Operasi Mata LASIK untuk Koreksi Visibilitas

Operasi Mata LASIK

Ikhtisar

Saati ini, bedah laser excimer merupakan salah satu operasi oftalmologi yang paling umum dilakukan. Ribuan pasien dioperasi setiap tahunnya di Amerika Serikat untuk memperbaiki berbagai masalah refraktif. Karena keamanan dan efektivitasnya, LASIK (Laser-assisted in situ keratomileusis) dan PRK (Photorefractive keratectomy) telah menjadi perawatan bedah yang paling banyak dilakukan di bidang ini, meskipun keduanya memiliki beberapa kekurangan.

Ketidaknyamanan pasca operasi, kabut, dan pemulihan penglihatan yang tertunda adalah beberapa masalah yang paling umum terkait dengan PRK. Sedangkan, LASIK memiliki kekurangan seperti kemungkinan masalah terkait flap (intra dan pasca operasi), kesulitan terkait antarmuka, dan ektasia pasca LASIK.

Definisi laser-assisted in situ keratomileusis

Proses laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK) adalah perawatan bedah oftalmologi standar yang digunakan untuk memperbaiki cacat refraktif. Dr. Gholam Peyman menemukan LASIK pada tahun 1989. Dr. Ioannis adalah orang pertama yang mempublikasikan penggunaan LASIK dalam perawatan pasien. Operasi ini dengan cepat populer karena waktu pemulihan yang lebih singkat dan masalah pasca bedah yang lebih sedikit, tanpa mengurangi efektivitas.

LASIK telah menjadi salah satu prosedur bedah yang paling diinspeksi dan dianalisis yang telah mengalami tinjauan FDA sejak diperkenalkan ke praktik klinis.

Tiga puluh tahun kemudian, dengan kemajuan dalam teknik dan teknologi, LASIK terus menghasilkan hasil yang efisien, dapat diprediksi, dan aman, dengan pasien melaporkan kepuasan dengan operasi dibandingkan dengan menggunakan kacamata atau lensa kontak.

Perspektif Sejarah

Memahami signifikansi LASIK dalam koreksi refraktif memerlukan pemahaman tentang sejarahnya. Dr. Tsutomu Sato dari Jepang membuat kemajuan besar pertama dalam perawatan refraktif pada tahun 1930-an dengan keratotomi radial. Kornea dibuat datar dengan membuat sayatan besar ke membran Descemet, yang membantu memperbaiki miopia.

Sayatan-sayatan dalam yang dalam ini, bagaimanapun, menimbulkan sejumlah masalah, termasuk dekompensasi kornea. Prosedur alternatif, seperti keratektomi heksagonal Dr. Antonio Méndez di Meksiko, dikembangkan. Pada saat itu, masih sulit untuk memperbaiki individu dengan astigmatisme atau kornea asimetris.

Keratomileusis adalah istilah medis untuk pembentukan ulang kornea, yang dipelopori oleh ahli bedah mata Spanyol José Barraquer pada tahun 1950-an dan 1960-an. Awalnya, ia menggunakan mikrokeratom, alat mekanik dengan pisau tajam yang bergetar untuk memotong lapisan atas kornea dan menghasilkan lenticule serta menunjukkan stroma yang mendasarinya.

Anatomi dan Fisiologi

Kornea bertanggung jawab atas sebagian kekuatan refraktif mata. Kornea bertanggung jawab atas sekitar dua per tiga kekuatan refraksi mata. Pada pasien miopia, hiperopia, dan astigmatisme, LASIK mengubah kekuatan refraktif kornea.

Kornea adalah jaringan setebal setengah milimeter yang menutupi permukaan depan mata. Terdiri dari lapisan epitel skuamosa, membran basalis anterior (Bowman), stroma yang terisi dengan keratosit dan kolagen, dan membran basalis posterior dengan satu lapisan endotelium yang memisahkan dari kamar anterior mata.

Operasi LASIK awalnya mengubah kekuatan refraktif kornea dengan membentuk flap kornea yang dapat digerakkan dari epitel, membran Bowman, dan bagian superfisial stroma kornea. Lapisan posterior stroma terbuka untuk terapi ablasi.

Sebagai hasilnya, untuk pengobatan miopia, lengkungan kornea tengah dikurangi dengan ablasi, dan kekuatan refraktif keseluruhan mata dikurangi untuk mencapai emetropia, atau penglihatan normal. Daerah parasetral diratakan untuk terapi hiperopia, sehingga terjadi peningkatan kekuatan refraktif melalui lengkungan kornea pusat yang lebih curam. Setelah terapi laser terarah stroma, flap ditempatkan kembali, dan reepitelialisasi terjadi di sepanjang tepi flap. Jahitan tidak diperlukan.

Indikasi Operasi Mata LASIK

Pasien dengan miopia ringan hingga tinggi, dengan atau tanpa astigmatisme, dapat diuntungkan dari LASIK. Telah terbukti bahwa LASIK dapat memperbaiki miopia; namun, biasanya direkomendasikan pada pasien dengan miopia ringan hingga sedang, karena individu-individu ini memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mengembangkan emetropia.

Teknik ini juga telah terbukti aman dan efektif pada individu dengan hiperopia dan astigmatisme. Meskipun LASIK dapat mengobati hiperopia dengan hasil yang lebih dapat diprediksi, disarankan bahwa LASIK dilakukan pada pasien hiperopia dan astigmatisme.

Jenis dan tingkat keparahan kesalahan refraktif, serta faktor-faktor lain seperti usia pasien, ketebalan kornea, perubahan kristalin lensa, keratometri, dan hasil topografi kornea, semuanya mempengaruhi keputusan dokter bedah mata untuk melakukan ablasi laser excimer atau opsi pengobatan lain untuk pasien.

Saat ini, LASIK adalah terapi laser yang paling banyak digunakan untuk kesalahan refraktif. Selain kegunaannya untuk berbagai masalah refraktif, pasien memiliki ketidaknyamanan yang sangat sedikit dibandingkan metode yang tidak menghasilkan flap, dengan periode pemulihan ke baseline hanya beberapa hari.

Penting untuk membahas harapan yang realistis terkait LASIK dengan pasien. Operasi ini sering kali mahal dan tidak ditanggung oleh asuransi karena dianggap sebagai kebutuhan estetik daripada medis. Penggunaan dua laser (laser excimer dan laser femtosecond) di kebanyakan klinik menyebabkan biaya yang tinggi, yang berkisar antara $1.500 hingga $2.500 per mata.

Selain itu, pasien harus diinformasikan bahwa LASIK tidak menangani presbiopia dan mungkin masih memerlukan kacamata baca. Pada usia yang lebih tua, pergeseran miopia dengan perkembangan katarak mungkin terjadi.

Kontraindikasi

Kontraindikasi Absolut

• Instabilitas Refraktif

Instabilitas didefinisikan sebagai perubahan lebih dari 0,5 D dalam setahun terakhir, dan LASIK tidak disarankan untuk pasien karena merupakan operasi permanen, dan operasi pada mata yang berubah dengan cepat dapat menghasilkan konsekuensi serius seperti ektasia pascaoperasi. Kehamilan, menyusui, dan diabetes mellitus yang tidak terkontrol adalah faktor-faktor yang dapat menyebabkan instabilitas refraktif, menurut rekomendasi LASIK FDA.

• Ektasia Kornea

Tebal kornea yang normal adalah antara 540 dan 550 mikron. Peluang mengembangkan keratektasia meningkat sebesar 5% jika kornea praoperasi kurang dari 500 mikron atau ketebalan stroma residual pascaoperasi kurang dari 250 mikron.

• Keratokonus

Karena kemungkinan ektasia kornea, kornea berbentuk kerucut adalah kontraindikasi absolut untuk LASIK. Praktisi juga harus berhati-hati dengan keratoconus subklinis, seperti forme fruste keratoconus (FFK), yaitu keratoconus yang tidak dapat diidentifikasi dengan tes slit-lamp dan topografi kornea. Oleh karena itu, hasil tes dapat salah negatif.

• Penyakit Sistemik yang Tidak Terkontrol

SLE, sindrom Sjögren, artritis rheumatoid, penyakit Graves, penyakit Crohn, dan gangguan lain yang menyebabkan keratoconjunctivitis sicca atau jenis patologi mata lainnya.

• Infeksi Aktif

Blefaritis bakterial dan keratitis dapat meningkatkan risiko penyebaran infeksi dan peradangan melalui kornea ke dalam mata.

Kontraindikasi Relatif

• Usia

Meskipun LASIK biasanya tidak disarankan untuk anak-anak karena perubahan refraksi selama masa pubertas, teknik ini telah berhasil pada individu di bawah usia 18 tahun yang memiliki miopia yang signifikan atau penyakit serius lainnya.

• Herpes Zoster Ophthalmicus atau Herpes Simplex Keratitis

Infeksi Herpes aktif harus diobati sebelum operasi. Penelitian menemukan bahwa melakukan operasi pada individu dengan riwayat Herpes okuler aman; namun, disarankan agar pasien menunggu satu tahun agar virus berada dalam remisi sebelum menjalani operasi.

• Katarak

Pasien dengan katarak ringan masih dapat menjalani operasi LASIK, tetapi jika katarak semakin parah, ketajaman visual dapat terganggu meskipun telah dilakukan LASIK. Setelah operasi katarak, implantasi lensa intraokular adalah metode alternatif yang diindikasikan untuk LASIK.

• Glaukoma

Pasien dengan glaukoma yang menjalani operasi LASIK dapat mengalami penurunan tekanan bola mata (intraocular pressure/IOP) yang menyesatkan akibat penipisan ketebalan kornea. Selain itu, pasien glaukoma yang sudah lanjut memiliki risiko cedera saraf optik yang lebih tinggi setelah operasi karena peningkatan tekanan bola mata sementara yang disebabkan oleh penghisapan pertama yang dilakukan pada kornea.

• Distrofi Kornea (CD)

Beberapa gangguan, seperti distrofi kornea endotel Fuchs, dapat dipercepat oleh prosedur bedah seperti LASIK. Pasien dengan berbagai jenis distrofi kornea, seperti distrofi kornea granular dan distrofi kornea lattice, mungkin mendapat manfaat setelah LASIK, meskipun kekambuhan penyakit mungkin terjadi.

• Keloidosis

Beberapa sumber mengklaim bahwa individu yang memiliki riwayat keloid mungkin memiliki hasil operasi terganggu oleh kondisi tersebut. Namun, telah dicatat bahwa individu dengan keloid yang menjalani operasi refraktif memiliki hasil yang memuaskan.

• Ukuran Pupil

Telah dicatat sebelumnya bahwa pasien dengan ukuran pupil yang lebih besar lebih mungkin mengalami masalah visual pascaoperasi seperti halo / star-bursting dengan cahaya dan silau. Namun, dengan diperkenalkannya laser teknologi baru, zona ablasi yang lebih lebar, dan zona transisi, hubungan antara ukuran pupil yang besar dan kesulitan visual melemah.

Peralatan

• Laser Excimer

Badan Pengawas Obat dan Makanan Amerika Serikat (FDA AS) telah menyetujui banyak laser excimer, masing-masing memiliki keuntungan yang dapat dipilih berdasarkan kebutuhan pasien. Laser berbeda dalam hal ukuran sinar, kecepatan pengulangan, dan fitur lain seperti pelacakan mata.

Saat ini, custom-LASIK sering digunakan, baik menggunakan teknik berpandu topografi (menggunakan topografi kornea yang diukur untuk menyetel laser) atau berpandu gelombang (menghitung pembiasan cahaya dari kornea untuk mengkonfigurasi laser). Laser yang disesuaikan ini dapat digunakan dalam kombinasi dengan laser pemindaian titik atau celah untuk membantu mengurangi masalah pascaoperasi dengan memahat kornea dengan tepat.

• Laser Femtosecond

Flap dapat dibuat dengan berbagai teknik, seperti yang dibahas di bagian metode; Namun, strategi umum dengan LASIK saat ini adalah untuk menghasilkan flap menggunakan laser femtosecond. Keuntungan menggunakan laser dibandingkan prosedur mekanis adalah flap dapat dihasilkan lebih tipis dan dengan lebih akurasi, menghasilkan hasil yang lebih baik dan lebih sedikit masalah terkait flap setelah operasi.

Persiapan

Penggunaan kacamata kontak harus dihentikan sementara selama 1 hingga 2 minggu sebelum pemeriksaan skrining untuk memungkinkan permukaan kornea mengendap, sehingga pengukuran yang lebih akurat dapat dilakukan. Sebuah riwayat medis lengkap dan pemeriksaan fisik harus dilakukan untuk mendeteksi kontraindikasi terhadap LASIK. Sebelum mempertimbangkan operasi, pemeriksaan mata menyeluruh harus dilakukan selain tes ketajaman visual. Pemeriksaan ini harus mencakup pemeriksaan slit-lamp, pemeriksaan funduskopi, pemeriksaan mata kering, dan pengukuran tekanan intraokular.

Keratometri dan pahimetri digunakan untuk menilai kornea. Ketebalan kornea normal sekitar 550 mikron diperlukan untuk calon pasien LASIK. Topografi dan tomografi penting untuk skrining refraktif yang baik dan telah menjadi standar perawatan untuk skrining keratoconus sebelum operasi.

Kriteria Randleman dapat membantu memilih pasien yang berisiko tinggi mengembangkan ektasia kornea pasca-operasi untuk pemeriksaan kelayakan yang lebih lengkap. Temuan topografi, ketebalan kornea, usia, dan refraksi manifestasi bola yang bulat semuanya menjadi faktor yang dipertimbangkan. Skor 4 atau lebih menunjukkan kemungkinan besar mengembangkan ektasia pasca-LASIK.

Setelah pasien diizinkan untuk LASIK, rumus Munnerlyn digunakan untuk menghitung zona ablasi dan kedalaman untuk terapi LASIK, yang mempertimbangkan ketebalan jaringan yang diablasikan, diameter zona optik, dan koreksi dioptrik. Persentase perubahan jaringan (PTA), yang mempertimbangkan ketebalan kornea, kedalaman ablasi, dan ketebalan flap, juga membantu klinisi dalam memprediksi kemungkinan ektasia kornea pasca-LASIK; PTA 40% atau lebih terkait dengan terbentuknya ektasia.

Teknik

Sebelum Pembedahan

Semua peralatan harus diperiksa secara menyeluruh untuk keselamatan dan memastikan data topografi pasien dimasukkan ke dalam laser excimer. Pasien harus diberi edukasi tentang rutinitas prosedur sebelum menandatangani perjanjian persetujuan yang diinformasikan.

Teknik Pembedahan

Pembedahan LASIK umumnya dilakukan sebagai berikut: pasien dibawa ke meja dan diposisikan dalam posisi tidur nyaman. Mata lainnya ditutup dengan lakban, dan mata yang akan dioperasi dibuka dengan spesulum. Tetes mata digunakan untuk menganestesi mata. Cincin pengisap ditempatkan di kornea, dan mikrokeratom atau laser femtosecond digunakan untuk menandai kornea untuk pembuatan flap.

Laser digunakan untuk menggarisbawahi flap dengan menghasilkan gelembung mikro-kavitasi dalam bidang pemisahan. Diameter, ketebalan, sudut pemotongan sisi, panjang engsel, dan lokasi engsel flap semuanya dapat dimodifikasi. Untuk pembentukan flap, laser femtosecond telah menggantikan mikrokeratom secara substansial.

Setelah pembuatan flap, dokter dengan lembut membalik flap untuk menunjukkan stroma di bawahnya. Dokter menempatkan dan mengaktifkan laser excimer untuk membentuk permukaan stromal dengan fotolisis. Flap kemudian ditempatkan kembali pada lokasi aslinya oleh dokter. Aman bagi pasien untuk menjalani pembedahan LASIK pada kedua mata pada hari yang sama.

Pasca Pembedahan

Karena mata kering adalah efek samping yang umum dari pembedahan, pasien menggunakan air mata buatan bebas pengawet. Pasien disarankan untuk menggunakan air mata buatan secara teratur, tetapi jika masalah berlanjut, sumbat punctal dapat diberikan. Selain itu, pasien diberi tetes mata antibiotik dan steroid untuk digunakan selama 5 hingga 14 hari setelah prosedur.

Pasien kembali ke dokter sesuai petunjuk praktek mereka, dan setelah evaluasi, mungkin memerlukan modifikasi LASIK kecil tambahan untuk memperbaiki kesalahan refraktif yang tersisa, yang disebut sebagai pembedahan peningkatan, biasanya dalam setahun setelah prosedur pertama. Operasi peningkatan dilakukan pada sekitar 10% pasien, dengan frekuensi yang lebih tinggi pada pasien dengan koreksi awal yang tinggi, berusia lebih dari 40 tahun, atau dengan astigmatisme.

Prosedur Alternatif

Ada beberapa perawatan yang melibatkan laser yang dapat tersedia untuk pasien dengan masalah refraktif. Selain itu, seiring perkembangan teknologi, variasi dari LASIK telah berhasil diadopsi dalam praktek.

PRK

Menurut satu studi, sementara LASIK menghasilkan hasil penglihatan yang lebih baik lebih cepat setelah operasi, pasien PRK cenderung mempertahankan refraksi yang lebih baik bertahun-tahun kemudian. Penelitian lain menemukan bahwa PRK memiliki hasil yang lebih baik pada pasien dengan miopia rendah hingga tinggi, dengan lebih sedikit masalah, daripada LASIK, meskipun penelitian sebelumnya menemukan bahwa LASIK memiliki hasil yang lebih unggul. Beberapa studi menunjukkan bahwa kedua teknik menghasilkan hasil yang sebanding tetapi bagus.

Dalam menentukan operasi mana yang akan menghasilkan hasil terbaik untuk pasien, dokter harus menerapkan penilaian klinis. Meskipun ketidaknyamanan selalu disebut sebagai kelemahan PRK, kombinasi lensa kontak pembalut dan NSAID telah menghasilkan pemulihan pasca operasi tanpa rasa sakit.

Femtosecond Lenticule Extraction (FLEx) atau Small Incision Lenticule Extraction (SMILE)

Epitel skuamosa dihilangkan dengan laser femtosekon tanpa meninggalkan flap. Dibandingkan dengan LASIK, disarankan pada individu dengan miopia yang lebih besar. Studi telah menunjukkan hasil klinis yang sebanding tetapi dengan jumlah mata kering yang lebih rendah setelah operasi.

Laser Epithelial Keratomileusis (LASEK)

Lasek adalah perawatan di mana solusi alkohol digunakan untuk membantu menghilangkan lapisan kornea yang superfisial. Untuk menghilangkan lapisan tersebut, Epi-LASEK menggunakan epi-microkeratome. Kedua strategi tersebut adalah versi PRK dan dapat dianggap sebagai alternatif yang kredibel.

Komplikasi

• Mata Kering

Mata kering yang disebabkan oleh kurangnya produksi air mata adalah salah satu efek samping sementara yang paling umum dari LASIK. Ini disebabkan oleh reflex lakrimal yang terganggu karena jaringan saraf dipotong selama perawatan. Menurut beberapa penelitian, mata kering berkembang pada 85 hingga 98 persen pasien satu minggu setelah operasi. Setelah satu bulan, angka ini menurun menjadi sekitar 60%. Sampai saraf tumbuh kembali, digunakan air mata buatan dan/atau sumbatan punctal.

• Aberrasi Visual

Sebanyak 20% dari pasien melaporkan jenis perubahan visual tertentu. Beberapa orang dapat mengalami silau, pola halo atau star-bursting yang mengelilingi cahaya, kabut, dan sensitivitas kontras yang berkurang. Menurut FDA, gangguan penglihatan biasanya akan membaik dalam tiga hingga enam bulan setelah pengobatan.

• Diffuse Lamellar Keratitis

Pasien mungkin juga mengalami penglihatan buram dan sensasi benda asing, yang mungkin disebabkan oleh keratitis lamelar difus (DLK), yang dikenal sebagai sindrom "pasir Sahara", reaksi inflamasi steril. Sel di bawah antarmuka flap kornea menjadi bengkak. Kondisi ini dapat terjadi pada sekitar 1 dari setiap 50 prosedur LASIK. DLK sering muncul satu hingga dua hari setelah operasi dan hilang dalam satu minggu dengan terapi kortikosteroid yang memadai.

• Komplikasi Flap Kornea

Setelah operasi, insiden mikrostriae, makrostriae, buttonholing, cap yang tidak lengkap, cap bebas, pengeluaran cap, dan pertumbuhan epitel minimal, dengan 0,1-4 persen pasien melaporkan jenis masalah tertentu. Telah terbukti bahwa masalah flap kornea dapat menyebabkan penurunan ketajaman visual.

• Ektasia Pasca-LASIK

Kornea yang tipis sebelum operasi dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya ektasia atau penebalan kornea tambahan. Insidennya diperkirakan berkisar antara 0,04 dan 0,6 persen. Masalah ini dapat dihindari karena flap yang lebih sempit yang terbentuk oleh LASIK yang dibantu oleh femtosecond. Kriteria Randleman, seperti yang disebutkan pada bagian sebelumnya, juga dapat digunakan untuk menilai pasien yang berisiko tinggi mengembangkan ektasia.

• Keratitis Infeksius

Setelah LASIK, kurang dari 0,1 persen pasien akan mengalami infeksi. Organisme gram positif seperti spesies Staphylococcus atau mycobacteria atipikal adalah penyebab paling umum dari infeksi, terutama jika penyakit terjadi satu hingga dua minggu setelah operasi.

• Komplikasi Langka

Neuropati optik iskemik, robekan retina, perdarahan vitreus, dan pemisahan vitreus posterior adalah komplikasi LASIK yang potensial tetapi sangat langka, terjadi pada kurang dari 0,1 persen pasien.

Signifikansi Klinis

Ketika LASIK digunakan untuk memperbaiki masalah refraktif, telah terbukti bahwa itu paling andal pada individu dengan miopia -6,0 D atau kurang dan astigmatisme kurang dari 2,0 D. Penelitian meta-analisis terbaru menemukan bahwa LASIK meningkatkan ketajaman visual dan keamanan pasien secara serupa dengan teknik bedah refraktif lainnya. Bedah ini menawarkan manfaat tambahan dengan memungkinkan pemulihan yang lebih cepat dan kurang ketidaknyamanan pascaoperasi. Beberapa studi menunjukkan bahwa individu yang menjalani bedah LASIK merasa puas dalam 92 persen hingga 95 persen kasus.

Kesimpulan

Berbagai pendekatan digunakan dalam bedah mata LASEK untuk menjaga lapisan sel permukaan kornea yang sangat tipis (epitel) yang diperlukan untuk memperbaiki kornea setelah ukiran laser. LASIK menggunakan laser atau alat mekanis (mikrokeratom) untuk membuat flap yang lebih tebal untuk ukiran laser.

Dokter bedah mata, optometris, perawat, asisten medis, dan teknisi adalah anggota tim perawatan LASIK yang umum. Di lingkungan rawat jalan, anggota tim bekerja sama untuk menemukan kandidat terbaik untuk LASIK untuk menghindari pengeluaran dan masalah yang tidak perlu bagi pasien. Pada hari operasi, tim bertanggung jawab untuk mengikuti protokol klinis standar, seperti mendapatkan persetujuan informasi dari pasien untuk prosedur, menandai dengan benar mata yang akan menerima perawatan tertentu, penempatan yang tepat dan evaluasi praoperasi peralatan yang diperlukan untuk prosedur, time-out yang dipanggil sebelum operasi, dan edukasi pasien sepanjang proses perawatan.

Komunikasi antara anggota tim sangat penting untuk setiap perubahan status pasien sebelum, selama, atau setelah operasi, dan meningkatkan hasil pasien.