Transplantasi Tulang dan Kartilago
Transplantasi tulang dan kartilago dapat digunakan untuk mengatasi kelainan kartilago yang meliputi seluruh ketebalan. Pasien yang menderita kelainan kartilago fokal memiliki berbagai pilihan terapi. Berbagai metode pengobatan masalah kartilago telah dijelaskan. Ketika kerusakan kartilago mencapai seluruh ketebalan, prospek perbaikan diri terbatas. Untuk masalah yang lebih kecil, operasi mikro-fraktur secara tradisional digunakan. Tekanan berulang akibat pembebanan berat dapat merusak sendi seiring waktu dan berhubungan dengan hasil yang lebih buruk bagi pasien, namun dapat merangsang penyembuhan melalui produksi fibrokartilago yang tidak ideal. Penggunaan sel autologus dalam pengobatan lain juga telah dijelaskan. Kekurangan implantasi kondrosit autologus, yang melibatkan penempatan kondrosit ke dalam kerusakan dan menjahitnya di tempat, adalah kompleksitas teknis prosedur tersebut; namun, ini bisa menjadi pilihan yang baik untuk lesi yang lebih besar. Beberapa plug atau beberapa plug dapat digunakan dalam transplantasi graft osteokondral untuk mengisi lesi yang lebih besar.
Apa itu Transplantasi Tulang dan Kartilago
Transplantasi tulang dan kartilago adalah pengobatan untuk cedera kartilago yang mengungkapkan tulang di bawahnya. Sebuah jaringan yang disebut graft osteokondral diambil dari pasien sendiri atau donor yang sudah meninggal dan mengandung tulang dan kartilago. Graft tersebut digunakan untuk menggantikan kartilago yang rusak yang melapisi ujung tulang di dalam sendi. Untuk memperbaiki kerusakan, jaringan graft ditransplantasikan setelah diukir secara presisi untuk cocok dengan kerusakan pada sendi yang rusak milik pasien.
Anatomi dan Fisiologi Transplantasi Tulang dan Kartilago
Ada lima jenis kartilago yang dapat ditemukan dalam tubuh manusia, yaitu kartilago hialin, fibroelastik, fibrokartilago, elastik, dan fisil kartilago. Kartilago hialin mendominasi di antara jenis-jenis kartilago yang melapisi permukaan artikular pada sendi-sendi asli. Kartilago hialin berfungsi sebagai permukaan yang halus dan bebas gesekan yang dapat menahan beban berulang pada sendi. Kartilago hialin terutama terdiri dari air, kolagen tipe 2, dan proteoglikan.
Kartilago hialin biasanya mengandung antara 70 hingga 80 persen air berdasarkan beratnya. Ketika terjadi osteoartritis, kadar air meningkat, yang menyebabkan penurunan kekuatan. Ada lima lapisan terpisah yang membentuk kartilago artikular, yaitu zona superfisial, zona intermediet, lapisan dalam, garis batas, dan tulang subkondral. Fibrokartilago terbentuk ketika terjadi cedera pada kartilago artikular yang menyebar ke dalam garis batas. Sel-sel mesenkimal pluripoten dari sumsum tulang telah dilepaskan dan menghasilkan fibrokartilago.
Teknik untuk Cedera Tulang dan Kartilago
Kartilago artikular adalah jenis jaringan khusus. Matriksnya mampu menahan beban selama seumur hidup individu dan memungkinkan gerakan antara permukaan sendi dengan friksi yang minimal. Kerusakan pada struktur ini, yang tidak mengompromikan integritas tulang subkondral, tidak akan sembuh dengan sendirinya dan, karena tidak menimbulkan gejala, dapat menyebabkan sendi secara perlahan memburuk hingga osteoartritis parah, yang satu-satunya pilihan pengobatannya adalah penggantian dengan prostesis mekanik. Cedera kartilago hialin dapat diobati dengan salah satu dari tiga metode: paliatif, reparatif, atau substitutif (juga dikenal sebagai graft atau transplantasi tulang dan kartilago).
Berbagai pengobatan telah dirancang untuk menciptakan jaringan perbaikan dengan struktur, komposisi histologis, dan perilaku fungsional yang mirip dengan kartilago artikular asli untuk menghentikan perkembangan proses ini. Ada tiga pendekatan berbeda untuk mengobati cedera ini:
- Paliatif. Biasanya melibatkan pencucian sendi, yang juga dikenal sebagai pembersihan sendi, dan debridemen.
- Reparatif. Meliputi pengobatan yang berfokus pada kemampuan tulang subkondral untuk regenerasi.
- Substitutif. Graft tulang dan kartilago atau graft tulang dan kartilago digunakan sebagai pengganti.
Manfaat Transplantasi Tulang dan Kartilago
Ada berbagai manfaat dari transplantasi tulang dan kartilago segar. Salah satunya adalah kemampuannya untuk dilakukan dengan ukuran dan pengukuran apa pun yang diberikan dari bank jaringan. Mereka juga dapat digunakan untuk lesi besar tanpa membahayakan situs donor. Setelah bertahun-tahun transplantasi, kelangsungan hidup kondrosit masih terlihat, dengan graft baru memiliki kelangsungan hidup tertinggi.
Karena kondrosit yang beku dan bahkan yang disimpan dalam penyimpanan kriogenik pada suhu -196°C tidak dapat menjaga kelangsungan hidup kondrosit, seperti yang ditunjukkan dalam banyak disertasi doktoral pada tahun 2006, sebagian besar sel-sel ini mati setelah transplantasi, sehingga jaringan tidak lagi dapat hidup. Dalam beberapa kasus, transplantasi tulang dan kartilago segar dapat sangat meningkatkan pengobatan lesi kartilago degeneratif.
Karena fitur avaskularnya (yaitu tidak adanya struktur pembuluh darah di dalamnya), kartilago dianggap sebagai jaringan yang diuntungkan secara imunologis karena dapat mengurangi respons imun tuan rumah. Akibatnya, tidak ada reaksi penolakan pada kasus transplantasi kartilago segar ini seperti yang terjadi pada transplantasi jantung, ginjal, atau hati.
Indikasi Transplantasi Tulang dan Kartilago
Ada berbagai alasan untuk melakukan transplantasi tulang dan kartilago. Untuk meningkatkan peluang keberhasilan, Hangody memberikan rekomendasi untuk pemilihan pasien. Ini termasuk membatasi operasi pada individu di bawah 45 tahun dengan lesi fokal dan dalam kondisi fisik yang baik. Pasien dengan lesi traumatik fokal kecil yang bergejala merupakan prospek yang lebih baik daripada mereka dengan arthrosis meluas. Semua usia memenuhi syarat untuk indikasi bedah selama respons penyembuhan tulang diantisipasi. Teknik ini paling mudah diterapkan pada sendi lutut karena ukurannya dan patologi yang beragam.
Kondil femur dapat dijangkau secara terbuka atau artroskopik, meskipun pendekatan terbuka diperlukan untuk wilayah retro-patelar dan alur troclear. Tibia merupakan tantangan khusus karena pendekatan terbuka atau ortoskopik tidak dapat memberikan akses langsung tegak lurus; namun, pendekatan retrograde tidak langsung dapat digunakan. Graft oblik dari donor harus dipilih dengan hati-hati untuk cocok dengan sudut permukaan terowongan penerima. Sebagian besar ahli setuju bahwa lesi dengan diameter antara 1 cm dan 2,5 cm dapat diterima untuk kartilago seluruh ketebalan. Graft osteokondral yang lebih besar telah menunjukkan hasil positif dalam studi, meskipun angka-angka ini belum umum diakui.
Kontraindikasi Transplantasi Tulang dan Kartilago
Transplantasi tulang dan kartilago tidak disarankan dalam situasi berikut:
- Arthrosis global
- Lesi ciuman yang bertentangan
- Artropati inflamasi
- Infeksi (artritis septik)
- Garis sendi yang mengalami perubahan biomekanik
- Degenerasi signifikan
Arthrosis global merupakan kontraindikasi mutlak. Namun, metode ini mungkin berhasil untuk lesi fokal di dua atau lebih area yang berbeda pada lutut. Namun, efektivitas prosedur ini berkurang jika terdapat perubahan sekunder, seperti osteofit atau penyempitan ruang sendi.
Bagaimana Cara Mendapatkan Kartilago Hialin?
Sel-sel khusus dari jaringan kartilago yang dikenal sebagai kondrosit bekerja untuk memperbaiki kartilago artikular yang rusak. Mereka melakukannya dengan memproduksi lebih banyak proteoglikan, protein yang bertanggung jawab atas pembentukan dan pemeliharaan struktur sel. Alih-alih merangsang kolagen tipe II, yang mempromosikan pembentukan kartilago hialin, perbaikan yang dicapai ini merangsang kolagen tipe I, yang menghasilkan fibrokartilago.
Hal ini perlu disebutkan karena fibrokartilago memiliki sifat biomekanik yang berbeda dengan kartilago hialin dan sebagai hasilnya, menyebabkan lebih banyak keausan dan gesekan. Ketika tidak mungkin mendapatkan kolagen tipe II, komponen utama dari kartilago hialin pada sendi, ini selalu menjadi dasar dari pengobatan reparatif. Kartilago osteokondral dapat melewati hambatan ini.
Peralatan dan Personel
Operasi ini akan dilakukan di ruang operasi. Kamera/tower artroskopi dan meja operasi biasa dengan penyangga kaki akan digunakan. Beberapa teknik bedah yang dirancang untuk mengumpulkan dan menyampaikan graft tulang dan kartilago dapat diterapkan.
Ruang operasi harus dilengkapi dengan semua personel yang diperlukan untuk melaksanakan prosedur ini dengan aman. Dokter bedah ortopedi, asisten bedah, perawat steril, perawat sirkulasi, penyedia anestesi, tenaga kerja tambahan ruang operasi, anggota tim perawatan praoperatif, anggota tim perawatan pascaoperatif, dan spesialis perangkat medis adalah personel yang diperlukan.
Persiapan Transplantasi Tulang dan Kartilago
Pasien dinilai secara klinis dan menjalani tes pencitraan diagnostik sebelum operasi bedah. Lesi kartilago seluruh ketebalan sering ditemukan bersamaan dengan cedera ligamen lutut lainnya. Pasien sering menggambarkan peristiwa trauma seperti jatuh, trauma pivot-shift, dislokasi patella, atau pukulan langsung pada lutut yang terkena. Radiografi lutut (AP dan lateral) merupakan bagian dari pemeriksaan radiografi.
Radiografi tidak cukup sensitif atau spesifik untuk mengidentifikasi kelainan kartilago, oleh karena itu teknik pencitraan tambahan seperti MRI sering digunakan. Kedalaman dan luas kerusakan kondral dapat ditentukan menggunakan MRI. Saat mempertimbangkan beberapa pilihan pengobatan, luas kerusakan menjadi penting. Lesi dengan diameter lebih dari 2,5 cm dan kurang dari 1 cm keduanya dapat menguntungkan dari berbagai metode restoratif, seperti yang telah disebutkan sebelumnya.
Prosedur Transplantasi Tulang dan Kartilago
Untuk mencapai hasil terbaik, autograft osteokondral harus dilakukan dengan langkah-langkah tertentu. Saat merencanakan sebelum operasi, ada beberapa pedoman dan ide yang dapat membantu. Penting untuk diingat bahwa menjaga kerapatannya terhadap permukaan sendi yang akan dipulihkan adalah krusial. Menjaga kemampuan untuk menghiperfleksi lutut penting untuk visualisasi karena banyak cedera ini terletak secara posterior pada kondil femur.
Arthroskopi diagnostik pertama, termasuk pemeriksaan semua permukaan sendi, ligamen, meniskus, dan pinggiran medial/lateral, harus dilakukan. Yang terbaik adalah menghilangkan fragmen kondral dan benda asing. Deteksi kerusakan kondral penting, seperti yang telah disebutkan sebelumnya. Sama pentingnya adalah kemampuan untuk mengakses kerusakan melalui penempatan portal. Penempatan portal yang tepat dapat dicoba dengan jarum spinal untuk memastikan akses tegak lurus saat memasukkan plug kartilago baru.
Setelah lokasi portal tambahan ditentukan, kerusakan harus dibersihkan, dan batasnya harus diidentifikasi. Lipatan kondral yang longgar harus dipotong. Setelah pengukuran kerusakan dilakukan, pilihan penggunaan satu atau beberapa plug tulang (mosaicplasti) dapat dibuat. Kemudian, bor yang sesuai dengan ukuran graft yang akan dimasukkan digunakan untuk mengebor kerusakan. Penting untuk mengebor kerusakan sejajar dengan permukaan artikular. Banyak bor mengandung pengukuran untuk kedalaman kerusakan di sisi mereka. Bor digunakan untuk menentukan kedalaman, yang kemudian dibandingkan dengan tinggi kartilago yang berdekatan. Setelah kerusakan telah disiapkan dan kedalamannya ditentukan, pengambilan graft menjadi perhatian utama. Situs donor dipilih berdasarkan tekanan kontak; troklea medial dan lateral adalah situs yang sering digunakan untuk graft.
Karena cedera ACL bersamaan sering terjadi, banyak dokter bedah memilih untuk mengambil dari celah interkondilar lateral daripada melakukan notchplasti, yang merusak daerah ini. Alat pengumpul dipukul ke area donor dan didorong ke kedalaman yang tepat, sesuai dengan kedalaman yang telah dibor pada situs penerima, tergantung pada teknik yang digunakan. Untuk menghindari penonjolan graft, alat pengumpul harus dimasukkan tegak lurus dengan permukaan sendi. Graft kemudian ditempatkan ke dalam sistem pengiriman dan ditarik dari situs donor.
Graft dimasukkan ke dalam kerusakan menggunakan sistem pengiriman. Banyak penelitian difokuskan pada prosedur penempatan graft dan bagaimana mencegah kerusakan graft selama penempatan. Sebagian besar peneliti setuju bahwa gaya penempatan tidak boleh melebihi 400N dan graft tidak boleh menonjol atau terbenam lebih dari 1 mm. Kegagalan graft dapat terjadi jika graft terlihat.
Komplikasi Transplantasi Tulang dan Kartilago
Autograft osteokondral memiliki berbagai komplikasi yang sudah diketahui:
- Kondral dapat mengalami cedera saat dimasukkan, yang dapat menyebabkan degenerasi dan kegagalan graft.
- Graft dapat menonjol dan tidak sesuai dengan topografi permukaan sendi penerima, yang menimbulkan tekanan berlebihan pada tepi graft dan meningkatkan risiko infeksi dan kenduruan graft.
- Morbiditas situs donor, yang meliputi pendarahan pascaoperasi yang signifikan dan nyeri situs donor, tetap menjadi masalah dalam transplantasi tulang dan kartilago.
Transplantasi Sumsum Tulang
Pasien dengan kanker tertentu atau gangguan lainnya dapat mendapatkan manfaat dari terapi khusus yang dikenal sebagai transplantasi sumsum tulang (BMT). Transplantasi sumsum tulang melibatkan pengambilan sel punca, yang umumnya ada di sumsum tulang, menyaringnya, dan kemudian mengembalikan sel tersebut ke donor (pasien) atau orang lain. Setelah sumsum tulang yang sakit telah diobati untuk menghilangkan sel-sel yang rusak, sel-sel sumsum tulang normal kemudian ditransplantasikan ke orang tersebut. Sejak tahun 1968, leukemia, limfoma, anemia aplastik, sindrom kekebalan tubuh yang rendah, dan berbagai jenis kanker padat telah berhasil diobati dengan transplantasi sumsum tulang.