Operasi Fusi Tulang Belakang

Ikhtisar

Operasi fusi tulang belakang adalah prosedur bedah yang menggabungkan secara permanen dua atau lebih vertebra dalam tulang belakang Anda untuk meningkatkan stabilitas, memperbaiki deformitas, atau meredakan ketidaknyamanan. Dokter mungkin merekomendasikan operasi fusi tulang belakang untuk memperbaiki deformitas tulang belakang seperti skoliosis, kelemahan atau ketidakstabilan tulang belakang, dan hernia diskus.

Prosedur fusi tulang belakang bertujuan untuk meniru proses penyembuhan alami tulang yang rusak. Selama fusi tulang belakang, dokter bedah menyisipkan tulang atau substansi yang mirip dengan tulang antara dua vertebra tulang belakang. Plat logam, sekrup, dan batang logam dapat digunakan untuk menjaga vertebra-vertebra tersebut bersatu sampai mereka sembuh menjadi satu unit yang solid.

Operasi fusi tulang belakang adalah pengobatan yang relatif aman. Namun, seperti halnya operasi apapun, ada risiko masalah seperti infeksi, penyembuhan luka yang buruk, pendarahan, pembekuan darah, cedera pada pembuluh darah atau saraf di sekitar tulang belakang, dan nyeri di lokasi di mana transplantasi tulang diambil.

Meskipun fusi tulang belakang dapat meredakan gejala Anda, itu tidak mencegah Anda dari mengalami nyeri punggung baru di masa depan. Sebagian besar gangguan tulang belakang degeneratif disebabkan oleh arthritis, dan operasi tidak akan menyembuhkan tubuh Anda dari penyakit tersebut.

Imobilisasi segmen tulang belakang menambah tekanan dan tekanan pada daerah di sekitar bagian yang difusi. Hal ini dapat mempercepat degenerasi bagian-bagian tertentu tulang belakang, yang membutuhkan operasi tulang belakang lebih lanjut di masa depan.

Fakta Demografi tentang Operasi Fusi Tulang Belakang

Menurut Badan Penelitian dan Kualitas Perawatan Kesehatan (AHRQ), sekitar 488.000 operasi fusi tulang belakang dilakukan selama masa rawat inap di Amerika Serikat (dengan tingkat 15,7 rawat inap per 10.000 populasi), yang menyumbang 3,1 persen dari semua prosedur di ruang operasi. Ini adalah peningkatan 70% dalam prosedur sejak tahun 2001. Fusi lumbar adalah jenis fusi yang paling umum, dengan 210.000 dilakukan setiap tahun. Setiap tahun dilakukan 24.000 fusi toraks dan 157.000 fusi serviks.

Analisis terbaru tentang fusi tulang belakang di Amerika Serikat melaporkan karakteristik berikut:

• Rata-rata usia seseorang yang menjalani operasi fusi tulang belakang adalah 54,2 tahun - 53,3 tahun untuk fusi serviks primer, 42,7 tahun untuk fusi toraks primer, dan 56,3 tahun untuk fusi lumbar primer.
• Sebanyak 5% dari seluruh fusi tulang belakang dilakukan pada pria.
• Sebanyak 8% adalah orang kulit putih, 7,5% orang kulit hitam, 5,1% orang Hispanik, 1,6% orang Asia atau Kepulauan Pasifik, dan 0,4% orang Asli Amerika.
• Rata-rata lama rawat inap adalah 3,7 hari - 2,7 hari untuk fusi serviks primer, 8,5 hari untuk fusi toraks primer, dan 3,9 hari untuk fusi lumbar primer.
• Angka kematian selama rawat inap adalah 0,25%.

Kenapa Operasi Fusi Tulang Belakang Dilakukan?

Operasi fusi tulang belakang dapat digunakan untuk mengobati berbagai gangguan yang memengaruhi tulang belakang pada berbagai tingkatan (misalnya, lumbar, serviks, dan toraks). Fusi tulang belakang umumnya digunakan untuk mengurangi tekanan dan menstabilkan tulang belakang. Efek yang paling signifikan terlihat pada spondilolistesis, sedangkan bukti untuk stenosis tulang belakang kurang menggembirakan.

Penyakit degeneratif pada cakram adalah sumber tekanan paling umum pada sumsum tulang belakang/saraf. Herniasi cakram, stenosis tulang belakang, trauma, dan tumor tulang belakang juga merupakan penyebab umum. Stenosis tulang belakang disebabkan oleh pertumbuhan tulang (osteofit) atau penebalan ligamen yang menyebabkan penyempitan kanal tulang belakang seiring waktu. Hal ini menyebabkan nyeri pada kaki saat aktivitas meningkat, yang dikenal sebagai kaudikasi neurogenik.

Radikulopati, atau tekanan pada saraf saat keluar dari sumsum tulang belakang, menyebabkan nyeri di lokasi asal saraf (kaki untuk patologi lumbar, lengan untuk patologi serviks). Tekanan ini dapat menyebabkan gangguan neurologis seperti mati rasa, kesemutan, gangguan buang air besar/kencing, dan kelumpuhan dalam kasus yang parah.

Fusi tulang belakang toraks lebih jarang terjadi dibandingkan fusi lumbar dan serviks. Karena pergerakan dan tekanan yang lebih tinggi, degenerasi terjadi lebih sering pada tingkat yang lebih tinggi. Karena tulang belakang toraks lebih tidak dapat bergerak, sebagian besar fusi dilakukan akibat trauma atau kelainan seperti skoliosis, kifosis, dan lordosis.

Berikut adalah kondisi-kondisi di mana fusi tulang belakang mungkin dipertimbangkan:

• Penyakit degeneratif pada cakram.
• Herniasi cakram tulang belakang.
• Nyeri diskogenik.
• Tumor tulang belakang.
• Patah tulang belakang.
• Skoliosis.
• Kifosis (misalnya, penyakit Scheuermann).
• Lordosis.
• Spondilolistesis.
• Spondilosis.
• Sindrom rami posterior.
• Kondisi tulang belakang degeneratif lainnya.
• Setiap kondisi yang menyebabkan ketidakstabilan tulang belakang.

Apakah Terdapat Kontraindikasi untuk operasi fusi tulang belakang?

Kontraindikasi absolut untuk fusi relatif jarang terjadi dan meliputi hal berikut:

1. Penyakit neoplastik multilevel yang tersebar sehingga tidak ada segmen normal yang dapat terlibat dalam pemasangan instrumen.
2. Osteoporosis parah sehingga tulang tidak akan mendukung pemasangan instrumen dan fusi tidak diharapkan dapat menguat tanpa adanya instrumen.
3. Infeksi jaringan lunak yang berdekatan dengan tulang belakang atau infeksi epidural yang tidak menyebar ke tulang belakang atau cakram tulang belakang, dalam hal ini konstruksi fusi berisiko terinfeksi (lihat di bawah untuk diskitis/osteomielitis yang terbukti).

Kontraindikasi relatif untuk fusi tulang belakang meliputi hal berikut:

1. Osteoporosis.
2. Merokok.
3. Malnutrisi.
4. Infeksi sistemik.
5. Anemia.
6. Hipoksemia kronis.
7. Penyakit kardiopulmoner parah.
8. Depresi parah, masalah psikososial, dan masalah keuntungan sekunder.

Dalam setiap kasus, risiko dari tidak melakukan prosedur harus dievaluasi berdasarkan bahaya melakukan operasi. Misalnya, meskipun merokok dan depresi berat dapat menjadi kontraindikasi untuk fusi pada pasien dengan nyeri punggung dan degenerasi cakram, dokter bedah tidak boleh terhalang untuk melakukan fusi pada fraktur tulang belakang serviks yang tidak stabil.

Penting untuk diingat bahwa infeksi aktif pada tulang belakang (diskitis/osteomielitis) tidak selalu mengecualikan fusi dan pemasangan instrumen. Sebaliknya, infeksi tulang belakang yang parah menyebabkan destabilisasi tulang belakang yang signifikan, seringkali membutuhkan stabilitas selama debridemen dan dekompresi.

Pemantauan klinis, laboratorium, dan radiografis yang hati-hati diperlukan dalam konteks ini, karena pasien mendapatkan pengobatan antibiotik intravena (IV) yang lebih lama (selama 6 minggu) untuk memastikan eradicating infeksi. Infeksi yang persisten ditandai dengan nyeri yang memburuk atau defisit neurologis, demam yang persisten, leukositosis, atau bakteremia, dan tingkat sedimentasi eritrosit (ESR) yang tetap tinggi.

Efektivitas Operasi Fusi Tulang Belakang

Meskipun operasi fusi tulang belakang umum digunakan, bukti yang cukup mengenai manfaatnya untuk berbagai gangguan medis umum masih kurang. Sebagai contoh, dalam uji klinis acak pada pasien dengan stenosis tulang belakang, tidak ada manfaat terapeutik signifikan dari fusi tulang belakang lumbar dalam kombinasi dengan operasi dekompresi dibandingkan dengan operasi dekompresi saja setelah 2 dan 5 tahun. Studi di Swedia ini, yang melibatkan 247 pasien yang terdaftar dari tahun 2006 hingga 2012, menemukan bahwa mereka yang menjalani operasi fusi memiliki biaya medis yang lebih tinggi akibat peningkatan waktu operasi, durasi tinggal di rumah sakit, dan biaya implan.

Selain itu, tinjauan sistematis pada tahun 2009 mengenai operasi untuk nyeri punggung bawah menemukan bahwa tidak ada manfaat dalam hasil kesehatan (peningkatan nyeri atau fungsi) dari operasi fusi dibandingkan dengan rehabilitasi intensif termasuk pengobatan kognitif perilaku untuk nyeri punggung bawah nonradikular dengan penyakit cakram degeneratif. Demikian pula, peneliti di Negara Bagian Washington percaya bahwa operasi fusi tulang belakang lumbar memberikan nilai medis yang tidak pasti, biaya yang lebih tinggi, dan peningkatan risiko dibandingkan dengan regimen pengobatan nyeri intensif untuk nyeri punggung bawah kronis dengan penyakit cakram degeneratif.

Bagaimana Menyiapkan Diri Untuk Operasi?

Setelah keputusan untuk melakukan fusi pada bagian tulang belakang tertentu diambil, ada beberapa pendekatan bedah yang tersedia untuk mencapai proses ini. Ketika pendekatan tertentu dipilih, etiologi ketidakstabilan menjadi tidak relevan karena proses teknisnya sama. Bagian berikutnya membahas prosedur fusi yang paling sering digunakan di berbagai lokasi tulang belakang.

Hitung darah lengkap (CBC), elektrolit, nitrogen urea darah (BUN), kreatinin, glukosa, waktu protrombin (PT), waktu tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT), rasio internasional terstandarisasi (INR), radiografi dada, dan elektrokardiografi (ECG) adalah tes praoperasi yang umum dilakukan. Darah diperiksa dan ditypkan. Jika diperkirakan akan terjadi kehilangan darah yang banyak, satu atau dua unit sel darah merah (RBC) yang terkemas dicross-matching atau pengumpul sel digunakan. Alternatifnya, jika prosedurnya direncanakan secara sukarela, pasien dapat mendonorkan darah otonom beberapa minggu sebelumnya.

Kaus kaki kompresi paha tinggi (TED hose) dan alat kompresi sekuensial digunakan untuk mencegah trombosis vena dalam (DVT) sebelum operasi dan tidak dilepas sampai pasien dapat bergerak.

Injeksi subkutan heparin berat molekul rendah (LMWH) dapat dimulai sebelum operasi pada pasien yang berisiko tinggi mengalami DVT dan emboli paru (PE; misalnya, mereka yang lumpuh, quadriplegik, atau terbaring sebelum operasi), dengan mempertimbangkan risiko hematoma epidural pascaoperasi secara hati-hati terhadap risiko PE pada pasien individu. Ketika heparin diberikan, hemostasis yang cermat, penggunaan drainase luka tertutup yang melimpah, dan evaluasi neurologis pascaoperasi yang teliti diperlukan.

Antibiotik anti-staphylococcal, biasanya sefalosporin generasi pertama, diberikan satu jam sebelum insisi kulit dan dilanjutkan selama tiga dosis pascaoperasi.

Apa yang dilakukan Sebelum Operasi Fusi Tulang Belakang?

Berikut adalah konsep umum yang berkaitan dengan manajemen intraoperatif dari semua prosedur fusi. Rincian intraoperatif yang khusus untuk setiap teknik fusi disediakan dalam bagian selanjutnya.

1. Posisi:

Posisi telentang (prone) ideal untuk operasi serviks posterior. Meskipun beberapa ahli bedah menggunakan posisi duduk untuk mencegah perdarahan vena epidural, posisi ini dapat meningkatkan risiko hipotensi intraoperatif dan emboli udara vena. Semua operasi serviks posterior dapat dilakukan dengan aman dalam posisi telentang dengan teknik bedah yang hati-hati, penggunaan koagulasi bipolar yang bijaksana, dan penggunaan mikroskop bedah yang sesuai.

Fiksasi skeletal tiga titik dengan menggunakan alat penahan kepala Mayfield dapat memperbaiki posisi kepala pasien sambil juga memungkinkan pengendalian presisi bentuk leher. Jika kepala diletakkan di alat penahan kepala busa atau berbentuk sepatu kuda, perlu diambil perhatian khusus untuk meminimalkan tekanan pada mata, yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokular dan iskemia retina.

Pasien ditempatkan dalam posisi telentang di atas bingkai atau meja yang memungkinkan perut menggantung bebas untuk fusi tulang belakang lumbal posterior dan torakolumbal. Jika tidak, peningkatan tekanan intra-abdominal dapat menghambat pengembalian vena dan memperburuk pendarahan intraoperatif. Kriteria ini dipenuhi oleh bingkai Wilson, yang memberikan metode paling cepat dan tidak merepotkan untuk menempatkan pasien. Bingkai dan meja tulang belakang lainnya, seperti meja Andrews, memungkinkan pasien ditempatkan dengan posisi lutut-ke-dada.

Jarak antarlaminar dan interbody posterior yang lebih besar memudahkan akses ke kanal tulang belakang dan area cakram sebagai hasil fleksi lumbal. Jika pasien di fusi dalam postur ini, lordosis lumbal alami pasien hilang, yang mengakibatkan sindrom "punggung datar" (flat back syndrome). Untuk operasi anterior-posterior yang digabungkan, meja tulang belakang lainnya, seperti meja Jackson, yang memungkinkan pasien berubah posisi dari telentang ke telentang dan sebaliknya, sangat bermanfaat. Untuk mencegah neuropati kompresi, semua area yang terkena tekanan harus dilapisi dengan hati-hati terlepas dari posisi atau bingkai yang digunakan.

   2. Fluoroskopi:

Fluoroskopi intraoperatif diperlukan untuk memastikan pemasangan instrumen tulang belakang yang aman dan akurat. Jika memungkinkan, bingkai radiolusen harus digunakan untuk memungkinkan fluoroskopi lateral dan anteroposterior. C-arm harus ditutup steril dan ditempatkan sedemikian rupa sehingga dapat dengan mudah dimanipulasi ke posisi pemindaian dan keluar dari posisi pemindaian.

Alternatifnya, navigasi stereotaktik berbasis fluoroskopi, yang menggunakan komputer dengan perangkat lunak stereotaktik canggih untuk memberikan navigasi fluoroskopi virtual sepanjang operasi, dapat digunakan. Setelah tulang belakang terbuka dan bingkai stereotaktik yang dipasang pada tulang dipasang, gambar fluoroskopi AP dan lateral diambil. Setelah itu, C-arm ditarik, dan operasi dilakukan dengan menggunakan navigasi komputer dari gambar fluoroskopi asli.

   3. Monitoring neurofisiologis:

Monitoring neurofisiologis intraoperatif untuk operasi tulang belakang mencakup penggunaan potensial evoked somatosensori (SSEP), potensial evoked motorik (MEP), atau elektromiografi (EMG) untuk mendeteksi dan memperbaiki faktor-faktor yang berkontribusi pada gangguan neurologis selama prosedur bedah. Stimulasi probe pedikel dengan stimulator saraf pada arus subthreshold selama penempatan sekrup pedikel akan menghasilkan aktivitas EMG pada ekstremitas bawah jika probe bersentuhan dengan akar saraf, yang menunjukkan perlunya penyesuaian posisi.

   4. Mikrodiseksi di bawah mikroskop:

Mikrodiseksi di bawah mikroskop bedah memungkinkan dekompresi komponen saraf yang lebih aman, yang sangat berguna dalam situasi di mana visibilitas terbatas (misalnya, diskektomi serviks anterior dan reseksi osteofit). Setelah bagian dekompresi yang lebih sensitif selesai, mikroskop dapat diangkat sebelum melanjutkan dengan fusi dan pemasangan instrumen.

   5. Anestesi:

Masalah anestesi selama operasi fusi meliputi menjaga tekanan darah yang adekuat dan menyesuaikan relaksasi otot dengan menjaga kedalaman anestesi. Relaksasi otot membantu dalam eksposisi awal tulang belakang, tetapi harus dihindari atau dibalik jika MEP atau EMG intraoperatif akan digunakan. Ketika tidak ada relaksasi otot, penting untuk menjaga anestesi dalam agar menghindari gerakan pasien selama fase kritis operasi, seperti dekompresi sumsum tulang belakang.

Untuk menghindari iskemia saraf, yang dapat memperburuk cedera neurologis yang ada, tekanan darah yang cukup harus dipertahankan setiap saat. Saluran arteri dapat ditempatkan untuk pemantauan kontinu pada pasien dengan tekanan darah labil atau faktor risiko kardiopulmoner. Saluran pusat ditempatkan jika akses vena perifer yang sesuai tidak tersedia. Kateter kandung kemih ditanamkan jika pengobatan diperkirakan berlangsung lebih dari 2 jam.

Apa Yang Terjadi Setelah Operasi Fusi Tulang Belakang?

Terdapat berbagai jenis prosedur fusi tulang belakang. Bergantung pada tingkat tulang belakang dan lokasi sumsum tulang belakang/saraf yang tertekan, setiap teknik memiliki perbedaan. Setelah dekompresi tulang belakang dilakukan, tulang graft atau pengganti tulang buatan diletakkan di antara vertebrae untuk membantu penyembuhan mereka. Fusi biasanya dilakukan pada bagian anterior (perut), posterior (punggung), atau kedua sisi tulang belakang.

Sebagian besar fusi saat ini dilakukan dengan menggunakan perangkat keras (sekrup, plat, dan batang) karena telah terbukti memiliki tingkat penyatuan yang lebih tinggi daripada fusi tanpa instrumen. Prosedur minimal invasif juga semakin populer. Prosedur ini menggunakan sistem panduan gambar modern untuk memasukkan batang/sekrup ke tulang belakang melalui sayatan yang lebih kecil, sehingga mengurangi cedera otot, kehilangan darah, infeksi, nyeri, dan lama tinggal di rumah sakit.

Berikut adalah contoh teknik fusi umum yang dilakukan pada setiap tingkat tulang belakang:

Tulang belakang serviks:

    1. Anterior cervical discectomy and fusion (ACDF): ACDF adalah prosedur leher yang mengangkat cakram herniasi atau degeneratif. Untuk mencapai dan mengangkat cakram, sayatan dibuat di tenggorokan. Tulang di atas dan di bawah cakram digabungkan menggunakan graft. Jika terapi fisik dan obat-obatan gagal menghilangkan nyeri leher atau lengan yang disebabkan oleh saraf terjepit, operasi ACDF bisa menjadi pilihan. Biasanya pasien pulang pada hari yang sama.

    2. Anterior cervical corpectomy and fusion: Ketika penyakit serviks melibatkan lebih dari sekadar ruang cakram, ahli bedah tulang belakang mungkin merekomendasikan pengangkatan tulang belakang serta ruang cakram di kedua ujungnya untuk mengurangi tekanan pada sumsum tulang belakang. Prosedur ini, yang disebut corpectomy serviks, sering dilakukan untuk stenosis serviks multi-level dengan kompresi sumsum tulang belakang akibat pertumbuhan tulang belulang (osteofit) yang berlebihan.

   3. Posterior cervical decompression and fusion: Keuntungan utama dari pendekatan posterior adalah tidak perlu melakukan fusi tulang belakang setelah mengangkat cakram. Kelemahan utamanya adalah ruang cakram tidak dapat diperluas dengan menggunakan graft tulang untuk memberikan lebih banyak ruang bagi akar saraf saat keluar dari tulang belakang. Selain itu, karena pendekatan posterior meninggalkan sebagian besar cakram di tempatnya, ada kemungkinan kecil (3% hingga 5%) bahwa herniasi cakram dapat kambuh di masa depan.

Tulang belakang toraks:

1. Anterior decompression and fusion.

     2. Posterior instrumentation and fusion: Ada banyak jenis perangkat keras yang dapat digunakan untuk membantu fusi tulang belakang toraks, termasuk                      pengikatan sublaminar, hooks pada pedikel dan proses transversus, sistem sekrup-rod pada pedikel, dan sistem pelat pada vertebra.

Tulang belakang lumbar:

• Fusi posterolateral adalah transplantasi tulang antara proses transversus di bagian belakang tulang belakang. Tulang belakang ini kemudian dijaga agar tetap di tempat dengan sekrup atau kawat yang diulurkan melalui pedikel setiap vertebra dan dipasang ke batang logam di setiap sisi vertebra.

• Fusi interbody adalah graft di mana seluruh cakram antar-vertebra di antara tulang belakang diangkat dan graft tulang ditanamkan di celah antara vertebra. Untuk mempertahankan poros tulang belakang dan tinggi cakram, dapat ditanamkan perangkat plastik atau titanium di antara vertebra. Jenis-jenis fusi interbody antara lain:

1. Anterior lumbar interbody fusion (ALIF) - cakram diakses melalui sayatan abdomen anterior.
2. Posterior lumbar interbody fusion (PLIF) - cakram diakses melalui sayatan posterior.
3. Transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) - cakram diakses melalui sayatan posterior di satu sisi tulang belakang.
4. Transpsoas interbody fusion (DLIF atau XLIF) - cakram diakses melalui sayatan melalui otot psoas di satu sisi tulang belakang.
5. Oblique lateral lumbar interbody fusion (OLLIF) - cakram diakses melalui sayatan melalui otot psoas secara miring.

Komplikasi Pascaoperasi Fusi Tulang Belakang

Fusi tulang belakang umumnya merupakan prosedur yang aman. Namun, seperti pada setiap operasi, fusi tulang belakang memiliki potensi risiko komplikasi.

Potensi komplikasi meliputi:

• Infeksi.
• Penyembuhan luka yang buruk.
• Perdarahan.
• Pembekuan darah.
• Cedera pada pembuluh darah atau saraf di sekitar tulang belakang.
• Nyeri di lokasi pengambilan graft tulang.

Kesimpulan

Fusi tulang belakang adalah teknik bedah saraf atau ortopedi yang menggabungkan dua atau lebih vertebra. Prosedur ini dapat dilakukan pada tingkat manapun di tulang belakang (serviks, toraks, atau lumbal) dan mencegah adanya pergerakan antara vertebra yang difusi. Terdapat banyak jenis fusi tulang belakang dan setiap teknik melibatkan penggunaan graft tulang—baik dari pasien sendiri (autograft), pendonor (allograft), atau pengganti tulang buatan—untuk membantu tulang menyembuh bersama. Perangkat keras tambahan (sekrup, plat, atau kandang) sering digunakan untuk menjaga tulang tetap di tempat saat graft menyatukan kedua vertebra. Penempatan perangkat keras dapat dipandu oleh fluoroskopi, sistem navigasi, atau robotika.

Fusi tulang belakang umumnya dilakukan untuk meredakan nyeri dan tekanan dari nyeri mekanis pada vertebrae atau sumsum tulang belakang yang terjadi ketika cakram (jaringan rawan antara dua vertebrae) mengalami kerusakan (degenerative disc disease). Kondisi patologis lain yang umumnya diobati dengan fusi tulang belakang termasuk stenosis tulang belakang, spondilolistesis, spondilosis, fraktur tulang belakang, skoliosis, dan kifosis.

Seperti pada setiap operasi, komplikasi dapat meliputi infeksi, kehilangan darah, dan kerusakan saraf. Fusi juga mengubah gerakan normal tulang belakang dan menyebabkan tekanan lebih pada vertebrae di atas dan di bawah segmen yang difusi. Akibatnya, komplikasi jangka panjang meliputi degenerasi pada segmen tulang belakang yang berdekatan tersebut.