Reseksi Total Lambung

Bagi banyak kondisi lambung baik yang bersifat jinak maupun ganas, reseksi lambung merupakan pilihan pengobatan bedah yang direkomendasikan. Kanker lambung merupakan kanker paling umum kelima di dunia, dengan reseksi lambung atau gastrektomi total tetap menjadi pilihan pengobatan utama untuk kesintasan jangka panjang dan penyembuhan. Gastrektomi subtotal mengangkat 75-80% bagian lambung distal, sedangkan gastrektomi total mengangkat seluruh lambung, termasuk pilorus.

Meskipun terjadi penurunan terus-menerus dalam kejadian dan kematian karsinoma lambung selama satu abad terakhir, jumlah kasus yang mutlak terus meningkat setiap tahun seiring bertambahnya usia populasi. Deteksi dini kanker lambung sangat jarang terjadi, dan metastasis nodal umum terjadi. Karena penyebaran limfatik merupakan penanda prognostik yang paling penting pada kanker lambung, limfadenektomi yang tepat diperlukan untuk reseksi penyembuhan dan penentuan stadium.

Kanker lambung diklasifikasikan sebagai tipe intestinal atau difus. Infeksi Helicobacter pylori, yang dapat menyebabkan gastritis atrofi dan metaplasia usus, adalah penyebab utama kanker tipe intestinal. Fibrosis yang ditandai dan penetrasi awal ke dalam submukosa mengindikasikan kanker tipe difus. Genetika (gen CDH1), infeksi H. pylori, ulkus lambung, penyakit refluks gastroesofagus (GERD), kebiasaan merokok atau minum alkohol, nutrisi, dan paparan bahan kimia merupakan faktor risiko kanker lambung.

Apa itu Reseksi Lambung?

Reseksi lambung (gastrektomi) adalah prosedur bedah yang mengangkat seluruh atau sebagian lambung. Teknik ini digunakan untuk mengangkat adenokarsinoma dan limfoma lambung, serta neoplasma (tumor) baik jinak maupun ganas lainnya pada lambung. Gastrektomi parsial juga dapat digunakan untuk mengobati berbagai jenis tumor jinak yang jarang terjadi pada lambung atau dinding lambung. Selain itu, prosedur ini kadang-kadang digunakan untuk mengobati penyakit ulkus peptikum karena mengangkat sel-sel parietal yang menghasilkan asam lambung pada lapisan lambung dan menghentikan pelepasan hormon gastrin yang merangsang asam, sehingga menghilangkan komponen seluler yang mendasarinya yang menyebabkan ulkus. Gastrektomi, yang dahulu merupakan pengobatan umum bagi orang dengan ulkus yang menyakitkan, kini hanya digunakan sebagai upaya terakhir jika semua pilihan lain gagal atau jika ulkus perforasi atau berdarah.

Indikasi Reseksi Total Lambung

Berikut adalah alasan-alasan paling umum untuk melakukan reseksi lambung:

• Keganasan. Adenokarsinoma, tumor sel saraf gastrointestinal (GIST), neoplasma neuroendokrin, kanker lambung sel cincin benang, dan kanker lambung difus herediter (pemegang mutasi CDH1) adalah beberapa jenis kanker yang dapat terjadi pada lambung.
• Penyakit ulkus peptikum. Penyakit ulkus lambung yang sulit diatasi dapat menyebabkan pendarahan, perforasi, atau striktur.
• Prosedur bariatrik. Operasi bypass lambung Roux-en-Y, sleeve gastrektomi, atau pemasangan band lambung adalah beberapa prosedur bariatrik.

Untuk keganasan pada tubuh atau antrum lambung, gastrektomi subtotal distal menjadi standar emas jika batas proksimal sejauh 4-6 cm dapat diperoleh sambil tetap mempertahankan sisa kantung yang cukup besar. Untuk keganasan yang melibatkan seluruh lambung atau lambung proksimal, kanker lambung sel cincin benang (invasi submukosa difus) atau kanker lambung difus herediter (pola multifokal), gastrektomi total direkomendasikan.

Kontraindikasi Reseksi Total Lambung

Pasien yang tidak cocok untuk anestesi umum merupakan kontraindikasi mutlak untuk reseksi lambung. Pasien yang lanjut usia, memiliki kegagalan kardiopulmoner yang signifikan, atau memiliki harapan hidup yang terbatas akibat penyakit kronis lain merupakan kontraindikasi relatif untuk reseksi lambung.

Jika margin negatif yang luas (4 hingga 6 cm) dapat dicapai dengan gastrektomi parsial, gastrektomi total dikontraindikasikan, karena gastrektomi parsial memiliki profil keamanan dan hasil fungsional jangka panjang yang jauh lebih baik, terutama pada pasien dengan usia tua, malnutrisi, dan komorbiditas yang luas.

Peralatan

Kemampuan seorang ahli bedah dalam melakukan pengobatan ini dengan berhasil memerlukan sebuah alat bedah abdomen terbuka atau laparoskopik yang standar. Kit tersebut harus mencakup pembalut bedah, pisau bedah, dan elektrokauter. Pemegang retractor meja yang dipasang sendiri, seperti sistem retractor Book-Walter, berguna untuk operasi terbuka. Tabung insuflasi gas CO2, trokar, laparoskop dengan sudut 30 derajat dan sumber cahaya, serta monitor semuanya diperlukan untuk operasi laparoskopik.

Alat hisap irigasi, penjepit usus, penarik hati, gunting, dissektor ultrasonik (harmonic scalpel), dan perangkat penyegel pembuluh darah sering digunakan dalam operasi terbuka dan laparoskopik. Bergantung pada jenis reseksi lambung dan metode rekonstruksi yang digunakan, bisa digunakan stapler GIA linear atau stapler EEA circular.

Personel

Seorang ahli bedah dengan kompetensi yang memadai dalam bedah foregut dan onkologi harus mampu melakukan reseksi lambung atau gastrektomi total. Ahli bedah yang melakukan operasi, asisten pertama, ahli anestesiologi, perawat steril, dan perawat sirkulasi semua merupakan anggota penting dari tim bedah.

Persiapan Reseksi Total Lambung

Sebagian besar individu dengan kanker lambung teridentifikasi pada tahap lanjut, yang sayangnya. Penurunan berat badan, kakeksia, anoreksia, kenyang dini, gangguan saluran keluar lambung, dan malnutrisi adalah gejala yang mungkin terjadi. Sejumlah teknik diagnostik digunakan untuk menentukan siapa yang cocok untuk reseksi lambung selama skrining kanker lambung. Tes laboratorium rutin, seperti hemoglobin dasar, hitung trombosit, dan profil metabolik lengkap, harus dilakukan. Biomarker serum albumin dan prealbumin dapat digunakan untuk menentukan status nutrisi.

Jika diduga adanya tumor lambung, proses diagnostik dimulai dengan melakukan esofagogastroduodenoskopi (EGD). EGD memberikan diagnosis histopatologi, serta lokasi dan ukuran tumor. Ultrasonografi endoskopi (EUS) digunakan untuk menentukan kedalaman tumor (stadium T) dan adanya keterlibatan nodus. Untuk mengesampingkan keberadaan penyakit metastasis jauh atau limfadenopati yang besar, harus dilakukan CT scan dada, perut, dan panggul dengan kontras oral dan intravena. Scan positron emission tomography (PET) adalah teknik pencitraan tambahan yang dapat digunakan bersama dengan modalitas pencitraan lainnya untuk membantu penentuan stadium.

Untuk menetapkan kemungkinan pengangkatan bedah, perencanaan praoperasi, dan peran kemoterapi atau radioterapi neoadjuvan, pendekatan multidisiplin harus digunakan. Untuk pengoptimalan medis, pemeriksaan menyeluruh terhadap komorbiditas pasien, serta evaluasi status kinerja pasien dan kemampuannya untuk menahan operasi, sangat penting. Selain itu, faktor risiko yang dapat dimodifikasi, seperti penghentian merokok sebelum operasi, yang telah terbukti meningkatkan hasil setelah gastrektomi untuk keganasan, harus dikelola sebelum intervensi bedah.

Prosedur Reseksi Total Lambung

Teknik terbuka, laparoskopik, atau dengan bantuan robot dapat digunakan dalam reseksi lambung. Setara onkologi dan hasil pemulihan pascaoperasi yang menguntungkan dengan teknik invasif minimal telah terbukti dalam uji coba acak yang membandingkan gastrektomi laparoskopik dan terbuka. Dibandingkan dengan operasi terbuka, gastrektomi invasif minimal terbukti memiliki masa tinggal di rumah sakit yang lebih singkat, lebih sedikit masalah perioperatif, dan pendarahan intraoperatif yang lebih sedikit. Preferensi ahli bedah, kompleksitas bedah yang lebih tinggi, kekambuhan di situs port, dan diseksi nodus limfatik yang tidak memadai adalah faktor yang perlu dipertimbangkan saat melakukan gastrektomi terbuka.

Pasien ditempatkan dalam posisi supine di meja operasi dan disterilkan dengan cara yang biasa untuk semua metode. Antibiotik diberikan sebelum operasi, dan tabung nasogastrik dimasukkan untuk dekompresi lambung. Proses utama dalam operasi reseksi lambung diuraikan di bawah ini.

• Stadifikasi laparoskopi dan inspeksi umum

Untuk mengesampingkan kemungkinan penyakit metastasis tersembunyi di hati atau peritoneum, laparoskopi diagnostik harus dilakukan terlebih dahulu. Ahli bedah dapat melanjutkan reseksi lambung jika tidak ada tanda adanya penyakit metastasis secara kasar. Lobus hati kiri dapat dimobilisasi dan diretraksi menggunakan retraktor hati.

• Mobilisasi kurvatur mayor lambung dan masuk ke sakus lesser

Pasien dalam posisi partikulat Trendelenburg terbalik, dan ligamen gastrokolik dibelah, memungkinkan akses ke sakus lesser. Cedera pada mesenteri usus besar dan pembuluh darah harus dihindari dengan segala cara. Arteri gastroepiploika kiri dan arteri lambung pendek diinsisi, serta fleksura lienalis. Nodus limfatik hilum lienalis dibiarkan utuh untuk dikumpulkan bersama dengan sampel. Pembuluh gastroepiploika kanan dipisahkan dan omentektomi dilakukan lateral ke bawah usus halus menuju hati. Diseksi dilakukan hingga sekitar 2 cm dari pilorus.

• Mobilisasi lambung dan kurvatur minor duodenum

Kurvatur minor lambung digerakkan ke arah esofagus dan crus diafragma kanan. Ligamen gastrohepatik dibelah, dan arteri hepatik kanan aksesoris harus dihindari jika memungkinkan. Pembuluh lambung di sisi kiri dan kanan dipisahkan. Jaringan limfatik diikuti dan dikumpulkan bersama dengan spesimen mengikuti arteri hepatik umum dan arteri hepatik proper. Diseksi esofagus intraabdominal dilakukan selama gastrektomi total. Spesimen dipecah bersama dengan nodus limfatik perikardial (stasiun 1 dan 2). Di level hiatus esofagus, omentum gastrohepatik harus dipisahkan.

• Limfadenektomi

Pada kasus kanker lambung, diseksi nodus D2 merupakan standar emas. Nodus perigastrik dikumpulkan secara en bloc bersama dengan sampel lambung pada Stasiun 1-7. Limfadenektomi dilanjutkan melalui arteri hepatik proper menuju arteri hepatik umum (stasiun 8) dan kemudian ke aksis seliaka (stasiun 9) dan arteri lienalis (stasiun 11p dan 11d). Setelah itu, diseksi dilanjutkan ke ligamen hepatoduodenal, di mana nodus limfatik yang menyertainya (stasiun 12a) diambil.

• Pemotongan lambung

Setelah tabung nasogastrik ditarik, duodenum dipotong dengan stapler GIA linear. Nodus pilorus inferior dan superior (stasiun 5 dan 6) diambil bersama dengan duodenum. Setelah tumor teridentifikasi, stapler GIA linear digunakan untuk memotong lambung atau esofagus distal untuk mendapatkan margin proksimal onkologis yang dapat diterima sejauh 4-6 cm.

• Rekonstruksi

Untuk reseksi lambung, berbagai prosedur rekonstruksi telah dijelaskan. Rekonstruksi dengan gastroduodenostomi Billroth 1, gastrojejunostomi Billroth 2, atau gastrojejunostomi Roux-en-Y adalah pilihan untuk gastrektomi total. Esophagojejunostomi Roux-en-Y atau kantung jejunum Hunt-Lawrence dapat digunakan untuk membangun kembali gastrektomi total. Rekonstruksi Roux-en-Y telah ditemukan dalam uji coba acak memiliki tingkat luaran postoperatif jangka panjang yang lebih rendah setelah reseksi lambung.

Rekonstruksi Roux-en-Y. Jejunum dipisahkan 30 hingga 50 cm dari ligamen Treitz, dengan cabang Roux secara proksimal dan cabang biliopankreatik secara distal, menggunakan stapler GIA linear. Sekitar 60-70 cm sepanjang cabang Roux, jejunostomi jejunum dilakukan. Tepian antimesenterik cabang biliopankreatik dan Roux sejajar, dan enterotomi dibuat untuk stapler GIA linear. TA stapler digunakan untuk membuat anastomosis. Untuk mencegah hernia internal, defek mesenterik ditutup dengan jahitan yang dapat diserap. Dalam cara antekolik atau retrokolik, cabang Roux diarahkan hingga mencapai lambung atau esofagus proksimal. Anastomosis esofagojejunostomi atau gastrojejunostomi ujung-ke-ujung dijepit atau dijahit. Lakukan uji gelembung air untuk mengesampingkan kebocoran. Pada hari ke-5 setelah operasi, dapat dilakukan studi kontras GI atas larut dalam air untuk memastikan integritas anastomosis sebelum memulai konsumsi makanan secara oral.

• Penempatan tabung makanan distal

Pasien dengan penurunan berat badan sebelum operasi atau faktor risiko untuk pemulihan pascaoperasi yang sulit atau tertunda harus mendapatkan perhatian khusus. Dalam keadaan seperti itu, dapat direkomendasikan pemasangan tabung makanan jejunostomi, yang dimasukkan ke dalam jejunum distal dengan cara Stamm atau Witzel. Pemasangan tabung jejunostomi makanan biasanya tidak disarankan, meskipun mungkin diperlukan untuk pasien dengan defisit nutrisi preoperasi yang parah atau jika nutrisi pascaoperasi menjadi perhatian.

Pemulihan Setelah Reseksi Total Lambung

Setelah gastrektomi, tabung nasogastrik kadang-kadang ditempatkan secara sementara melalui hidung dan dihubungkan ke area lambung untuk memungkinkan pengeluaran cairan dan gas usus, serta untuk mengurangi mual dan muntah. Namun, dalam beberapa tahun terakhir, kebutuhan menggunakan tabung nasogastrik telah menjadi sumber perdebatan.

Pasien diberi nutrisi melalui intravena dalam beberapa hari setelah operasi. Setelah sekitar satu minggu, pasien biasanya kembali ke diet ringan, mengonsumsi makanan dalam porsi yang lebih kecil dan lebih sering daripada sebelumnya.

Dalam beberapa bulan, pasien secara bertahap mendapatkan kemampuan untuk mengonsumsi diet normal dan merasa nyaman mengonsumsi jumlah makanan yang biasa dalam satu kali makan. Setelah operasi reseksi lambung, pasien kemungkinan perlu melakukan beberapa modifikasi diet, seperti mengurangi konsumsi serat dan mengambil suplemen vitamin dan mineral tertentu.

Risiko Reseksi Total Lambung

Ada risiko pendarahan, infeksi, dan cedera pada struktur sekitarnya dengan setiap prosedur bedah. Pasien berisiko tinggi mungkin lebih rentan terhadap komplikasi, yang dapat menyebabkan morbiditas yang signifikan atau bahkan kematian. Penggunaan tembakau, malnutrisi preoperasi, gastrektomi total, reseksi untuk alasan non-maligna, dan transfusi darah semuanya terkait dengan peningkatan risiko morbiditas.

Komplikasi awal (beberapa hari hingga minggu)

• Kelepasan Anastomosis
• Ileus postoperatif atau obstruksi usus
• Robekan ujung duodenum
• Penundaan pengosongan lambung

Komplikasi lanjutan (setelah 6 minggu)

• Gastritis akibat aliran empedu
• Sindrom dumping
• Sindrom loop aferen dan eferen
• Malnutrisi dan kekurangan gizi
• Hernia internal atau hernia Peterson
• Striktur anastomosis
• Ulserasi marginal
• Keberulangan kanker

Defisit gizi, sindrom dumping, sisa lambung kecil, diare pasca-vagotomi, penundaan pengosongan lambung, sindrom loop aferen atau eferen, dan gastritis akibat aliran empedu adalah masalah pascagastrektomi yang paling umum.

• Hernia internal. Hernia internal merupakan penyebab nyeri abdomen akut yang tercatat pada pasien reseksi lambung dan rekonstruksi Roux-en-Y. Pada pasien ini, tiga jenis hernia trans-mesenterik umum. Herniasi melalui celah bedah di mesenteri transversum, di mana cabang alimenter turun, dikenal sebagai hernia transmesenterik. Hernia Peterson adalah hernia yang muncul di belakang cabang alimenter, di ruang potensial antara mesenteri cabang Roux dan mesenteri kolon. Terakhir, kolon dapat herniasi melalui mesenteri usus halus, terutama di situs jejunostomi.
• Sindrom dumping. Ini adalah sekumpulan gejala gastrointestinal dan vasomotor yang disebabkan oleh pengosongan cepat isi lambung yang hiperosmolar ke usus proximal. Nyeri abdomen, diare, kembung, mual, kemerahan, palpitasi, keringat berlebihan, takikardia, sinkop, dan hipertensi adalah gejala dumping awal, yang terjadi dalam waktu 30 menit setelah makan. Dumping terlambat terjadi 2 hingga 4 jam setelah makan dan secara dominan disebabkan oleh gejala vasomotor yang berkaitan dengan hipoglikemia. Perubahan diet, pengobatan medis dengan analog somatostatin, dan intervensi bedah untuk kasus yang sulit diobati adalah perawatan umum untuk sindrom dumping.
• Gastritis akibat aliran empedu. Hal ini disebabkan oleh hilangnya pilorus, yang mengakibatkan paparan sisa lambung terhadap sekresi biliopankreatik seiring waktu. Ketidaknyamanan epigastrium, mual dengan muntah, dan nyeri yang hanya sebagian terkait dengan makanan adalah gejalanya. Dalam kasus yang ekstrem, temuan endoskopi empedu dan peradangan di lambung distal atau observasi HIDA scan adanya penumpukan empedu di lambung atau esofagus dapat digunakan untuk membuat diagnosis. Sebagian besar pengobatan adalah koreksi bedah, yang melibatkan konversi ke gastrojejunostomi Roux-en-Y dengan cabang Roux setidaknya 60 cm untuk mengalihkan bahan biliopankreatik dari sisa lambung.
• Sindrom loop aferen dan eferen. Masalah reseksi lambung seperti sindrom loop aferen dan eferen sudah dikenal. Hernia internal, ulkus marginal, adhesi, kanker berulang, atau intususepsi dapat menyebabkan sindrom loop aferen pada pasien yang telah menjalani gastrektomi Billroth II. Gejalanya termasuk nyeri akut pasca makan dan kram, yang diikuti oleh muntah yang sepenuhnya menghilangkan gejala. Sindrom loop aferen akut, yang berkembang 1 hingga 2 minggu setelah operasi dan dapat menyebabkan kebocoran ujung duodenum, harus terdeteksi. Striktur anastomosis, ulkus marginal, kanker berulang, atau adhesi dapat menyebabkan sindrom loop eferen, yaitu penyumbatan mekanis pada gastrojejunostomi. Muntah berwarna empedu dan penundaan pengosongan lambung adalah gejala umum.

Kesimpulan

Untuk banyak gangguan lambung, seperti kanker, penyakit ulkus peptikum, dan operasi bariatric, reseksi lambung tetap menjadi pilihan terapi bedah yang direkomendasikan. Dibandingkan dengan operasi terbuka, gastrektomi invasif minimal terbukti memiliki masa tinggal di rumah sakit yang lebih singkat, lebih sedikit masalah perioperatif, dan pendarahan intraoperatif yang lebih sedikit. Sindrom pasca-gastrektomi seperti hernia internal, sindrom dumping, gastritis akibat aliran empedu, dan sindrom loop aferen atau eferen adalah komplikasi umum setelah reseksi lambung.