Pembedahan Kelenjar Adrenal

Neoplasma adrenal menjadi semakin umum seiring dengan peningkatan penggunaan pencitraan abdomen. Studi otopsi telah menguji prevalensi massa adrenal insidental dan menemukan bahwa massa tersebut terjadi pada hingga 6% individu. Massa adrenal ditemukan pada kurang dari 1% orang yang berusia di bawah 30 tahun, dan hingga 7% pasien di atas usia 70 tahun.

Adrenalectomy invasif minimal melalui teknik laparoskopi transabdominal awalnya dikembangkan pada awal tahun 1990-an dan telah merevolusi terapi tumor adrenal. Sejak itu, telah terbukti bahwa adrenalectomy invasif minimal menghasilkan penurunan kehilangan darah, mobilitas pasien lebih awal, durasi tinggal yang lebih singkat, dan pemulihan lebih cepat untuk aktivitas sehari-hari. Manfaat ini telah menyebabkan peningkatan frekuensi pembedahan dan perkembangan alasan untuk adrenalectomy.

Adrenalectomy laparoskopi merupakan standar emas untuk pengangkatan massa adrenal jinak dengan komplikasi yang lebih sedikit.

Evaluasi pasien dengan massa adrenal

Adrenal incidentaloma, yang didefinisikan sebagai penemuan massa adrenal yang tidak disadari selama pencitraan karena alasan lain, adalah presentasi pertama yang umum dari massa adrenal. Hingga 5% pasien yang menjalani tomografi terkomputasi (CT) abdomen dengan berbagai alasan telah ditemukan memiliki adrenal incidentaloma.

Meskipun skrining biokimia diindikasikan pada semua individu dengan adrenal incidentaloma, sebagian besar massa adrenal adalah jinak. Tumor adrenal yang aktif hormon atau kecurigaan atau bukti kanker merupakan alasan adrenalectomy. Karsinoma korteks adrenal primer (ACC) atau metastasis dari tumor primer lainnya keduanya dapat menjadi penyebab kanker adrenal.

Pencitraan Massa Adrenal

Massa adrenal menjadi lebih umum akibat frekuensi yang lebih tinggi dan kemajuan teknologi dalam pencitraan abdomen. Pencitraan biasanya dilakukan untuk tujuan lain dan tidak dirancang untuk mengevaluasi kelenjar adrenal. Namun, beberapa ciri dapat ditemukan untuk membantu menetapkan sifat lesi secara umum.

Ukuran kurang dari 4 cm, kontur halus dengan perbatasan utuh di seluruh organ, dan densitas homogen adalah ciri umum neoplasma adrenal jinak; sebaliknya, neoplasma ganas umumnya lebih besar dari 6 cm, memiliki batas yang tidak teratur tanpa perbatasan yang jelas, dan heterogen.

Kandungan lemak intrasitoplasmik dari adenoma adrenal jinak signifikan; sekitar 70% adenoma adrenal kaya lemak. Karena kandungan lemak yang tinggi, CT tanpa kontras dapat digunakan untuk mengidentifikasi lesi jinak dari lesi ganas menggunakan densitometri, yang diukur dalam unit Hounsfield (HU). Awalnya, ambang HU kurang dari 0 digunakan untuk mengidentifikasi lesi jinak, dengan spesifisitas yang sangat baik (100%) tetapi sensitivitas rendah (47%).

Meta-analisis dari 10 studi yang menggunakan CT tanpa kontras untuk menganalisis 495 lesi adrenal (272 jinak dan 223 ganas) menunjukkan bahwa ambang HU kurang dari 10 memiliki sensitivitas 71% dan spesifisitas 98% untuk mengidentifikasi adenoma adrenal tanpa pencitraan radiologis tambahan. Tanpa kontras intravena, pendekatan ini telah menjadi standar emas untuk mengevaluasi lesi adrenal insidental. HU indeterminan (antara 10 dan 30) ditemukan pada sekitar 30% massa adrenal, memerlukan CT dengan kontras terkait yang ditunda.

Keganasan dengan neovaskularisasi yang ditingkatkan cenderung mengakumulasi lebih banyak kontras; sebagai hasilnya, kontras intravena lebih cepat menghilang dari adenoma, baik yang kaya lemak maupun yang tidak kaya lemak, daripada dari keganasan adrenal dan feokromositoma.

Pemeriksaan MRI juga dapat digunakan untuk mendiagnosis lesi adrenal. Meskipun feokromositoma dapat memiliki penampilan yang serupa, lesi adrenal ganas mengandung lebih banyak air dan lemak yang lebih sedikit daripada lesi jinak, yang menghasilkan sinyal yang lebih tinggi pada pencitraan T2. Adenoma terlihat lebih homogen ketika kontras gadolinium digunakan, sedangkan keganasan terlihat lebih beragam.

Namun, karena fitur tumor jinak dan ganas sangat mirip, MRI mungkin tidak dapat mengidentifikasi adenoma dari massa ganas. Pencitraan adrenal radionuklida menggunakan bahan radio-label khusus yang menargetkan komponen fungsi adrenal dan membantu menjelaskan lesi dapat meningkatkan pemahaman tentang lesi adrenal yang tidak terkarakterisasi dengan baik oleh CT atau MRI. Untuk lesi jaringan medula, agen radioaktif seperti metaiodobenzylguanidine (MIBG) dan fludeoxyglucose F18 (18F FDG) dapat digunakan.

Evaluasi Biokimia Tumor Adrenal

Langkah pertama dalam mengevaluasi massa adrenal adalah menentukan kondisi fungsinya. Riwayat medis lengkap dan pemeriksaan fisik harus diperoleh, dengan pertanyaan khusus mengenai gejala produksi aldosteron, kortisol, atau katekolamin yang meningkat. Gejala konstitusional lainnya, seperti penurunan berat badan, riwayat kanker, dan riwayat merokok, harus dinilai karena ACC primer atau metastasis adrenal juga harus dievaluasi dalam diagnosis banding.

Evaluasi pasien dengan metastasis ke Kelenjar Adrenal

Penyebab paling umum dari metastasis adrenal terisolasi adalah kanker paru-paru primer, meskipun malignitas primer lainnya meliputi payudara, melanoma, ginjal, kolon, lambung, dan limfoma. Meskipun manfaat bedah untuk keganasan metastatik masih diperdebatkan, studi telah menunjukkan bahwa pengobatan meningkatkan kelangsungan hidup pada individu yang dipilih dengan tepat. Metastasis adrenal harus dipertimbangkan pada individu dengan riwayat kanker yang diketahui yang memiliki massa adrenal yang teridentifikasi selama pemeriksaan awal atau pemantauan rutin tumor yang mendasarinya. Untuk tumor adrenal yang berfungsi, pemeriksaan harus melibatkan perbandingan dengan pencitraan sebelumnya serta tes biokimia.

Pemeriksaan komprehensif untuk kekambuhan lokoregional dan komplikasi lainnya direkomendasikan oleh American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) dan American Association of Endocrine Surgeons (AAES) untuk manajemen adrenal incidentaloma. Jika metastasis adrenal dicurigai, perlu mencari lokasi metastasis. Karena keamanan bedah invasif minimal, metode ini harus dipertimbangkan sebagai pilihan perawatan utama untuk metastasis adrenal soliter.

Untuk metastasis adrenal, adrenalectomy laparoskopi telah terbukti aman dan sesuai secara onkologis. Studi terhadap 92 individu yang menjalani adrenalectomy (94 adrenalectomy: 63 terbuka dan 31 laparoskopi) untuk metastasis adrenal terisolasi menemukan median kelangsungan hidup keseluruhan 30 bulan dan proyeksi kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 31%.

Tidak ada perbedaan dalam kekambuhan lokal, status tepi, interval bebas penyakit, atau kelangsungan hidup keseluruhan saat dibandingkan adrenalectomy laparoskopi dengan bedah terbuka. Kehilangan darah berkurang setelah adrenalectomy laparoskopi. Pasien dengan tumor jaringan lunak primer, ginjal, paru-paru, dan pankreas memiliki kelangsungan hidup keseluruhan yang lebih baik pada 3 tahun: sarkoma (86% vs 30%), ginjal (72% vs 27%), paru-paru (52% vs 25%), dan pankreas (45% vs 12%).

Faktor risiko kematian yang paling umum adalah waktu yang lebih singkat antara diagnosis awal dan adrenalectomy, lokasi penyakit jauh lainnya, bedah paliatif, dan penyakit yang persisten. Sebuah studi retrospektif multicenter Eropa menemukan 317 individu yang menjalani adrenalectomy untuk metastasis adrenal; tumor primer yang paling umum adalah kanker paru-paru sel non-kecil (47%), diikuti oleh kanker kolorektal (14%) dan ginjal (12%).

Persiapan sebelum operasi

Kondisi fungsional massa menentukan persiapan sebelum operasi. Blokade a-adrenergik praoperasi diperlukan untuk pasien dengan feokromositoma untuk mengurangi risiko masalah kardiovaskular perioperatif. Obat harus dimulai 7 hingga 14 hari sebelum operasi untuk memberikan waktu yang cukup agar tekanan darah dan detak jantung bisa dikoreksi. Baru setelah blokade a yang tepat, blokade b-adrenergik dapat digunakan untuk mengobati takikardia refleks.

Untuk mengimbangi pembatasan volume yang disebabkan oleh katekolamin, pasien harus dihimbau untuk meningkatkan konsumsi garam dan cairan. Konsultasi praoperasi dan percakapan dengan tim anestesi penting untuk memastikan mereka siap mengelola perubahan hemodinamik selama operasi. Pasien dengan kadar kortisol tinggi mungkin memerlukan obat perioperatif, serta tindak lanjut pasien rawat jalan untuk pemantauan dan pengurangan dosis.

Jenis prosedur adrenalectomy

Metode Laparoskopi Transabdominal Adrenalectomy:

Adrenalectomy Transabdominal Laparoskopi Kanan

Pasien ditempatkan dengan posisi menghadap ke kanan untuk adrenalectomy kanan, dan setelah port ditempatkan, diseksi dimulai dengan insisi ligamen segitiga kanan.

Sebagian besar diseksi harus dilakukan dengan instrumen ultrasonik atau bipolar. Insisi ini harus dilakukan sampai ke diafragma. Port keempat (ditempatkan melalui ligamen falciforme di tengah abdomen) sering digunakan untuk memfasilitasi penggunaan penarik hati yang lembut. Setelah hati sepenuhnya dimobilisasi, hati harus ditarik ke medial untuk memberikan visibilitas pada kelenjar adrenal dan vena cava inferior (IVC). Vena adrenal kanan mengalir langsung ke IVC dan dapat ditemukan dengan secara hati-hati menyisakan kelenjar di tepi medialnya.

Dengan diseksi tumpul dan elektrokauter, harus dibuat ruang antara kelenjar adrenal dan IVC secara lembut. Vena adrenal harus diidentifikasi dengan tepat dan diklem. Klip mungkin diterapkan jika vena adrenal tidak dapat diikat dengan aman hanya dengan klip. Setelah vena diamankan, sisa lampiran medial dan inferomedial harus dipisahkan. Kelenjar kemudian diangkat, dan lampiran posterior dan lateral avaskular yang tersisa diikat. Kelenjar ditempatkan dalam kantong pengambilan dan diangkat melalui situs port 12 mm, yang mungkin perlu diperluas untuk mengeluarkan kelenjar adrenal yang lebih besar dengan benar. Fascia untuk situs trokar 12 mm harus ditutup pada akhir operasi.

Selama operasi dan diseksi, penting untuk menghindari tekanan berlebihan, retraksi, atau menggenggam kelenjar adrenal, karena hal ini dapat menyebabkan kerusakan kelenjar. Jika operasi dilakukan untuk feokromositoma, penting untuk menjaga kontak teratur dengan tim anestesi, termasuk memberi tahu tim ketika vena adrenal diikat. Tim anestesi dan bedah harus siap menghadapi perubahan tekanan darah yang signifikan, dan diseksi mungkin perlu dihentikan untuk menyesuaikan dengan tuntutan ini.

Left Laparoscopic Transabdominal Adrenalectomy

Adrenalectomy laparoskopi transabdominal kiri dapat dilakukan dengan 3 port, meskipun port medial tambahan dapat digunakan untuk membantu dalam retraksi. Langkah awal adalah memobilisasi fleksura lien kolon. Langkah ini mungkin diperlukan sebelum port paling lateral dapat ditempatkan. Ligamen splenorenal kemudian dipisahkan hingga ke diafragma, memungkinkan limpa untuk ditarik ke medial.

Pada titik ini, diperlukan kewaspadaan ekstrem untuk menciptakan plane yang benar antara pankreas dan ginjal kiri; fasia Gerota tidak boleh terlihat. Dengan limpa dan ekor pankreas yang terbawa ke medial, port medial tambahan dapat dimasukkan untuk membantu dalam retraksi. Kelenjar adrenal sekarang harus terlihat di sebelah kutub superior ginjal. Batas medial kelenjar adrenal harus bebas diadisasi dengan menggunakan instrumen ultrasonik dan kombinasi diseksi tumpul dan elektrokauter.

Setelah benar-benar terdiseksi bebas, kelenjar tersebut harus diikat dengan klip. Vena frenik inferior juga dapat masuk ke dalam vena adrenal dan mungkin memerlukan ikatan. Setelah vena adrenal diikat, lampiran yang tersisa dari kelenjar dapat dibagi. Bagian inferior dari kelenjar ditinggikan untuk membantu dalam pembagian lampiran posterior dan cabang arteri kecil. Setelah kelenjar benar-benar bebas, dapat ditempatkan dalam kantong pengambilan untuk pengangkatan.

Keuntungan Laparoskopi Transabdominal Adrenalectomy:

• Dapat digabungkan dengan prosedur transabdominal lainnya.
• Akses yang lebih mudah untuk konversi ke prosedur terbuka.
• Lebih cocok pada pasien obesitas.

Kerugian Laparoskopi Transabdominal Adrenalectomy:

• Perlu mengubah posisi untuk adrenalectomy bilateral.
• Perlu memobilisasi struktur abdomen.
• Tidak cocok untuk tumor ganas yang diketahui atau sangat dicurigai (ACC atau feokromositoma).
• Bukti invasi ke struktur sekitarnya.

Posterior Retro-peritoneoscopic Adrenalectomy (PRA)

Setelah penempatan alat pemampat tekanan berturut-turut dan kateter Foley, pasien diintubasi dalam posisi tengkurap. Pasien kemudian dipindahkan ke posisi tengkurap pada meja Cloward dengan area terbuka untuk abdomen antara penopang pinggul untuk memungkinkan isi perut jatuh ke depan, dengan hati-hati mengatur bantalan yang sesuai untuk wajah pasien.

Lengan didukung oleh papan lengan, dengan siku ditekuk pada sudut 90 derajat. Panggul dan lutut juga ditekuk pada sudut 90 derajat, memastikan bahwa tempat duduk lutut rendah enoughuk mengurangi tekanan pada lutut dan mencegah pinggul terangkat, yang dapat mengurangi area kerja.

Tulang rusuk ke-12 dan tulang pinggul adalah penanda penting yang harus dipertimbangkan dalam posisi ini.

Insisi pertama dilakukan tepat di bawah titik tulang rusuk ke-12. Jaringan lunak di bawahnya diinsisi dan retroperitoneum dicapai dengan diseksi tajam dengan gunting Metzenbaum.

Jari telunjuk digunakan untuk menciptakan ruang, dan port 5 mm dimasukkan secara medial, tepat lateral terhadap otot paraspinous, di bawah palpasi langsung. Port lateral 5 mm juga diraba dan ditanamkan 5 cm lateral dari insisi asli. Setelah itu, trokar tumpul 12 mm dengan balon pengembang dan manset yang dapat disesuaikan dimasukkan ke dalam insisi asli (tengah).

Rongga retroperitoneal kemudian diinsuflasi dengan tekanan 20 hingga 24 mm Hg dengan aliran kuat. Tekanan insuflasi tinggi ini efektif membuka ruang retroperitoneal dan mencegah perdarahan dari vena-vena kecil untuk membantu dalam diseksi. Laparoskop 10 mm dimasukkan melalui trokar pusat, dan ahli bedah bekerja melalui trokar medial dan lateral untuk mengikat jaringan retroperitoneum. Setelah ruang retroperitoneal terbentuk, ahli bedah menggunakan laparoskop 5 mm 30 melalui port paling medial dan dua port lateral.

Puncak superior ginjal adalah tanda pertama yang dikenali setelah diseksi tumpul yang hati-hati. Vena cava inferior terlihat di medial pada adrenalectomy kanan, meskipun dapat sangat terdekompresi karena tekanan insuflasi yang tinggi. Kelenjar adrenal harus selalu dimobilisasi secara inferior, dengan lembut menekan ginjal dengan kacang laparoskopi dan meninggikan adrenal secara superior. Koagulator ultrasonik atau perangkat bipolar digunakan untuk membelah jaringan dengan lembut sepanjang batas superior ginjal. Vena adrenal, yang berjalan medial ke kelenjar adrenal, harus ditemukan selanjutnya.

Setelah bebas terdiseksi dengan hati-hati, vena dipegang dengan penggenggam di sisi distalnya (terdekat dengan adrenal), klip ditempatkan dua kali di sisi proksimal, dan vena dipisahkan menggunakan elektrokauter.

Setelah membuat area kerja di retroperitoneum, proses diseksi dimulai dengan memisahkan bagian bawah kelenjar adrenal dari kutub superior ginjal. Kelenjar tersebut kemudian diekstraksi menggunakan kantong pengambilan yang dimasukkan melalui port tengah. Setelah itu, trokar diganti, dan daerah retroperitoneum diperiksa untuk hemostasis. Tekanan dikurangi menjadi 8 hingga 12 mm Hg untuk memungkinkan visualisasi perdarahan vena yang mungkin telah tersembunyi oleh tekanan insuflasi yang tinggi. Port-port diangkat setelah hemostasis tercapai.

Indikasi untuk bedah terbuka:

Penggunaan adrenalectomy invasif minimal pada pasien dengan kecurigaan kanker adrenokortikal (ACC) telah kontroversial sejak diperkenalkan. ACC adalah kanker yang langka dengan kejadian tahunan 1 hingga 2 per juta per tahun, risiko tinggi kekambuhan, dan survival jangka panjang yang buruk. Pendukung bedah terbuka berpendapat bahwa ACC cenderung menembus kapsul tumor dengan adanya penyakit mikroskopik pada permukaan kelenjar, yang dapat terganggu dan menyebar oleh laparoskopi.

AACE/AAES menyarankan adrenalectomy terbuka dengan limfadenektomi untuk ACC yang dicurigai, dengan tujuan mempertahankan kapsul yang utuh untuk membatasi kemungkinan kekambuhan lokal. Namun, menurut pernyataan kebijakan European Society of Endocrine Surgeons tentang tumor adrenal ganas, eksisi laparoskopi ACC atau tumor ganas lainnya dengan tahap I–II ACC dan diameter kurang dari 10 cm sebelum operasi dan selama operasi mungkin dilakukan.

Keuntungan Posterior Retro-peritoneoscopic Adrenalectomy (PRA):

• Tidak perlu memobilisasi organ lain.
• Tidak terpengaruh oleh operasi sebelumnya pada abdomen.
• Tidak ada insuflasi intraperitoneal (untuk pasien dengan potensi gangguan kardiovaskular atau pernapasan).
• Posisi yang sama untuk adrenalectomy bilateral.

Kerugian Posterior Retro-peritoneoscopic Adrenalectomy (PRA):

• Tidak cocok untuk pasien obesitas.
• Jarak pendek antara tulang rusuk ke-12 dan tulang pinggul (<4 cm).
• Tidak cocok untuk tumor ganas yang diketahui atau sangat dicurigai (ACC atau feokromositoma).

Berapa biaya untuk operasi Adrenal Gland?

Biaya pengangkatan kelenjar adrenal (adrenalectomy) berkisar antara $13.647 hingga $14.754 di Amerika Serikat.

Waktu pemulihan setelah operasi kelenjar adrenal

Setiap orang pulih dengan kecepatan yang berbeda, gejala tumor dan produksi hormon berlebih akan segera hilang. Sebagian besar pasien pulih tanpa komplikasi dalam waktu dua hingga tiga minggu, dengan waktu pemulihan yang lebih singkat bagi mereka yang menjalani operasi laparoskopi. Jika tumor bersifat ganas, penyedia layanan kesehatan Anda akan memantau Anda untuk kekambuhan kanker dan mungkin diperlukan perawatan tambahan.

Kesimpulan

Tumor adrenal atau massa adrenal adalah neoplasma jinak atau ganas dari kelenjar adrenal, beberapa di antaranya dikenal karena kecenderungan untuk menghasilkan hormon endokrin secara berlebihan. Kanker adrenal ditandai dengan adanya tumor adrenal ganas, termasuk neuroblastoma, karsinoma adrenokortikal, dan beberapa feokromositoma adrenal.

Sekali lagi, dengan meningkatnya penggunaan pencitraan abdomen, neoplasma adrenal menjadi lebih umum. Penelitian autopsi tentang kejadian massa adrenal yang terjadi secara tidak sengaja menemukan bahwa massa adrenal terjadi pada hingga 6% dari populasi. Massa adrenal ditemukan pada kurang dari 1% orang dewasa di bawah usia 30 tahun, dan hingga 7% pasien di atas usia 70 tahun.

Adrenalectomy laparoskopi memungkinkan dokter untuk mengangkat kelenjar adrenal yang rusak atau ganas dengan cara yang aman dan efektif. Tumor adrenal dapat bersifat jinak atau ganas. Banyak tumor adrenal jinak menghasilkan hormon seperti kortisol, aldosteron, epinefrin, dan norepinefrin, yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah, kemerahan wajah, penambahan berat badan, sakit kepala, palpitasi, dan gejala lainnya. Meskipun jarang, kanker adrenal dapat berkembang menjadi sangat besar. Sebagian besar tumor adrenal jinak dan ganas dapat diobati dengan laparoskopi.

Adrenalectomy laparoskopi adalah pendekatan yang kurang invasif yang memberikan pasien lebih sedikit ketidaknyamanan dan hasil yang sebanding dibandingkan dengan operasi terbuka tradisional yang memerlukan insisi yang lebih besar. Dibandingkan dengan operasi terbuka, adrenalectomy laparoskopi menghasilkan rasa tidak nyaman pascaoperasi yang lebih sedikit, waktu tinggal di rumah sakit yang lebih singkat, pemulihan yang lebih cepat untuk kembali bekerja dan aktivitas sehari-hari, hasil estetik yang lebih menarik, dan hasil yang sama dengan operasi terbuka.