Artroplasti Total Lutut

Ikhtisar

Artroplasti penggantian lutut adalah prosedur populer yang menggantikan lutut yang rusak, aus, atau terkena penyakit dengan sendi buatan. Lebih sering dikenal sebagai penggantian lutut lengkap, ini adalah operasi yang relatif dapat diandalkan dengan hasil yang dapat diprediksi.

Sementara osteoartritis (OA) memengaruhi jutaan orang Amerika, lutut adalah sendi yang paling sering terkena. OA ditandai dengan penurunan dan kehilangan perlahan pada kartilago sendi. Insidensi tahunan OA lutut yang simtomatik diperkirakan sekitar 240 per 100.000 pasien per tahun, dengan sekitar 400.000 operasi TKA primer dilakukan di Amerika Serikat setiap tahunnya.

Apa itu artroplasti total lutut?

Individu dengan osteoartritis simtomatik di setidaknya dua dari tiga kompartemen lutut yang gagal menjalani terapi konservatif sebaiknya mempertimbangkan artroplasti total lutut (TKA). Selain itu, artroplasti parsial lutut (PKA) adalah pilihan terapi yang baik bagi mereka yang mengalami osteoartritis simtomatik di satu kompartemen lutut mereka dan gagal dalam pengobatan konservatif. Tujuan utama dari kedua operasi ini adalah untuk memberikan penghilangan nyeri jangka panjang sekaligus meningkatkan status fungsional.

TKA berasal dari pertengahan hingga akhir abad ke-19, ketika implan pertama kali dibuat dari gading dan dipasang pada tulang menggunakan kolofonium dan plaster Paris. Desain ini tidak berhasil, dan kemudian digantikan oleh implan logam pada tahun 1930-an. Prostesis berengsel dikembangkan pada tahun 1950-an untuk menggantikan femur dan tibia, serta ligamen penyangga yang melingkari lutut.

Meskipun hasilnya baik, terdapat tingkat kegagalan yang signifikan dan prognosis jangka panjang yang buruk karena ketidakmampuan untuk mereproduksi kinematika normal sendi lutut. Akhirnya, prostesis ini digantikan dengan prostesis yang mereproduksi geometri distal femur, mempertahankan ligamen kolateral dan ligamen silang, dan terdiri dari bantalan plastik tibia.

Sejak tahun 1970-an, ketika terobosan dalam prostesis ini dilakukan, desainnya telah berkembang untuk fokus pada meniru anatomi dan fungsi alami sendi lutut. Selain itu, kemajuan dalam teknik fiksasi dan kualitas keausan permukaan bantalan telah didirikan, yang memiliki dampak yang menguntungkan pada masa pakai penggantian lutut.

Anatomi dan Fisiologi

Lutut adalah sendi engsel sinovial yang memiliki mobilitas rotasi yang sangat sedikit. Terdiri dari tiga tulang: distal femur, proksimal tibia, dan patella. Terdapat tiga sendi dan kompartemen yang berbeda: femorotibial medial, femorotibial lateral, dan patellofemoral. Keselarasan sendi, serta ligamen kolateral, memberikan stabilitas pada sendi lutut.

Kapsul melingkupi seluruh sendi dan membentang secara proksimal ke dalam kantung suprapatellar. Kondilus femur, plateau tibia, alur troclear, dan faset patella semuanya dilapisi oleh kartilago sendi. Meniskus ditempatkan antara femur dan tibia di kompartemen medial dan lateral, berfungsi untuk menjaga kartilago sendi dan mendukung lutut.

Sumbu mekanis femur memiliki sudut valgus 3 derajat terhadap sumbu vertikal, seperti yang ditentukan oleh garis yang ditarik dari pusat kepala femur ke pusat lutut. Sumbu anatomi femur memiliki sudut valgus 6 derajat terhadap sumbu mekanis dan 9 derajat terhadap sumbu vertikal, seperti yang ditentukan oleh garis yang membagi poros femur.

Proksimal tibia memiliki posisi varus 3 derajat. Posisi varus proksimal tibia, bersama dengan pergeseran pusat rotasi pinggul, menyebabkan permukaan penopang berat tibia menjadi sejajar dengan tanah. Aligment sagital proksimal tibia miring ke belakang sebesar 5 hingga 7 derajat. Asimetri arsitektur tulang normal mempertahankan keselarasan sendi dan tegangan ligamen.

Sendi Patellofemoral

Sendi patellofemoral (PFJ) meningkatkan lengan pengungkit mekanisme ekstensor. Tendon patella menerima gaya tarik yang dihasilkan oleh tendon kuadrisep melalui patella. Gaya kontak maksimal antara patella dan troklea femoral terjadi pada fleksi lutut 45 derajat, sementara gaya respons sendi pada posisi jongkok dalam mendekati 7 kali berat badan.

Otot kuadrisep secara dinamis menstabilkan PFJ, dan kendala anatomis pasif meliputi:

• Ligamen patellofemoral medial: Pembatas pasif utama terhadap translasi lateral pada fleksi 20 derajat.
• Ligamen patellomeniskal medial: Memberikan kontribusi 10% hingga 15% dari total gaya penahanan.
• Retinakulum lateral: Memberikan 10% dari total gaya penahanan.

Artikulasi Tibiofemoral

Selama berjalan dan mendaki, artikulasi tibiofemoral mendistribusikan berat badan dari femur ke tibia dan menciptakan gaya respons sendi sebesar 3 dan 4 kali berat badan, masing-masing. Dari hiperekstensi 10 derajat hingga hiperfleksi 140 hingga 150 derajat, gerakan terjadi dalam bidang sagital.

Fleksi ekstrim seringkali berkurang akibat kontak langsung antara paha belakang dan betis. Untuk memaksimalkan fleksi lutut sebelum terjadi impingemen, titik kontak tibiofemoral dan pusat rotasi femur berpindah ke belakang dengan peningkatan derajat fleksi. Rentang gerak (ROM) 0 hingga 75 derajat sudah cukup untuk berjalan normal.

Ligamen kolateral lateral (LCL), yang melawan tekanan varus, dan ligamen kolateral medial (MCL), yang melawan tekanan valgus, memberikan stabilitas lutut dalam bidang koronal. Selain itu, ligamen anterior cruciate (ACL) dan posterior cruciate (PCL) pada lutut memberikan resistensi terhadap tekanan yang diarahkan anterior dan posterior secara berturut-turut. Struktur penjuru posterolateral memberikan resistensi terhadap tekanan rotasi eksternal (PLC).

Indikasi

TKA merupakan pilihan terapi yang telah terdeskripsi dengan baik untuk individu yang mengalami nyeri lutut akibat osteoartritis dan telah gagal dalam pendekatan pengobatan konservatif. Ini merupakan teknik yang dapat diandalkan untuk menghilangkan nyeri sekaligus memperbaiki kondisi fungsional pasien. Selain itu, kebutuhan akan koreksi deformitas lutut yang signifikan atau semakin memburuk dengan tanda-tanda osteoartritis juga dapat menjadi alasan untuk melakukan TKA. Pasien dengan nyeri lutut kronis yang tidak memiliki bukti radiografis osteoartritis lutut harus dievaluasi lebih lanjut untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab nyeri lainnya.

Gejala klinis osteoartritis meliputi:

• Nyeri lutut
• Nyeri saat beraktivitas dan membaik dengan istirahat
• Nyeri yang memburuk secara bertahap seiring waktu
• Kapasitas berjalan berkurang

Evaluasi klinis meliputi:

• Pemeriksaan lutut lengkap termasuk pemeriksaan rentang gerak dan pemeriksaan ligamen
• Radiografi lutut meliputi anteroposterior berdiri, lateral, 45 derajat posteroanterior, dan pandangan skyline patella

Bukti radiografis osteoartritis meliputi:

• Pengecilan ruang sendi
• Sklerosis subkondral
• Kista subkondral
• Pembentukan osteofit

Pengobatan konservatif meliputi:

• Obat antiinflamasi nonsteroid
• Penurunan berat badan
• Modifikasi aktivitas
• Penyangga
• Fisioterapi
• Viskosuplementasi
• Injeksi steroid intra-artikular

Indikasi lainnya meliputi:

Absolut

• Infeksi lutut aktif atau laten (kurang dari 1 tahun)
• Keberadaan infeksi aktif di tempat lain dalam tubuh
• Disfungsi mekanisme ekstensor
• Pasien yang tidak stabil secara medis

Relatif

• Sendi neuropatik
• Kondisi kulit di atasnya yang buruk
• Obesitas morbida
• Ketidakpatuhan karena gangguan jiwa utama, alkohol, atau penyalahgunaan obat
• Kekurangan stok tulang untuk rekonstruksi
• Motivasi pasien yang buruk atau harapan yang tidak realistis
• Penyakit pembuluh darah perifer yang parah

Persiapan

Modalitas Pengobatan Nonoperatif

Penurunan berat badan, latihan fisik, program fisioterapi, dan NSAID dan/atau tramadol termasuk dalam metode pengobatan nonoperatif yang direkomendasikan dalam Panduan Klinis Berbasis Bukti untuk pengobatan osteoartritis panggul atau lutut yang simtomatik. Akupunktur, suplemen kondroitin, suntikan asam hialuronat, suntikan kortikosteroid, sol sepatu tumit lateral, dan penyangga penurunan beban adalah beberapa teknik lain yang tidak didukung oleh bukti moderat atau kuat namun umumnya dianggap sebagai alternatif terapi yang layak.

Evaluasi Praoperatif: Pemeriksaan Klinis

Sebelum melakukan TKA pada setiap pasien, riwayat dan pemeriksaan fisik yang komprehensif diperlukan. Pasien harus ditanyakan mengenai prosedur atau pengobatan masa lalu. Penggantian sendi sebelumnya, pengobatan artroskopi, atau operasi lutut lainnya harus diperhatikan. Bekas luka bedah lama dapat mempengaruhi pendekatan bedah. Pasien dengan riwayat cedera atau operasi sebelumnya juga dapat mengalami kelainan sumbu mekanis, pemasangan perangkat keras yang masih ada, atau ketidakstabilan lutut dalam setiap bidang. Berbagai faktor dapat mempengaruhi prostesis TKA yang paling cocok untuk pasien.

Sebelum menjalani operasi TKA elektif, kami merekomendasikan agar setiap pasien mendapatkan pemeriksaan medis lengkap, serta segala tes pengoptimalan medis yang relevan. Secara individual, seorang ahli bedah harus mempertimbangkan risiko terkait dan kemungkinan manfaat dari melakukan TKA.

Sumbu mekanis total dari anggota gerak dievaluasi selama pemeriksaan fisik. Sebelum melakukan operasi di sekitar lutut, perlu untuk menyingkirkan atau setidaknya mengevaluasi patologi pinggul. Keadaan vaskular anggota gerak juga harus dievaluasi dengan mencari adanya perubahan stasis vena kronis, selulitis, atau luka/ulkus pada ekstremitas. Nadi harus simetris dan dapat teraba dari jarak jauh.

Rentang gerak praoperatif lutut dan sendi sekitarnya harus dicatat (pinggul, pergelangan kaki). Jaringan lunak sendi lutut harus dievaluasi untuk tanda-tanda atrofi yang jelas, simetri umum, dan stabilitas ligamen dalam semua bidang. Penting untuk mendokumentasikan adanya kekenduran bidang varus/valgus serta kemampuan untuk memperbaiki deformitas. Faktor-faktor ini membantu ahli bedah dalam mempersiapkan pelepasan jaringan lunak yang mungkin diperlukan untuk membantu koreksi sumbu mekanis, serta perencanaan reseksi tulang lebih lanjut yang mungkin diperlukan dalam keadaan kontraktur yang signifikan.

Evaluasi Praoperatif: Radiografi

Radiografi praoperatif diperiksa untuk penyejajaran mekanis umum, keberadaan deformitas, dan kehilangan tulang, termasuk tampilan anteroposterior (AP) beban. Sudut tibiofemoral dapat digunakan untuk menentukan tingkat deformitas koronal. Diskrepansi antara sumbu mekanis dan sumbu anatomi femur digunakan untuk menghitung sudut reseksi femur. Tampilan lateral lutut penting untuk menentukan kemiringan posterior alami tibia proksimal dan keberadaan osteofit posterior pada kondilus femur.

Meskipun gambar radiografi patellofemoral tidak diperlukan untuk perencanaan TKA, itu membantu ahli bedah dalam mengevaluasi tingkat osteoartritis patellofemoral dan deformitas. Pada kasus deformitas patellofemoral yang parah, mungkin diperlukan eksisi osteofit sebelum mencoba mengungkapkan patella selama operasi. Ahli bedah juga dapat mempersiapkan pembebasan lateral untuk mengoptimalkan pelacakan patella.

Prosedur Artroplasti Total Lutut

Metode parapatellar medial, midvastus, dan subvastus adalah yang paling sering digunakan untuk teknik utama TKA standar. Metode parapatellar medial, yang melibatkan diseksi proksimal menjadi manset medial tendon kuadrisep untuk mempromosikan penutupan jaringan yang berkualitas superior pada akhir perawatan, adalah yang paling umum digunakan.

Diseksi subperiosteal medial yang menyeluruh dan berkelanjutan dilakukan secara proksimal, sambil menjaga kontak erat dengan tulang tibia proksimal. Luas diseksi seringkali ditentukan oleh jumlah deformitas yang akan ditangani. Pelepasan medial ini seringkali kuat dalam kasus deformitas varus yang parah dan sederhana dalam kasus deformitas lutut valgus moderat hingga lanjut. Selubung jaringan lunak ini juga digunakan untuk mereksi meniskus medial.

Teknik midvastus dan subvastus adalah alternatif untuk arthrotomi parapatellar medial yang biasa. Teknik midvastus menyelamatkan tendon kuadrisep dengan menggunakan otot vastus medialis obliquus (VMO). Sebagai gantinya, tubuh otot VMO diinsisi sepanjang lintasan yang diarahkan ke bagian superomedial kutub proksimal patella.

Teknik subvastus juga melindungi tendon kuadrisep dengan mengangkat tubuh otot VMO dari septum intermuskular. Teknik subvastus melindungi vaskularitas patella tetapi harus digunakan dengan hati-hati karena dapat membatasi paparan dalam kasus yang sangat sulit atau pada orang yang sangat obesitas.

Penutupan Luka

Literatur terkini masih kontroversial dalam hal posisi lutut yang optimal dan bahan jahitan yang digunakan selama penutupan TKA. Perhatian terhadap detail sangat penting, dan penutupan sistematis umumnya disarankan. Pendekatan yang disukai adalah penutupan menggunakan jahitan berbarb unidireksional atau bidireksional untuk arthrotomi, lapisan fasia dalam, dan lapisan dermis/subkutan dalam.

Untuk kulit, dapat digunakan staples atau benang monocryl. Lalu, perban steril ditempatkan dan dibiarkan selama 7 hari pertama tanpa diganti. Selain itu, perban webril/ace lembut minimal diberikan pada lutut selama maksimal 24 jam untuk mempromosikan keseimbangan optimal penyembuhan luka dan mobilitas lutut pascaoperasi.

Pertimbangan Lainnya

Sambil menunggu semen untuk mengeras sepenuhnya dan sebelum melepas tourniquet, asam traneksamat topikal (TXA) merupakan perawatan yang disukai. Modalitas teknis lain yang kontroversial dalam TKA meliputi penggunaan tourniquet, pencementan patella, komponen femur, dan/atau tibia, serta pengenalan perendaman betadine ke luka sebagai bagian dari irigasi saline yang melimpah yang dilakukan sebelum penutupan arthrotomi dan insisi bedah. Pendekatan yang disukai sebelum penutupan arthrotomi meliputi penerapan tourniquet, pencementan semua komponen, dan irigasi pulsatile melimpah hanya dengan saline.

Komplikasi

Komplikasi dari TKA memiliki dampak negatif pada hasil dan kepuasan pasien. Meskipun TKA tetap menjadi prosedur yang dapat diandalkan dan efektif secara reproduksibel pada pasien yang menderita osteoartritis degeneratif parah, data menunjukkan bahwa hingga satu dari lima pasien yang menjalani TKA primer merasa tidak puas dengan hasilnya.

Fraktur Periprostetik

Fraktur periprostetik TKA (PPF) dapat dibedakan berdasarkan penempatan implan dan stabilitas residu. PPF pada distal femur terjadi pada insiden 1% hingga 2%, dengan faktor risiko termasuk kualitas tulang pasien yang rendah, komponen TKA yang lebih terbatas, dan, meskipun kontroversial, keruntuhan femur anterior sebagai faktor risiko potensial untuk fraktur pascaoperasi.

PPF tibia berkembang dengan kejadian 0,5 hingga 1%, dan faktor risiko meliputi osteotomi tuberkulum tibia sebelumnya, malposisi dan/atau kelongsoran komponen, serta penggunaan komponen berbatang panjang. PPF patella lebih jarang terjadi pada pasien TKA tanpa resurfacing, dengan tingkat kejadian berkisar dari 0,2 persen hingga sebesar 15% hingga 20%. Osteonekrosis, kesalahan teknis dalam asimetri atau reseksi berlebihan, dan hubungan terkait implan seperti berikut adalah faktor risiko fraktur.

• Implan tunggal peg tengah
• Fiksasi tidak bersemen
• Komponen dengan pelapis logam

Kelonggaran Aseptik

Kelonggaran aseptik TKA terjadi akibat respons inflamasi yang disebabkan oleh makrofag, yang menyebabkan kerugian tulang dan kelongsoran komponen TKA. Pasien seringkali mengalami nyeri yang memburuk saat melakukan aktivitas yang membebani berat badan dan/atau efusi berulang. Saat istirahat atau saat melakukan gerakan, pasien mungkin hanya mengalami sedikit ketidaknyamanan.

Pemeriksaan serial gambar dan tes infeksi diperlukan untuk mempelajari masalah ini dengan benar, yang akhirnya diatasi dengan operasi revisi jika gejala terus berlanjut dan pasien dianggap sebagai kandidat bedah yang layak. Produksi partikel debris, osteolisis yang disebabkan oleh makrofag, mikromotion komponen, dan penyebaran partikel debris adalah proses dalam kelonggaran aseptik.

Komplikasi Luka

Komplikasi luka pascaoperasi TKA bervariasi mulai dari infeksi bedah superfisial (SSIs) seperti selulitis, dehisensi superfisial, dan/atau penyembuhan luka yang tertunda hingga infeksi dalam yang menyebabkan nekrosis total ketebalan, yang memerlukan kembali ke ruang operasi untuk irigasi, debridemen (sayatan dan drainase), dan penutupan dengan jaringan flap rotasional.

Infeksi Persendian Periprostetik

Menurut penelitian, insiden infeksi total persendian prostetik lutut (TKA PJI) setelah TKA awal sekitar 1% hingga 2%. Faktor risiko khusus pasien meliputi obesitas morbida, merokok, penggunaan dan penyalahgunaan obat intravena, penyalahgunaan alkohol, dan kebersihan gigi yang buruk, serta individu dengan riwayat diabetes yang tidak terkontrol, penyakit ginjal dan/atau hati kronis, malnutrisi, dan HIV (jumlah CD4 kurang dari 400).

Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, dan bakteri staphylococcus koagulase-negatif adalah spesies bakteri pelaku paling umum dalam situasi akut. Dalam konteks akut (kurang dari 3 minggu setelah operasi awal), pengobatan dapat terbatas pada sayatan dan drainase, penggantian polietilena, dan retensi komponen. Selain itu, antibiotik intravena digunakan selama 4 hingga 6 minggu. Hasil bervariasi dan seringkali dipengaruhi oleh banyak variabel intraoperatif dan pasien, serta organisme bakteri yang menjadi penyebab, meskipun studi menunjukkan tingkat keberhasilan sebesar 55%.

Terapi yang lebih serius, terutama ketika presentasi terjadi setelah periode akut (3 hingga 4 minggu), melibatkan operasi revisi TKA tahap 1 atau 2 dengan pemasangan spacer antibiotik dalam interval. Ahli bedah bertanggung jawab untuk memastikan dan mendokumentasikan bukti penghilangan infeksi.

Komplikasi dan Pertimbangan Lainnya

Komplikasi potensial lain setelah TKA melampaui cakupan tinjauan ini, tetapi termasuk:

• Instabilitas TKA: Ini dapat terjadi dalam bidang koronal atau sagital. Selain itu, ketika pasien mengeluhkan nyeri lutut anterior yang berkepanjangan, dipertimbangkan masalah pelacakan patella atau masalah PFJ lainnya (misalnya, penekanan berlebihan pada sendi) dalam konteks pascaoperasi.
• Kekakuan
• Cedera pembuluh darah dan perdarahan
• Kelumpuhan saraf peroneal
• Salah satu komplikasi paling umum setelah TKA untuk memperbaiki deformitas valgus. Selama penyeimbangan jaringan lunak lutut valgus, ikat pinggang ileotibial mempengaruhi ruang ekstensi lebih banyak daripada ruang fleksi dan melekat pada tonjolan Gerdy. Popliteus mempengaruhi ruang fleksi lebih banyak daripada ruang ekstensi.
• Hipersensitivitas logam
• Ossifikasi heterotopik

Kesimpulan

Jumlah individu yang menderita nyeri lutut akibat osteoartritis akan terus meningkat, terutama karena harapan hidup dan tingkat obesitas meningkat. Dua mekanisme ini menyebabkan aus dan robek pada kartilago sendi yang menopang beban utama pada osteoartritis primer.

Osteoartritis sekunder, atau osteoartritis yang disebabkan oleh konsentrasi gaya yang tidak normal di sepanjang sendi, seperti pada kasus rheumatoid atau pasca-trauma, juga dapat terjadi pada pasien. Dalam kedua skenario tersebut, riwayat medis yang komprehensif, pemeriksaan fisik, dan radiografi yang sesuai diperlukan untuk diagnosis yang akurat. Terapi pertama adalah konservatif dan melibatkan kombinasi dari semua hal yang disebutkan di atas.

Ketika terapi konservatif tidak lagi efektif, intervensi bedah dapat dipertimbangkan. Pada pasien yang tepat, TKA adalah teknik bedah yang dapat diandalkan dengan hasil yang dapat diprediksi. Dengan 10 hingga 25 tahun pemantauan, tingkat kelangsungan hidup yang dilaporkan mencapai 85 persen. Perbaikan pada nyeri dan skor fungsional juga biasanya diamati setelah terapi.