Perbaikan Aneurisma

Aneurisma aorta adalah pelebaran (pembesaran) aorta yang lebih dari 1,5 kali ukuran normalnya. Kecuali ketika pecah, biasanya tidak menyebabkan gejala apa pun. Kadang-kadang dapat terjadi ketidaknyamanan perut, punggung, atau kaki.

Prevalensi aneurisma aorta abdominal (AAA) telah terbukti berkisar antara 2 hingga 12%, dengan sekitar 8% pria di atas usia 65 tahun terkena dampaknya. AAA menyebabkan sekitar 15.000 kematian setiap tahun di Amerika Serikat dan 6.000 hingga 8.000 kematian setiap tahun di Britania Raya dan Irlandia. Antara tahun 2001 dan 2006, sekitar 230.000 perbaikan bedah AAA pada pasien Medicare dilakukan di Amerika Serikat.

Aneurisma intrakranial, juga dikenal sebagai aneurisma otak, adalah kondisi serebrovaskular yang menyebabkan pelebaran atau pembengkakan lokal pada arteri atau vena serebral.

Aneurisma di sirkulasi posterior (arteri basilaris, vertebral, dan arteri penghubung posterior) lebih mungkin pecah. Meskipun aneurisma arteri basilaris menyumbang sekitar 3-5% dari semua aneurisma serebral, mereka merupakan aneurisma yang paling umum terjadi pada sirkulasi posterior.

Meskipun dapat terjadi di saluran darah mana pun, aneurisma di Lingkar Willis di otak, aneurisma aorta yang memengaruhi aorta toraks, dan aneurisma aorta abdominal adalah contoh-contoh yang terutama berbahaya. Setelah serangan jantung, aneurisma dapat terbentuk di jantung itu sendiri, termasuk aneurisma septum ventrikel dan atrium. Aneurisma septum atrial bawaan adalah kelainan jantung yang jarang terjadi.

Epidemiologi Aneurisma Aorta dan Serebral

Aneurisma aorta menyebabkan kematian sekitar 152.000 orang pada tahun 2013, naik dari 100.000 pada tahun 1990.

Prevalensi aneurisma intrakranial sekitar 1-5% (10 hingga 12 juta orang di Amerika Serikat), dan insidensinya sekitar 1 per 10.000 orang setiap tahun (sekitar 27.000), dengan kelompok usia 30 hingga 60 tahun yang paling terkena dampak. Aneurisma intrakranial lebih umum terjadi pada wanita (3 banding 2) dan jarang terjadi pada populasi anak-anak.

Klasifikasi Aneurisma Arteri

Aneurisma diklasifikasikan berdasarkan jenis, morfologi, atau lokasi:

Aneurisma sejati dan palsu:

Aneurisma sejati adalah yang mempengaruhi ketiga lapisan dinding arteri (intima, media, dan adventitia). Aneurisma sejati meliputi aneurisma aterosklerotik, sifilitik, dan kongenital, serta aneurisma ventrikel yang disebabkan oleh infark miokard transmural (aneurisma yang melibatkan semua lapisan dinding jantung yang melemah juga dianggap sebagai aneurisma sejati).

Aneurisma palsu, juga dikenal sebagai pseudoaneurisma, adalah kumpulan darah yang bocor sepenuhnya dari arteri atau vena tetapi terbatas di dekat pembuluh oleh jaringan sekitarnya. Ruang yang terisi darah ini akhirnya akan mengalami trombosis yang cukup untuk menutup kebocoran atau meledak keluar dari jaringan sekitarnya.

Pseudoaneurisma dapat disebabkan oleh trauma yang menusuk arteri, seperti luka tusukan atau tembakan, atau oleh operasi bedah perkutan seperti angiografi koroner atau grafting arteri, atau oleh penggunaan arteri untuk injeksi.

Morfologi:

Aneurisma juga dikarakterisasi berdasarkan bentuk dan ukuran makroskopisnya, yang diklasifikasikan sebagai aneurisma sakular atau fusiform. Bentuk aneurisma tidak berkorespondensi dengan kondisi tertentu. Ukuran dasar atau leher dapat membantu menentukan kemungkinan penggunaan koil endovaskular.

Aneurisma sakular, juga dikenal sebagai aneurisma "berry", berbentuk bulat dan hanya melibatkan sebagian dinding arteri; biasanya memiliki diameter antara 5 hingga 20 cm (2,0 hingga 7,9 inci) dan seringkali diisi, baik sebagian atau seluruhnya, oleh trombus.

Aneurisma sakular memiliki "leher" yang menghubungkan aneurisma ke arteri utama aneurisma, serta bagian yang lebih lebar dan bulat yang disebut sebagai kubah.

Aneurisma fusiform (juga dikenal sebagai aneurisma berbentuk spindel) bervariasi dalam lebar dan panjang; diameter mereka bisa mencapai 20 cm (7,9 inci). Biasanya melibatkan bagian besar aorta naik dan arkus aorta transversa, aorta abdominal, atau lebih jarang, arteri iliaka.

Lokasi:

Aneurisma juga dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasinya:

• Arteri dan vena, dengan aneurisma arteri lebih umum.
• Jantung, termasuk aneurisma arteri koroner, aneurisma ventrikel, aneurisma sinus Valsalva, dan aneurisma setelah operasi jantung.
• Aorta, yaitu aneurisma aorta termasuk aneurisma aorta toraks dan aneurisma aorta abdominal.
• Otak, termasuk aneurisma serebral, aneurisma berry, dan aneurisma Charcot–Bouchard.
• Kaki, termasuk arteri poplitea.
• Ginjal, termasuk aneurisma arteri renal dan aneurisma intraparenkim.
• Kapiler, khususnya aneurisma kapiler.
• Pembuluh besar seperti vena jugularis eksternal dan internal.
• Aneurisma serebral, juga dikenal sebagai aneurisma intrakranial atau aneurisma otak, biasanya terbentuk di arteri serebral anterior, yang merupakan bagian dari
• Lingkar Willis. Ini dapat menyebabkan stroke serius dan kematian. Arteri karotis internal adalah lokasi kedua paling umum dari terjadinya aneurisma otak.

Ukuran:

Ukuran dan gejala aneurisma aorta abdominal sering digunakan untuk mengklasifikasikannya. Aneurisma sering didefinisikan sebagai diameter aorta luar lebih dari 3 cm (diameter aorta normal sekitar 2 cm), atau lebih besar dari 50% dari diameter normal individu sehat dengan jenis kelamin dan usia yang sama. Aneurisma dianggap besar jika diameter luarnya melebihi 5,5 cm.

Klasifikasi ukuran aorta abdominal:

• Ektatik atau dilatasi ringan: >2,0 cm dan <3,0 cm.
• Sedang: 3,0–5,0 cm.
• Besar atau parah: >5,0 atau 5,5 cm.

Tanda dan Gejala Aneurisma Arteri

Presentasi aneurisma dapat bervariasi mulai dari komplikasi berbahaya syok hipovolemik hingga ditemukan secara kebetulan melalui sinar-X. Gejala akan berbeda tergantung pada lokasi aneurisma dan dapat meliputi:

Aneurisma serebral:

Ketika aneurisma menekan struktur di otak, gejala mungkin muncul. Gejala akan bervariasi tergantung pada apakah aneurisma telah pecah atau belum. Sebelum aneurisma pecah, mungkin tidak ada gejala sama sekali. Berikut adalah gejala yang mungkin muncul pada pasien yang mengalami gejala aneurisma serebral:

• Kelelahan
• Hilangnya persepsi
• Kehilangan keseimbangan
• Masalah bicara
• Pandangan ganda
• Sakit kepala parah
• Hilangnya penglihatan
• Pandangan ganda
• Nyeri atau kekakuan leher
• Nyeri di atas atau di belakang mata

Aneurisma Aorta Abdominal dan Toraks:

Aneurisma abdominal umumnya tidak menimbulkan gejala; namun, dalam kasus yang jarang terjadi, aneurisma tersebut dapat menyebabkan nyeri punggung bawah atau iskemia ekstremitas bawah.

Sebagian besar aneurisma tidak menimbulkan gejala. Namun, jika aorta abdominal membesar dan/atau pecah, aneurisma dapat menjadi nyeri, menyebabkan sensasi berdenyut di perut serta ketidaknyamanan di dada, punggung bawah, kaki, atau skrotum.

Pasien mungkin awalnya hadir dengan komplikasi yang tidak menguntungkan, termasuk pecah, embolisasi perifer, oklusi aorta akut, serta fistula aortokaval atau aortoduodenal. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya massa perut yang teraba dan berdenyut. Memar dapat terjadi akibat stenosis arteri ginjal atau viseral.

Nyeri hebat di punggung bawah, sisi, perut, atau pangkal paha dapat menjadi tanda adanya AAA yang pecah. Massa yang berdenyut sejalan dengan detak jantung dapat teraba. Pendarahan dapat menyebabkan syok hipovolemik, yang ditandai dengan tekanan darah rendah dan detak jantung yang cepat. Hal ini dapat menyebabkan pingsan sesaat. Pecahnya AAA dapat fatal pada hingga 90% kasus.

Antara 65 hingga 75 persen pasien meninggal sebelum tiba di rumah sakit, dan hingga 90 persen meninggal sebelum mencapai ruang operasi. Pendarahan dapat bersifat retroperitoneal atau abdominal. Pecahnya aorta juga dapat menyebabkan hubungan antara aorta dengan usus besar atau vena cava inferior. Pembentukan memar di sisi, yang dikenal sebagai tanda Grey Turner, adalah gejala pendarahan retroperitoneal.

Aneurisma ginjal:

• Nyeri dan nyeri tekan di sisi
• Hipertensi
• Hematuria
• Tanda-tanda syok hipovolemik

Apa Penyebab Aneurisma Aorta?

Penyebab pasti dari proses degeneratif ini belum diketahui. Namun, terdapat beberapa gagasan dan faktor risiko yang dapat diidentifikasi:

• Merokok: Sekitar 90% dari mereka yang mengalami AAA pernah merokok dalam hidup mereka.

• Konsumsi alkohol dan hipertensi: Konsumsi alkohol yang berkepanjangan menyebabkan peradangan, dan dampak hipertensi dari edema abdomen, yang menyebabkan wasir, varises esofagus, dan gangguan lainnya, juga dianggap sebagai penyebab jangka panjang AAA.

• Pengaruh genetik: Dampak variabel-genetik sangat signifikan. AAA empat hingga enam kali lebih umum terjadi pada saudara laki-laki penderita yang diketahui, dengan risiko 20-30%. Tingginya angka kejadian keluarga ini terutama terlihat pada pria. Terdapat beberapa kemungkinan mengenai kondisi genetik spesifik yang dapat menyebabkan prevalensi yang lebih tinggi dari AAA pada anggota keluarga laki-laki yang terkena.

Beberapa menghipotesiskan bahwa kekurangan alfa 1-antitripsin penting, sedangkan penelitian lain mendukung konsep mutasi terkait X, yang dapat menjelaskan prevalensi yang lebih rendah pada wanita heterozigot. Ide-ide penyebab genetik lainnya juga telah diajukan. AAA juga telah dikaitkan dengan gangguan jaringan ikat seperti sindrom Marfan dan sindrom Ehlers-Danlos. Polikondritis berulang dan pseudoxanthoma elasticum juga dapat menyebabkan aneurisma aorta abdominal.

• Aterosklerosis: Karena dinding AAA umumnya memiliki beban aterosklerosis, AAA sebelumnya dianggap disebabkan oleh aterosklerosis. Namun, gagasan ini tidak dapat digunakan untuk menjelaskan cacat awal dan perkembangan penyumbatan yang diamati selama proses.

Apa Penyebab Aneurisma Serebral?

Aneurisma intrakranial dapat berkembang sebagai akibat dari gangguan yang didapat atau kelainan turunan. Perkembangan aneurisma otak terkait dengan hipertensi, merokok, alkohol, infeksi, dan obesitas. Penggunaan kokain juga dikaitkan dengan terjadinya aneurisma serebral.

Bagaimana Aneurisma Serebral atau Aorta Dideteksi?

Pemeriksaan fisik, ultrasonografi abdomen, atau CT scan umumnya digunakan untuk mendeteksi aneurisma aorta abdominal. Ketika dinding aneurisma terkalsifikasi, foto rontgen abdomen sederhana dapat menunjukkan kontur aneurisma. Namun, pada kurang dari setengah dari semua aneurisma, kontur tersebut akan terlihat pada sinar-X.

Ultrasonografi digunakan untuk mendeteksi aneurisma dan menentukan ukuran aneurisma yang ada. Selain itu, cairan peritoneal bebas dapat teridentifikasi. Metode ini non-invasif dan sensitif, meskipun penggunaannya dapat terbatas oleh adanya gas usus atau obesitas. CT scan memiliki sensitivitas hampir 100% untuk aneurisma dan juga berharga dalam perencanaan sebelum operasi, menggambarkan anatomi dan prospek bedah endovaskular.

Aneurisma Intrakranial dapat diidentifikasi secara radiologi melalui resonansi magnetik atau angiografi CT jika dicurigai. Namun, pendekatan-pendekatan ini memiliki sensitivitas rendah untuk mendiagnosis aneurisma kecil dan seringkali tidak dapat membedakan mereka dari pelebaran infundibuler tanpa angiografi yang tepat.

Evaluasi apakah suatu aneurisma telah pecah sangat penting untuk diagnosis. Pungsi lumbal (LP) adalah prosedur standar emas untuk mendiagnosis pecahnya aneurisma (perdarahan subarachnoid). Setelah LP, cairan serebrospinal dievaluasi untuk menghitung jumlah sel darah merah (RBC) dan keberadaan atau ketiadaan xanthochromia.

Penatalaksanaan Aneurisma Aorta

Pilihan terapi AAA asimtomatik meliputi perawatan konservatif, observasi dengan tujuan perbaikan di masa depan, dan perbaikan segera. AAA dapat diperbaiki dengan dua cara: perbaikan aneurisma terbuka dan perbaikan aneurisma endovaskular (EVAR). Jika aneurisma membesar lebih dari 1 cm setiap tahun atau memiliki ukuran lebih dari 5,5 cm, biasanya operasi dianjurkan. Perbaikan aneurisma juga disarankan untuk aneurisma yang menimbulkan gejala. Tingkat kelangsungan hidup total sepuluh tahun setelah perbaikan AAA terbuka adalah 59%.

Konservatif:

Terapi konservatif direkomendasikan pada individu yang perbaikannya memiliki tingkat kematian yang tinggi dan pada pasien di mana perbaikan tersebut tidak mungkin memperpanjang harapan hidup. Pilar utama dari perawatan konservatif adalah berhenti merokok.

Pemantauan direkomendasikan untuk aneurisma kecil asimtomatik (diameter kurang dari 5,5 cm) jika risiko perbaikan melebihi bahaya pecah. Bahaya pecah meningkat seiring dengan peningkatan diameter AAA. Pemantauan hingga aneurisma mencapai diameter 5,5 cm tidak ditemukan lebih berbahaya daripada intervensi awal.

Terapi medis:

Tidak ada terapi medis yang terbukti bermanfaat dalam melambatkan perkembangan atau tingkat pecah AAA asimtomatik. Namun, tekanan darah dan lipid harus dikelola seperti biasa.

Bedah:

Ambang perbaikan bervariasi secara signifikan dari orang ke orang, tergantung pada keseimbangan risiko dan manfaat saat mempertimbangkan perbaikan versus observasi lanjutan. Ukuran aorta alami seseorang, serta adanya komorbiditas yang meningkatkan risiko operasi atau mengurangi harapan hidup, dapat memengaruhi hal ini. Namun, bukti umumnya tidak mendukung perbaikan jika ukurannya lebih kecil dari 5,5 cm.

• Perbaikan Terbuka:

Perbaikan terbuka direkomendasikan sebagai operasi elektif pada individu muda, serta pada aneurisma yang berkembang atau besar, aneurisma yang menimbulkan gejala, atau aneurisma yang pecah. Selama operasi, aorta harus ditutup, sehingga membatasi aliran darah ke organ-organ perut dan sebagian sumsum tulang belakang; hal ini dapat menyebabkan berbagai konsekuensi.

Karena penting untuk menyelesaikan komponen kritis dari prosedur secepat mungkin, sayatan seringkali dibuat cukup besar untuk memungkinkan penyembuhan yang paling cepat. Proses pemulihan setelah operasi AAA terbuka membutuhkan waktu yang lama. Beberapa hari di perawatan intensif, seminggu di rumah sakit secara keseluruhan, dan beberapa bulan hingga pemulihan penuh adalah hal yang minimal.

Perbaikan Endovaskular:

Perbaikan endovaskular pertama kali menjadi layak dilakukan pada tahun 1990-an, dan meskipun sekarang merupakan alternatif yang sudah mapan untuk operasi terbuka, tujuannya masih belum jelas. Biasanya digunakan pada pasien lanjut usia dengan risiko tinggi atau mereka yang tidak dapat menjalani perbaikan terbuka. Namun, tergantung pada bentuk aneurisma, perbaikan endovaskular hanya mungkin dilakukan untuk subset AAA tertentu.

Keuntungan utama dari prosedur ini dibandingkan perbaikan terbuka termasuk mortalitas peri-operatif yang lebih rendah, waktu perawatan intensif yang lebih singkat, waktu di rumah sakit secara keseluruhan yang lebih singkat, dan pemulihan yang lebih cepat ke aktivitas normal. Kerugian dari perbaikan endovaskular termasuk kebutuhan untuk evaluasi rutin yang lebih sering di rumah sakit dan kemungkinan lebih tinggi bahwa operasi tambahan akan diperlukan.

Menurut penelitian terbaru, pengobatan EVAR tidak meningkatkan kelangsungan hidup keseluruhan atau kualitas hidup terkait kesehatan dibandingkan dengan operasi terbuka, meskipun mortalitas terkait aneurisma mengalami penurunan.

Penatalaksanaan Aneurisma Serebral

Individu dengan aneurisma serebral yang pecah harus menerima perawatan darurat yang meliputi memulihkan pernapasan yang memburuk dan menurunkan tekanan intrakranial. Saat ini terdapat dua pilihan untuk mengamankan aneurisma intrakranial: kliping bedah atau coiling endovaskular. Kliping bedah atau coiling endovaskular sering dilakukan dalam 24 jam pertama setelah perdarahan untuk menutup aneurisma yang pecah dan mengurangi risiko perdarahan berulang jika memungkinkan.

Kliping bedah:

Aneurisma dapat diobati dengan menggunakan klip yang secara khusus dirancang untuk mengklip dasar aneurisma. Meskipun biasanya menggunakan kraniotomi untuk ini, teknik endoskopi endonasal yang baru sedang diuji. Walter Dandy dari Johns Hopkins Hospital mempopulerkan kliping bedah pada tahun 1937. Setelah kliping, dapat dilakukan angiografi kateter atau CT angiografi untuk memastikan kliping yang lengkap.

Coiling endovaskular:

Pemasangan kumparan platinum ke dalam aneurisma disebut coiling endovaskular. Kateter dimasukkan ke dalam pembuluh darah, biasanya arteri femoralis, dan kemudian diarahkan melalui arteri darah ke sirkulasi serebral dan aneurisma. Kumparan dimasukkan ke dalam aneurisma atau dilepaskan ke dalam aliran darah sebelum mencapai aneurisma.

Ketika kumparan ditempatkan dalam aneurisma, mereka akan mengembang dan menyebabkan respons trombotik. Jika berhasil, ini akan menghentikan perdarahan aneurisma tambahan. Pada aneurisma dengan dasar yang luas, stent dapat dimasukkan ke dalam arteri induk terlebih dahulu sebagai penyangga untuk kumparan.

Bedah baypas serebral:

Jika pasien memiliki aneurisma pembuluh darah atau tumor di dasar tengkorak yang melingkupi pembuluh darah, dokter bedah akan menggantikan pembuluh darah yang bermasalah dengan arteri dari bagian tubuh lain.

Kesimpulan:

Aneurisma sejati adalah pelebaran abnormal pada pembuluh darah arteri yang disebabkan oleh dinding pembuluh darah yang rusak. Aneurisma palsu, di sisi lain, adalah hematoma eksternal dengan hubungan berkelanjutan dengan arteri yang bocor. Gejala biasanya ditentukan oleh lokasi dan ukuran aneurisma. Terdapat pilihan perawatan bedah dan endovaskular yang tersedia, dengan keputusan tergantung pada jenis aneurisma dan apakah ada gejala atau konsekuensi yang muncul.

Aneurisma aorta abdominal (AAA) adalah pelebaran lokal pada aorta abdominal yang memiliki diameter lebih dari 1,5 kali ukuran normalnya. AAA dibedakan menjadi aneurisma suprarenal atau infrarenal berdasarkan lokasinya. Pria berusia lanjut lebih berisiko mengembangkan AAA; merokok dan hipertensi merupakan faktor risiko utama lainnya.

Jika terjadi diseksi atau pecahnya aneurisma, prognosisnya akan jauh lebih buruk. Pecahnya AAA ditandai dengan timbulnya nyeri tiba-tiba di punggung atau perut, massa yang berdenyut nyeri, dan syok hipovolemik, dan harus segera ditangani dengan operasi darurat. Untuk mengesampingkan AAA, semua pria berusia antara 65 hingga 75 tahun dengan riwayat merokok sebaiknya diperiksa dengan ultrasonografi sekali.

AAA biasanya asimtomatik dan oleh karena itu ditemukan secara kebetulan. AAA dapat menyebabkan nyeri punggung bawah, massa berdenyut pada perut, dan bising pada pemeriksaan auskultasi. Pemeriksaan utama dan konfirmatori terbaik untuk mendiagnosis AAA dan menentukan luasnya adalah ultrasonografi abdomen.

Aneurisma kecil harus ditangani dengan pengamatan, pemantauan yang ketat, dan pengurangan faktor risiko kardiovaskular, tetapi aneurisma yang lebih besar (> 5,5 cm) atau tumbuh dengan cepat membutuhkan operasi. Terapi bedah terdiri dari eksisi aneurisma terbuka dengan pemasangan graft atau, semakin banyak, pemasangan stent endovaskular.