Robekan Meniskus

Ikhtisar

Setiap sisi lutut Anda memiliki satu meniskus - meniskus medial di bagian dalam dan meniskus lateral di bagian luar. Meniskus Anda berfungsi sebagai penyerap benturan untuk kaki bawah Anda, melindungi tubuh bagian atas Anda. Mereka juga membantu menstabilkan sendi lutut Anda dan menjaga gerakan lutut Anda menjadi lancar.

Robekan meniskus umum terjadi pada atlet, tetapi juga dapat terjadi akibat penuaan dan keausan serta tegangan. Ketika seseorang mengatakan mereka memiliki "kartilago yang robek" di lutut mereka, mereka umumnya mengacu pada cedera meniskus. Cedera meniskus dapat diklasifikasikan berdasarkan tingkat keparahan kerusakan. Jika cedera Anda serius, Anda mungkin juga mengalami cedera pada komponen lain di lutut Anda selain meniskus, misalnya Anda bisa mengalami regangan atau robek pada ligamen lutut seperti ligamen silang anterior.

Definisi Robekan Meniskus

Anatomi

Meniskus adalah baji fibrokartilago berbentuk C yang terletak di antara pelat tibia dan kondilus femoral. Meniskus medial yang lebih besar dan setengah bulan lebih erat terhubung daripada meniskus lateral yang lebih kecil dan berbentuk lebih bulat. Baik tanduk anterior maupun posterior kedua meniskus terhubung dengan pelat tibia.

Ligamen transversus menghubungkan kedua meniskus di bagian depan; ligamen meniskofermal menstabilkan tanduk posterior meniskus lateral ke kondilus femoral di bagian belakang. Ligamen koroner menghubungkan tulang kering dengan tepi meniskus perifer. Meniskus lateral tidak memiliki hubungan dengan ligamen kolateral lateral (LCL), meskipun kedekatannya.

Kapsul sendi melekat pada seluruh keliling setiap meniskus, meskipun meniskus medial lebih terikat. Celah poplitea terbentuk oleh gangguan pada kapsul sendi ke meniskus lateral, memungkinkan tendon popliteus melewati ke titik lampiran femoralnya. Kontraksi popliteus saat fleksi lutut mendorong meniskus lateral ke belakang, mencegah terperangkapnya di dalam ruang sendi. Tidak ada pelekatan otot langsung ke meniskus medial. Meniskus medial dapat bergerak beberapa milimeter, sedangkan meniskus lateral, yang kurang stabil, dapat bergerak setidaknya satu sentimeter.

Meniskus memiliki mikroanatomi fibrokartilago yang tebal terdiri dari sel-sel dan matriks ekstraseluler serat kolagen dalam jaringan. Sel-sel ini disebut fibrokondrosit karena mereka menyerupai perpaduan antara fibroblas dan kondrosit. Sel-sel ini bertanggung jawab atas pembentukan dan pemeliharaan matriks fibrokartilago ekstraseluler.

Kolagen adalah komponen paling umum dalam meniskus, dengan kolagen tipe I mendominasi, sementara tipe II, III, V, dan VI juga hadir. Serat kolagen sebagian besar terorganisir secara longitudinal atau sirkumferensial, dengan beberapa helai radial dan miring yang saling terjalin. Serat-serat sirkumferensial ini erat terhubung dengan kapasitas fungsional meniskus untuk meredam tekanan kompresif. Serat-serat lainnya terutama berfungsi sebagai penghubung, meningkatkan kekakuan struktural dan membantu mencegah perpecahan longitudinal. Proteoglikan, glikoprotein, dan elastin adalah komponen lain dalam matriks ekstraseluler.

Kekuatan tarik ditransmisikan ke meniskus ketika gaya tekan diterapkan pada sendi lutut. Pada ekstensi dan fleksi, femur berusaha untuk memperluas meniskus secara anteroposterior dan mediolateral. Shrive et al meneliti efek insisi radial pada tepi perifer meniskus di bawah beban. Gaya diterapkan melalui meniskus dan kartilago sendi pada sendi dengan meniskus utuh; namun, luka pada tepi perifer mengganggu mekanika biasa meniskus dan memungkinkan penyebaran ketika beban diterapkan.

Beban sekarang ditransfer secara langsung ke kartilago sendi. Berdasarkan temuan ini, penting untuk mempertahankan tepi perifer setelah melakukan menisektomi parsial untuk menghindari kerusakan yang tidak dapat diperbaiki pada kemampuan meniskus untuk mempertahankan tegangan lingkaran strukturnya.

Pasokan Darah

Pasokan darah meniskus terbatas pada tepinya. Arteri genikulat medial dan lateral terhubung membentuk pleksus kapiler parameniskus yang menyuplai jaringan sinovial dan kapsuler sendi lutut. Penetrasi vaskular melalui hubungan kapsuler ini terbatas pada 10-25 persen dari diameter perifer rim meniskus medial dan lateral.

Pertumbuhan pembuluh darah diperlukan untuk penyembuhan meniskus yang efektif dan perbaikan bedah. Meniskus dibagi menjadi zona berdasarkan pasokan darah: zona merah adalah area perifer yang banyak dipasok darah, zona merah-putih adalah bagian tengah dengan vaskularisasi di bagian perifer tetapi tidak di bagian pusat, dan zona putih adalah bagian inti yang tidak memiliki suplai darah. Arnoczky mengusulkan sistem klasifikasi untuk lesi meniskus berdasarkan pasokan vaskular meniskus pada tahun 1982, sebagai berikut:

• Robekan merah-merah adalah cedera yang menghasilkan lesi di dalam daerah perifer yang kaya darah; kedua sisi robekan berada di jaringan dengan pasokan darah yang baik, yang mempromosikan penyembuhan.
• Robekan merah-putih mencakup tepi perifer dan komponen pusat robekan; dalam hal ini, salah satu ujung lesi berada di jaringan dengan pasokan darah yang tinggi, sedangkan ujung lainnya berada di dalam jaringan avaskular.
• Robekan putih-putih adalah lesi yang hanya terjadi di area pusat yang tidak memiliki suplai darah; prognosis penyembuhan pada robekan semacam ini buruk.

Laporan tersebut menguraikan cara membuat saluran akses vaskular dari pembuluh darah perifer untuk meningkatkan kemungkinan penyembuhan jaringan di area inti secara alami.

Peran Meniskus

Meniskus adalah struktur avaskular dengan pasokan darah yang sangat terbatas. Namun, meniskus merupakan komponen penting dalam fungsi biomekanik lutut. Meniskus bertanggung jawab untuk meningkatkan kesesuaian permukaan sendi lutut. Selain itu, meniskus penting untuk penyerapan benturan dan transfer beban saat berjalan dan aktivitas lainnya. Selain itu, meniskus membantu stabilitas sendi lutut, membatasi fleksi dan ekstensi sendi lutut pada sudut ekstrem, serta memberikan proprioception.

Epidemiologi

Robekan meniskus terjadi dengan tingkat sekitar 61 per 100.000 pada populasi umum dan hingga 8,7 per 1.000 pada populasi militer yang aktif, menurut penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat. Mengingat etiologi robekan, tidak mengherankan bahwa pekerjaan yang berkaitan dengan infanteri, pekerjaan yang membutuhkan sering jongkok/berlutut, dan olahraga seperti sepak bola, rugby, sepak bola Amerika, bola basket, bisbol, ski, dan gulat meningkatkan risiko robekan meniskus.

Jenis kelamin pria dan usia di atas 40 tahun juga terkait dengan peningkatan insiden robekan meniskus. Robekan meniskus medial lebih umum terjadi daripada robekan meniskus lateral, mungkin karena mobilitas meniskus medial yang lebih rendah akibat hubungannya dengan LCL. Selain itu, pasien dengan lutut yang tidak memiliki ACL cenderung mengalami robekan meniskus medial, terutama jika restorasi ACL tertunda lebih dari satu tahun setelah cedera awal.

Robekan meniskus jarang terjadi pada anak-anak di bawah usia sepuluh tahun. Namun, adanya meniskus diskoid, variasi anatomi yang paling sering ditemukan pada meniskus lateral dan melibatkan perluasan pusat tambahan dari meniskus di permukaan artikular tibia, dapat memaparkan seseorang pada risiko robekan pada usia lebih muda.

Penyebab Robekan Meniskus

Robekan meniskus terisolasi terjadi akibat tekanan rotasional atau gesekan yang diterapkan pada sendi tibiofemoral, terutama ketika tekanan aksial yang meningkat diterapkan pada meniskus. Posisi dengan fleksi rantai kinetik tertutup yang semakin tinggi (berlutut, jongkok), mengangkat/membawa beban berat, dan aktivitas yang melibatkan percepatan/decelerasi cepat, perubahan arah, dan melompat adalah contoh situasi tersebut.

Timpukan trauma pada lutut juga dapat menyebabkan robekan meniskus soliter, robekan yang terjadi bersamaan dengan lesi tulang, atau cedera pada ligamen penstabil utama lutut, seperti ACL dan MCL. Robekan terjadi dengan kekuatan yang lebih rendah pada orang dengan perubahan degeneratif pada meniskus, yang umumnya ditemukan pada orang dewasa di atas usia 40 tahun, kadang-kadang dengan osteoartritis (OA) terkait.

Patofisiologi

Ketika robekan meniskus terdeteksi dalam gambaran resonansi magnetik (MRI), mereka diklasifikasikan berdasarkan bentuk dan lokasinya, karena sinyal intrameniskus berintensitas tinggi berinteraksi dengan setidaknya satu permukaan artikular pada jaringan meniskus yang sebenarnya berwarna hitam. Robekan horisontal (cleavage) berjalan sejajar dengan pelat tibia melalui substansi meniskus. Tanpa insiden pencetus tertentu, mereka lebih mungkin terjadi pada orang dewasa di atas usia 40 tahun yang memiliki perubahan degeneratif yang mendasarinya.

Robekan longitudinal (vertikal) berjalan sejajar dengan sumbu panjang meniskus dan tegak lurus dengan pelat tibia. Namun, robekan radial berasal dari tepi bebas dalam meniskus dan berjalan tegak lurus dengan baik pelat tibia maupun sumbu panjang meniskus. Robekan kompleks terdiri dari kombinasi robekan horizontal, longitudinal, dan vertikal. Sementara itu, robekan terdislokasi melibatkan pemisahan total dari sebagian meniskus atau melipatnya segmen meniskus yang masih terhubung dengan bagian lain meniskus.

Robekan berbentuk pegangan ember adalah robekan radial dengan potongan yang terlepas sebagian yang bermigrasi ke pusat pada sisa meniskus, sedangkan robekan paruh burung adalah robekan longitudinal penuh yang bermigrasi ke pusat pada sisa meniskus. Robekan lipatan adalah potongan robekan horizontal yang terlepas sebagian. Robekan di zona vaskular 1/3 luar meniskus disebut "merah-merah," sedangkan yang memiliki tepi pusat yang memanjang ke zona avaskular 2/3 dalam disebut "merah-putih."

Robekan yang terbatas pada dua pertiga bagian dalam zona avaskular disebut robekan "putih-putih." Robekan di zona merah memiliki peluang penyembuhan yang terbaik secara spontan dengan perawatan konservatif atau berhasil setelah restorasi meniskus.

• Robekan Traumatik

Robekan meniskus yang terjadi secara traumatik umumnya terjadi saat terjadi putaran kuat pada lutut dan umum terjadi pada pemain sepak bola, bola basket, dan sepak bola, meskipun bisa terjadi pada setiap aktivitas yang melibatkan putaran lutut. Berlutut secara berulang atau berdiri dari posisi jongkok saat mengangkat beban juga dapat menyebabkan robekan, meskipun jarang terjadi.

• Robekan Degeneratif (Atraumatik)

Robekan degeneratif atau atraumatik lebih umum terjadi pada orang tua dan disebabkan oleh proses biologis serta degenerasi dan kerusakan struktur meniskus. Orang yang mengalami robekan degeneratif mungkin telah melakukan putaran pada lutut mereka, sehingga cedera menjadi lebih parah. Namun, pola robekan degeneratif berbeda secara keseluruhan dengan robekan traumatik. Hal ini penting karena pengobatan untuk robekan degeneratif mungkin berbeda secara signifikan dari pengobatan untuk robekan traumatik.

Gejala Robekan Meniskus

Penampilan klinis pasien dengan robekan meniskus bervariasi tergantung pada jenis cedera dan keparahan cedera tibiofemoral yang terkait. Ruptur ACL dengan kemungkinan robekan meniskus medial terkait dengan sensasi "plop" dengan efusi akut pada lutut setelah latihan berimpact tinggi atau trauma. Sebaliknya, efusi yang terjadi secara bertahap dalam waktu 24 jam kemungkinan lebih disebabkan oleh robekan meniskus tunggal.

Gejala kadang-kadang dapat bersifat samar, dengan efusi ringan dan kekakuan yang berkembang selama beberapa hari tanpa adanya insiden pencetus. Biasanya, nyeri dirasakan di garis sendi anteromedial atau anterolateral. Tergantung pada sifat dan jumlah lesi meniskus, gejala seperti terkunci, bunyi klik, terjepit, ketidakmampuan sesekali untuk mengekstensi lutut sepenuhnya, atau sensasi lutut terjatuh bisa terjadi.

Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan lutut untuk edema, palpasi garis sendi, rentang gerak (ROM) saat berdiri dan berbaring, pengujian kekuatan otot, dan tes spesifik. Ketidaknyamanan di garis sendi anteromedial dan anterolateral memiliki sensitivitas 83% dan spesifisitas 83% untuk robekan meniskus saat dilakukan dengan lutut pasien berada di tepi meja pada fleksi 90 derajat.

Tergantung pada jenis robekan dan jumlah efusi, mungkin terjadi ketidaknyamanan dan gangguan pada ROM fleksi atau ekstensi. Kemungkinan tidak ada kekurangan dalam tes kekuatan fleksi/ekstensi lutut pada rantai kinetik terbuka. Namun, karena tekanan kompresif yang lebih tinggi pada meniskus, gangguan pada cara berjalan atau ketidaknyamanan yang lebih besar saat berjongkok dengan satu atau dua kaki adalah kemungkinan. Ada berbagai tes spesifik yang menarik untuk mendeteksi robekan meniskus.

Tes Thessaly, di mana pasien berdiri pada satu kaki, berjongkok hingga fleksi 20 derajat, dan memutar lutut secara internal/eksternal dengan aduksi/abduksi aktif pinggul, memiliki sensitivitas 75% dan spesifisitas 87%. Tes McMurray memiliki sensitivitas 61% dan spesifisitas 84%.

Tes ini melibatkan perlahan menggerakkan lutut pasien yang berbaring dari posisi fleksi penuh hingga fleksi 90 derajat sambil mempertahankan rotasi eksternal atau internal penuh. Tes kompresi Apley, yang melibatkan fleksi pasif lutut pasien yang berbaring ke posisi 90 derajat dan kemudian rotasi eksternal/internal dengan gaya kompresi aksial melalui lutut, memiliki sensitivitas 20% dan spesifisitas hingga 80% hingga 90%.

Setelah robekan meniskus terjadi, berjalan biasa dan aktivitas lain yang tidak melibatkan putaran, perputaran cepat, perubahan arah secara tiba-tiba, dan sejenisnya umumnya masih dapat ditoleransi dengan baik. Robekan dapat berkembang seiring waktu, meskipun kecepatan perkembangan biasanya lambat dan sulit diprediksi. Panduan utamanya adalah nyeri. Ketika robekan menjadi lebih parah, biasanya ada tanda-tanda nyeri yang lebih besar.

Diagnosis

Ketika robekan meniskus diduga, pencitraan harus dimulai dengan foto AP, lateral, oblik, dawn, dan foto berat badan untuk menyingkirkan penyakit tulang bersamaan, benda-benda longgar, dan osteoartritis. MRI adalah bentuk pencitraan terbaik untuk mendiagnosis dan mengkarakterisasi cedera meniskus ketika artroskopi digunakan sebagai standar emas. Pemeriksaan MRI telah terbukti memiliki sensitivitas 93% dan spesifisitas 88% untuk robekan meniskus medial, dan sensitivitas 79% dan spesifisitas 96% untuk robekan meniskus lateral.

Pengobatan Robekan Meniskus

Pedoman RICE untuk cedera jaringan lunak akut harus diikuti dalam pengobatan lutut yang sangat nyeri dan edema di mana dicurigai adanya robekan meniskus (istirahat, es, kompresi, dan elevasi). Untuk meredakan nyeri dan pembengkakan, dapat diberikan analgesik oral dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID). Penyandang lutut atau lengan lutut dapat digunakan untuk perlindungan dan kompresi, dan pelatihan ROM lutut dan pergelangan kaki tanpa nyeri awal dapat membantu mengurangi kehilangan mobilitas dan mengelola edema.

Diperbolehkan melakukan program istirahat relatif dan terapi fisik selama 4-6 minggu untuk robekan yang tidak rumit terbatas pada sepertiga luar meniskus dan robekan degeneratif untuk menilai apakah penyembuhan spontan dan pemulihan hingga tingkat fungsi yang diinginkan akan terjadi. Terlepas dari pengobatan konservatif, individu dengan nyeri kronis, edema, atau gejala mekanik harus dievaluasi untuk tindakan bedah.

Jika memungkinkan, perbaikan meniskus lebih disukai daripada menisektomi untuk cedera yang memerlukan operasi artroskopi karena pengangkatan jaringan meniskus meningkatkan risiko osteoartritis yang cepat karena penurunan penyerapan benturan dan peningkatan transmisi gaya melintasi permukaan kartilago artikular.

Robekan di zona merah meniskus, robekan dengan panjang kurang dari 2 cm, robekan longitudinal vertikal, dan robekan akut adalah faktor-faktor yang meningkatkan peluang penyembuhan meniskus yang efektif. Tergantung pada lokasi robekan dan jenis operasi, rehabilitasi setelah perbaikan meniskus sering melibatkan batasan ROM fleksi lutut dan status pembebanan berat selama 6 minggu pertama pascaoperasi. Transplantasi allograft meniskus dianggap sebagai tindakan penyelamatan untuk pasien simptomatik di bawah usia 50 tahun yang memiliki kompartemen tanpa meniskus tetapi lutut yang lainnya stabil.

Operasi Robekan Meniskus

Operasi Meniskus Artroskopi

Selama artroskopi lutut, akan dibuat dua sayatan kecil. Arthroscope (atau "scope") akan dimasukkan melalui salah satu sayatan untuk memberikan larutan saline ke sendi lutut, yang akan memperbesar ruang sendi. Kamera pada scope memungkinkan dokter bedah untuk melihat ke dalam sendi.

Alat bedah kemudian dimasukkan melalui sayatan lainnya untuk melakukan salah satu dari dua perawatan operatif dasar untuk robekan meniskus:

• Memotong bagian robekan meniskus
• Perbaikan meniskus menggunakan jahitan.

Latihan untuk Robekan Meniskus

Jika Anda mengalami robekan meniskus pada lutut Anda, Anda mungkin akan mendapatkan manfaat dari program latihan fisioterapi untuk membantu pemulihan Anda. Bekerja sama dengan fisioterapis (PT) dapat membantu Anda mendapatkan rentang gerak lutut maksimal dan kekuatan, serta kembali ke tingkat aktivitas ideal yang biasa Anda lakukan. Menurut penelitian, fisioterapi untuk robekan meniskus mungkin dapat membantu Anda menghindari operasi lutut.

Fisioterapis Anda mungkin menggunakan berbagai metode dan perawatan untuk meredakan nyeri atau pembengkakan lutut Anda, serta untuk memperbaiki cara otot di sekitar lutut Anda berkontraksi dan mendukung sendi. Latihan harus menjadi bagian penting dari terapi lutut Anda setelah cedera meniskus. Latihan fisioterapi, baik di klinik maupun di rumah, dapat membantu Anda sembuh dengan benar dari cedera meniskus.

Pemulihan dari Robekan Meniskus

Lama waktu yang dibutuhkan untuk pulih sepenuhnya dari operasi akan tergantung pada tingkat keparahan kerusakan dan tingkat operasi meniskus yang diperlukan. Jika robekan meniskus diperbaiki, mungkin diperlukan pembebanan berat yang terbatas dengan tongkat kruk selama empat hingga enam minggu. Namun, jika bagian robekan meniskus diangkat, pembebanan berat yang dilindungi mungkin hanya diperlukan selama beberapa hari.

Untuk mencapai hasil yang baik, diperlukan strategi rehabilitasi yang terarah dengan baik. Terapi awal akan berfokus pada memulihkan mobilitas lutut yang lengkap dan mengurangi edema yang disebabkan oleh operasi. Setelah itu, fokus utama akan pada memulihkan kekuatan otot. Rehabilitasi setelah operasi akan dipandu dengan cermat oleh dokter yang merawat, fisioterapis, atau pelatih olahraga.

Prognosis

Diperkirakan bahwa setelah cedera meniskus, seseorang akan dapat kembali bermain. Waktu yang diperlukan bervariasi dan ditentukan oleh sifat cedera, pengobatan, dan program rehabilitasi. Atlet seringkali dapat kembali ke olahraga mereka dalam waktu 2-3 minggu setelah operasi meniskektomi parsial artroskopik atau 6-8 minggu setelah perbaikan meniskus. Jangka panjangnya, perbaikan meniskus gagal sembuh pada 5-10% pasien. Ketika robekan ditangani pada individu yang juga menjalani rekonstruksi LCA, tingkat kegagalan menjadi lebih rendah. Cedera meniskus dapat menyebabkan osteoartritis dalam jangka panjang karena adanya tekanan yang lebih tinggi pada permukaan artikular lutut.

Robekan meniskus dan ekstrusi meniskus lateral meningkatkan penurunan ruang sendi pada orang dewasa pertengahan usia. Pasien dengan robekan meniskus medial mengalami penurunan rata-rata tambahan pada ruang medial sebesar 0,05 mm/tahun, terlepas dari apakah ekstrusi terjadi, sedangkan mereka dengan robekan lateral mengalami penurunan rata-rata tambahan pada ruang lateral sebesar 0,09 mm/tahun.

Kesimpulan

Robekan meniskus umumnya datang ke unit gawat darurat dengan nyeri atau kesulitan bergerak pada sendi lutut. Tim interprofesional yang terdiri dari dokter departemen gawat darurat, praktisi perawat, ahli bedah ortopedi, fisioterapis, dan radiolog adalah yang paling sesuai untuk menangani robekan ini.

Prinsip-prinsip RICE dan pengelolaan nyeri harus digunakan sebagai garis pertama terapi untuk lutut yang sangat nyeri dan edematous dengan dicurigai robekan meniskus. Penyandang lutut atau lengan lutut juga dapat digunakan untuk perlindungan dan kompresi, dan pelatihan ROM lutut dan pergelangan kaki tanpa nyeri awal dapat membantu mengurangi kehilangan mobilitas dan membantu mengendalikan edema.

Meskipun terapi konservatif memiliki peran dan mungkin diperlukan pada individu dengan osteoartritis yang parah atau robekan kecil, meniskektomi parsial tetap menjadi operasi yang paling sering dilakukan untuk cedera meniskus. Meskipun efektivitasnya masih diperdebatkan, kurva pembelajaran yang singkat dan hasil jangka pendek yang dapat diterima telah mengecewakan banyak ahli bedah ortopedi untuk beralih ke prosedur yang lebih efektif.

Perbaikan meniskus telah menjadi lebih populer dalam tiga dekade terakhir, membuktikan sebagai pilihan yang jauh lebih efektif daripada meniskektomi parsial. Perbaikan meniskus semakin direkomendasikan pada semua robekan yang dapat diperbaiki, terutama pada pasien muda dan aktif secara fisik. Uji coba jangka panjang tentang implantasi parsial meniskus juga telah menunjukkan hasil yang luar biasa, meskipun kegunaan mereka dalam kasus akut membutuhkan lebih banyak penelitian. Penelitian regenerasi meniskus tampaknya menjanjikan, dan pengobatan regeneratif tampak menjadi arah yang lebih baik ke depan.