Mastektomi

Ikhtisar

Kanker payudara adalah kanker yang paling sering terjadi pada wanita di Amerika Serikat, dan standar pengobatannya terus berubah. Terapi kanker payudara sering meliputi operasi, seperti operasi penghematan payudara atau mastektomi. Mastektomi adalah operasi di mana seluruh atau sebagian payudara diangkat.

Definisi Mastektomi

Mastektomi melibatkan pengangkatan jaringan dari satu atau kedua payudara oleh seorang ahli bedah. Frasa ini berasal dari kata Yunani mastos, yang berarti "payudara wanita," dan istilah Latin ectomia, yang berarti "pengangkatan." Mastektomi dibagi menjadi empat jenis: parsial, sederhana, modifikasi-radikal, dan radikal. Mastektomi yang mempertahankan kulit dan mastektomi yang mempertahankan puting susu adalah dua variasi istilah atau metode yang sering menyertai rekonstruksi payudara.

Anatomi dan Fisiologi

Payudara terletak pada dinding toraks anterior dan terletak di atas otot pectoralis mayor. Batas superior payudara wanita dewasa mendekati tingkat tulang rusuk kedua atau ketiga dan kemudian melanjutkan ke bawah hingga lipatan inframamaria atau lipatan. Batas sternum adalah batas medial payudara. Payudara membentang lateral hingga garis aksila tengah. Sekitar dua per tiga dari payudara menutupi otot pectoralis mayor secara posterior, sedangkan separuh lainnya menutupi otot serratus anterior dan bagian atas otot abdominal oblik.

Ekor aksila dari Spence mengacu pada daerah payudara bagian atas yang memanjang ke arah superior-lateral menuju aksila. Payudara dibagi menjadi empat kuadran, memungkinkan konsistensi dalam pelaporan hasil pemeriksaan fisik atau gambaran payudara. Kuadran atas dalam, kuadran atas luar, kuadran bawah dalam, dan kuadran bawah luar adalah empat kuadran tersebut. Kuadran atas luar payudara mengandung sebagian besar jaringan payudara, termasuk ekor aksila dari Spence. Sebagai hasilnya, kuadran ini memiliki insiden kanker payudara tertinggi.

Payudara terdiri dari jaringan mamaria dan dikelilingi oleh lemak subkutan dan kulit, serta lapisan fasia superfisial dan profunda. Lapisan fasia superfisial masuk ke dalam dermis dan menutupi bagian depan payudara sebelum meluas ke atas dan bawah payudara. Lapisan fasia superfisial dalam menutupi permukaan posterior payudara dan terletak sebelum fasia pectoralis mayor.

Ligamen suspensori Cooper adalah serat-serat ikat jaringan penghubung yang berjalan di sepanjang parenkim payudara dan memasuki dermis secara tegak lurus dari lapisan fasia superfisial dalam. Pelemahan ligamen ini adalah penyebab ptosis payudara. Jaringan payudara terdiri dari bagian parenkim epitelial dan jaringan stromal.

Komponen epitelial menyumbang sekitar 10 hingga 15% dari volume payudara total, dengan sisanya terdiri dari bagian stromal. Stroma payudara terdiri dari 15 hingga 20 lobus, yang selanjutnya dibagi menjadi 20 hingga 40 lobulus. Lobulus terdiri dari kelenjar tubuloalveolar yang bercabang. Jaringan adiposa terlihat di celah antara lobus terpisah. Setiap lobus mengalir ke dalam duktus laktiferus besar yang berjalan sampai ke puting susu.

95 persen dari waktu, drainase limfatik payudara terjadi melalui aksila. Anatom dan ahli bedah memiliki sedikit perbedaan dalam deskripsi pengelompokan nodus limfatik. Biasanya, nodus aksila didefinisikan berdasarkan hubungannya dengan otot pectoralis minor. Nodus limfatik tingkat I adalah yang terletak lateral atau di bawah batas bawah otot pectoralis minor dan sering meliputi kelompok nodus mamaria eksternal, vena aksila, dan scapular.

Kelompok nodus limfatik sentral dan mungkin sebagian nodus subklavikular ditemukan di bawah otot pectoralis minor pada nodus limfatik tingkat II. Nodus limfatik subklavikular terletak medial atau superior terhadap batas atas otot pectoralis minor pada nodus aksila tingkat III. Nodus Rotter atau interpektoral, yang terletak di antara otot pectoralis mayor dan minor, juga rutin diidentifikasi oleh ahli bedah.

Indikasi Mastektomi

Kanker payudara adalah alasan paling umum untuk melakukan mastektomi. Kebanyakan kanker payudara membutuhkan pengobatan bedah yang ditargetkan (baik mastektomi atau operasi penghematan payudara), yang dapat dikombinasikan dengan terapi neoadjuvan atau adjuvan, seperti radiasi, kemoterapi, atau obat antagonist hormon, atau kombinasi dari ini.

Parameter tumor seperti ukuran dan lokasi, serta keinginan pasien, memainkan peran penting dalam proses pengambilan keputusan, mengingat bahwa tingkat kelangsungan hidup pasien setelah mastektomi atau operasi penghematan payudara dengan radiasi adjuvan seringkali sebanding.

Secara singkat, kanker payudara dapat memiliki histologi yang invasif dan non-invasif. Karsinoma duktal invasif adalah jenis kanker payudara yang paling umum, menyumbang sekitar 85% dari semua kanker payudara yang invasif. Sebaliknya, karsinoma lobular invasif dan histologi lainnya yang jarang, seperti sarkoma atau limfoma payudara, jauh lebih tidak umum. Karsinoma non-invasif payudara meliputi karsinoma duktal in situ dan karsinoma lobular in situ. Yang terakhir sering dianggap sebagai faktor risiko untuk kanker payudara di masa depan dan mungkin lebih baik diklasifikasikan sebagai lesi prekursor jinak.

Pasien dengan penyakit Paget pada payudara juga dapat menjadi kandidat untuk mastektomi. Penyakit Paget adalah jenis kanker payudara yang jarang terjadi di mana sel neoplastik terlihat pada epidermis kompleks puting susu-areola. Meskipun penyakit ini mungkin terbatas pada satu lokasi, 80 hingga 90 persen individu akan memiliki keganasan terkait di tempat lain pada payudara yang terkena

Metode umum untuk terapi bedah penyakit Paget adalah mastektomi total dengan biopsi nodus sentinel aksila. Ketika dikombinasikan dengan terapi radiasi seluruh payudara, lumpektomi sentral dengan eksisi lengkap kompleks puting susu-areola telah terbukti berhasil untuk pengendalian lokal pada pasien tanpa kanker lain pada payudara.

Karena beban tumor di dalam jalur limfatik dermal dan keterlibatan lebih luas pada parenkim payudara yang mendasari, pasien dengan kanker payudara inflamasi diobati dengan mastektomi ditambah kemoterapi sistemik dan terapi radiasi.

Pasien yang telah menjalani operasi penghematan payudara (lumpektomi atau mastektomi parsial) dan memiliki keterlibatan tepi dengan sel tumor dapat menjadi kandidat untuk mastektomi jika eksisi tepi gagal atau tidak memungkinkan secara teknis atau estetik. Tepi yang jelas atau negatif setelah pengangkatan tumor awal adalah komponen penting dalam menurunkan kemungkinan kekambuhan. Mastektomi juga direkomendasikan untuk individu dengan kanker payudara berulang yang sebelumnya telah menjalani lumpektomi dan terapi radiasi.

Dalam kasus yang jarang, mastektomi dapat menjadi pilihan untuk pengurangan risiko atau profilaksis pada individu yang tidak memiliki diagnosis kanker. Pasien yang ditemukan memiliki mutasi genetik BRCA berbahaya memiliki risiko lebih tinggi untuk mengembangkan kanker payudara sepanjang hidup mereka. Pemegang mutasi BRCA1 atau BRCA2 memiliki peluang seumur hidup sebesar 80 hingga 85% untuk mengembangkan kanker payudara.

Kontraindikasi Mastektomi

Jika direkomendasikan secara medis, mastektomi biasanya dapat dilakukan dengan aman dan mudah. Ada beberapa masalah kritis yang perlu dipertimbangkan sebagai kontraindikasi bedah. Ini sering dibagi menjadi dua kategori: sistemik dan lokoregional. Pada individu dengan penyakit metastasis jauh yang telah didiagnosis, mastektomi mungkin menjadi kontraindikasi. Selain itu, karena beban kesehatan umum dan status kinerja rendah mereka, pasien yang lemah atau lanjut usia dengan komorbiditas medis utama atau kegagalan organ sistemik mungkin tidak cocok untuk menjalani operasi.

Pasien yang berisiko tinggi meninggal akibat bedah atau anestesi tidak cocok untuk operasi. Mastektomi mungkin relatif kontraindikasi pada pasien dengan penyakit lokoregional yang lanjut pada saat diagnosis jika terjadi keterlibatan kulit atau dinding dada dan ada kekhawatiran tentang kemampuan untuk menutup sayatan bedah atau memperoleh tepi bedah negatif. Dalam beberapa kasus, kemoterapi neoadjuvan, radiasi, atau terapi hormon dapat bermanfaat dalam mengurangi volume atau luas penyakit lokal dan memungkinkan untuk menjalani operasi.

Jenis-jenis Mastektomi

Mastektomi Unilateral vs bilateral

Pasien yang berisiko tinggi meninggal akibat pembedahan atau anestesi tidak cocok untuk pembedahan. Mastektomi dapat dikontraindikasikan secara komparatif pada pasien dengan penyakit lokoregional lanjut pada saat diagnosis jika ada keterlibatan kulit atau dinding dada dan kekhawatiran tentang kapasitas untuk menutup sayatan bedah atau mendapatkan margin bedah negatif. Dalam beberapa kasus, kemoterapi neoadjuvant, radiasi, atau terapi hormon mungkin bermanfaat dalam mengurangi volume atau luasnya penyakit lokal dan memungkinkan pembedahan.

Mastektomi pencegahan (profilaksis) juga dilakukan secara bilateral pada orang yang berisiko tinggi namun belum didiagnosis dengan kanker payudara. Banyak wanita yang memiliki kanker stadium awal pada satu payudara memiliki pilihan untuk menjalani mastektomi unilateral atau bilateral. Ini tidak selalu merupakan pilihan yang mudah.

Beberapa wanita memilih mastektomi bilateral meskipun mastektomi unilateral adalah pilihan bagi mereka karena:

• Kekhawatiran tentang penampilan kosmetik dada jika hanya satu payudara yang diangkat atau direkonstruksi. Takut bahwa kanker payudara kedua baru akan berkembang di payudara yang tidak terkena.
• Kekhawatiran tentang kebutuhan pemantauan yang berkelanjutan. Kekhawatiran tentang kemungkinan kebutuhan biopsi di payudara yang tidak terkena.

Selama dua dekade terakhir, semakin banyak wanita di Amerika Serikat yang didiagnosis dengan kanker payudara stadium awal pada satu payudara memilih mastektomi bilateral. Mastektomi profilaksis kontralateral merujuk pada pengangkatan payudara lain yang tidak memiliki kanker.

Mastektomi sederhana melibatkan pengangkatan semua jaringan payudara, kulit, puting susu, dan areola (daerah gelap di sekitar puting). Biasanya, ahli bedah juga akan melakukan pengangkatan nodus limfa penanda, yang melibatkan pengangkatan 1-3 nodus limfa di bawah lengan di sisi tumor untuk menentukan apakah kanker telah menyebar ke sana. Nodus limfa penanda adalah nodus limfa pertama tempat kanker dapat menyebar.

Pemetaan limfatik dilakukan sehari sebelum, pagi hari, atau selama operasi untuk membantu ahli bedah menemukan nodus penanda. Dalam prosedur ini, cairan radioaktif, pewarna biru, atau keduanya disuntikkan di bawah puting susu atau di dekat lokasi tumor. Dalam mastektomi radikal, ahli bedah mengangkat semua jaringan payudara, kulit, puting susu, dan areola selama mastektomi radikal yang dimodifikasi. Ahli bedah juga akan melakukan pengangkatan nodus limfa aksila, yang berarti bahwa banyak nodus limfa (biasanya sekitar 10) di bawah lengan pada sisi tumor akan diangkat untuk melihat apakah kanker telah menyebar ke sana.

Mastektomi Penjagaan Puting Susu

Mastektomi penjagaan puting susu mengeluarkan seluruh tisu payudara tetapi meninggalkan puting, areola, dan kulit payudara utuh. Kelenjar getah bening biasanya juga dikeluarkan untuk menentukan apakah kanser telah menyebar di luar payudara (kecuali jika mastektomi adalah pencegahan). Bergantung pada diagnosis anda, pembuangan nodus getah bening sentinel atau pembuangan nodus getah bening aksila akan dilakukan. Selain itu, tisu dari bawah puting dan areola diambil untuk mencari sel kanser. Jika kanser ditemukan di kawasan itu, puting dan dalam kebanyakan kes, areola harus dikeluarkan.

Ini biasanya dilakukan dalam pembedahan yang berasingan kemudian. Sebab lain yang menyebabkan puting memerlukan pembuangan dalam rawatan yang berasingan adalah jika bekalan darah yang mencukupi ke puting hilang dan terjadi nekrosis (pemecahan tisu). Semasa mastektomi penjagaan puting susu, payudara biasanya dibina semula dengan pembesar tisu, implan payudara, atau flap tisu. Jika puting perlu dikeluarkan, ia boleh dibina semula melalui pembedahan pembinaan puting, tatu puting, atau kedua-duanya.

Kerana rawatan ini menghasilkan hasil estetik yang hebat dan semulajadi dengan kesan parut yang minimum, mastektomi penjagaan puting susu dengan pembinaan semula cepat telah menjadi semakin popular. Walau bagaimanapun, jika anda menjalani mastektomi penjagaan puting susu, jangan mengharapkan banyak (atau apa-apa) perasaan pada puting anda selepas pembedahan. Selain itu, selepas pembedahan ini, puting anda mungkin kelihatan selalu tegak. Jika anda mempunyai tumor berdekatan atau mempengaruhi puting atau areola, anda mungkin tidak sesuai untuk mastektomi penjagaan puting susu.

Selain itu, operasi ini tidak disyorkan untuk mereka yang mengalami kanser payudara inflamasi. Merokok, mengalami parut di sekeliling puting dari pembedahan sebelumnya, atau pernah menerima radiasi ke payudara pada masa lalu mungkin akan mengurangkan peluang anda untuk mendapatkan hasil yang baik dari mastektomi penjagaan puting susu. Dalam beberapa situasi, mempunyai payudara yang besar dan kendur mungkin menjadikan hasil estetik yang baik selepas mastektomi penjagaan puting susu menjadi lebih mencabar.

Ada risiko, misalnya, puting susu tidak berada di tempat yang seharusnya. Dalam hal ini, tim bedah Anda mungkin menyarankan Anda untuk menjalani serangkaian operasi. Misalnya, Anda mungkin menjalani lumpektomi diikuti dengan pengencangan atau pengecilan payudara (atau keduanya), dan kemudian mastektomi hemat puting sebagai operasi kedua. Mastektomi dengan pengawetan kulit Ahli bedah mengangkat semua jaringan payudara, puting susu, dan dalam keadaan yang jarang terjadi areola selama mastektomi hemat kulit, tetapi sebagian besar kulit di atas payudara tetap utuh.

Persiapan untuk Mastektomi

Mastektomi seringkali merupakan operasi elektif, dan pasien diharapkan melapor ke rumah sakit atau fasilitas bedah pada hari prosedur mereka. Pasien yang menjalani mastektomi, dengan atau tanpa pembedahan aksila atau rekonstruksi, harus menerima antibiotik pra-operasi untuk mengurangi risiko infeksi luka bedah. Sebuah sefalosporin generasi pertama adalah antibiotik pilihan untuk profilaksis, kecuali jika pasien memiliki riwayat alergi atau infeksi Staphylococcus aureus yang tahan metisilin.

Setelah anestesi diberikan, pasien ditempatkan dalam posisi supinasi di ruang operasi, dan payudara, dinding dada, aksila, dan lengan atas terbuka. Banyak ahli bedah akan mencakup payudara kontralateral dalam bidang operasi. Bidang operasi disiapkan steril dengan menggunakan agen yang mengurangi keberadaan flora kulit dan risiko infeksi luka bedah. Untuk antisepsis bedah, produk berbasis alkohol seperti klorheksidin glukonat umum digunakan.

Ahli bedah harus mempersiapkan pasien untuk operasi mereka dan membahas harapan mengenai pascaoperasi serta perawatannya dengan mereka perioperatif. Banyak ahli bedah memilih untuk memasang sebuah drain selama mastektomi untuk mengeluarkan cairan yang mungkin terbentuk di tempat luka dan untuk meningkatkan penempelan jaringan ke dinding dada. Pasien akan mendapatkan manfaat dari pengajaran mengenai perawatan drain dan menjaga jurnal keluaran yang akurat. Pasien juga harus diberi nasihat tentang batasan pascaoperasi seperti angkat, mengemudi, dan batasan lainnya selama periode pemulihan awal.

Teknik Bedah Mastektomi

Meskipun eksisi bedah payudara telah dilakukan sejak abad ke-18, William Halsted menggambarkan pendekatan mastektomi radikalnya pada tahun 1894, dengan menyatakan bahwa "jaringan yang dicurigai harus diangkat dalam satu potong." Prosedur agresif ini meliputi reseksi en bloc total payudara, termasuk otot pectoralis mayor dan limfatik regional.

Dengan metode ini, banyak jumlah kulit hilang, dan transplantasi kulit sering diperlukan untuk menutupi defek dinding dada. Wanita ditinggalkan dengan malformasi dan gangguan besar akibat pengobatan ini. Oleh karena itu, berbagai perbaikan pada prosedur telah dilakukan untuk mengurangi morbiditas bedah. David Patey memperbaiki mastektomi radikal Halsted pada tahun 1940-an dengan mempertahankan otot pectoralis, dan hasilnya baik untuk masalah pasca operasi yang lebih sedikit seperti ketidaknyamanan, limfedema, dan gangguan gerakan anggota atas.

Pada tahun 1972, John Madden menjelaskan norma saat ini untuk mastektomi. Metode ini melibatkan membuat sayatan elips di sekitar payudara, termasuk kompleks puting susu, dan mempertahankan lokasi tumor sebagai penanda fokus. Jaringan payudara dipisahkan dari flap kulit dan diangkat melintasi fascia pectoralis mayor, sementara kedua otot pectoralis dipertahankan. Sebagai hasilnya, kerusakan minimal pada jaringan neurovaskular dan limfatik sekitarnya diperlukan.

Prosedur mastektomi modifikasi Madden awalnya mencakup limfadenseksi aksila tingkat I-III untuk tujuan penstadian, dan hal ini diasumsikan memiliki keuntungan terapeutik juga. Mastektomi total, berbeda dengan pendekatan mastektomi radikal modifikasi ini, merujuk pada pengangkatan seluruh jaringan payudara secara bedah. Namun, pengangkatan nodus aksila tidak diperlukan.

Mastektomi tanpa pengangkatan puting biasanya hanya diberikan pada pasien yang membutuhkan rekonstruksi payudara darurat. Penting untuk mempertahankan aliran darah ke kompleks puting-areola menggunakan metode ini untuk menghindari iskemia atau kolaps flap.

Semua prosedur mastektomi yang disebutkan di atas menghasilkan flap seragam dengan menyisakan lapisan superfisial dari fasia superfisial payudara. Tebal flap yang tepat telah diperdebatkan dengan tujuan akhir menghilangkan semua jaringan payudara yang memungkinkan sambil tetap mempertahankan kelangsungan hidup kulit. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, terlepas dari gaya atau lokasi sayatan kulit yang digunakan, diseksi mastektomi harus dilanjutkan sampai batas anatomi payudara.

Saat dokter bedah mengangkat jaringan payudara dari jaringan sekitarnya, flap kulit diangkat dan ditarik pada sudut kanan dinding dada. Flap kulit diangkat ke atas hingga tulang selangka, ke sisi hingga batas anterior otot latissimus dorsi, ke tengah hingga garis tengah dada, dan ke bawah hingga sedikit di bawah lipatan inframamaria. Setelah flap yang menutupi telah terpisah, payudara diangkat dengan otot pectoralis mayor, dimulai dari batas superomedial hingga batas inferolateral. Saluran penarik tertutup seringkali ditempatkan di tempat luka di belakang flap kulit, dan sayatan ditutup dengan dua lapisan jahitan yang dapat diserap.

Komplikasi Mastektomi

Pada kebanyakan kasus, pasien berhasil menangani mastektomi dengan sedikit morbiditas dan mortalitas. Namun, beberapa komplikasi yang mungkin terjadi, seperti pembentukan seroma atau hematoma, infeksi luka, disintegrasi atau nekrosis jaringan kulit, dan limfedema. Seroma adalah penumpukan cairan dalam rongga yang dihasilkan oleh operasi karena pemotongan arteri dan limfatik.

Untuk memperlambat pertumbuhan seroma, sebagian besar ahli bedah menggunakan selang drainase tertutup di bawah lipatan kulit. Infeksi di lokasi operasi terjadi pada sekitar 8% pasien setelah operasi payudara. Staphylococcus aureus dan Streptococcus epidermis adalah organisme yang paling umum terlibat, dan infeksi harus diobati dengan antibiotik yang sesuai, dengan atau tanpa pembukaan luka. Demikian pula, nekrosis jaringan kulit terjadi pada sekitar 8% pasien dan terkait dengan pasokan darah yang tidak memadai ke lipatan kulit, penutupan luka di bawah tekanan, obesitas, dan jenis sayatan. Nekrosis diobati dengan debridemen dan, jika perlu, dengan kulit transplantasi.

Limfedema telah menjadi lebih jarang terjadi sejak pengenalan metode mastektomi yang dimodifikasi. Dengan prevalensi yang dilaporkan lebih dari 20%, pengangkatan kelenjar getah bening aksila merupakan faktor risiko utama terjadinya limfedema. Limfedema terjadi pada 3,5 hingga 11% individu yang menjalani biopsi kelenjar getah bening sentinel. Intervensi dini dengan terapi fisik dan teknik pijat dekompresi pada individu yang mengalami limfedema dapat membantu mencegah perkembangan dan, dalam beberapa kasus, mengurangi limfedema.

Kesimpulan

Mastektomi merupakan pilihan bedah kanker payudara tunggal bagi beberapa wanita. Pengangkatan seluruh payudara disebut mastektomi. Sejak Halsted pertama kali melaporkan operasi drastisnya pada akhir 1800-an, telah terjadi kemajuan yang signifikan dalam perawatan pasien kanker payudara. Konservasi payudara semakin populer, dan berbagai penelitian telah dilakukan untuk mengevaluasi efektivitas pembedahan penghematan payudara terhadap pendekatan mastektomi tradisional.

Beberapa wanita diberikan pilihan antara mastektomi dan lumpektomi (yang umumnya dikenal sebagai pembedahan penghematan payudara) ditambah terapi radiasi, dan mereka memilih mastektomi.