metode Penarik Puting Susu dan Jahitan

Yukun et al. menggunakan penarik puting susu yang terbuat dari ujung pipa suntik sekali pakai yang digunakan untuk mengobati semua kelas inversi puting susu selama satu dekade. Delapan lubang dilubangi untuk jahitan yang melintasi dasar, dan tinggi penarik ditentukan oleh ukuran kompleks puting susu-areola dan kapasitas payudara. Penarik yang berongga ditempatkan di areola dengan puting susu dan empat ujung jahitan di tengah, dan dua jahitan silang di bawah dasar puting susu untuk mengangkat puting susu. Kemudian jahitan dijalin melalui lubang yang sudah dibuat di dasar penarik dan diikat dengan simpul dan ketegangan yang sesuai. Penarik dipakai selama 4-6 bulan sebelum dikeluarkan. Inversi puting susu tingkat 1 dan 2 dikelola lebih berhasil daripada tingkat 3, namun, penghindaran cedera saluran susu dan kelanjutan menyusui ditekankan sebagai manfaat yang substansial.

Alat Hisap dan Penusuk

Alat hisap seperti cangkang, cangkir, penarik puting susu, dan pengambil telah dijual untuk digunakan di bawah pakaian dalam. Mereka merangsang dan memperpanjang puting susu dengan menariknya ke dalam cangkir kecil. Namun, belum ada penelitian yang menunjukkan efektivitas atau manfaat jangka panjang dari penggunaannya. Penusukan, menurut Scholten, adalah bentuk koreksi yang mempertahankan fungsi payudara. Hal ini dilakukan dengan menusuk pangkal puting susu dan memasukkan barbel stainless steel yang serupa dengan yang digunakan untuk penusukan tubuh untuk dekorasi. Lokasi yang diperbaiki dipertahankan selama satu tahun setelah penusukan dihilangkan tiga bulan kemudian.

Pengobatan Bedah

Inversi tingkat 2 dan 3 biasanya diobati dengan operasi. Banyak pengobatan bedah didasarkan pada prinsip inti membebaskan pita fibrosa dan saluran galaktoperous, meningkatkan massa di bawah puting susu, dan mengisi ruang mati yang terbentuk di dalamnya untuk memberikan stabilitas puting susu dan mencegah inversi ulang. Teknik ideal adalah operasi yang sederhana dan dapat diandalkan yang tidak melibatkan beberapa sayatan atau pembalut besar, memiliki bekas luka minimal, dan memiliki tingkat kekambuhan atau kelainan sensorik yang rendah. Ada dua jenis prosedur, yaitu preservasi saluran susu dan destruktif saluran susu. Sebagian besar pengobatan dapat diselesaikan hanya dengan anestesi lokal dan infiltrasi dangkal dan ekstensif pada kompleks puting susu dan areola. Pembentukan lipatan dermal dan dermo-glandular, pelepasan endoskopik, jahitan internal, dan interposisi komponen alloplastik dan autoplastik adalah prosedur bedah yang paling umum digunakan.

Morris Ritz et al. mengusulkan prosedur sederhana yang melibatkan dua flap dermo-glandular. Sebuah klip kulit digunakan untuk menaikkan puting susu yang terbalik. Lingkaran kulit selebar 3mm di sekitar puting susu dibersihkan dari epitel. Terhubung ke dasar puting susu adalah dua flap dermo-fibrous longitudinal. Untuk membebaskan puting susu, saluran susu dan jaringan fibrosa ditarik keluar dan puting susu diangkat ke panjang maksimum. Dua lubang dibuat pada jaringan dalam di bawah puting susu dengan dissektor tumpul, dan flap dikencangkan pada dasar puting susu dengan jahitan Monocryl. Jahitan terkubur sebagian terputus digunakan untuk menutup kulit. Dinding samping inversi puting susu derajat 3 tidak ditutup dan dibiarkan pulih melalui regenerasi jaringan. Untuk empat hari pertama, balutan doughnut dengan salep antibiotik digunakan, dan puting susu baru ditempelkan pada balutan menggunakan jahitan sutra. Tidak ada komplikasi pascaoperasi serius dengan metode ini, dan ini menghasilkan perbaikan yang memuaskan dengan bekas luka yang sedikit dan dapat ditoleransi dengan baik di sekitar dasar puting susu yang baru. Keuntungan dari strategi ini adalah kemudahan penyesuaian revisi dalam hal kegagalan.

Teknik Tiga Flap Dermo-fibrous

Menurut beberapa dokter, operasi dua flap dapat menyebabkan kemiringan progresif naik/turun. Oleh karena itu, Huang menyarankan teknik yang menggunakan tiga flap dermo-fibrous untuk memberi massa pada perbaikan, memberikan lantai yang kuat, dan menjaga arsitektur puting susu yang melingkar. Setelah membebaskan fibrosis dan menarik saluran susu, tiga flap berbentuk berlian dibuat pada tiga posisi yang berbeda dan kemudian diputar ke bawah ke dalam terowongan, menciptakan ruang bersama di bawah puting susu. Konsekuensi bedah tunggal pada enam pasien penelitian adalah pengelupasan sebagian kulit di atas helm, yang sembuh tanpa masalah karena epitelialisasi.

Mikroskop Bedah

Sowa et al. menemukan bahwa menggunakan mikroskop bedah sangat membantu dalam memperbaiki inversi puting payudara tingkat 3. Pada kompleks puting-areola, sayatan mikro berbentuk zigzag dilakukan, disertai dengan traksi balik dengan jahitan pada areola yang terpotong. Saluran elastis transparan yang tersembunyi dalam jaringan ikat fibrosa putih ditemukan dengan menggunakan mikroskop bedah. Duktus dipertahankan setelah protrusi puting yang tepat melalui diseksi hati-hati dengan gunting bedah minimal invasif. Basis puting diregangkan oleh dua flap dermal areola di sisi yang berlawanan. Mereka juga menggunakan alat tarikan dengan dua jarum suntik untuk memberikan gaya fokus anterior dan menjaga puting dalam konfigurasi over-koreksi. Karena mikroskop bedah memungkinkan disseksi yang akurat tanpa trauma dan kerusakan tidak semestinya pada duktus lactiferous, sensitivitas puting dan fungsi duktal dipertahankan.

Koreksi dan Rehabilitasi Pasca Operasi

Lee et al. merekomendasikan penggunaan jahitan internal untuk menutup kecacatan jaringan lunak yang mungkin terjadi setelah koreksi. Flap puting peri-areola tinggi dinaikkan setelah insisi peri-areola inferior. Untuk membantu disseksi jaringan fibrosa dan duktus, jahitan tarikan ditempatkan pada puting payudara yang terbalik. Kekacauan dihilangkan setelah pelepasan dengan menjahit dinding dalam puting bersama-sama dalam dua lapisan, superior dan inferior. Ini adalah metode yang merusak duktus dengan kepuasan pasien yang tinggi dan tanpa inversi yang persisten, tetapi mempertimbangkan masalah dalam menyusui.

Untuk puting yang sangat terbalik atau inversi puting yang kambuh setelah perawatan utama, tulang rawan rusuk digunakan untuk menghilangkan kecacatan. Setelah duktus lactiferous dan jaringan fibrosa dilepaskan, jahitan nilon digunakan untuk membangun dasar. Transplantasi tulang rawan dari belakang telinga dipotong menjadi dua cakram, dijahit kembali sebagai cangkang laminasi, dan kemudian dimasukkan ke dalam kantung. Jahitan bantal horizontal digunakan untuk menstabilkannya pada dasar. Ini menghasilkan puting yang menonjol, tetapi terasa tidak alami. Ini adalah metode yang merusak duktus, dan keberhasilan menyusui sangat jarang.

Pembalut kasa dengan krim antibakteri topikal digunakan sebagai perawatan pascaoperasi. Pasien harus menghindari manipulasi digital sampai benar-benar sembuh.

Pemberian ASI pada Puting Susu Terbalik

Puting susu terbalik merupakan kondisi dimana puting susu yang seharusnya mengarah ke luar malah tertarik ke dalam. Namun, pemberian ASI tetap mungkin dilakukan pada sebagian besar wanita yang memiliki kondisi ini. Jika bayi Anda mengalami kesulitan dalam menyusui, segera konsultasikan dengan dokter, bidan, atau konsultan laktasi.

Untuk mengetahui apakah Anda memiliki puting susu rata atau terbalik, lakukan langkah berikut:

• Letakkan ibu jari dan jari pada bagian tepi areola (daerah gelap di sekitar puting).
• Pijat perlahan puting susu.
• Jika puting susu yang rata atau terbalik tidak mengembang, maka puting susu akan melebar atau tertarik ke dalam saat dipijat.

Metode khusus dan penutup payudara sering kali digunakan untuk mempersiapkan puting susu terbalik dalam menyusui. Namun, efektivitas metode ini masih diperdebatkan. Setelah bayi Anda lahir, puting susu terbalik Anda mungkin akan menjadi lebih menonjol secara alami. Jika puting susu tetap terbalik, dokter atau konsultan laktasi dapat membantu Anda dan bayi dalam menyusui. Mereka mungkin akan menyarankan penggunaan perisai puting dalam beberapa kondisi.

Jika Anda menyadari bahwa puting susu Anda yang biasanya menonjol malah menjadi terbalik, maka segera konsultasikan ke dokter, terlepas dari apakah Anda berniat untuk menyusui.

Diagnosis Banding

Diagnosis banding sangat diperlukan pada kasus puting susu terbalik yang berkembang seiring waktu. Nyeri pada puting susu dapat disertai dengan gejala klinis seperti erosi, peradangan, kemerahan, dermatitis, keluarnya darah dari puting susu, atau benjolan yang teraba di bawah areola. Diagnosis banding utama untuk etiologi yang didapat adalah kanker payudara, penyakit Paget pada payudara, adenomatosis erosi pada puting susu, papilomatosis florid, papilomatosis duktal subareolar, dan dermatitis payudara. Penyebab lain yang bersifat jinak meliputi perubahan pasca operasi, nekrosis lemak traumatik, penyakit fibrokistik, dan penyakit Mondor. Adenoma siringomatosa pada puting susu, leiomioma puting susu, dan limfositoma cutis yang terkait dengan Borrelia merupakan penyebab yang tidak biasa.

Rencana Pengobatan

Untuk mengelola inversi puting susu, Olivaz-Maneyo dan Berniz merancang sebuah pendekatan. Pendekatan ini mempertimbangkan preferensi menyusui pasien serta tingkat inversi puting susu. Karena pengobatan yang merusak saluran susu dapat menyebabkan kerusakan permanen dan mengakibatkan ketidakmampuan menyusui pada payudara yang terluka, keinginan untuk menyusui harus dipertimbangkan dengan hati-hati.

Prognosis Puting Susu Terbalik

Pada kebanyakan kasus, inversi puting susu bawaan merupakan kelainan yang tidak berbahaya. Prognosis ditentukan oleh tingkat keparahan inversi dan pendekatan terapeutik yang dipilih. Inversi derajat 1 memiliki prognosis yang sangat baik ketika diobati secara konservatif menggunakan pendekatan non-bedah. Perbaikan jangka panjang biasanya dijamin oleh perkembangan laktasi yang berhasil. Dengan prosedur yang hati-hati, inversi derajat 2 telah menunjukkan temuan yang ambigu. Setelah diskusi yang ekstensif dengan pasien tentang tujuan laktasi yang direncanakan, perbaikan bedah dapat dilakukan dalam kasus kekambuhan atau tidak ada pemulihan.

Komplikasi Pascaoperasi

Dalam kebanyakan kasus, perbaikan puting susu terbalik adalah teknik yang sangat aman. Pembengkakan dan sensitivitas adalah hal yang paling umum terjadi pada periode pascaoperasi, tetapi biasanya hilang dengan sendirinya. Konsekuensi bedah yang paling umum adalah perdarahan dan infeksi luka, sementara keduanya jarang terjadi. Komplikasi yang paling serius adalah kekambuhan inversi puting susu, dengan risiko kekambuhan tertinggi terjadi 6 hingga 12 bulan setelah operasi.

Pendidikan Pasien

Selain memungkinkan laktasi, payudara dan puting susu adalah aspek integral dari deskripsi feminitas. Inversi puting susu dapat memiliki dampak serius pada kepercayaan diri dan persepsi diri pasien selain menjadi hambatan secara fungsional. Untuk berbagai alasan, ini dapat mempengaruhi remaja, dewasa muda, dan orang dewasa. Anak-anak akan dengan cepat menyadari bahwa puting susu mereka berbeda dari teman sekelas mereka, dan mereka juga dapat menjadi korban bullying karena hal ini. Konsekuensi yang signifikan pada intimasi dapat muncul ketika remaja dewasa dan menjadi orang yang aktif secara seksual. Beberapa pasien menyadari penyakit ini tetapi tidak khawatir tentang hal itu. Oleh karena itu, menentukan motivasi dasar untuk pasien yang mencari perbaikan puting susu adalah sangat penting. Apakah ini keinginan pasien, ataukah masalah yang harus dicoba untuk diatasi? Apakah pasien terpengaruh oleh faktor eksternal untuk menahan diri dari perawatan yang seharusnya tidak diajarkan?

Kesimpulan

Puting susu terbalik adalah gangguan yang memiliki konsekuensi kosmetik dan psikologis bagi pasien, dan sebaiknya diobati oleh tim multidisiplin. Dokter yang merawat harus mempertimbangkan tujuan utama dari perbaikan, apakah itu untuk memulihkan fungsi atau untuk meningkatkan penampilan pasien. Pendidikan pasien yang tepat tentang kondisi, serta alternatif terapeutik yang tersedia, membantu mereka dalam membuat keputusan yang terinformasi tentang perawatan mereka. Diferensiasi antara inversi puting susu kongenital yang tidak berbahaya dan kanker adalah yang paling penting. Untuk memastikan bahwa kanker tidak diabaikan, dokter harus memiliki ambang batas rendah untuk melakukan biopsi atau tindakan lainnya.