Osteotomi Tibial

Osteotomi tibial tinggi (HTO), juga dikenal sebagai osteotomi tibial, pertama kali diusulkan oleh Jackson dan Waugh dan populer melalui Coventry sejak tahun 1960-an sebagai pengobatan untuk osteoartritis kompartemen medial lutut dengan distorsi varus. HTO memiliki dua tujuan: mengurangi nyeri lutut dengan memindahkan tekanan penopang berat ke kompartemen lateral yang hampir tidak terpengaruh pada lutut varus, dan mencegah kebutuhan penggantian lutut dengan menghentikan degenerasi kompartemen sendi medial. Meskipun penggunaan HTO telah berkurang dalam beberapa tahun terakhir karena kemajuan dalam artroplasti lutut, jelas bahwa pemilihan pasien yang tepat, perencanaan bedah yang hati-hati, dan berbagai prosedur operatif dapat berkontribusi pada hasil pengobatan HTO yang positif. Pemilihan HTO dengan celah terbuka vs. celah tertutup, pilihan graft pada HTO dengan celah terbuka, bentuk fiksasi, manfaat perbandingan dibandingkan artroplasti lutut unikompartemen, dan efek HTO pada artroplasti lutut di masa depan adalah area utama kontroversi HTO.

Indikasi dan Kontraindikasi Osteotomi Tibial

Keberhasilan HTO bergantung pada pemilihan pasien yang tepat. Penyebab paling umum dari HTO adalah osteoartritis degeneratif kompartemen medial primer atau sekunder. Seseorang yang berusia antara 62 dan 65 tahun dengan osteoartritis medial terisolasi, deformitas varus, rentang gerak yang baik, dan tidak adanya instabilitas ligamen adalah kandidat yang cocok untuk HTO.

Kerusakan sendi parah, usia 65 tahun, osteoartritis patellofemoral yang luas, ROM 90 derajat, kontraktur fleksi 15 derajat, masalah sendi dan dorongan tulang tibia lateral 1 cm, koreksi 20 derajat, dan rheumatoid arthritis adalah tanda buruk dalam peramal prognosis.

Meskipun sebagian besar penulis setuju bahwa HTO lebih baik daripada artroplasti lutut unikompartemen untuk pasien yang kelebihan berat badan, dampak IMT pada hasil HTO belum diketahui.

Perencanaan Praoperasi

Evaluasi Pasien

Sebelum memilih bedah, usia pasien, pekerjaan, tingkat aktivitas fisik, riwayat prosedur bedah lutut sebelumnya, dan harapan-harapan harus dipertimbangkan. Untuk perokok berat, HTO dengan celah tertutup mungkin lebih efektif daripada HTO dengan celah terbuka dalam menurunkan risiko nonunion.

Pemeriksaan fisik harus digunakan untuk menentukan rentang gerak, derajat deformitas, kekenduran ligamen, dan ketimpangan panjang kaki. HTO dengan valgus dapat digunakan untuk mengobati instabilitas medial ringan atau sedang yang disebabkan oleh osteoartritis kompartemen medial. Kondisi sendi panggul dapat mempengaruhi osteoartritis medial lutut ipsilateral. Selama fase penopang, abduksi panggul meningkatkan tekanan pada kompartemen lateral lutut, menyebabkan stabilisator (gluteus maximus, tensor fascia lata, dan biceps femoris) terlibat, sehingga menghasilkan gaya yang meningkat pada lutut lateral. Oleh karena itu, pelemahan atau pembatasan otot abduktor panggul, serta ankylosis sendi panggul, harus ditangani sebelum HTO.

Evaluasi Radiografi

Untuk pemeriksaan radiografi praoperasi, berbagai tampilan harus diperoleh, termasuk tampilan anterior-posterior penopang berat bilateral dalam posisi peregangan penuh, tampilan terowongan dengan lutut dalam fleksi 30°, tampilan Rosenberg dengan lutut dalam fleksi 45°, tampilan lateral, dan tampilan skyline. Dari tampilan anterior-posterior, derajat osteoartritis medial dan kerugian tulang dapat dinilai, dan tinggi patella dapat diestimasi dari tampilan lateral menggunakan indeks Insall-Salvati, Blackburne-Peel, atau Caton-Deschamps. Pada kasus patella alta yang parah, mungkin diperlukan kombinasi osteotomi tuberkel tibia dan HTO dengan celah tertutup/celah terbuka. Radiografi panjang seluruh ekstremitas bawah, yang menunjukkan penjajaran sendi panggul, lutut, dan pergelangan kaki, dapat digunakan untuk memeriksa penjajaran anggota gerak bawah. Penyakit intraoseus, robekan meniskus, lesi ligamen, kelainan osteokondral, osteonekrosis, dan edema subkondral semua dapat terdeteksi dengan pencitraan resonansi magnetik.

Perhitungan Sudut Koreksi

Sumbu mekanis, garis yang menghubungkan titik-titik, adalah 0° pada ekstremitas bawah normal, dengan pusat panggul yang sejajar dengan pusat lutut dan pusat pergelangan kaki. Dalam sebagian besar penelitian, penjajaran ekstremitas bawah pascaoperasi yang optimal adalah 4°-5° valgus dari sumbu mekanis atau 9°-10° valgus anatomi. Sumbu mekanis pascaoperasi harus melalui sepertiga lateral dari lempeng tibial, menurut Fujisawa et al. Menurut Jakob dan Jacobi, sumbu mekanis harus dikoreksi tergantung pada ketebalan kartilago di kompartemen medial: jika sepertiga dari kartilago medial hancur, sumbu mekanis harus digeser 12-15% lateral dari pusat lempeng tibial. Sumbu tersebut harus melewati 22-25 persen lateral jika dua pertiga dari kartilago diangkat, dan 32-35 persen lateral jika seluruh kartilago hilang. Garis penopang beban (garis yang menghubungkan pusat kepala femoral dan pusat sendi tibiotalar) berada pada 62 persen antara kompartemen medial dan lateral tibia proksimal, yang sedikit lateral dari tonjolan tibia lateral dan 4°-5° valgus dari sumbu mekanis, seperti yang dijelaskan oleh Dugdale et al. Koreksi yang kurang dapat menyebabkan kekambuhan deformitas varus, sedangkan koreksi yang berlebihan dapat menyebabkan konsekuensi kosmetik dan fungsional yang buruk.

Sudut koreksi (alpha) dijelaskan dalam HTO dengan celah tertutup sebagai sudut yang dihasilkan oleh garis yang ditarik dari titik 62 persen lebar lempeng tibial ke pusat kepala femoral dan garis lain ke tengah pergelangan kaki. Garis osteotomi proksimal berada 2-3 cm di bawah garis sendi dan sejajar dengan permukaan sendi. Sudut ini digunakan untuk menghitung garis osteotomi distal, dan tulang baji antara garis osteotomi dieksisi.

HTO dengan celah terbuka direncanakan dengan cara yang sama dengan HTO dengan celah tertutup. Garis osteotomi proksimal berjalan dari titik 3-4 cm di bawah garis sendi lutut medial ke ujung kepala fibula, dari mana sudut menggambar garis lain dengan panjang yang sama secara miring. Selama operasi, garis yang melalui titik-titik akhir setiap garis digunakan untuk eksposur.

Upaya harus dilakukan untuk mempertahankan kemiringan tibia posterior anatomi sebelumnya dalam HTO untuk osteoartritis kompartemen medial tanpa instabilitas lutut.

Penggunaan sistem navigasi telah terbukti dalam beberapa penelitian klinis terkini meningkatkan kepresisian, akurasi, dan reproduktibilitas HTO.

Osteotomi Celah Terbuka Medial

Kelebihan dan Kekurangan

Osteotomi celah terbuka medial hanya membutuhkan satu osteotomi dan beberapa diseksi. Prosedur ini tidak memerlukan osteotomi fibula, yang telah dikaitkan dengan masalah neurovaskular, atau eksisi tulang tibia lateral. Akibatnya, struktur tulang tibia anatomis normal tetap terjaga setelah pengobatan, memungkinkan konversi penggantian lutut. Pemendekan tungkai bawah dapat dihindari dengan mengidentifikasi dan menyesuaikan tingkat koreksi pada bidang koronal dan sagital selama operasi.

Namun, prosedur ini dikaitkan dengan tingkat nonunion yang tinggi, periode pembatasan penopangan berkepanjangan, dan pemanjangan tungkai. Kelemahan lain termasuk morbiditas di lokasi pengambilan, kehilangan koreksi akibat fiksasi yang tidak aman, dan peningkatan kemiringan tibia posterior akibat posisi anterior pelat logam.

Kandidat untuk Osteotomi Celah Terbuka Medial

Pada lutut dengan perbedaan panjang tungkai sebesar 2 mm, cedera ligamen silang posterior bersamaan, patella alta, atau instabilitas ligamen kolateral medial, osteotomi celah terbuka medial mungkin lebih berhasil dibandingkan HTO dengan celah tertutup.

Teknik Bedah

Tourniquet diberikan kepada pasien yang ditempatkan dalam posisi terlentang di meja operasi radiolusen. Arthroscopy dapat digunakan untuk mengidentifikasi dan mengobati lesi intra-artikular secara bersamaan. Di bawah garis sendi, irisan vertikal sepanjang 7 cm dibuat antara sisi medial tuberositas tibia dan aspek posteromedial tibia. Untuk mengungkapkan ligamen kolateral medial permukaan, pes anserinus dipisahkan dari tibia. Untuk melindungi struktur neurovaskular posterior dari garis irisan, ligamen yang terbuka dilepaskan dari tulang dan pengangkat tumpul dimasukkan ke belakang ligamen kolateral medial dan tibia. Diseksi subperiosteal dilakukan dari tuberositas tibia ke bagian posteromedial tibia setelah menemukan batas medial tendon patella. Dua kawat panduan dimasukkan 3-4 cm di bawah garis sendi medial dan melintasi secara diagonal 1 cm di bawah batas artikular lateral tibia ke ujung kepala fibula. Gergaji bergetar atau osteotom digunakan untuk melakukan osteotomi tibia tepat di bawah kawat panduan setelah memastikan penempatan yang benar dengan bantuan fluoroskopi. Pastikan bahwa garis osteotomi berjalan sejajar dengan kemiringan tibia posterior pada bidang sagital dan melanjutkan dari tuberositas tibia sepanjang aspek posteromedial tibia hingga 1 cm medial ke korteks tibia lateral. Mobilitas situs osteotomi diperiksa, dan osteotomi dibuka dengan gaya valgus. Jika pembukaan osteotomi terlihat tidak memadai, gunakan 2 atau 3 osteotom bertumpuk untuk meminimalkan risiko fraktur intraartikular. Selanjutnya, baji kalibrasi dimasukkan hingga osteotomi terbuka sesuai dengan tingkat yang diinginkan.

Pastikan dengan fluoroskopi ketika sebuah batang penjajaran panjang atau kabel kawat terpusat di atas sendi panggul dan sendi pergelangan kaki, posisinya berada pada 62,5% lebar lempeng tibial.

Fiksasi internal dengan pelat baja dilakukan setelah tingkat koreksi yang sesuai telah dicapai. Pelat logam tersedia dalam berbagai bentuk dan ukuran, seperti pelat Puddu, Tomofix, Aesculap, dan pelat dengan atau tanpa spacer. Yang paling umum adalah pelat spacer, dan blok logam harus memiliki ukuran yang sama dengan baji kalibrasi. Dengan bimbingan fluoroskopi, sekrup fiksasi proksimal harus digunakan, dan defek harus diperbaiki dengan autograft dari kresta iliaka, allograft, atau pengganti tulang. Autograft kortikokanselus atau allograft digunakan untuk defek kurang dari 10 mm, sementara penggraftan tulang bersifat opsional untuk defek yang lebih kecil.

Osteotomi Celah Tertutup Lateral

Kelebihan dan Kekurangan

Osteotomi celah tertutup lateral berhasil untuk pengobatan di sekitar titik deformitas maksimum. Karena permukaan kontak yang luas dari tulang spongiosa pada situs osteotomi, penopangan berat awal dan rehabilitasi, serta penggunaan aksi otot quadriceps femoris, prosedur ini memungkinkan penyatuan tulang yang cepat. Selain itu, permukaan artikular dapat terlihat melalui sayatan bedah, dan risiko kehilangan koreksi minimal.

Namun, operasi ini membutuhkan osteotomi fibula atau pelepasan sendi tibiofibular proksimal, yang dapat menyebabkan masalah neurovaskular. Pemendekan tungkai bawah dapat terjadi akibat eksisi tulang lateral. Selain itu, karena deformitas tibia proksimal dan kerugian tulang kondilus lateral, impingemen batang atau augmentasi logam pada penggantian lutut lengkap berikutnya tidak dapat dihindari.

Kandidat untuk Osteotomi Celah Tertutup Lateral

Pasien yang merokok berat, memiliki diabetes, atau menggunakan steroid dalam jangka panjang, yang semuanya dikaitkan dengan risiko nonunion yang lebih tinggi, dapat mempertimbangkan osteotomi celah tertutup lateral. Selain itu, ketika patella infera menonjol, pasien tidak menginginkan penggraftan tulang, atau restorasi ligamen anterior cruciate diperlukan, pengobatan dapat dilakukan.

Teknik Bedah

Meskipun ada beberapa variasi osteotomi celah tertutup lateral, semuanya mengikuti prinsip yang sama. Pemotongan kulit dapat dilakukan secara melintang, memanjang, atau berbentuk L. Karena osteotomi tibia dan eksisi sebagian kepala fibula inferomedial dapat dilakukan sepanjang garis sayatan yang sama, sayatan memanjang memudahkan konversi ke penggantian lutut, tetapi sayatan melintang meminimalkan kemungkinan kelumpuhan saraf peroneal. Meskipun osteotomi dapat dilakukan di bawah tuberkel tibia, osteotomi tuberkel tibia proksimal memiliki lebih banyak keuntungan: osteotomi metafisis mempromosikan penyatuan tulang yang cepat, koreksi dapat dilakukan di sebelah deformitas, dan kekuatan otot quadriceps femoris pada situs osteotomi meningkatkan stabilitas lutut. Untuk mengungkapkan sendi tibiofibular proksimal, irisan vertikal sepanjang 10 cm dibuat dan otot tibialis anterior tibia proksimal ditarik. Disrupsi sendi, osteotomi fibula pada titik 16 cm distal dari kepala fibula, dan pengangkatan kepala fibula semuanya merupakan opsi untuk mengobati sendi tibiofibular proksimal.

Untuk menjaga sistem neurovaskular, sebuah pengangkang diletakkan di bawah tepi lateral tendon patella. Pengangkang lainnya ditanam di sepanjang aspek posterolateral tibia. Osteotomi dimulai 2 cm di bawah permukaan artikular lateral tibia. Untuk menghindari tendon patella, osteotomi proksimal harus dilakukan sejajar dengan permukaan artikular dan osteotomi distal harus dipotong secara miring. Alat panduan pemotongan sudut dapat digunakan untuk memotong baji tulang lateral. Untuk membatasi kemungkinan fraktur intraartikular, korteks lateral dan baji harus dihapus dengan benar menggunakan gergaji, rongeur, curette, atau osteotom, sementara meninggalkan 3-6 mm sisa korteks sejajar di sisi berlawanan. Ketika osteotomi ditutup, korteks tibia medial harus ditembus dengan beberapa lubang sebagai engsel. Untuk menginduksi deformasi plastis, engsel harus ditutup secara progresif. Ketika korteks proksimal dari komponen distal tumpang tindih oleh korteks distal fragmen proksimal, kemungkinan terjadi overkoreksi.

Dengan menggunakan fluoroskopi, pastikan bahwa baji telah sepenuhnya dihapus. Penjajaran harus diverifikasi setelah osteotomi ditutup dengan gaya valgus. Jika batang mencapai 62 persen lebar lempeng tibia, koreksi optimal, overkoreksi bidang mekanis sebesar 4°-5°, dianggap tercapai. 1 atau 2 staple dari posisi lateral ke medial anterior fibula dapat digunakan untuk fiksasi. Pelat berkontur atau pelat penguncian dapat digunakan untuk fiksasi yang lebih kokoh.

Indikasi Lain Osteotomi Tibial

1. Malalinemen varus pada lutut yang telah menjalani menisektomi

Beban jangka panjang dapat menyebabkan osteoartritis pada lutut yang telah menjalani menisektomi. Beban pada sendi dan penurunan pada kartilago dan graft dapat dikurangi jika penjajaran tungkai bawah dipulihkan. Oleh karena itu, HTO dan transplantasi meniskus dapat dilakukan secara bersamaan pada pasien yang menjalani menisektomi pada usia muda.

2. Malalinemen varus dan perbaikan kartilago

Setelah perbaikan kartilago, seperti mikrofraktur, mosaiplasti, transplantasi allograft osteokondral, atau implantasi kondrosit autolog, malalinemen tungkai bawah dapat menyebabkan hasil yang buruk. Penggunaan perbaikan kartilago dengan HTO secara bersamaan belum terbukti sebagai strategi yang efektif untuk meningkatkan hasil klinis. Namun, beberapa dokter berpendapat bahwa memperbaiki penjajaran varus selama perbaikan kartilago akan membantu meningkatkan hasil pengobatan.

Rehabilitasi Setelah Osteotomi Tibial

Latihan sendi awal harus dimulai setelah fiksasi yang memadai telah dicapai setelah osteotomi celah terbuka medial. Selama 6 minggu, latihan penopangan berat sebagian dengan lutut didukung dalam penjepit engsel yang memungkinkan gerakan 0°-90° harus dilakukan. Setelah penjepit lutut dilepas, penopangan berat harus secara bertahap ditingkatkan selama 6 hingga 12 minggu. Penjajaran tungkai bawah pada radiografi panjang ekstremitas bawah pada 6 bulan pascaoperasi harus dipantau untuk mempertahankan koreksi dan penyatuan tulang dengan melakukan radiografi setiap bulan. Latihan penopangan berat sebagian diizinkan segera setelah osteotomi celah tertutup lateral. Penopangan berat dapat secara bertahap ditingkatkan tergantung pada kondisi penyatuan tulang sambil menggunakan penjepit lutut engsel selama 6 minggu setelah operasi.

Komplikasi Osteotomi Tibial

Setelah HTO, fraktur pada engsel kortikal tibia medial atau lateral, serta fraktur intraartikular, cukup umum terjadi, mengganggu stabilitas dan penyembuhan pada situs osteotomi, serta kongruensi permukaan artikular. Dalam kondisi-kondisi ini, penggunaan pelat logam pengunci atau sekrup tambahan dan pelat logam dapat memberikan fiksasi yang kuat untuk mengurangi risiko nonunion dan kehilangan koreksi. Nonunion setelah HTO dilaporkan terjadi pada 0,8-4,5 persen kasus. Nonunion disebabkan oleh tingkat koreksi yang tinggi pada HTO, merokok, dan fiksasi yang tidak memadai. Aktivitas sendi dini diperbolehkan setelah HTO karena kemajuan baru-baru ini dalam prosedur fiksasi internal. Di masa lalu, setelah HTO dengan celah tertutup, imobilisasi gips jangka panjang tidak dapat dihindari; pada saat ini, patella infera akibat kontraktur tendon patella dapat terjadi dengan prevalensi 7,5-9%. Selain itu, patella infera yang signifikan memiliki dampak buruk pada prognosis HTO dan membuat konversi TKA lebih sulit. Cedera saraf selama HTO menyebabkan 3-17 persen kelumpuhan saraf peroneal umum, dan osteotomi batang fibula dapat membantu mengurangi kerusakan ini. Fiksasi eksternal terkait dengan insiden infeksi 2-54%, sedangkan fiksasi internal terkait dengan tingkat infeksi 5%. Gagalnya fiksasi, kehilangan koreksi, pseudoartrosis, trombosis vena dalam, emboli paru, dan sindrom kompartemen adalah konsekuensi yang mungkin terjadi.

Kesimpulan

HTO adalah pengobatan yang digunakan untuk mengatasi artritis lutut medial pada pasien aktif yang masih muda atau berusia pertengahan. Keberhasilan HTO tergantung pada pemilihan pasien yang memadai, jenis osteotomi, dan prosedur bedah. Operasi ini memiliki kekurangan, termasuk keterbatasan gerakan selama periode penyatuan tulang dan kemungkinan terjadinya penyembuhan tertunda atau nonunion. Namun, setelah penyatuan tulang, aktivitas yang aktif diperbolehkan, dan hasil klinis tindak lanjut jangka pendek dilaporkan sangat baik pada 80-90 persen pasien. Selain itu, hasil yang efektif dari HTO dapat dipertahankan hingga 10 tahun, menunda kebutuhan konversi TKA. Oleh karena itu, saya percaya bahwa HTO sebaiknya disarankan untuk menghilangkan gejala artritis degeneratif pada lutut pada individu muda dan aktif.