Reseksi Ginjal

Reseksi ginjal, juga dikenal sebagai nefrektomi, adalah prosedur bedah yang menghapus salah satu dari dua ginjal yang terletak di bagian belakang perut. Ginjal berfungsi untuk mengeluarkan limbah organik dan kelebihan cairan tubuh dari peredaran darah untuk menghasilkan urine. Nefrektomi adalah prosedur bedah yang melibatkan pengangkatan seluruh ginjal dari tubuh melalui sayatan di samping, yaitu ruang antara tulang rusuk dan pinggul. Dalam beberapa kasus yang jarang terjadi ketika ada kecurigaan kanker, mungkin diperlukan sayatan rendah atau tinggi, atau insisi di bagian depan perut, sesuai dengan lokasi tumor.

Jika seseorang memiliki fungsi ginjal yang terganggu atau hanya memiliki satu ginjal, dalam jumlah kasus yang sedikit, dapat dilakukan nefrektomi parsial, di mana hanya sebagian ginjal yang diangkat. Nefrektomi umumnya dilakukan untuk mengobati kanker ginjal atau ginjal yang tidak berfungsi. Nefrektomi radikal dilakukan dalam kasus kanker ginjal. Nefrektomi radikal melibatkan pengangkatan seluruh ginjal, kelenjar suprarenal, selubung luar, lemak sekitar, dan vena yang terkait dalam upaya untuk menghilangkan keganasan dari tubuh. Nefrektomi sederhana dilakukan pada ginjal yang tidak berfungsi akibat batu besar, pembatasan aliran darah, atau anatomi ginjal yang tidak normal. Hanya ginjal yang diangkat dalam nefrektomi sederhana. Nefrektomi sederhana sering dilakukan untuk mengurangi infeksi berulang dan risiko morbiditas serius akibat infeksi.

Dalam beberapa tahun terakhir, dengan diperkenalkannya dan penggunaan luas pemindaian tomografi terkomputasi perut dan pencitraan ultrasonografi untuk berbagai masalah perut dan, dalam kesempatan langka, masalah dada, frekuensi karsinoma sel ginjal telah meningkat pada individu yang tidak menunjukkan gejala. Saat ini, lebih dari separuh dari semua kasus karsinoma sel ginjal ditemukan secara kebetulan. Keganasan ini biasanya lebih kecil dan lebih awal dalam stadium, sehingga menyebabkan peningkatan angka kelangsungan hidup, kekambuhan, dan penyebaran dibandingkan dengan karsinoma sel ginjal yang ditemukan pada pasien yang menunjukkan gejala. Karsinoma sel ginjal yang menunjukkan gejala muncul pada stadium dan derajat yang jauh lebih tinggi daripada tumor yang terdeteksi secara kebetulan, dan lesi tersebut jauh lebih merusak, terutama pada tahap akhir.

Anatomi yang Relevan

Ginjal adalah sepasang organ penting yang terletak di kedua sisi tulang belakang dan tersembunyi di lapisan jaringan ikat retroperitoneal. Baik ginjal maupun kelenjar suprarenal dikelilingi oleh fascia perirenal, yang dikenal juga sebagai fascia Gerota.

Kanker ginjal umumnya tetap berada dalam fascia ini dan dapat diangkat sepenuhnya dengan memotong ginjal dan fascia pendampingnya sebagai satu blok yang utuh. Pada sebagian besar orang, ada satu arteri dan satu vena ginjal yang mencapai ginjal secara medial melalui hilius ginjal, namun tidak jarang terdapat beberapa arteri ginjal. Arteri ginjal berasal dari sisi lateral aorta, tepat di bawah arteri mesenterika superior, dan berjalan di belakang vena ginjal. Arteri ginjal utama membagi diri menjadi 3-5 arteri segmen yang menyuplai parenkim ginjal yang terkait. Karena arteri segmen ini adalah arteri terminal tanpa cabang kolateral, kerusakan pada arteri ginjal pada titik mana pun akan menyebabkan infark parenkim.

Berbeda dengan arteri ginjal, vena ginjal parenkim mudah terhubung antara segmen ginjal yang berbeda. Pada sisi lateralnya, biasanya terdapat satu vena ginjal yang masuk ke dalam vena cava inferior. Beberapa arteri ginjal memengaruhi 22% orang secara unilateral, tetapi beberapa vena ginjal kurang umum. Di atas ginjal dan posterolateral terhadap vena cava inferior terdapat kelenjar suprarenal kanan. Arteri pasokan darah utama adalah arteri frenik inferior, dengan cabang-cabang dari aorta dan arteri ginjal. Pembuluh balik biasanya keluar dari bagian atas kelenjar dan masuk ke permukaan dorsal vena cava inferior melalui vena umum di sebelah kanan. Vena ini kecil dan rapuh, dan sering menjadi penyebab perdarahan setelah adrenalectomy kanan. Sekitar 3,5 cm dari vena cava inferior dan sebagian besar berlawanan dengan vena gonad, vena kiri langsung mengalir ke dalam vena renal kiri. Vena frenik inferior kiri, yang biasanya terhubung dengan vena adrenal namun kemudian berjalan medial dan dapat rusak selama pemisahan batas medial kelenjar, kurang dihargai.

Aorta anterolateral melahirkan arteri gonad yang berpasangan, yang terletak di bawah pembuluh darah ginjal. Arteri gonad kadang-kadang dapat berasal di atas level arteri ginjal dari arteri ginjal ipsilateral atau aorta. Arteri gonad mengalir ke depan menuju ureter di kedua sisi jalur retroperitoneal mereka. Pada jalur inferior mereka, vena gonad berjalan sejajar dengan arteri gonad, sedangkan pada jalur superior, kemungkinan akan lebih lateral dan berdekatan dengan ureter ipsilateral. Bagian inferior vena ginjal kiri sering dimasuki secara tegak lurus oleh vena gonad kiri. Vena gonad kanan mengalir secara miring di bawah posisi vena adrenal kanan ke bagian lateral kanan vena cava inferior.

Epidemiologi Karsinoma Sel Ginjal

Kista merupakan sebagian besar massa ginjal yang terdeteksi secara kebetulan. Pada 24% pasien yang berusia di atas 40 tahun, pemindaian tomografi terkomputasi abdomen menunjukkan adanya kista ginjal sederhana. Kista ginjal ditemukan pada lebih dari setengah semua pria yang berusia di atas 50 tahun, menurut beberapa laporan. Ketika seorang pasien memiliki massa ginjal yang terkait dengan hematuria gross, nyeri pinggang, atau benjolan yang dapat diraba, kemungkinan massa tersebut adalah karsinoma sel ginjal sekitar 51%. Massa ginjal lainnya, seperti angiomiolipoma, tumor pelvis ginjal, dan penyakit jinak lainnya, cukup jarang terjadi pada individu yang tidak menunjukkan gejala, mewakili sekitar 6% dari semua massa ginjal.

Etiologi Karsinoma Sel Ginjal

Beberapa faktor telah dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi terkena karsinoma sel ginjal:

• Obesitas dan merokok adalah faktor risiko penyebab yang paling dapat dipastikan untuk karsinoma sel ginjal, menyumbang lebih dari 32% dan 19% dari kasus, secara berturut-turut.
• Hipertensi terkait dengan risiko yang lebih tinggi terkena karsinoma sel ginjal sebagai faktor independen.
• Penggunaan analgesik awalnya diyakini sebagai penyebab yang lebih penting daripada penelitian terbaru menunjukkan.
• Risiko 3 hingga 4 kali lipat terkena karsinoma sel ginjal terkait dengan riwayat keluarga penyakit ini. Namun, dalam kurang dari 3% kasus karsinoma sel ginjal, kecenderungan familial ditemukan. Penemuan anggota keluarga dengan kecenderungan genetik terhadap perkembangan keganasan ginjal, seperti von Hippel-Lindau, karsinoma ginjal papiler herediter, Birt-Hogg-Dubé, dan hereditary leiomyomatosis dan kanker sel ginjal, telah menghasilkan identifikasi berbagai gen yang terlibat dalam keganasan ini.

Indikasi Reseksi Ginjal

Untuk tumor yang dapat diangkat secara klinis, nefrektomi radikal (reseksi total ginjal) tetap menjadi operasi pilihan. Setelah nefrektomi radikal, 15-30% pasien dengan karsinoma sel ginjal yang sepenuhnya diangkat mengalami kekambuhan. Pada pasien dengan penyakit metastatik, nefrektomi radikal juga direkomendasikan sebagai perawatan paliatif dalam kasus nyeri persisten dan perdarahan sebagai bagian dari imunoterapi atau strategi kemoterapi baru. Sebagai pengobatan adjuvan, banyak pasien sekarang dikelola dengan inhibitor kinase tirozin FDA yang baru disetujui. Selain itu, berbagai obat baru untuk pengobatan kanker ginjal metastatik saat ini sedang diuji dalam uji coba fase 2 dan fase 3. Hasil-hasil yang telah ada sejauh ini positif dalam meningkatkan kelangsungan hidup dan menunda perkembangan penyakit.

Kanker yang menunjukkan gejala, derajat tumor Fuhrman yang tinggi, stadium klinis yang tinggi, infiltrasi mikrovaskular, dan nekrosis adalah indikator kekambuhan. Baik pengobatan radiasi pasca-nefrektomi maupun suntikan interferon-alfa adjuvan tidak mencegah kekambuhan atau meningkatkan tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan pada pasien-pasien ini dibandingkan dengan hanya observasi. Oleh karena itu, setelah nefrektomi radikal untuk karsinoma sel ginjal, observasi masih menjadi pijakan utama dalam pengobatan.

Kontraindikasi Reseksi Ginjal

Ketika parenkim ginjal yang sangat fungsional harus dipertahankan, seperti pada pasien dengan karsinoma sel ginjal bilateral, karsinoma sel ginjal yang melibatkan satu ginjal yang berfungsi, gagal ginjal kronis; atau karsinoma sel ginjal unilateral dengan ginjal kontralateral yang berfungsi berisiko mengalami gangguan di masa depan akibat penyakit antara lain penyakit batu ginjal, stenosis arteri ginjal, diabetes, atau hipertensi, bedah penghemat nefron terbukti menjadi alternatif yang efektif dibandingkan reseksi total ginjal. Novick berperan penting dalam pengembangan bedah penghemat nefron, menunjukkan keamanan dan efektivitasnya, dan menetapkan prosedur yang optimal.

Banyak uji klinis telah membuktikan bahwa bedah penghemat nefron sama berhasilnya dengan nefrektomi radikal dalam mengobati pasien dengan karsinoma sel ginjal unilateral, terlokalisasi, tunggal, kecil (diameter kurang dari 3 cm). Bahkan ketika ginjal sebelahnya sehat, bedah penghemat nefron semakin dianggap berhasil dalam mengobati kanker kecil yang terpilih yang ditemukan secara kebetulan. Menurut penelitian terbaru, bedah penghemat nefron dapat digunakan untuk mengobati tumor dengan diameter hingga 6 cm, terutama tumor polar yang tidak meluas ke hilus ginjal.

Kelemahan utama bedah penghemat nefron adalah risiko kecilnya kekambuhan tumor lokal di sisa ginjal yang diobati karena adanya karsinoma sel ginjal multifokal mikroskopik yang tidak terdiagnosis. Risiko peningkatan perdarahan dan kebocoran urin juga terkait dengan nefrektomi parsial. Meskipun tingkat komplikasi lebih tinggi, menjaga nefron normal dalam ginjal mengurangi risiko penurunan fungsi ginjal dan komplikasi yang terkait dengannya.

Penggunaan bedah penghemat nefron lebih banyak daripada nefrektomi radikal pada pasien yang menjalani operasi, menurut sebuah studi oleh Huang et al yang menganalisis tren dan hasil dalam pengobatan tumor ginjal kecil.

Nefrektomi parsial laparoskopi merupakan prosedur relatif baru yang semakin populer. Waktu pemulihan lebih singkat dibandingkan nefrektomi parsial terbuka. Namun, prosedur ini terkait dengan tingkat batas positif yang lebih tinggi, konsekuensi intraoperatif yang signifikan, dan masalah urologi. Pasien dengan lesi eksofilik kecil harus menjalani nefrektomi parsial laparoskopi oleh seorang urolog laparoskopi yang berpengalaman.

Bagaimana Reseksi Ginjal Dilakukan?

Untuk kanker stadium 1, 2, dan beberapa kanker stadium 3, nefrektomi radikal ginjal adalah pengobatan yang direkomendasikan.

Arteri dan vena ginjal diikat, ginjal diangkat di luar fascia Gerota, kelenjar adrenal ipsilateral diangkat, dan dilakukan limfadenektomi regional lengkap dari crus diafragma hingga percabangan aorta.

Berdasarkan ukuran dan lokasi tumor serta pola perilaku pasien, digunakan sayatan transperitoneal atau sayatan ekstraperitoneal. Pada pasien dengan pembentukan trombus tumor supradiaphragmatik, dilakukan pembypassan kardiopulmoner dengan penghentian sirkulasi hipotermik mendalam.

Preferensi individu, bukan kebutuhan, menentukan metode bedah yang digunakan. Sayatan tengah sering digunakan di beberapa rumah sakit, sementara metode subkostal anterior, torakoabdominal, dan flank lebih disukai di tempat lain. Sebagian besar tumor dapat diangkat melalui sayatan subkostal transperitoneal.

Manfaat utama metode abdomen adalah memberikan eksposur yang sangat baik di area arteri ginjal. Lebih mudah dan cepat membuat sayatan garis tengah vertikal. Ini juga memudahkan pemeriksaan jaringan abdomen lainnya. Sayatan melintang memungkinkan eksposur yang lebih baik terhadap bagian lateral dan superior ginjal, dan sayatan subkostal unilateral dapat dilanjutkan melintasi garis tengah sebagai sayatan chevron untuk akses yang optimal ke kedua ginjal, aorta, dan vena cava inferior. Kerugian utama metode abdomen adalah waktu pemulihan yang sedikit lebih lama akibat ileus dan adhesi intra-abdominal.

Perawatan Praoperasi

Untuk menghindari efek negatif absorpsi karbon dioksida, kondisi paru-paru dan jantung harus disesuaikan sebelum prosedur. Anda akan diinstruksikan untuk tidak makan atau minum selama 8 jam sebelum operasi, serta sesaat setelahnya. Anestesiologis mungkin memberikan pre-medikasi yang menyebabkan mulut kering dan mengantuk. Dosis profilaksis antibiotik atau formulasi pengecoh juga akan diresepkan. Pasien harus menyadari bahwa morbiditas tinggi, bentuk tubuh yang tidak khas, dan operasi abdomen sebelumnya semua dapat menyebabkan kesulitan teknis dalam prosedur ini. Pencegahan trombosis vena dalam mungkin disarankan bagi orang yang berisiko.

Rincian Operasi

Nefrektomi adalah prosedur yang cukup rutin yang membutuhkan waktu sekitar 3-4 jam untuk diselesaikan. Dalam sebagian besar kasus, diperlukan anestesi umum dengan relaksan otot. Ginjal dipisahkan dari jaringan sekitarnya ketika sayatan dibuat. Pasokan darah ginjal diidentifikasi dan diputus, dan ginjal beserta lemak yang mengelilinginya dan vena yang terkait diangkat. Setelah hemostasis tercapai, prosedur selesai. Jahitan dan stapel digunakan untuk menutup luka. Untuk mengeringkan perdarahan luka, dapat dipasang saluran drainase. Hal ini biasanya ditempatkan dan tetap ada selama beberapa hari.

Kateter (tabung pengumpul yang mengumpulkan urine dari kandung kemih) juga dimasukkan untuk memeriksa output urine dari ginjal yang tersisa. Kateter biasanya dibiarkan selama 1-2 hari, atau sampai Anda mampu bergerak. Jika Anda telah menjalani nefrektomi parsial, dapat digunakan stent, yang merupakan struktur berbentuk tabung yang membentang dari ginjal ke kandung kemih. Hal ini membantu dalam pemulihan ginjal. Sekitar 5-6 minggu setelah operasi, stent akan dikeluarkan di bawah anestesi lokal.

Perawatan Pascaoperasi

Puasa, observasi, obat penghilang rasa sakit dan obat penenang, kateterisasi, drainase, perlindungan antibakteri, transfusi darah, dan terapi cairan akan diberikan sebagai bagian dari perawatan pascaoperasi. Mungkin akan terjadi sedikit perdarahan di tempat luka. Seperti biasa, Anda dapat minum pada hari pertama setelah operasi dan makan pada hari kedua. Saluran drainase dan tabung biasanya dilepas pada hari ke-2 atau ke-3 setelah operasi. Setelah operasi, Anda mungkin harus tinggal di rumah sakit selama 3 hingga 7 hari. Jahitan dan staples luka biasanya dibiarkan selama 6 hingga 10 hari. Jika diperlukan jahitan kulit, pasien akan diberikan instruksi tentang cara menghilangkannya.

Periode Tindak Lanjut

Setelah dianggap memadai, Anda akan diizinkan pulang. Anda harus mengikuti instruksi untuk tindak lanjut yang diberikan saat Anda pulang. Biasanya diperlukan waktu 5 minggu untuk pulih sepenuhnya dari operasi. Pertahankan tingkat aktivitas yang sehat dengan berjalan kaki atau melakukan aktivitas ringan lainnya. Di rumah, Anda diizinkan makan dan minum dengan sedang. Selama hingga lima minggu atau sampai dokter menyarankan, hindari pekerjaan berat, jogging, atau berkebun. Anda akan dijadwalkan untuk konsultasi tindak lanjut dengan dokter dalam waktu 3 hingga 4 minggu untuk meninjau opsi pengobatan. Jika Anda mengalami efek samping yang signifikan setelah pulang, Anda harus mencari perawatan profesional di Departemen Gawat Darurat terdekat. Contohnya:

• Tanda-tanda infeksi, seperti kemerahan atau panas yang meningkat di sekitar luka.
• Pendarahan yang berlebihan
• Nyeri yang parah

Komplikasi Reseksi Ginjal

Perdarahan: Karena ginjal adalah organ yang sangat vaskular, perdarahan adalah kemungkinan nyata. Arteri ginjal, arteri anomali, dan vena cava inferior semua dapat menyebabkan perdarahan. Risikonya meningkat ketika terdapat tumor atau peradangan. Jika diperlukan, metode seperti hemodilusi normovolemik akut dan obat antifibrinolitik dapat digunakan untuk mengurangi kebutuhan akan produk darah. Kebermanfaatan Cell Saver untuk tumor ginjal masih diperdebatkan. Meskipun perdarahan lanjutan pada periode pascaoperasi jarang terjadi, dapat memerlukan laparotomi. Karena ada daerah reseksi segar yang luas di jaringan ginjal residual, nefrektomi parsial memiliki risiko perdarahan yang lebih besar daripada nefrektomi total. Agen penggumpalan darah dan balok argon adalah dua pendekatan yang sering digunakan.

Masalah dengan jantung: Keseimbangan pasokan/permintaan oksigen miokard harus dipertahankan sebelum operasi. Perlu diperiksa perlunya pemantauan invasif. Kedinginan harus diminimalkan setelah operasi, dan manajemen nyeri harus ditingkatkan. Rasa tidak nyaman pascaoperasi dapat menyebabkan takikardia, hipertensi, konsumsi oksigen yang lebih tinggi, dan iskemia miokard dengan memicu reaksi stres. Jika Anda telah mengonsumsi beta-blocker atau statin sebelumnya, Anda harus tetap mengonsumsinya. Ketika waktunya tiba, antikoagulan untuk stent arteri koroner harus dimulai kembali. Perawatan intensif atau telemetri harus dipertimbangkan.

Karena ginjal berdekatan dengan paru-paru, mungkin terjadi kerusakan pada pleura atau diafragma. Hal ini sering terlihat selama prosedur terbuka, dan mungkin dapat diperbaiki sebelum operasi selesai. Namun, terutama selama operasi laparoskopi, harus tetap waspada. Setiap kekhawatiran tentang kesulitan bernapas yang berkembang dengan cepat dan/atau desaturasi harus diselidiki secara menyeluruh, dan ahli bedah harus segera diinformasikan. Dengan ventilasi tekanan positif intermiten, setiap pneumotoraks dapat dengan cepat berkembang menjadi pneumotoraks tegang, yang menyebabkan instabilitas kardiovaskular yang parah. Foto rontgen dada biasanya diambil setelah operasi untuk memastikan tidak adanya pneumotoraks.

Gas karbon dioksida yang digunakan untuk menciptakan pneumoperitoneum selama operasi laparoskopi dapat menyebabkan hiperkarbia dan asidosis yang signifikan, terutama pada operasi yang lebih lama. Tegangan intra-abdomen yang tinggi menghambat pengembalian vena dan mengganggu pernapasan, menyebabkan perubahan hemodinamik yang signifikan.

Usus kecil atau besar dapat mengalami cedera yang memerlukan penutupan primer atau pembuatan kolostomi.

Prognosis dan Hasil

Secara historis, pembentukan trombus tumor telah menyebar ke vena cava inferior pada 5-11% individu dengan karsinoma sel ginjal, dan 2% memiliki tumor yang memengaruhi atrium kanan. Menariknya, pasien dengan ekspansi vena cava inferior yang dapat direseksi dan tanpa infiltrasi dinding vena cava yang tidak dapat direseksi atau metastasis kelenjar getah bening memiliki prognosis yang serupa dengan stadium I. Perawatan bedah agresif adalah satu-satunya pilihan untuk kemungkinan penyembuhan dalam ketiadaan metastasis.

Keterlibatan kelenjar getah bening dan metastasis merupakan indikator buruk terhadap kelangsungan hidup. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun bagi orang dengan kanker stadium 4 dengan metastasis jauh adalah kurang dari 9%. Jika metastasis terdeteksi sebelum operasi, operasi hanya direkomendasikan untuk paliatif, pemberian regimen terapi adjuvan, atau potensial satu metastasis. Metastasis yang ditemukan setelah operasi, terutama lesi hati, dikaitkan dengan prognosis buruk, dan pembedahan tambahan pada pasien ini seharusnya hampir selalu dihindari. Sayangnya, setelah pengangkatan bedah yang teliti, metastasis tidak jarang terjadi. Penyebab kematian yang paling umum pada pasien ini adalah karsinoma sel ginjal metastatik pascaoperasi.

Dalam penelitian yang melibatkan 325 pasien yang diobati di Universitas New York, tingkat kelangsungan hidup diteliti berdasarkan tahap bedah, metode pengobatan, dan karakterisasi patologis tumor yang mendasari. Pada diagnosis awal, 25% tumor berada pada stadium 1, 15,5% pada stadium 2, 28% pada stadium 3, dan 31,5% pada stadium 4.

Menurut analisis retrospektif, pasien dengan tumor terbatas pada kapsul memiliki tingkat kelangsungan hidup 5 tahun dan 10 tahun tertinggi. Tingkat kelangsungan hidup menurun ketika tumor menyebar ke lemak perirenal atau kelenjar getah bening regional. Migrasi tumor ke vena ginjal tidak memiliki dampak yang signifikan pada tingkat kelangsungan hidup 5 tahun, tetapi dapat mengurangi tingkat kelangsungan hidup 10 tahun menjadi 45 persen. Selain mereka yang dikelola dengan pengangkatan bedah lesi sekunder, pasien dengan metastasis pada saat pengangkatan bedah memiliki hasil yang buruk, terlepas dari lokasi metastasis atau jenis terapi adjuvan. Prognosis yang lebih baik terkait dengan fitur tumor tertentu. Kriteria-kriteria tersebut antara lain ukuran kurang dari 6 cm, tidak adanya infiltrasi sistem pengumpulan, lemak perirenal, atau kelenjar getah bening terdekat, dan mayoritas sel-sel yang jelas atau granular mengembangkan pola histologis yang dapat diidentifikasi.

Kesimpulan

Untuk pengobatan keganasan ginjal, nefrektomi radikal telah terbukti sebagai standar emas. Tindak lanjut jangka panjang telah menunjukkan bahwa nefrektomi radikal terbuka memiliki waktu rawat inap pasien yang singkat dan pengendalian kanker yang efektif tanpa perbedaan yang signifikan dalam kelangsungan hidup. Ketika dibandingkan nefrektomi radikal terbuka dan laparoskopi, tingkat komplikasi dilaporkan sebesar 9,5% dan 11%. Oleh karena itu, dari segi kelangsungan hidup keseluruhan tanpa kambuh dan pemulihan awal, nefrektomi radikal laparoskopi lebih unggul daripada nefrektomi radikal terbuka.