Penutupan Kolostomi

Ikhtisar

Kolostomi adalah operasi bedah yang menghasilkan suatu pembukaan (stoma) di usus besar (kolon). Ujung sehat dari kolon ditarik melalui sayatan di dinding perut depan dan dijahit di tempat untuk membuat pembukaan tersebut. Lubang ini, yang sering digunakan bersama dengan perangkat ostomi terhubung, memberikan jalur alternatif bagi tinja untuk keluar dari tubuh. Oleh karena itu, jika anus alami tidak dapat melaksanakan peran tersebut (misalnya jika telah diangkat dalam perjuangan melawan kanker usus besar atau kolitis ulseratif), anus buatan akan mengambil alih. Bergantung pada kondisi, kolostomi dapat bersifat reversibel atau permanen.

Stoma usus kini dianggap sebagai salah satu operasi darurat yang paling umum dilakukan di seluruh dunia untuk menyelamatkan nyawa. Hal ini dapat digunakan untuk mengobati berbagai penyakit saluran gastrointestinal baik yang bersifat jinak maupun ganas sebagai tindakan darurat atau pilihan. Lebih dari 130.000 stomi usus ditanamkan di Amerika Serikat setiap tahunnya untuk mengobati gangguan seperti penyakit radang usus, cedera radiasi, divertikulitis kolon, dan inkontinensia fekal. Meskipun stomi usus dianggap sebagai operasi penyelamatan nyawa, operasi tersebut juga memiliki sejumlah komplikasi.

Reversi kolostomi, juga dikenal sebagai pengambilan kolostomi, adalah proses pembalikan dari proses kolostomi di mana kolon dihubungkan kembali melalui anastomosis ke rektum atau anus, sehingga memungkinkan aliran limbah melalui saluran pencernaan dipulihkan.

Indikasi untuk operasi ini termasuk nyeri atau ketidaknyamanan yang dialami pasien akibat kolostomi, kerusakan kulit atau infeksi yang sering terjadi, dan herniasi di lokasi kolostomi. Aspek teknis dari operasi ini tergantung pada jumlah kolon dan rektum yang tersisa.

Anatomi dan Fisiologi Usus

Usus besar dimulai di sekum dan naik ke kolon naik dengan fleksura hepatik, kolon transversum dengan fleksura splenik, kolon turun, dan kolon sigmoid. Saat zat melewati usus besar, konsistensinya menjadi lebih padat karena penyerapan air dan elektrolit di usus besar.

Kolostomi sigmoid adalah jenis kolostomi yang paling umum, diikuti oleh kolostomi transversum, sedangkan kolostomi naik dan kolostomi turun jarang dilakukan.

Kolostomi terbagi menjadi tiga jenis: kolostomi loop, kolostomi double-barrel, dan kolostomi end. Berbagai bentuk kolostomi ini dirancang berdasarkan indikasi, panjang mesokolon, dan jumlah usus yang sakit dan normal yang tersisa.

Konten dari kolostomi bervariasi, mulai dari tinja yang lunak, encer, berbau busuk seperti bubur oat pada kolostomi naik dan transversum, hingga tinja yang lebih padat seperti pasta dari kolostomi transversum dan turun, serta output yang serupa dengan tinja normal dari kolostomi sigmoid. Seiring dengan perjalanan tinja melalui usus besar, pengeluarannya menjadi lebih mudah diatasi karena tinja mengeras.

Kolostomi biasanya dilakukan di dinding perut anterior, di atas otot rektus abdominis, di kedua sisi linea alba, dan seringkali di bawah pusar. Lokasinya terkadang berada di atas pusar, terutama pada orang yang obesitas, karena dinding perut anterior memiliki lapisan lemak subkutan yang lebih sedikit di bagian atas. Selama operasi, dilakukan sayatan melingkar di lokasi stoma yang telah ditentukan sebelumnya. Untuk mencapai penutupan yang aman dari perangkat stoma, diperlukan permukaan datar di perut setidaknya sepanjang 2 hingga 3 inci dan harus berjarak dari garis pinggang, bekas luka, dan tonjolan tulang. Sayatan tersebut diperdalam ke kantong rectus anterior, yang kemudian diinsisi melintang.

Otot rektus ditarik ke samping tanpa memotong otot tersebut, dan kantong rectus posterior diinsisi secara melintang lagi. Loop usus yang ditunjuk untuk pembentukan stoma ditarik melalui sayatan dan dikeluarkan ke permukaan kulit. Identifikasi usus dibantu dengan melakukan laparoskopi diagnostik untuk memastikan mobilitas yang memadai dan akses bebas ketegangan ke dinding perut anterior.

Stoma dapat dibentuk dengan menggunakan trepan tanpa perlu metode laparoskopi. Pemindaian melintang harus digunakan untuk menentukan bagian usus yang paling dapat bergerak dan menandai lokasi kolostomi sesuai dengan itu. Kolostomi transversum harus dibuat di kuadran atas kiri, sedangkan kolostomi sigmoid harus dibuat di fossa iliaka kiri.

Setelah mesokolon dieksteriorisasi, sebatang batang stoma dapat dimasukkan melaluinya untuk membatasi kemungkinan retraksi ke dalam rongga perut. Kolon diinsisi sejauh tiga perempat putaran, dan tepi usus dijahit ke kulit dengan jahitan terputus-putus menggunakan benang jahitan yang dapat diserap, sedikit meninggikan stoma di atas tingkat kulit. Kolostomi, berbeda dengan ileostomi, biasanya tidak memerlukan penggelembungan dan fiksasi 3 titik karena aktivitas enzimatik yang lebih rendah dari kontennya.

Mengapa Kolostomi Dilakukan?

Indikasi kolostomi dibagi berdasarkan jenis kolostomi:

• Kolostomi double-barrel adalah jenis kolostomi yang dilakukan setelah reseksi usus yang melibatkan mesenteri dan digunakan pada penyakit seperti kanker kolorektal, reseksi segmen usus tergangrenosa, penyakit radang usus, cedera usus tembus, atau reseksi volvulus sigmoid tergangrenosa.
• Pada kasus cedera abdomen tembus, kanker kolorektal, cedera usus intraoperatif, cedera perineum, penyakit divertikula dengan obstruksi, cedera abdomen tumpul, perlindungan anastomosis distal, inkontinensia anal atau cedera perineum, gangren Fournier yang melibatkan daerah perianal, dan fistula perianal, dapat dilakukan kolostomi loop. Mereka juga dapat dilakukan sebagai intervensi darurat sementara pada populasi bayi baru lahir dalam kasus kelainan anorektal atau penyakit Hirschsprung sebelum operasi korektif dapat dilakukan.
• Setelah operasi Hartmann, bentuk kolostomi paling umum adalah kolostomi end. Hal ini dilakukan pada kasus volvulus sigmoid tergangrenosa, kanker kolorektal setelah reseksi abdominoperineal, ikatan ileo-sigmoid, cedera abdomen tembus, kolitis ulseratif, intususepsi, kebocoran anastomosis, kanker anorektal, dan cedera perineum. Ini melibatkan penutupan bagian distal dan menempelkannya pada dinding perut. Penutupan stoma dalam kondisi ini memerlukan eksplorasi midline dan oleh karena itu kurang direkomendasikan ketika kolostomi direncanakan sebagai pengobatan sementara dan terdapat segmen distal yang sesuai, yang jarang terjadi.

Jenis-jenis Kolostomi

Jenis-jenis kolostomi meliputi:

• Kolostomi loop: Ini adalah kolostomi besar dan sementara yang umumnya digunakan dalam situasi darurat. Loop usus ditarik keluar ke perut dan dipertahankan di tempat menggunakan perangkat eksternal. Usus kemudian dijahit ke perut, dan dua lubang dibuat di stoma yang sama: satu untuk tinja dan satu untuk lendir.
• Kolostomi end: Stoma dibentuk dari satu ujung usus besar. Sisa usus kemudian bisa diangkat atau dijahit (operasi Hartmann).
• Kolostomi double barrel: Kedua ujung usus dibawa keluar ke perut setelah dipotong. Hanya stoma proksimal yang berfungsi. Kolostomi double barrel seringkali merupakan kolostomi sementara dengan dua lubang ke dalam usus besar (distal dan proksimal). Stoma proksimal digunakan untuk eliminasi.

Operasi kolostomi yang direncanakan biasanya memiliki tingkat keberhasilan jangka panjang yang lebih tinggi daripada operasi yang dilakukan dalam situasi darurat.

Kontraindikasi Kolostomi

Tidak ada kontraindikasi untuk pembentukan kolostomi. Kolostomi sering diperlukan ketika anastomosis tidak dapat dilakukan karena sifat darurat dari operasi atau ketika pasien mengalami kekurangan gizi dengan kadar albumin dan protein serum yang rendah. Demikian pula, ketika terdapat panjang usus atau mesenterium yang tidak mencukupi setelah reseksi, atau ketika terdapat kemungkinan tegangan berlebih di lokasi anastomosis.

Perawatan kolostomi diperlukan dalam semua kasus kolostomi. Beberapa prosedur, seperti irigasi atau enema, sebaiknya dihindari dalam kasus prolaps stoma, kemoterapi, radiasi panggul atau abdomen, penggunaan obat yang menyebabkan diare, atau stoma yang tidak berfungsi dengan baik, karena dapat menyebabkan ketergantungan.

Evaluasi Praoperasi Sebelum Melakukan Penutupan Kolostomi

Enema Kontras:

Sebelum penutupan ileostomi, integritas anastomosis harus dievaluasi; namun, tidak ada konsensus yang jelas tentang teknik penilaian yang optimal. Untuk menilai integritas anastomosis, enema kontras yang larut dalam air rutin digunakan. Dalam diagnosis masalah anastomosis yang parah secara klinis, enema kontras telah terbukti memiliki spesifisitas tinggi (95,4%) dan nilai prediktif negatif (98,4%).

Karena pemeriksaan rektal digital berkaitan erat dengan hasil enema kontras, banyak klinisi percaya bahwa enema kontras bukan tambahan yang diperlukan dalam evaluasi klinis pada pasien dengan anastomosis sederhana yang rendah.

Demikian pula, dalam evaluasi retrospektif pusat tunggal terhadap 81 pasien dengan kanker rektum rendah yang menjalani reseksi anterior rendah dengan stomi pengalihan, ditemukan angka kebocoran anastomosis sebesar 3,7% dan angka kebocoran subklinis sebesar 5,8% pada enema kontras. Karena angka kebocoran totalnya rendah, para penulis berpendapat bahwa enema kontras tidak perlu digunakan secara rutin untuk pemeriksaan praoperasi sebelum penutupan kolostomi.

Pemeriksaan Klinis:

Sebelum penutupan ileostomi, pemeriksaan rektal digital merupakan tambahan yang baik untuk mengidentifikasi gangguan anastomosis, striktur, atau sumbatan dan sebaiknya dilakukan secara rutin bersamaan dengan penilaian endoskopik anastomosis. Sebuah penelitian prospektif pada kohort mengevaluasi hasil pemeriksaan rektal digital dan enema kontras yang larut dalam air pada 129 pasien dengan anastomosis kolorektal/coloanal atau anastomosis kantung ileal-anal 3 hingga 6 minggu pascaoperasi.

Mereka melaporkan tingkat positif palsu sebesar 6,4% (pemeriksaan rektal digital normal dengan enema kontras yang abnormal) dan tingkat negatif palsu sebesar 3,5% (enema kontras normal dengan pemeriksaan rektal digital yang jelas abnormal). Pemeriksaan rektal digital memiliki sensitivitas 98,4% dalam mendeteksi penyakit anastomosis, dan dalam tangan yang terampil, pemeriksaan ini dapat memberikan informasi klinis yang lebih bermakna daripada enema kontras.

Demikian pula, jika proktoskopi dan pemeriksaan rektal digital normal, enema kontras tidak memberikan informasi tambahan, menurut analisis retrospektif.

Kebocoran anastomosis yang persisten:

Beberapa kebocoran anastomosis tidak pernah sepenuhnya sembuh, yang mengakibatkan sinus anastomosis kronis yang terlihat pada enema kontras. Sebuah studi kasus kecil dengan 8 individu yang mengalami sinus anastomosis kronis menemukan bahwa saluran sinus yang berlangsung lebih dari satu tahun cenderung tidak pulih. Pasien dengan sinus anastomosis subklinis berhasil ditutup dengan stoma; namun, pasien dengan sinus anastomosis kronis yang simtomatik yang terhubung dengan rongga mungkin tidak cocok untuk dilakukan penutupan.

Sinus midline posterior yang ditemukan pada enema kontras dapat dibuka menggunakan elektrokauter atau stapler pemotong linear laparoskopi untuk memisahkan septum luminal-rongga dan memungkinkan drainase rongga. Perawatan sekunder sebelum penutupan stoma dapat membantu perbaikan sinus anastomosis kronis. Dalam sebuah studi dengan 163 pasien yang menjalani reseksi anterior rendah dengan ileostomi loop pengalihan, 11 dari 16 pasien yang mengalami kebocoran anastomosis persisten pada enema kontras menjalani penutupan stoma, dan 2 (19%) dari pasien ini mengalami masalah anastomosis pascaoperasi.

Meskipun terdapat bukti radiografis kebocoran, banyak klinisi yang percaya bahwa pola morfologi kebocoran pada enema kontras dapat memengaruhi pemilihan pasien untuk penutupan ileostomi. Namun, disarankan untuk melakukan upaya maksimal untuk menutup sinus sebelum dilakukan penutupan stoma. Curettage, instilasi lem fibrin, dan prosedur lanjutan adalah beberapa pilihan yang dapat dipertimbangkan.

Bagaimana penutupan stoma dilakukan?

Penutupan stoma dilakukan setelah operasi awal sembuh. Ini biasanya memakan waktu antara 6 hingga 8 minggu. Namun, dalam kasus yang ekstrem, mungkin membutuhkan waktu hingga satu tahun. Lambung dan otot-otot anus harus berfungsi dengan baik agar penutupan dapat dilakukan dengan benar.

Dokter akan menghubungkan kembali ujung-ujung usus yang telah dipisahkan. Jahitan atau stapler digunakan untuk menyembuhkan usus. Jahitan kemudian digunakan untuk menutupi bagian perut yang terkena stoma.

Jenis penutupan stoma ditentukan berdasarkan jenis operasi ostomi yang Anda jalani. Salah satu metode melibatkan membuat sayatan besar (insisi). Metode ini membutuhkan waktu penyembuhan yang lebih lama. Pada jenis lainnya, digunakan sayatan lebih kecil. Penyembuhannya memakan waktu lebih singkat.

Apa yang dapat diharapkan setelah penutupan stoma?

Hal yang umum adalah mengalami masalah dengan fungsi usus setelah penutupan stoma. Hal ini disebabkan oleh pengangkatan sebagian usus. Tinja yang encer, inkontinensia, dorongan tiba-tiba untuk buang air besar, dan rasa tidak nyaman adalah beberapa kemungkinan tanda-tanda. Risiko lainnya termasuk infeksi perut dan obstruksi usus atau jaringan parut.

Pasien mungkin perlu mengambil langkah pencegahan yang sama seperti yang dilakukan setelah operasi ostomi. Membungkuk, mengangkat beban berat, dan aktivitas fisik lainnya akan dilarang. Dokter akan memberikan saran tentang kapan aman untuk melanjutkan aktivitas dan kebiasaan normal, seperti mengemudi. Hal ini mungkin memakan waktu beberapa minggu atau bulan.

Merawat Diri di Rumah

Dokter mungkin akan merekomendasikan hal-hal yang dapat dilakukan pasien di rumah untuk membantu meningkatkan fungsi usus. Pasien mungkin disarankan untuk:

• Mengubah pola makan.
• Makan dalam porsi kecil dan sering.
• Minum cukup cairan.
• Mencatat makanan yang dikonsumsi: Saat usus sembuh, pasien dapat berkonsultasi dengan ahli gizi untuk menentukan makanan mana yang terbaik. Dokter mungkin juga menyarankan untuk berjalan atau melakukan latihan otot dasar panggul. Hal ini dapat membantu meningkatkan fungsi usus. Pasien juga dapat menggunakan obat anti-diare atau krim untuk meredakan rasa sakit.
• Mengatasi masalah usus: Menghadapi masalah usus dapat sulit. Banyak orang mengalami rasa malu atau frustrasi pada beberapa waktu. Namun, tim medis Anda dapat membantu Anda. Mereka dapat membantu Anda mencari bantuan dan belajar strategi penanganan.
• Perawatan lanjutan adalah komponen penting dari terapi dan keamanan.

Masa pemulihan setelah Penutupan Kolostomi

Pasien biasanya akan tinggal di rumah sakit selama 3 hingga 10 hari dan dapat pulang setelah usus mulai bergerak dan tidak ada komplikasi.

Kesimpulan

Kolostomi adalah prosedur bedah yang menciptakan lubang (stoma) di usus besar (kolon). Untuk membuat pembukaan tersebut, ujung usus besar yang sehat ditarik melalui sayatan di dinding perut depan dan dijahit di tempatnya. Pembukaan ini biasanya digunakan bersamaan dengan alat ostomi yang terhubung, sehingga memungkinkan ekskresi keluar dari tubuh melalui jalur yang berbeda. Oleh karena itu, jika anus alami tidak dapat melaksanakan fungsi tersebut (misalnya jika telah diangkat dalam pertempuran melawan kanker kolorektal atau kolitis ulserativa), anus buatan mengambil perannya. Tergantung pada keadaan, kolostomi dapat bersifat reversibel atau permanen.

Setelah operasi awal sembuh, dilakukan penutupan stoma. Biasanya, ini memakan waktu antara 6 hingga 8 minggu. Namun, dalam kasus yang parah, mungkin membutuhkan waktu hingga satu tahun. Agar penutupan dapat berfungsi dengan baik, lambung dan otot-otot anus harus berperan.

Dalam bedah pediatrik, penutupan ostomi adalah salah satu perawatan elektif yang umum. Meskipun memiliki keuntungan bagi anak, operasi ini juga dapat menyebabkan masalah seperti kebocoran anastomosis, ileus postoperatif, sumbatan usus, fistula enterokutan, dan, yang paling sering, infeksi luka bedah. Selain itu, banyak stoma sementara mungkin tidak dapat dibalik karena komplikasi bedah, pengobatan tambahan, atau komorbiditas yang menghambat.

Divertikulitis, kanker kolon, dan penyakit radang usus adalah beberapa kondisi yang umumnya diobati dengan stoma sementara. Stoma sementara ini digunakan untuk mencegah konsekuensi sepsis akibat kebocoran anastomosis dan menghindari operasi ulang. Stoma dapat dibalik jika masalah medis akut telah membaik dan anastomosis terbukti sembuh.

Sebelum penutupan, anastomosis dievaluasi menggunakan enema kontras, pemeriksaan rektal digital, dan evaluasi endoskopik. Komplikasi dari penutupan stoma meliputi kebocoran anastomosis, ileus postoperatif, sumbatan usus, fistula enterokutan, dan, yang paling sering, infeksi luka bedah. Selain itu, banyak stoma sementara mungkin tidak dapat dibalik karena komplikasi bedah, pengobatan tambahan, atau komorbiditas yang menghambat.

Namun, tidak ada konsensus dalam literatur mengenai pembersihan usus mekanis praoperasi, jangka waktu pengobatan antibiotik pra dan pascabedah, pemasangan selang nasogastrik (NG) secara rutin, dan waktu memulai pemberian makanan melalui mulut pascabedah pada pasien-pasien ini. Oleh karena itu, pendekatan terhadap tantangan-tantangan ini ditentukan oleh preferensi dokter bedah yang merawat.