Hallux Valgus

Ikhtisar

Hallux valgus merupakan penyakit umum pada kaki yang memiliki etiologi dan perjalanan yang kompleks serta tidak diketahui secara pasti. Hallux valgus lebih sering terjadi pada perempuan. Ini adalah kondisi progresif yang tidak memiliki pengobatan yang diketahui untuk memperlambat atau menghentikan perkembangannya. Jika tindakan non-operatif tidak berhasil pada orang yang sehat, maka diperlukan operasi. Infeksi dan kekambuhan juga merupakan efek samping dari operasi. Banyak teknik, termasuk restorasi jaringan lunak dan tulang pada ray pertama, telah didokumentasikan. Prosedur yang direkomendasikan ditentukan oleh tingkat keparahan deformitas.

Definisi Hallux Valgus

Salah satu malformasi umum pada bagian depan kaki adalah hallux valgus (HV), yang sering disebut sebagai bunion. Falanx proksimal deviasi lateral, sedangkan kepala metatarsal pertama deviasi medial. Biasanya disebabkan oleh aduksi metatarsus pertama, yang juga dikenal sebagai metatarsus primus varus.

Etiologi yang tepat masih belum diketahui. Hal ini terjadi lebih sering pada wanita dan orang yang menggunakan sepatu ketat atau tumit tinggi. Pemeriksaan fisik biasanya digunakan untuk mendiagnosis deformitas HV. Namun, pencitraan penting karena dapat menentukan apakah sendi metatarsophalangeal (MTP) pertama mengalami kerusakan.

Pengobatan dimulai dengan tindakan non-bedah seperti penggunaan sepatu yang lebih besar, ortosis, dan penjepit malam. Jika ini tidak efektif, tindakan bedah direkomendasikan sebagai langkah selanjutnya. Biasanya pasien mentoleransi prosedur ini dengan baik, dengan penyatuan tulang terjadi 6 hingga 7 minggu setelah operasi.

Epidemiologi

Deformitas HV adalah penyakit yang cukup umum. Hal ini memengaruhi sekitar 23% orang dewasa antara usia 18 dan 65 tahun, dan hingga 36% orang dewasa di atas usia 65 tahun. Pada wanita dewasa, deformitas HV dapat mempengaruhi hingga 30% dari mereka. Bila dibandingkan dengan populasi yang berjalan tanpa alas kaki, prevalensi lebih tinggi pada individu yang menggunakan sepatu atau tumit tinggi. Menariknya, saat populasi pria dan wanita yang berjalan tanpa alas kaki dibandingkan, wanita ditemukan dua kali lebih sering mengalami deformitas HV dibandingkan pria.

Etiologi

Etiologi sebenarnya belum diketahui, tetapi ada beberapa teori potensial. Genetik, metatarsal pertama yang pendek, metatarsal pertama yang dorsifleks, varus fleksi atau rigiditas pada kaki bagian depan, pes planovalgus yang fleksibel atau rigid, equinus gastrocnemius, mekanika kaki yang tidak tepat, dan hiperlaksitas sendi adalah beberapa faktor yang mungkin berkontribusi terhadap deformitas HV.

Menariknya, beberapa gangguan reumatik seperti arthritis gout, arthritis psoriatik, dan arthritis rheumatoid membuat pasien rentan terhadap deformitas HV. Selain itu, deformitas HV lebih umum terjadi pada gangguan jaringan ikat seperti sindrom Marfan, sindrom Ehlers-Danlos, dan sindrom Down.

Deformitas HV dapat disebabkan oleh ketidakseimbangan otot dalam kaki akibat gangguan seperti stroke, cerebral palsy, atau mielomeningocele.

Deformitas HV umum terjadi pada orang yang menggunakan sepatu tumit tinggi dan sepatu ketat, dan hal ini sering disebut sebagai penyebabnya. Namun, pria yang menggunakan sepatu yang nyaman sering mengalami deformitas HV yang terlihat, sementara wanita yang menggunakan sepatu yang sangat memampatkan kaki mereka tidak mengalami deformitas. Fitur ini menyebabkan teori bahwa sepatu dapat memperburuk kelainan tulang yang mendasar daripada menjadi penyebab utamanya.

Patofisiologi

Etiologi HV sangat kompleks, tetapi kepercayaan yang umum adalah adanya ketidakseimbangan antara otot ekstrinsik dan intrinsik kaki, dengan keterlibatan ligamen juga. Regangan yang diberikan oleh otot peroneus longus secara lateral dan otot abduktor hallucis secara medial menjaga agar metatarsal pertama tetap sejajar.

Ligamen kolateral pada sendi MTP pertama membatasi gerakan pada bidang transversal. Jika tekanan di kepala metatarsal pertama meningkat, metatarsal akan mulai bergeser secara medial-dorsal. Gaya ini meningkatkan sudut hallux, yang lebih diperparah oleh stabilisasi otot saat berjalan.

Ligamen kolateral medial dan kapsul medial menjadi tegang dan akhirnya putus ketika gaya-gaya ini mendorong metatarsal pertama secara medial dan hallux secara lateral. Struktur lateral (otot abduktor hallucis dan ligamen kapsul lateral/kolateral) memperburuk deformitas ini ketika struktur penyangga medial tidak ada.

Gejala HV

Riwayat

Deformitas HV sering kali muncul secara progresif dan berlangsung terus-menerus. Falanks proksimal mengalami pronasi dan deviasi lateral, sedangkan kepala metatarsal pertama mengalami deviasi medial, seringkali menjadi merah dan menyakitkan. Pasien biasanya melaporkan adanya perkembangan nyeri parah atau dalam yang persisten pada sendi MTP yang memburuk saat berjalan. Kadang-kadang pasien menggambarkan adanya nyeri terasa seperti desakan pada kepala metatarsal kedua. Frekuensi, durasi, dan keparahan ketidaknyamanan secara bertahap meningkat seiring memburuknya deformitas HV.

Pasien sering melaporkan peningkatan besarnya kelainan tersebut. Gejala lain yang umum adalah sensasi kesemutan atau rasa terbakar di aspek dorsal kelainan. Gejala ini mengindikasikan adanya neuritis saraf kulit dorsal medial yang disebabkan oleh kompresi deformitas. Gejala-gejala ini umumnya disebabkan oleh tiga proses yang berbeda:

• Bunion itu sendiri terpusat pada aspek medial metatarsal pertama.
• Tekanan terhadap jari-jari kaki yang terangkat ke atas.
• Peningkatan tekanan pada tulang metatarsal kedua hingga kelima.

Selain itu, pasien juga mengalami gejala berupa lecet, ulserasi, keratosis interdigital, dan kulit gatal di sekitar deformitas. Gejala-gejala ini dapat menyebabkan morbiditas yang parah dan sering menghambat aktivitas fisik.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan biomekanik akan dilakukan sebagai bagian dari pemeriksaan fisik untuk memeriksa kemungkinan penyebab deformitas HV. Varus atau valgus pada kaki depan/belakang, kekakuan sendi subtalar, kekakuan sendi midtarsal, posisi berdiri kalkaneus saat istirahat, torsio tibia, dan postur berdiri kalkaneus netral adalah hal-hal yang umum diperhatikan. Evaluasi patologi sering dibagi menjadi evaluasi tanpa beban dan evaluasi dengan beban, seperti yang terlihat di bawah ini.

Tanpa Beban

Posisi hallux dalam hubungannya dengan jari kedua harus dievaluasi dalam bidang transversal. Hallux dapat berada di atas, menggantikan, atau tidak menggantikan sama sekali. Deviasi lateral pada sendi MTP dapat menunjukkan subluksasi pada sendi MTP. Prominensi medial juga perlu diperiksa dengan hati-hati.

Rentang gerak sendi MTP pertama harus dievaluasi untuk gerakan maksimum yang mungkin (normal - fleksi plantar kurang dari 15 derajat dan dorsifleksi 65 hingga 75 derajat). Kemudian, evaluasi dilakukan terhadap kualitas sendi MTP awal (nyeri, krepitasi). Terakhir, sumbu gerak MTP diperiksa.

Sendi MTP pertama membutuhkan dua jenis evaluasi. Pertama, posisi istirahat dan rentang gerak dievaluasi (normal hingga 10 mm total, posisi istirahat harus netral). Kedua, gerakan dalam bidang transversal dinilai (deformitas HV ditandai dengan peningkatan gerakan).

Dengan Beban

Sendi MTP pertama membutuhkan dua jenis evaluasi. Pertama, posisi istirahat dan rentang gerak dievaluasi (normal hingga 10 mm total, posisi istirahat harus netral). Kedua, gerakan dalam bidang transversal dinilai (deformitas HV ditandai dengan peningkatan gerakan).

Diagnosis

Biasanya, pemeriksaan laboratorium rutin tidak diperlukan. Namun, beberapa pemeriksaan laboratorium dapat dipertimbangkan jika ada kecurigaan terhadap penyakit metabolik atau sistemik. Faktor reumatoid, antibodi antinuklear, protein C-reaktif, laju sedimentasi eritrosit, asam urat, dan hitung darah lengkap adalah beberapa di antaranya. Jika ada kemungkinan tinggi terjadinya osteomielitis, praktisi medis dapat melakukan MRI dan pemeriksaan gambaran radiologi dengan radionuklida.

Pemeriksaan fisik sering digunakan untuk menegakkan diagnosis. Pencitraan dapat membantu dokter dalam menentukan apakah dan seberapa banyak kerusakan yang terjadi pada sendi MTP pertama. Radiografi biasa dan sinar-X kaki (AP dan lateral saat menahan beban) biasanya digunakan untuk evaluasi. Pada gambaran radiologi terlihat adanya deviasi hallux lateral pada metatarsal pertama (sudut hallux valgus normal kurang dari 15 derajat, dan sudut intermetatarsal kurang dari 9 derajat).

Deviasi ini biasanya terjadi dalam bidang transversal. Namun, deformitas HV dapat menyebabkan rotasi hallux, sehingga kuku menghadap medial (pronasi). Setelah tingkat keparahan deformitas dievaluasi, dokter dapat melakukan prosedur yang paling sesuai.

Berdasarkan proyeksi anteroposterior saat menahan beban, proyeksi lateral oblik, proyeksi lateral, dan proyeksi aksial sesamoid, deformitas HV dapat diklasifikasikan menjadi ringan, sedang, dan berat. Pencitraan ini membantu menentukan kondisi struktural kaki. Proyeksi AP membantu dalam menentukan sudut intermetatarsal, sudut abduksi hallux, sudut adduksi metatarsus, interphalangeal abduksi hallux, rotasi hallux, dan kondisi sendi MTP pertama.

Proyeksi lateral digunakan untuk mengevaluasi posisi metatarsal pertama serta eksostosis dorsal/osteofit. Proyeksi lateral oblik membantu dalam menentukan kepadatan tulang, homogenitas, dan trabekulasi (stok tulang). Proyeksi aksial sesamoid digunakan untuk mendeteksi subluksasi dan kelainan sendi degeneratif.

Derajat: Sudut Hallux Valgus (HVA) / Sudut Intermetatarsal (IMA)

• Normal: kurang dari 15 derajat / 9 derajat
• Ringan: 15 hingga 30 derajat / 9 hingga 13 derajat
• Sedang: 30 hingga 40 derajat / 13 hingga 20 derajat
• Berat: lebih dari 40 derajat / lebih dari 20 derajat

Penanganan

Prosedur non-bedah dan bedah digunakan untuk mengobati orang dengan deformitas HV. Pengobatan non-bedah biasanya dicoba terlebih dahulu. Jika pengobatan medis tidak efektif, perbaikan bedah harus dipertimbangkan. Menariknya, tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa pengobatan konservatif efektif. Namun, American College of Foot and Ankle Surgeons masih menganjurkan terapi konservatif sebelum mempertimbangkan operasi. Sebelum mempertimbangkan alternatif yang lebih invasif, pasien harus mencoba sepatu yang lebih lebar dan ortosis.

Tujuan dari pengobatan konservatif adalah mengelola gejala. Ini tidak memperbaiki deformitas sebenarnya. Opsi pengobatan non-bedah meliputi:

• Modifikasi sepatu: Sepatu dengan tumit rendah dan lebar.
• Ortosis: Meningkatkan penyejajaran dan dukungan.
• Analgesik: Acetaminophen dan NSAID.
• Penggunaan es: Mengompres deformitas yang meradang untuk mengurangi peradangan.
• Bantalan bunion medial: Mencegah iritasi pada deformitas HV.
• Peregangan: Membantu menjaga mobilitas sendi pada sendi yang terkena.

Jika prosedur non-bedah gagal mengendalikan nyeri, pengobatan dianggap gagal. Pada tahap tersebut, manajemen bedah harus dipertimbangkan. Indikasi utama untuk operasi didasarkan pada gejala (kesulitan berjalan, nyeri). Menariknya, penampilan radiografis tidak berpengaruh pada hasilnya. Adanya arthritis dan tingkat deformitas membantu dokter memilih jenis operasi yang terbaik.

Lebih dari 150 metode bedah untuk pengobatan deformitas HV telah dijelaskan. Metode yang paling umum adalah pendekatan terbuka, yang menghasilkan bekas luka sepanjang 3 hingga 5 cm. Namun, ada juga prosedur minimal invasif yang inovatif yang semakin populer.

Penelitian yang membandingkan osteotomi terbuka dengan bedah minimal invasif tidak menemukan perbedaan signifikan dalam keberhasilan bedah, namun prosedur minimal invasif memakan waktu lebih singkat dan meninggalkan bekas luka yang lebih kecil. Meskipun terdapat banyak proses yang disebutkan, umumnya melibatkan salah satu pendekatan utama yang dijelaskan di bawah ini:

Osteotomi

Tulang metatarsal pertama dipotong dan ditempatkan kembali dalam posisi yang kurang adducted. Posisi dan bentuk sayatan bervariasi tergantung pada teknik bedah yang digunakan. Misalnya, osteotomi Wilson menggunakan sayatan lurus, sementara osteotomi chevron menggunakan sayatan berbentuk segitiga. Sayatan dapat dilakukan di dekat pangkal metatarsal (osteotomi proksimal), di batang (osteotomi scarf), atau di leher (osteotomi distal). Osteotomi chevron mendapat perhatian terbesar.

Sebuah eksperimen acak terkontrol yang membandingkan osteotomi chevron dengan tidak ada pengobatan atau ortosis menemukan bahwa osteotomi chevron lebih unggul daripada opsi pengobatan lainnya. Sudut abduksi hallux menjadi normal setelah 12 bulan pada kelompok osteotomi, dengan tingkat kepuasan 80 persen. Namun, sekitar 61% pasien dalam kelompok osteotomi mengalami masalah sepatu yang sedang. Kelompok bedah juga memiliki jumlah hari sakit yang paling banyak dan biaya perawatan kaki yang tertinggi.

Artroplasti

Sementara meredakan nyeri, mobilitas sendi MTP pertama tetap terjaga (mengganti sendi dengan implan atau mengangkat sendi). Terdapat kemajuan dalam hemiartroplasti dan artroplasti sendi total. Hemiartroplasti mempertahankan panjang jari kaki dan membutuhkan eksisi tulang yang lebih sedikit. Pada pasien dengan hallux rigidus parah, dilakukan artroplasti interposisi untuk membantu menjaga rentang gerak sendi.

Reseksi Keller merupakan metode yang paling umum. Pada bedah ini, hingga 50% dari falanks proksimal diangkat untuk meningkatkan dorsifleksi dan mengurangi tekanan pada sendi. Setelah artroplasti Keller, 75% pasien merasa puas dengan hasilnya, dan 88% mengalami penghilangan nyeri total. Namun, sekitar 12% pasien melaporkan peningkatan ketidaknyamanan.

Artrodeosis

Mengarahkan sendi metatarsocuneiform (MTP) ke posisi yang tepat. Prosedur ini hanya digunakan ketika sendi telah mengalami kerusakan yang cukup parah dan pemulihan fungsi tidak mungkin. Operasi ini biasanya dilakukan pada orang di atas usia 65 tahun. Hingga 81% pasien mengalami penurunan nyeri dan peningkatan kemampuan berjalan setelah operasi. Namun, masalah nonunion dilaporkan terjadi hingga 20% dari semua kasus. Pasien sering mengeluh tentang keterbatasan pilihan sepatu, metatarsalgia, dan nyeri sendi.

Prosedur jaringan lunak

Metode McBride terutama berkaitan dengan jaringan lunak. Sesamoid fibular diangkat dalam operasi ini, yang menghasilkan fleksi sendi interphalangeal, hiperekstensi sendi MTP, dan deviasi medial hallux. Menariknya, tidak ada penelitian yang secara independen mengevaluasi teknik jaringan lunak untuk perbaikan deformitas HV. Dalam satu studi, adductor tenotomy ditambahkan ke osteotomi chevron dibandingkan dengan osteotomi chevron saja. Mereka menemukan sedikit perbedaan dalam koreksi mekanis dan tidak ada perbedaan dalam kepuasan pasien.

Belum ada banyak uji acak yang dilakukan untuk menilai keefektifan prosedur ini. Namun, seiring dengan peningkatan prosedur bedah, kepuasan pasien juga meningkat, yang kini berkisar antara 50 hingga 90 persen. Menariknya, hasil bedah tampaknya tidak terkait dengan kepuasan pasien. Hal ini diduga terkait dengan harapan pasien yang tidak terpenuhi setelah operasi.

Jenis operasi yang dilakukan memiliki pengaruh terbesar pada perawatan pascaoperasi. Namun, perban sering digunakan selama operasi untuk memberikan gaya korektif. Perban juga memampatkan luka bedah, yang membantu mengurangi edema pascaoperasi. Status penahanan beban bervariasi tergantung pada operasi yang dilakukan, namun biasanya dibatasi selama dua minggu pertama. Setelah jahitan dilepas, pasien dapat memulai latihan rentang gerak dan aktivitas menahan beban. Biasanya, pemeriksaan pencitraan pascaoperasi dilakukan ketika pasien semakin aktif.

Pemantauan jangka panjang bertujuan untuk menentukan penyebab spesifik deformitas HV agar tidak terjadi kambuh. Dokter harus mengobati penyebab yang mendasari jika ditemukan. Alat ortosis masih dapat bermanfaat bagi pasien pascaoperasi, terutama pada penyakit yang mempercepat degradasi sendi, seperti arthritis rheumatoid. Mengatur parameter-parameter ini dengan lebih baik dapat memberikan manfaat jangka panjang pascaoperasi.

Diagnosis Banding

Kondisi yang perlu dipertimbangkan saat mengevaluasi pasien dengan kemungkinan deformitas HV:

• Osteoartritis
• Penyakit Freiberg
• Hallux rigidus
• Neuroma Morton
• Turf toe
• Gout
• Sendi septik

Pemeringkatan

Deformitas HV dibagi menjadi empat tahap:

• Tahap 1: Deviasi lateral hallux pada sendi MTP
• Tahap 2: Kemajuan abduksi hallux (hallux menekan jari kaki kedua)
• Tahap 3: Peningkatan sudut intermetatarsal, mungkin disertai deformitas jari kaki kedua yang melengkung (hammertoe)
• Tahap 4: Dislokasi sebagian/total hallux pada sendi MTP

Prognosis

Prognosis deformitas HV umumnya menguntungkan. Terapi konservatif harus dicoba pada pasien terlebih dahulu. Jika nyeri dan fungsionalitas pasien tidak membaik, maka operasi harus dipertimbangkan. Proses pemulihan pascaoperasi ditentukan oleh jenis prosedur yang dilakukan.

Waktu penyembuhan untuk setiap perawatan tulang, seperti osteotomi, adalah sekitar 6 hingga 7 minggu (yang sesuai dengan penyatuan tulang yang lengkap). Jika pasien merokok, proses penyembuhan mungkin membutuhkan waktu lebih lama. Pasien biasanya kembali bekerja 6 hingga 12 minggu setelah operasi. Perbaikan dapat membutuhkan waktu hingga satu tahun setelah operasi.

Masalah pascaoperasi bervariasi tergantung pada prosedur bedah dan teknik yang digunakan. Non-union tulang, hematoma, mati rasa, kegagalan perangkat keras, osteomielitis, selulitis, nekrosis avaskular, hallux varus, penurunan rentang gerak sendi, dan kambuhnya deformitas merupakan konsekuensi yang paling umum.

Tingkat kambuh bervariasi tergantung pada prosedur yang dilakukan, berkisar antara 10% hingga 47%. Patogenesis biasanya kompleks, tetapi biasanya melibatkan predisposisi anatomi, ketidakpatuhan terhadap instruksi pascaoperasi, penyakit penyerta, dan keahlian bedah yang buruk.

Komplikasi

Deformitas HV dapat menyebabkan beberapa komplikasi, termasuk:

• Bursitis (paling umum)
• Deformitas hammertoe pada jari kaki kedua
• Penyakit degeneratif pada kepala metatarsal
• Metatarsalgia sentral
• Penyekapan saraf cutaneous dorsal medial
• Sinovitis sendi MTP

Kesimpulan

Deformitas HV merupakan salah satu deformitas kaki bagian depan yang paling sering terjadi, kadang-kadang dikenal sebagai bunion. Hal ini terlihat sebagai kelainan pada jari kaki besar, yang menyebabkannya membungkuk ke arah jari kaki lainnya. Sendi menjadi meradang dan tidak nyaman. Penyebab pastinya masih belum diketahui. Namun, deformitas ini lebih umum terjadi pada wanita dan mereka yang mengenakan sepatu yang ketat atau berhak tinggi. Pemeriksaan fisik biasanya digunakan untuk membuat diagnosis.

Namun, pencitraan diperlukan karena membantu menentukan tingkat keparahan kelainan. Pengobatan dimulai dengan pengobatan non-bedah seperti sepatu yang lebih lebar, ortosis, dan pemakaian splint malam. Jika ini tidak efektif, manajemen bedah disarankan. Pasien biasanya mengalami pemulihan dengan baik, dengan penyatuan tulang terjadi 6 hingga 7 minggu setelah operasi.

Jika pasien merokok, penyembuhan mungkin memakan waktu lebih lama, dan masalah seperti non-union atau infeksi luka lebih mungkin terjadi. Pasien biasanya kembali bekerja 6 hingga 12 minggu setelah operasi. Peningkatan telah terbukti terjadi hingga satu tahun setelah operasi.

Pasien dengan deformitas HV mendapatkan manfaat dari keahlian tim interprofesional yang melibatkan dokter perawatan primer, radiolog, fisioterapis, apoteker, ahli nyeri, dan ahli bedah. Pembengkakan atau nyeri dapat membuat pasien mengunjungi dokter perawatan primer mereka. Pemeriksaan fisik biasanya digunakan untuk membuat diagnosis. Pemeriksaan pencitraan lanjutan dapat membantu menentukan tingkat keparahan deformitas dan memandu pengobatan.

Pendekatan awal adalah penggunaan pengobatan konservatif. Jika strategi ini tidak efektif, pasien harus dirujuk ke dokter untuk tinjauan manajemen bedah. Jika operasi dilakukan, rehabilitasi harus dilakukan untuk memaksimalkan fungsi pascaoperasi. Ahli nyeri dan apoteker dapat membantu dalam mengelola nyeri pascaoperasi, dengan penekanan pada penggunaan opioid yang minimal.

Perawat ortopedi dapat membantu pada setiap tahap proses, mulai dari pengobatan konservatif hingga membantu selama operasi dan perawatan pascaoperasi, serta bekerja dengan terapis untuk rehabilitasi pascaoperasi. Pasien harus dipantau untuk jangka waktu yang lama untuk memastikan mereka mencapai tujuan pemulihan mereka. Komunikasi terbuka antara anggota tim perawatan interprofesional sangat penting untuk hasil yang lebih baik.