Bedah Laparoskopi Neonatal

Pengobatan laparoskopi dan torakoskopi termasuk dalam bedah invasif minimal (MIS). MIS secara bertahap diterima sebagai pilihan pengobatan penyakit bedah neonatal. Ketika dilakukan oleh ahli bedah yang terampil, MIS juga memberikan manfaat tambahan berupa trauma jaringan yang lebih sedikit, membutuhkan obat penghilang rasa sakit yang lebih sedikit, memperpendek masa tinggal di rumah sakit, dan memberikan data klinis yang lebih unggul. Namun, biaya finansial dan risiko MIS ini tidak datang tanpa pertukaran, dan risiko ini meningkat secara tidak proporsional seiring dengan berkurangnya ukuran pasien (secara alami), dengan bayi baru lahir menjadi yang paling rentan. Untuk mengobati kondisi bedah neonatal, ahli bedah harus menghadapi tantangan mekanis dan fisiologis yang sulit. Ahli bedah anak secara historis enggan menerima MIS sebagai standar emas perawatan bedah. Penyebabnya adalah masalah teknologi, logistik, anatomi, fisiologi, dan anestesiologi yang bersamaan. Ahli bedah anak dari seluruh dunia berpartisipasi dalam studi terbaru yang mengungkapkan kekhawatiran mereka tentang melakukan MIS untuk penyakit pada bayi baru lahir. Hanya satu dari sepuluh yang menyarankan pyloromyotomy laparoskopi untuk stenosis pilorus, dan hanya sekitar sepertiga yang melakukannya. Selain itu, kurang dari 25% mendukung bedah Ladd laparoskopi untuk malrotasi.

Bedah Neonatal

Segera setelah lahir, bayi baru lahir menjalani bedah neonatal. Ini dimaksudkan terutama untuk menyembuhkan penyakit yang tidak dapat diidentifikasi atau diobati saat bayi masih dalam kandungan. Ini juga dapat digunakan untuk mengobati penyakit yang muncul segera setelah lahir. Bedah neonatal sering diperlukan untuk mengobati masalah perkembangan pada bayi prematur. Bedah neonatal digunakan untuk mengobati berbagai gangguan, termasuk yang tercantum di bawah ini:

• Malformasi anorektal
• Pankreas annularis
• Hernia diafragma bawaan
• Atresia esofagus
• Gastroschisis
• Kelainan jantung
• Penyakit Hirschsprung
• Sumbatan usus
• Lesi paru-paru dan tumor
• Enterokolitis nekrotisans
• Omphalocele
• Sindrom usus pendek
• Fistula trakeoesofagus

Keuntungan Bedah Laparoskopi Neonatal

Bahkan untuk rentang usia neonatal, terdapat manfaat yang jelas dari bedah laparoskopi neonatal yang didukung oleh penelitian. Bedah laparoskopi neonatal dapat mengurangi trauma bedah dan pergeseran cairan, yang pada akhirnya menghasilkan pengurangan analgesia pascaoperasi; luka yang lebih kecil juga membantu. Selain itu, pendarahan yang lebih sedikit terjadi. Ukuran luka yang lebih kecil juga mengurangi risiko dehisensi dan hernia insisi, serta infeksi luka. Kehilangan panas harus dikurangi dengan instrumen yang baik, yang merupakan komponen penting dari efektivitas pengobatan bedah bayi baru lahir. Dengan perkembangan kamera digital dan pencahayaan yang sangat baik, visualisasi dan presisi telah meningkat secara signifikan dengan pembesaran beberapa kali lipat; visibilitas sudut rongga tubuh dengan teleskop sudut telah meningkat secara signifikan dibandingkan dengan operasi terbuka. Lebih jarang terjadi adhesi pascaoperasi yang disebabkan oleh penanganan, talk, karet, atau poliisoprena. Kembalinya awal pemberian makanan penuh, pengurangan masa tinggal di rumah sakit, dan morbiditas pascaoperasi yang lebih rendah adalah aspek-aspek yang secara layak memberikan pujian terhadap bedah laparoskopi neonatal. Setelah bedah laparoskopi neonatal, terjadi penurunan insidensi ileus pascaoperasi, trombosis, dan penyumbatan saraf. Dan yang tidak kalah penting, manfaat lain dari bedah laparoskopi adalah kekuatannya dalam eksplorasi. Malrotasi dapat didiagnosis dengan akurat melalui eksplorasi laparoskopi, yang juga sering kali dapat mengungkapkan informasi yang seringkali tidak dapat dilihat dengan kontras. Visibilitas pada PPV yang berlawanan dengan trauma bedah yang sama membuat herniotomi laparoskopi neonatal lebih disukai daripada herniotomi terbuka pada hernia inguinal.

Fundoplikasi Laparoskopi

Salah satu prosedur bedah anak yang paling sering dilakukan di Amerika Serikat adalah fundoplikasi laparoskopi. Metode laparoskopi telah terbukti mengurangi tingkat kekambuhan, melindungi saraf vagus dengan lebih baik, dan mempercepat waktu pemulihan. Fundoplikasi laparoskopi telah terbukti aman dan efektif dalam berbagai penelitian, bahkan pada individu yang sebelumnya telah menjalani operasi abdomen, fundoplikasi terbuka sebelumnya, atau mereka yang telah mengoreksi kelainan pusar mereka sebelumnya. Fundoplikasi Nissen laparoskopi dilakukan dengan cara yang sangat mirip dengan fundoplikasi terbuka, tetapi dengan penglihatan yang jauh lebih baik. Meskipun operasi ini sering dilakukan, versi laparoskopi memiliki kurva pembelajaran yang menantang karena penggunaan jahitan dan metode laparoskopi lainnya.

Biasanya digunakan empat hingga lima port. Untuk perawatan ini, digunakan dua port dengan ukuran 5 mm dan dua port dengan ukuran 3 mm, total empat port. Satu port 3 mm digunakan untuk penarik hati yang ditempatkan di sisi kanan tepat di bawah xiphisternum, dan port 3 mm lainnya berada di sisi kiri, 5 cm dari port pusar. Satu port umbilikal berukuran 5 mm digunakan untuk kamera, dan port 5 mm lainnya berada di sisi kanan, sekitar 5 cm lateral dari port umbilikal untuk scalpel harmonik. Bougie berukuran 20-22 dan bougie fleksibel 360° berukuran 2 cm ditempatkan melintasi jahitan hiatus. Dengan menggunakan Ethibond untuk jahitan intrakorporeal, dilakukan pembentukan wrap Nissen.

Hati neonatal sangat sensitif dan rentan terhadap kerusakan. Area kerja yang sudah terbatas menjadi semakin sulit ketika ada darah di sekitar, sehingga memperumit proses perbaikan. Untuk retraksi hati yang sensitif, penarik hati diamond fleksibel Pincer berukuran 3 mm memiliki keuntungan.

Jaringan neonatal sangat tipis dan mudah pecah, sehingga mudah untuk di diseksi. Penting untuk mengambil langkah-langkah untuk melindungi saraf vagus dan jaringan neonatal yang rapuh. Keahlian dan banyak latihan diperlukan untuk menjahit di area terbatas yang kecil tersebut.

Reparasi Hernia Inguinal Laparoskopi

Herniorafi inguinal terbuka, yang melibatkan herniotomi dan ligation tinggi kantong hernia, saat ini merupakan standar emas untuk perbaikan hernia inguinal pada neonatus. Prosedur laparoskopi baru-baru ini menjadi sangat populer untuk mengobati hernia inguinal pada bayi. Kemampuan untuk melihat kanal inguinal kontralateral dan memeriksa adanya processus vaginalis (PPV) paten kontralateral adalah salah satu keuntungan utama dari perbaikan hernia inguinal laparoskopi dan kemungkinan manfaat terbesar.

Metode untuk mengobati hernia adalah sebagai berikut. Untuk membentuk port ekspansi satu langkah dan mendapatkan akses ke rongga peritoneum, digunakan pendekatan Hassan yang dimodifikasi. Setelah CO2 diinsuflasi dengan laju aliran 2 l/menit hingga mencapai tekanan 10 mmHg untuk membentuk pneumoperitoneum yang diperlukan, teleskop 2,7 mm dengan sudut 30° ditempatkan melalui insisi. Pendekatan bedah diubah untuk mencakup perbaikan hernia inguinal bilateral laparoskopi dalam kasus ditemukannya PPV di sisi yang berlawanan. Dua insisi berukuran 2 mm dibuat di sisi kiri dan kanan dinding perut, sejauh enam sentimeter dari umbilikus. Tanpa menggunakan port, instrumen dimasukkan langsung melalui dinding perut. Pertama, jika kantong hernia ada, isinya dikurangi menggunakan tangkap atramatik. Kemudian, herniotomi diselesaikan dengan insisi melingkar pada peritoneum yang mengelilingi cincin inguinalis dalam menggunakan gunting laparoskopi atau kauterisasi hook. Defek pada peritoneum proksimal kemudian ditutup dengan jahitan melingkar menggunakan jahitan intrakorporeal vicryl, meniru ligation tinggi yang digunakan dalam perbaikan hernia terbuka.

Hernia dapat berhasil diobati tanpa mempengaruhi komponen tali sperma atau mengubah morfologi kanal inguinal dengan memisahkan kantong hernia dan menjahitnya secara proksimal (peritoneum) ditutup.

Penempatan Tabung Gastrostomi Laparoskopi

Pemasangan tabung gastrostomi adalah prosedur rutin dengan risiko rendah. Beberapa faktor dapat menyebabkan kebutuhan penempatan gastrostomi, yang dapat dimulai sejak tahap neonatal jika penggunaan jangka panjang diantisipasi. Ada pilihan lain, tetapi yang menghasilkan hasil terbaik dengan sedikit kesulitan harus dipilih.

Beberapa komplikasi yang diketahui dari teknik penempatan tabung gastrostomi lainnya, seperti penjebakan/fistulisasi usus dan kolon, fiksasi yang tidak memadai antara lambung dengan dinding perut, dan pengembangan balon di luar rongga lambung, dapat dikurangi dengan teknik baru yang disebut Laparoscopic Endoscopic Gastrostomy Tube (LEGT), yang melibatkan visualisasi melalui endoskopi selain laparoskopi.

Tabung gastrostomi dengan laparoskopi dan endoskopi dimasukkan ke dalam lambung sebuah gastroskop neonatal. Setelah itu, sebuah port kecil dimasukkan melalui umbilikus untuk membentuk pneumoperitoneum. Setelah insufflasi, lambung difiksasi pada dinding perut menggunakan empat penjepit T yang dimasukkan dengan bimbingan laparoskopi dan gastroskopi. Kemudian, tombol Mickey dimasukkan ke dalam lambung menggunakan kit pengantar tombol Mickey atau prosedur pelepasan kawat panduan.

Piloromiotomi Laparoskopi

Keuntungan lain dari bedah laparoskopi adalah kemampuan untuk melihat seluruh area operasi tanpa mengangkat pilorus. Digunakan teleskop 3 mm dengan sudut 30° bersama dengan port 3 mm yang dimasukkan ke dalam umbilikus. Pilorus diidentifikasi. Ujung duodenum pilorus kemudian dipegang menggunakan grasper 3 mm yang dimasukkan secara langsung tanpa menggunakan port di sisi kanan, sekitar 5 cm di atas dan lateral umbilikus. Setelah itu, insisi seromuskular dibentuk pada pilorus menggunakan pisau pisah-arthritis (Covidien) dari sayatan tusukan lain yang dibuat secara langsung dari sisi kiri, sekitar 5 cm di atas dan lateral umbilikus. Otot pilorus diperlebar menggunakan penjalar piloromiotomi Tan. Beberapa ahli bedah menggunakan tes kebocoran gas untuk memastikan tidak ada cedera mukosa.

Dalam sebuah studi penting, dua keuntungan utama dari pyloromiotomi terbuka dibandingkan dengan laparoskopi terungkap. Satu keuntungan adalah masa tinggal di rumah sakit yang lebih singkat karena penggunaan anestesi yang lebih sedikit, dan keuntungan kosmetik menggunakan sayatan tusukan yang sangat tidak terlihat.

Perbaikan Laparoskopi Atresia Duodenum

Operasi laparoskopi telah berhasil digunakan untuk mengobati atresia duodenum. Tiga port 3 mm digunakan: dua port fungsional dan satu port kamera 3 mm, 30 derajat melalui umbilikus. Dilakukan anastomosis end-to-end atau end-to-side yang terputus. Hati dapat ditarik melalui port keempat atau dengan menempatkan jahitan melalui ligamen falciform.

Perbaikan Penyakit Hirschsprung Laparoskopi

Meskipun semua metode dan prosedur multistage diterima, pull-through endorektal Soave satu tahap yang dibantu oleh laparoskopi adalah perawatan yang paling sering digunakan.

Pull-through anorektal Soave satu tahap yang dibantu laparoskopi Selama operasi, tiga port berukuran 3 mm dimasukkan melalui abdomen. Dua port ditempatkan, satu melalui umbilikus dan dua lainnya sekitar 5 cm secara lateral di kedua sisi. Beberapa biopsi mapping seromuskular dilakukan dengan menggunakan graspers dan sepasang gunting dari rektum hingga kolon turun. Diseksi laparoskopi dimulai setelah tingkat aganglionosis ditetapkan. Dengan menggunakan diatermi hook atau scalpel harmonik, mesenteri rektum dan kolon sigmoid diangkat hingga titik usus normal. Setelah ini dilakukan, proses dimulai dari ujung anal/perineal. Diseksi submukosa dimulai sekitar satu sentimeter di atas garis dentate. Setelah diseksi submukosa sejauh 2-3 cm dilakukan, sisa manikin seromuskular sepanjang 2-3 cm ditinggalkan. Usus aganglionik kemudian diangkat dan dikirimkan untuk histopatologi melalui teknik perianal. Pemutusan usus aganglionik diikuti dengan anastomosis usus ganglionik di garis dentate. Untuk menghindari stenosis, tepi posterior selubung seromuskular dibelah. Visibilitas yang baik, biopsi mapping, lokalitas yang tepat dari tingkat aganglionosis, menghindari torsi/twist yang tidak disengaja pada proses penarikan usus, dan menghindari perangkapan usus kecil adalah beberapa manfaat dari intervensi laparoskopi. Hirschsprung dengan segmen panjang dan aganglionosis kolon total adalah dua keterbatasan prosedur ini saat ini.

Prosedur Ladd Malrotasi Laparoskopi

Satu port digunakan untuk kamera, dan dua port lainnya adalah port kerja. Proses Ladd selesai. Endoloop juga dapat digunakan selama apendektomi. Metode laparoskopi memiliki ileus pascaoperasi (usus yang tidak bergerak) yang lebih sedikit dan memungkinkan pemberian makanan secara oral lebih awal. Salah satu alasan mengapa tingkat kekambuhan lebih tinggi setelah laparoskopi daripada setelah bedah terbuka mungkin karena perkembangan adhesi yang lebih sedikit

Atresia Usus dan Reseksi Usus Laparoskopi

Visualisasi laparoskopi memungkinkan manipulasi usus yang lebih sedikit, mengurangi risiko ileus pascaoperasi. Aspek yang paling menantang dari prosedur laparoskopi ini adalah anastomosis. Beberapa teknik menjahit dan mengikat telah dicoba; namun, anastomosis yang tidak memadai sering kali dicegah oleh kurangnya umpan balik taktil dari usus kecil. Ada beberapa kasus anastomosis usus yang berhasil dilakukan secara laparoskopi, tetapi tingkat kebocoran anastomosis lebih tinggi daripada kasus terbuka. Klip Nitinol, yang baru-baru ini diproduksi, dapat mendekati jaringan tanpa menyebabkan kebocoran sistem secara signifikan. Namun, belum semua orang menggunakannya. Meskipun belum ada perangkat berukuran kecil, perbaikan menggunakan robotik dapat menjadi teknik yang lebih efektif di masa depan.

Perbaikan Enterokolitis Nekrotisansis Neonatal Laparoskopi

Laparoskopi telah digunakan sebagai metode diagnostik di unit perawatan intensif neonatal untuk pasien yang mengalami perforasi tetapi terus memburuk meskipun mendapatkan perawatan medis terbaik. Nilai dari pengalaman ini kontroversial dan terbatas. Bayi prematur seringkali memiliki perut yang sangat membesar dan lingkaran usus yang melebar, sehingga sulit untuk menciptakan pneumoperitoneum.

Biopsi Hati Laparoskopi

Bayi dengan masalah pembekuan darah dapat menjalani biopsi bedah untuk atresia bilier dan hepatitis neonatal. Melalui umbilikus, jarum biopsi dimasukkan ke dalam hati sambil dilihat melalui skop 3 mm dengan sudut 30 derajat. Jarum biopsi inti dapat digunakan untuk mengambil dua hingga tiga biopsi. Jika terjadi pembekuan, dapat digunakan diatermi atau laser argon. Jika diperlukan, biopsi potongan hati dapat dilakukan dengan menggunakan pisau bedah harmonik.

Eksisi Kista Choledochal dan Atresia Bilier Laparoskopi

Bedah laparoskopi dapat digunakan untuk hepaticojejunostomi Roux-en-Y dan pengangkatan kista. Pasien dengan atresia bilier menerima perawatan serupa. Kurva pembelajaran untuk proses ini cukup besar. Ukuran kista yang besar seringkali membuatnya sulit untuk diangkat. Untuk mencegah kanker di masa depan dan perkembangan adhesi dengan struktur lain, seperti vena porta, kista diangkat sebanyak yang diizinkan. Bahkan dalam tangan para ahli, prosedur ini cukup menantang. Hepaticojejunostomi biasanya dilakukan secara laparoskopi, dan jejunojejunostomi kemudian dilakukan secara ekstrakorporeal.

Perbaikan Malformasi Anorektal Laparoskopi

Fistula rektum-leher kandung kemih adalah area di mana teknik ini unggul. Pendekatan anorektoplasti sagital posterior (PSARP) masih lebih disukai untuk sebagian besar malformasi anorektal lainnya yang umum. Selama operasi, akan dimasukkan tiga port berukuran 3 mm, satu di umbilikus dan dua lainnya sekitar 5 cm terpisah di kedua sisi umbilikus. Diseksi laparoskopi fistula dari leher kandung kemih diikuti dengan pengikatan jahitan. Beberapa dokter memasukkan klip. Kompleks otot kemudian ditandai secara internal dan eksternal, dan port ekspansi satu langkah ditempatkan dengan tepat di tengahnya. Untuk membuat neoanus, rektum kemudian didorong melalui port dan dijahit pada tepi anal. Metode ini berfungsi baik untuk fistula rektum-leher kandung kemih atau kloaka saluran panjang karena sulit untuk menemukan fistula rektum-uretra dan rektum-vagina. Evaluasi kontinensia pada kelompok pasien ini akan sulit dilakukan, dan hasil jangka panjangnya belum diketahui, karena kompleks otot tidak ada atau berkurang pada anomali tinggi.

Kesimpulan

Bedah laparoskopi neonatal harus melewati fase kegembiraan dan keputusasaan, seperti halnya bidang ilmu dan teknologi lainnya. Infrastruktur yang sesuai, logistik yang mudah didapatkan, dokter bedah neonatal dan pediatrik yang telah menerima pelatihan yang tepat, seleksi pasien yang hati-hati, dan kemampuan dokter bedah untuk mendeteksi masalah secara dini dengan menggabungkan teknik yang tidak nyaman atau asing ke dalam kotak alat mereka semua diperlukan. Penting untuk menyediakan peralatan yang lebih halus dan pendek untuk digunakan dalam bedah laparoskopi neonatal, dan perusahaan manufaktur harus bekerja untuk meningkatkan keuntungan dengan meningkatkan kesehatan bayi-bayi kecil. Pengembangannya dan adopsi yang luas membutuhkan kerja sama internasional. Terakhir, tetapi tidak kalah pentingnya, semua bayi baru lahir harus memiliki akses ke manfaat bedah laparoskopi neonatal untuk perkembangan mereka.