Hemoroidektomi

Ikhtisar

Penyakit hemoroid adalah penyakit yang sering terjadi dan memerlukan intervensi bedah pada sekitar 10% pasien. Karena orang yang tidak memiliki gejala cenderung tidak mencari perhatian medis, prevalensi keseluruhan tidak diketahui. Menurut beberapa penelitian, insidensi pasien simtomatik di Amerika Serikat adalah 4,4 persen, dengan individu berusia 45 hingga 65 tahun yang paling terkena.

Ketika pengelolaan medis gagal, ketika ada komponen eksternal yang menonjol secara signifikan, atau ketika hemoroid internal terperangkap memerlukan perawatan medis yang segera, hemoroidektomi bedah diperlukan untuk hemoroid derajat ketiga dan keempat yang besar.

Definisi Hemoroidektomi

Hemoroid adalah pembuluh darah yang menonjol di perut bagian bawah. Hemoroid internal biasanya tidak menyebabkan rasa sakit tetapi dapat berdarah. Hemoroid eksternal dapat menyebabkan rasa sakit. Hemoroid (HEM-uh-roids), yang juga dikenal sebagai ambeien, adalah pembuluh darah yang menonjol di anus dan rektum bagian bawah yang menyerupai varises. Karena orang yang tidak memiliki gejala cenderung tidak mencari perhatian medis, prevalensi keseluruhan tidak diketahui.

Hemoroid adalah kolom jaringan ikat vaskular di dalam submukosa anus yang membantu menjaga kontinuitas saluran anal dan massa. Patogenesis hemoroid sebagian besar tidak diketahui, tetapi teori satu menyatakan bahwa hemoroid terbentuk akibat varises pada saluran anus; namun, sebagian besar ahli kesehatan tidak setuju dengan penjelasan ini. Sebaliknya, diperkirakan hemoroid terbentuk akibat erosi atau deteriorasi bantalan pembuluh darah.

Tiga kolom hemoroid utama terletak di wilayah lateral kiri, anterolateral kanan, dan posterolateral kanan saluran anus dan dapat bersifat internal atau eksternal tergantung pada lokasi relatif terhadap garis dentat. Hemoroid internal juga diklasifikasikan lebih lanjut dalam skala I hingga IV berdasarkan derajat prolaps, yang membantu menentukan pilihan pengobatan.

Pasien dengan hemoroid internal simtomatik melaporkan pendarahan merah terang tanpa rasa sakit, yang dijelaskan sebagai garis-garis darah pada tinja, gatal pada anus, rasa sakit, benjolan jaringan yang menyerupai anggur yang mencemaskan, atau kombinasi dari gejala-gejala ini. Kecuali hemoroid eksternal yang terdapat bekuan darah, yang menyebabkan rasa sakit yang parah karena inervasi saraf somatik, sebagian besar individu memiliki hemoroid eksternal tanpa gejala.

Tergantung pada derajat prolaps dan apakah hemoroid tersebut bersifat internal atau eksternal, hemoroid dapat diobati dengan prosedur medis dan bedah. Eksisi bedah adalah pengobatan yang paling efektif untuk hemoroid derajat III atau IV yang kambuh dan simtomatik. Metode bedah yang paling umum digunakan di Amerika Serikat adalah metode tertutup, yang juga dikenal sebagai hemoroidektomi Ferguson, atau metode terbuka, yang juga dikenal sebagai hemoroidektomi Milligan-Morgan, yang digunakan di Britania Raya dan Eropa.

Anatomi dan Fisiologi

Hemoroid adalah jaringan vaskular yang bukan merupakan patologi dalam saluran anus. Karena tidak memiliki otot dan vena, mereka diklasifikasikan sebagai sinusoid dalam mikroskop. Beberapa penelitian anatomi telah mengkonfirmasi adanya hubungan arteriovena antara pembuluh, menjelaskan mengapa pendarahan hemoroid berwarna merah terang dan memiliki pH yang sama dengan darah arteri.

Pada orang dewasa, saluran anus memiliki panjang sekitar 4 cm, dengan garis dentat menandakan titik tengahnya. Hemoroid internal terbentuk di atas garis dentat dan tidak menyebabkan rasa sakit karena inervasi yang diterima dari visera. Hemoroid ini ditutupi oleh epitel kolom dan diklasifikasikan berdasarkan derajat prolaps.

Hemoroid derajat 1 ditandai dengan pembuluh darah yang menonjol dan tidak ada prolaps. Hemoroid derajat 2 memprolaps saat Valsalva tetapi dapat mengembalinya sendiri. Hemoroid derajat 3 juga memprolaps saat Valsalva tetapi harus dikembalikan secara manual. Hemoroid derajat 4 terus-menerus terprolaps dan tidak dapat dikembalikan secara manual. Hemoroid eksternal ditutupi oleh anoderma dan terletak di bawah garis dentat. Karena inervasi saraf somatik, hemoroid eksternal sensitif terhadap sentuhan, regangan, dan suhu.

Indikasi

Tergantung pada derajat prolaps dan apakah hemoroid tersebut bersifat eksternal atau internal, hemoroid dapat diobati secara medis atau bedah. Diet tinggi serat merupakan salah satu saran konservatif pertama dan paling penting. Garg menyarankan untuk menambahkan 4 hingga 5 sendok teh serat per hari, yang setara dengan 20 hingga 25 gram serat tambahan.

Untuk mencapai keberhasilan dan menghindari ketidaknyamanan perut, jumlah air yang cukup (500 ml) harus diminum pada saat yang sama dengan suplemen serat agar air terserap dan menghasilkan tinja yang lembut. Metode ini telah terbukti dapat menghentikan perkembangan dan membantu mengurangi ukuran prolaps.

Ligasi ban karet dan koagulasi inframerah direkomendasikan untuk hemoroid derajat satu dan dua yang tidak merespons pengobatan medis. Jumlah sesi ligasi ban karet yang dilaporkan adalah satu, kadang-kadang dua, dengan jarak empat minggu antara kunjungan. Dalam perbandingan antara keduanya, ligasi ban karet memiliki tingkat keberhasilan jangka panjang yang lebih tinggi, sedangkan koagulasi inframerah terkait dengan rasa sakit yang lebih sedikit karena tidak melibatkan mucopeksi selama operasi. Ligasi ban karet memiliki tingkat kegagalan empat kali lebih rendah dibandingkan dengan koagulasi inframerah.

Hemoroidektomi bedah diperlukan untuk hemoroid derajat ketiga dan keempat yang besar dalam situasi berikut:

1. Gagal pengelolaan non-bedah
2. Proses penyakit lanjut yang tidak mungkin merespons pengelolaan konservatif
3. Hemoroid campuran dengan komponen eksternal yang menonjol
4. Hemoroid internal terperangkap yang memerlukan intervensi darurat
5. Pasien dengan gangguan pembekuan darah yang memerlukan pengelolaan pendarahan hemoroid

Kontraindikasi

Kontraindikasi relatif meliputi hal-hal berikut:

1. Pasien yang tidak dapat menjalani anestesi umum karena penyakit penyerta medis
2. Inkontinensia tinja dasar
3. Rektokele
4. Keberadaan penyakit radang usus seperti penyakit Crohn atau kolitis ulseratif
5. Hipertensi portal dengan varises rektal
6. Gangguan pendarahan yang tidak terkontrol

Teknik Bedah

Perlengkapan

Skalpel, dengan atau tanpa penggunaan gunting untuk diseksi, adalah instrumen standar untuk hemoroidektomi eksisi. Metode ini efektif dan murah.

Ligasure dan Harmonic scalpel adalah alat energi baru yang semakin banyak digunakan dalam dunia medis. Di lingkungan penggantian biaya saat ini, biaya tambahan ini dapat memiliki pengaruh yang merugikan pada efisiensi ekonomi. Ligasure adalah alat koteri bipolar yang digunakan untuk pembagian jaringan dan koagulasi pembuluh darah. Harmonic scalpel menghasilkan panas untuk pembagian jaringan dan koagulasi dengan menggunakan pisau bergerak bolak-balik. Manfaat klinis yang diusulkan dari penggunaan alat energi dibandingkan dengan biayanya belum ditetapkan.

Dibandingkan dengan skalpel, elektrokoteri monopolar memberikan hemostasis yang lebih baik. Ini memungkinkan eksisi kompleks hemoroid tanpa penutupan jahitan, tetapi dengan merusak jaringan sekitar akibat penyebaran panas lateral.

Persiapan

Pembersihan usus tidak diperlukan; namun, penggunaan klisma mungkin diperlukan untuk mengosongkan tinja dari rektum distal. Antibiotik tidak diperlukan sebelum operasi. Diskusi antara anestesiologis, ahli bedah yang melakukan operasi, dan pasien harus dilakukan sebelum memilih anestesi. Pasien harus diberitahu bahwa anestesi spinal meningkatkan risiko retensi urin. Sebagian besar ahli bedah Amerika lebih memilih posisi jantung terlentang dengan pantat ditempel terpisah. Posisi litotomi juga merupakan kemungkinan lainnya.

Teknik

Hemoroidektomi tertutup (teknik Ferguson) atau hemoroidektomi terbuka (teknik Milligan-Morgan), yang lebih umum di Britania Raya dan Eropa, adalah metode pembedahan pengangkatan yang paling umum. Pendekatan Ferguson, yang menjadi fokus artikel ini, adalah teknik yang paling sering digunakan di Amerika Serikat.

Untuk mengevaluasi ketiga kolom hemoroid, retraktor Hill Ferguson ditempatkan ke dalam saluran anus. Eksisi dapat dibatasi pada satu kolom, tetapi jika diperlukan secara klinis, ketiga kolom dapat diangkat secara bersamaan. Klinisi harus memulai dengan mengatasi kolom patogen terbesar.

Untuk memastikan bahwa anoderm bebas tegangan, kolom yang melebar harus diperas di pangkal dengan pinset DeBakey. Sayatan oval di sekitar kolom hemoroid dibuat dengan pisau skalpel no. 10. Dengan menggunakan gunting Mayo, pedikel diinsisi dari permukaan sfingter anal internal hingga ke tingkat pedikel.

Pedikel dipegang dengan pinset Kelly besar dan diligasi dengan jahitan kait CT 2 dengan benang Vicryl 3-0. Fiksasi jahitan Vicryl 3-0 yang lebih dalam digunakan di bagian atas cincin anorektal untuk mengurangi kemungkinan prolaps berulang. Jahitan kemudian digunakan secara berkelanjutan untuk menutup mukosa rektal, anoderm, dan kulit perianal.

Selain prosedur tradisional ini, stapled hemorrhoidopexy adalah prosedur bedah. Kolom hemoroid tidak diangkat selama perawatan ini, tetapi diangkat di atas tepi anal dan dihubungkan satu sama lain. Menurut penelitian, terdapat tingkat kekambuhan yang tinggi serta integrasi mikroskopik otot sfingter dalam spesimen reseksi, yang mengakibatkan inkontinensia flatus sementara.

Signifikansi Klinis

Kolom hemoroid adalah aspek normal dari anatomi anorektal yang harus diobati jika menyebabkan gejala. Untuk hasil yang memadai, pengobatan lini pertama meliputi pengelolaan yang hati-hati, dan pasien harus diberi informasi tentang suplemen serat.

Ketika perawatan medis gagal dan derajat prolaps memburuk, eksisi bedah adalah pilihan pengobatan yang dipilih. Tingkat keberhasilan pengangkatan adalah sangat baik, dengan tingkat kekambuhan rendah. Ketika prosedur terbuka dan tertutup dibandingkan, keduanya memiliki tingkat nyeri pascaoperasi yang serupa, kebutuhan akan analgesik, dan komplikasi.

OPSI BEDAH UNTUK HEMOROID

Sebagian besar uji klinis acak yang dilakukan sampai saat ini membandingkan berbagai metode bedah yang tersedia untuk hemoroid, namun seringkali mereka menawarkan sampel campuran atau gagal menentukan tahap penyakit. Penelitian ini berfokus pada teknik daripada bagaimana mempersonalisasi opsi tersebut untuk individu. Karena presentasi dan gejala hemoroid sangat beragam, seorang ahli bedah tidak dapat menganggap bahwa satu pendekatan cocok untuk semua pasien.

Dalam penimbangan opsi bedah, kami percaya bahwa setiap derajat hemoroid harus diobati sebagai entitas yang unik. Selain derajatnya, ukuran dan sifat sirkumferensial hemoroid, serta gejala utama pasien, harus dipertimbangkan. Hanya dengan demikian manajemen bedah dapat benar-benar disesuaikan dengan kebutuhan pasien.

HEMOROID DERAJAT I

Hemoroid derajat I adalah yang berdarah tetapi tidak memprolaps. Operasi jarang direkomendasikan untuk hemoroid derajat I, dengan terapi yang terdiri dari perubahan gaya hidup, obat, dan prosedur di kantor.

Diet tinggi serat dan konsumsi cairan yang tepat adalah contoh perubahan gaya hidup. Flavonoid murni mikronisasi telah ditemukan dalam uji klinis acak sebagai aman dan efektif, dengan berhenti berdarah yang cepat.

Jika tidak ada perubahan gaya hidup dan terapi medis, hemoroid derajat I adalah kandidat untuk prosedur di kantor, yang paling efektif adalah ligasi ban karet. Skleroterapi, krioterapi, fotokoagulasi inframerah, dan koagulasi BICAP adalah beberapa teknik lainnya yang dilakukan di kantor.

HEMOROID DERAJAT II

Hemoroid derajat II menyumbang 18,4% dari semua hemoroid. Operasi bukanlah terapi lini pertama untuk hemoroid derajat II karena sebagian besar dapat diobati dengan metode yang kurang invasif seperti obat dan ligasi ban karet (RBL). RBL memiliki tingkat kesembuhan 86,6 persen satu bulan setelah pengobatan dan tingkat kekambuhan 11 persen setelah dua tahun, dengan 7,5 persen memerlukan terapi bedah tambahan. Ketika teknik yang kurang invasif gagal, operasi direkomendasikan. Ukuran massa jaringan hemoroid dapat berhubungan dengan kegagalan terapi yang kurang invasif dalam mengobati hemoroid derajat II.

DGHAL telah terbukti efektif, dengan tingkat kekambuhan 5,3 persen-6,7 persen dalam waktu kurang dari 12 bulan pemantauan dan tingkat kekambuhan 12 persen dalam waktu lebih dari 12 bulan pemantauan. Masalah DGHAL serupa dengan, atau bahkan lebih sedikit daripada, teknik lainnya. Tidak ada komplikasi serius yang diamati.

HEMOROID DERAJAT III

Meskipun DGHAL efektif untuk hemoroid derajat II, memiliki tingkat kekambuhan 18%-31% ketika diberikan untuk hemoroid derajat III dan diikuti selama lebih dari 12 bulan. Prediktor tunggal yang terkait dengan kekambuhan adalah keparahan hemoroid, dengan prolaps berulang menjadi gejala paling umum pada individu yang gagal DGHAL.

Dalam uji klinis acak DGHAL vs SH untuk hemoroid derajat III, DGHAL terbukti memiliki waktu operasi yang lebih singkat, skor nyeri rata-rata yang lebih rendah pada 24 jam dan satu minggu pascaoperasi, ketidaknyamanan pascaoperasi yang lebih rendah, dan lebih sedikit komplikasi pascaoperasi.

HEMOROID DERAJAT IV

Hemoroid derajat IV adalah tumpukan yang simtomatik, prolaps, dan tak dapat direduksi. DGHAL tidak mengobati prolaps dan sangat tidak memadai untuk hemoroid derajat IV, seperti yang ditunjukkan oleh tingginya tingkat prolaps berulang ketika DGHAL digunakan sendiri. DGHAL telah digunakan bersama dengan mucopeksi untuk mengangkat dan memperbaiki hemoroid yang menonjol pada tumpukan dengan prolaps yang signifikan. DGHAL dan perbaikan rektanal (RAR) terbukti aman dan efektif untuk hemoroid derajat IV, dengan kekambuhan terjadi pada 9% dari kelompok penelitian setelah pemantauan rata-rata 34 bulan.

Apa yang Diharapkan Setelah Operasi?

Waktu pemulihan membutuhkan sekitar 2 hingga 3 minggu.

Pulang ke rumah setelah operasi

Setelah operasi, Anda akan diberikan anestesi lokal yang bekerja dalam waktu lama saat Anda masih dalam keadaan tidur. Efek anestesi ini akan berlangsung selama 6 hingga 12 jam setelah operasi untuk memberikan bantuan nyeri. Jika Anda tidak berencana menginap di rumah sakit setelah operasi, Anda akan pulang setelah efek anestesi hilang dan Anda sudah buang air kecil. Retensi urin dapat terjadi akibat pembengkakan (edema) di jaringan atau kejang otot panggul.

Perawatan setelah operasi

• Anda harus mengharapkan beberapa ketidaknyamanan setelah operasi. Jika dokter Anda merekomendasikan obat pereda nyeri, minum sesuai petunjuk. Tanyakan kepada dokter Anda tentang obat bebas yang sesuai untuk Anda.
• Beberapa perdarahan adalah hal yang normal, terutama setelah buang air besar pertama setelah operasi.
• Minumlah cairan dan makan diet lembut selama beberapa hari setelah operasi (nasi putih, pisang, roti atau kerupuk kering, saus apel). Kemudian Anda bisa secara bertahap kembali ke makanan biasa dan meningkatkan jumlah serat dalam diet Anda.
• Untuk mengurangi nyeri, gunakan obat penghilang rasa sakit sebelum dan setelah buang air besar.
• Penerapan kompres es pada area anal dapat membantu mengurangi pembengkakan dan rasa sakit.
• Mandi air hangat (sitz bath) secara teratur dapat membantu mengurangi nyeri dan kejang otot.
• Beberapa dokter mungkin menyarankan Anda untuk mengonsumsi antibiotik (seperti metronidazole) setelah operasi untuk mencegah infeksi dan nyeri.
• Dokter biasanya merekomendasikan penggunaan pencahar yang mengandung serat untuk membantu melancarkan buang air besar. Hemoroid dapat kembali muncul jika Anda mengejan saat buang air besar.
• Pemeriksaan tindak lanjut dengan ahli bedah biasanya dijadwalkan 2 hingga 3 minggu setelah operasi untuk memeriksa adanya komplikasi.

Komplikasi

Dalam seminggu pertama setelah hemoroidektomi dan hemoroidopexy, pasien dapat mengalami nyeri dan sensasi penuh di area anal. Pengendalian nyeri yang memadai dan penggunaan pencahar adalah prioritas dalam periode pascaoperasi.

Komplikasi awal termasuk:

• Perdarahan
• Retensi urin
• Hemoroid eksternal yang terrombosis

Komplikasi yang jarang tetapi mengancam jiwa dan harus dikenali segera termasuk sepsis, pembentukan abses, pendarahan massif, dan peritonitis.

• Komplikasi yang terjadi kemudian termasuk:
• Stenosis anus
• Skin tag
• Hemoroid berulang
• Perdarahan terlambat
• Inkontinensia tinja

Kesimpulan

Hemoroid adalah kondisi yang umum terjadi di masyarakat, dan meskipun mudah didiagnosis, pengobatannya tidak selalu efektif. Tim interprofesional yang fokus pada gangguan anorektal adalah yang paling cocok untuk mengobati masalah ini.

Tergantung pada intensitas dan keparahan penyakit, semua anggota tim perawatan kesehatan melihat pasien dengan hemoroid di tempat yang berbeda. Memahami derajat prolaps hemoroid internal membantu penyedia layanan kesehatan dalam memilih pengobatan yang tepat dan memberikan instruksi yang relevan. Diagnosis yang tepat dari hemoroid eksternal terrombosit akut menghasilkan pengobatan yang cepat, yang meningkatkan keselamatan dan kepuasan pasien secara keseluruhan.

Karena hemoroid dapat dicegah, edukasi pasien sangat penting. Perawat, ahli gizi, dan apoteker harus memberi nasihat kepada pasien untuk menghindari sembelit, minum banyak air, tetap aktif secara fisik, mengonsumsi serat dalam diet, dan menghindari penggunaan obat pereda nyeri yang berlebihan (yang menyebabkan sembelit). Hasil operasi secara keseluruhan bervariasi dari memuaskan hingga buruk. Nyeri yang tersisa dan kekambuhan umum setelah hampir setiap prosedur. Manajemen tim interprofesional yang melibatkan dokter, perawat, dan apoteker dapat mencapai hasil yang lebih baik bagi pasien.