Mastektomi Parsial

Ikhtisar

Seiring perkembangan pengelolaan bedah kanker payudara, komunitas medis menyediakan teknik terkini, seperti strategi konservasi payudara seperti mastektomi parsial, serta pendekatan yang menjaga kulit dan puting susu. Mastektomi parsial adalah nama lain untuk lumpektomi, yaitu operasi konservasi payudara yang hanya mengangkat bagian payudara yang terkena kanker dan sedikit jaringan di sekitarnya untuk mencegah kekambuhan.

Jenis Mastektomi

Ada beberapa jenis mastektomi yang berbeda. Anda dan dokter Anda akan bekerja sama untuk memutuskan jenis mastektomi yang terbaik untuk situasi individu Anda.

1.Mastektomi unilateral vs bilateral

Anda dapat menjalani mastektomi untuk mengangkat satu atau kedua payudara (disebut mastektomi unilateral atau tunggal). Jika Anda memiliki kanker di kedua payudara atau berisiko tinggi untuk mengembangkan kanker payudara kedua karena riwayat keluarga yang kuat terkait kanker payudara atau mutasi genetik yang diwariskan terkait kanker payudara seperti BRCA1, BRCA2, dokter Anda kemungkinan besar akan merekomendasikan mastektomi bilateral (seperti mutasi BRCA1, BRCA2).

Mastektomi preventif dilakukan secara bilateral pada orang yang berisiko tinggi tetapi belum didiagnosis dengan kanker payudara. Banyak wanita yang memiliki kanker stadium awal di satu payudara memiliki pilihan untuk melakukan mastektomi unilateral atau bilateral. Ini tidak selalu menjadi pilihan yang mudah.

Beberapa wanita memilih mastektomi bilateral meskipun mastektomi unilateral merupakan pilihan bagi mereka karena:

• Ketakutan bahwa kanker payudara baru 
• dapat berkembang di payudara yang tidak terkena, yang menimbulkan kekhawatiran tentang kebutuhan pengawasan yang berkelanjutan (melalui tes pencitraan payudara seperti mamografi) dan
• Kemungkinan biopsi di payudara yang tidak terkena di masa depan, serta kekhawatiran tentang penampilan kosmetik dada jika hanya satu payudara yang diangkat atau direkonstruksi.

Dalam dua dekade terakhir, jumlah wanita di Amerika Serikat yang didiagnosis dengan kanker payudara stadium awal di satu payudara dan memilih mastektomi bilateral telah meningkat. Mastektomi profilaksis kontralateral mengacu pada pengangkatan payudara lain yang tidak memiliki kanker. Beberapa dokter khawatir bahwa terlalu banyak wanita menjalani mastektomi profilaksis kontralateral karena mereka percaya bahwa risiko mereka untuk mengembangkan kanker payudara di payudara lain lebih tinggi daripada yang sebenarnya.

Menurut penelitian, pengangkatan payudara sehat lainnya tidak meningkatkan tingkat kelangsungan hidup pada wanita dengan risiko rata-rata. Peluang mereka untuk mendapatkan kanker di payudara lainnya sekitar 1% atau kurang per tahun. Konsultasikan dengan dokter Anda tentang apa yang terbaik untuk situasi khusus Anda. Untuk membuat keputusan pengobatan yang berdasar informasi, Anda harus memahami risiko sebenarnya dari kekambuhan kanker payudara atau perkembangan kanker baru.

2. Mastektomi sederhana atau total

Pada mastektomi sederhana (juga disebut mastektomi total), dokter bedah mengangkat:

• Seluruh jaringan payudara
• Kulit payudara
• Puting dan areola (area gelap di sekitar puting)

Biasanya, dokter bedah juga akan melakukan diseksi kelenjar getah bening penjaga, yang melibatkan pengangkatan 1-3 kelenjar getah bening di bawah lengan di sisi tumor untuk menentukan apakah kanker telah menyebar ke sana. Kelenjar getah bening penjaga adalah kelenjar getah bening pertama yang dapat terkena penyebaran kanker.

Pemetaan limfatik dilakukan pada hari sebelum, pada pagi hari, atau selama operasi untuk membantu dokter bedah menemukan kelenjar getah bening penjaga. Dalam prosedur ini, cairan radioaktif, zat warna biru, atau keduanya disuntikkan di bawah puting atau dekat situs tumor.

3. Mastektomi radikal modifikasi

Dalam mastektomi radikal modifikasi, dokter bedah mengangkat seluruh jaringan payudara, kulit, puting, dan areola. Dokter bedah juga akan melakukan diseksi kelenjar getah bening aksila, yang berarti dokter bedah akan mengangkat beberapa kelenjar getah bening (biasanya sekitar 10) di bawah lengan di sisi tumor untuk melihat apakah kanker telah menyebar ke sana.

4. Mastektomi yang menjaga puting susu

Mastektomi yang menjaga puting susu mengangkat seluruh jaringan payudara tetapi mempertahankan puting susu, areola, dan kulit payudara. Biasanya, kelenjar getah bening juga diangkat untuk menentukan apakah kanker telah menyebar di luar payudara (kecuali jika mastektomi tersebut bersifat profilaksis). Tergantung pada diagnosis spesifik Anda, diseksi kelenjar getah bening penjaga atau diseksi kelenjar getah bening aksila akan dilakukan. Selain itu, jaringan di bawah puting susu dan areola diangkat untuk mencari sel kanker. Jika kanker ditemukan di area tersebut, puting susu dan, dalam kebanyakan kasus, areola harus diangkat.

Hal ini biasanya dilakukan dalam prosedur terpisah nanti. Alasan lain mengapa puting susu mungkin perlu diangkat dalam prosedur terpisah adalah jika pasokan darah yang memadai tidak tersedia dan terjadi nekrosis (penguraian jaringan). Selama mastektomi yang menjaga puting susu, payudara biasanya segera direkonstruksi dengan menggunakan perluasan jaringan, implan payudara, atau jaringan flap. Jika puting susu harus diangkat, mereka dapat dibangun kembali dengan menggunakan operasi rekonstruksi puting, tato puting, atau keduanya.

Karena menghasilkan hasil kosmetik yang baik dan alami dengan bekas luka minimal, mastektomi yang menjaga puting susu dengan rekonstruksi segera telah menjadi populer. Namun, jika Anda menjalani mastektomi yang menjaga puting susu, Anda tidak harus berharap banyak (atau sama sekali) sensasi pada puting susu setelah operasi. Juga, setelah operasi ini, puting susu Anda mungkin terlihat tegang sepanjang waktu.

Jika Anda memiliki tumor di dekat atau melibatkan puting susu atau areola, Anda mungkin tidak cocok untuk menjalani mastektomi yang menjaga puting susu. Selain itu, prosedur ini tidak disarankan bagi orang dengan kanker payudara inflamasi. Merokok, adanya bekas luka di sekitar puting susu dari operasi sebelumnya, atau pernah menjalani radioterapi pada payudara di masa lalu dapat mengurangi peluang Anda untuk mendapatkan hasil yang baik dari mastektomi yang menjaga puting susu.

Apa itu Mastektomi Parsial?

Mastektomi parsial adalah prosedur bedah yang digunakan untuk mengobati kanker payudara. Bedah konservasi payudara disebut demikian karena hanya mengangkat jaringan yang terkena kanker dan sejumlah jaringan sehat di sekitarnya. Ini merupakan alternatif yang kurang invasif dibandingkan dengan mastektomi lengkap, yang melibatkan pengangkatan seluruh payudara. Secara umum, bedah konservasi payudara adalah metode pengobatan yang disukai untuk kanker payudara tahap awal.

Berbeda dengan mastektomi total yang mengangkat seluruh payudara, mastektomi parsial berusaha untuk mempertahankan sebanyak mungkin jaringan payudara sambil tidak mengubah penampilannya. Jumlah payudara yang diangkat selama mastektomi parsial ditentukan oleh beberapa faktor, termasuk ukuran dan lokasi tumor.

Ketika biopsi menunjukkan bahwa kanker kecil dan berada dalam tahap awal, dokter merekomendasikan mastektomi parsial. Jika pasien hanya memiliki satu area kanker atau beberapa area yang cukup dekat untuk diangkat tanpa mengubah penampilan payudara secara signifikan, operasi mungkin menjadi pilihan yang baik. Selain itu, pasien harus bersedia menjalani terapi radiasi setelah operasi dan tidak boleh memiliki kecenderungan genetik tertentu atau gangguan yang memperumit.

Anatomi dan Fisiologi

Payudara terletak di dinding toraks anterior dan berada di atas otot pectoralis mayor. Batas superior payudara wanita dewasa mencapai tingkat tulang rusuk kedua atau ketiga dan kemudian meluas ke bawah hingga lipatan atau lipatan inframamaria. Batas sternal adalah batas medial payudara. Payudara memanjang lateral hingga garis aksila tengah. Sekitar dua pertiga payudara menutupi otot pectoralis mayor secara posterior, dan bagian yang tersisa menutupi otot serratus anterior dan bagian atas otot perut oblik.

Ekor aksila Spence merujuk pada bagian atas payudara yang memanjang superior-lateral menuju ketiak. Payudara dibagi menjadi empat kuadran, yang memungkinkan konsistensi dalam dokumentasi pemeriksaan fisik atau temuan pencitraan payudara. Keempat kuadran tersebut adalah bagian dalam atas, bagian luar atas, bagian dalam bawah, dan bagian luar bawah. Kuadran luar atas payudara mengandung sebagian besar jaringan payudara, termasuk ekor aksila Spence. Oleh karena itu, kuadran ini memiliki insiden kanker payudara yang paling tinggi.

Payudara terdiri dari jaringan mamaria dan dikelilingi oleh lemak subkutan dan kulit, serta lapisan fascia superfisial dan dalam. Lapisan superfisial fascia membentang ke dalam dermis dan menutupi payudara bagian anterior sebelum meluas ke bagian medial dan lateral payudara. Lapisan dalam fascia superfisial menutupi permukaan posterior payudara dan terletak anterior terhadap fascia pectoralis mayor.

Ligamen suspensori Cooper adalah ikatan serat jaringan ikat yang melewati parenkim payudara dan menyisipkan tegak lurus terhadap dermis dari lapisan dalam fascia superfisial. Pelemahan ligamen ini menyebabkan ptosis payudara.

Indikasi Mastektomi

Kanker payudara adalah alasan paling umum untuk melakukan mastektomi. Sebagian besar pasien kanker payudara memerlukan pengobatan bedah lokal (baik mastektomi atau operasi konservasi payudara), yang dapat dikombinasikan dengan terapi neoadjuvant atau adjuvant, seperti radiasi, kemoterapi, atau obat antagonist hormon, atau kombinasi dari ketiganya.

Karakteristik tumor seperti ukuran dan lokasi, serta preferensi pasien, memainkan peran penting dalam proses pengambilan keputusan, mengingat bahwa tingkat kelangsungan hidup pasien yang menjalani mastektomi atau lumpektomi dengan terapi radiasi adjuvant sering kali sebanding.

Secara singkat, kanker payudara dapat memiliki histologi invasif dan non-invasif. Karsinoma duktal invasif adalah jenis kanker payudara yang paling umum, mencakup sekitar 85% dari semua kanker payudara invasif. Sebaliknya, karsinoma lobular invasif dan histologi yang jarang lainnya, seperti sarkoma payudara atau limfoma, jauh lebih jarang terjadi. Karsinoma non-invasif payudara meliputi karsinoma duktal in situ dan karsinoma lobular in situ. Yang terakhir sering dianggap sebagai faktor risiko untuk kanker payudara di masa depan dan mungkin lebih baik diklasifikasikan sebagai lesi prekursor jinak.

Pasien dengan penyakit Paget pada payudara juga dapat menjadi kandidat untuk mastektomi. Penyakit Paget adalah bentuk langka kanker payudara di mana sel-sel neoplastik ditemukan di epidermis kompleks puting-areola. Meskipun penyakit ini dapat terbatas pada area ini, 80 hingga 90% kasus akan memiliki kanker terkait di tempat lain pada payudara yang terlibat.

Pendekatan tradisional dalam pengelolaan bedah penyakit Paget adalah mastektomi total dengan biopsi kelenjar getah bening penjaga aksila. Ketika dikombinasikan dengan radioterapi seluruh payudara, lumpektomi sentral dengan pengangkatan kompleks puting-areola secara keseluruhan telah terbukti efektif untuk kontrol lokal pada pasien tanpa kanker lain pada payudara.

Karena volume dan penyebaran penyakit, mastektomi mungkin diindikasikan pada pasien yang penyakitnya multifokal atau multicentrik di dalam payudara. Pasien dengan penyakit lokal-regional lanjut, seperti tumor primer besar (lesi T2 lebih besar dari 5 cm) dan keterlibatan kulit atau dinding dada, juga dapat mengambil manfaat dari mastektomi dalam banyak kasus. Karena beban tumor dalam saluran limfatik dermal dan keterlibatan lebih difus parenkim payudara yang mendasari, pasien dengan kanker payudara inflamasi diobati dengan mastektomi ditambah dengan kemoterapi sistemik dan radiasi.

Pasien yang telah menjalani operasi konservasi payudara (lumpektomi atau mastektomi parsial) dan memiliki keterlibatan tepi dengan sel tumor dapat menjadi kandidat untuk mastektomi jika pengulangan pengangkatan tepi gagal atau tidak memungkinkan secara teknis atau kosmetik. Margin yang jelas atau negatif setelah pengangkatan tumor primer adalah faktor penting dalam menurunkan risiko kekambuhan. Mastektomi juga direkomendasikan bagi pasien dengan kanker payudara berulang yang sebelumnya menjalani lumpektomi dan radioterapi.

Kontraindikasi terhadap Konservasi Payudara

Jika ada indikasi medis, mastektomi biasanya dapat dilakukan dengan aman dan mudah. Ada beberapa faktor penting yang perlu dipertimbangkan sebagai kontraindikasi bedah. Faktor-faktor ini sering dibagi menjadi dua kategori: sistemik dan lokal-regional. Pada pasien dengan penyakit metastasis jauh yang terbukti, mastektomi mungkin menjadi kontraindikasi. Selain itu, pada pasien yang rapuh atau lanjut usia dengan komorbiditas medis yang signifikan atau disfungsi organ sistemik, mastektomi mungkin bukan pilihan yang sesuai karena beban kesehatan mereka secara keseluruhan dan status performa yang buruk.

Pasien yang berisiko tinggi mengalami kematian akibat bedah atau anestesi bukan kandidat untuk operasi. Mastektomi mungkin relatif dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit lokal-regional lanjut pada saat diagnosis jika terdapat keterlibatan kulit atau dinding dada dan kekhawatiran tentang kemampuan untuk menutup luka bedah atau mendapatkan tepi bedah negatif. Dalam kasus-kasus ini, kemoterapi neoadjuvant, radioterapi, atau terapi endokrin mungkin bermanfaat dalam mengurangi volume atau luas penyakit lokal dan memungkinkan operasi.

Persiapan Mastektomi

Mastektomi biasanya merupakan prosedur elektif, dan pasien diharapkan datang ke rumah sakit atau pusat bedah pada hari prosedurnya. Pasien yang menjalani mastektomi, dengan atau tanpa operasi kelenjar getah bening aksila atau rekonstruksi, harus menerima antibiotik pra-operatif untuk mengurangi risiko infeksi luka bedah. Kecuali jika pasien alergi atau memiliki riwayat infeksi Staphylococcus aureus resisten metisilin, sefalosporin generasi pertama adalah antibiotik pilihan untuk profilaksis.

Setelah anestesi diberikan, pasien ditempatkan dalam posisi terlentang di ruang operasi, dan payudara, dinding dada, aksila, dan lengan atas terbuka. Banyak ahli bedah akan memasukkan payudara kontralateral ke dalam lapangan bedah. Lapangan bedah disterilisasi dengan agen yang mengurangi keberadaan flora kulit dan risiko infeksi luka bedah. Untuk antisepsis bedah, pembersih kulit berbasis alkohol seperti glukonat klorheksidin umumnya digunakan.

Ahli bedah harus mempersiapkan pasien untuk prosedur mereka dan membahas perkiraan perjalanan pascaoperasi dan perawatan dengan mereka perioperatif. Banyak ahli bedah memilih untuk memasang drainase selama mastektomi untuk mengeluarkan cairan yang dapat mengumpul di tempat luka dan mempromosikan adherensi flap dengan dinding dada. Pasien akan mendapat manfaat dari edukasi tentang perawatan drainase dan mencatat keluaran yang akurat. Pasien juga harus diberikan konseling tentang pembatasan pascaoperasi seperti mengangkat beban, mengemudi, dan pembatasan lainnya dalam periode pemulihan yang segera.

Bagaimana Prosedur Dilakukan?

Prosedur ini melibatkan menemukan kelainan pada payudara, mengangkatnya bersama dengan sejumlah jaringan di sekitarnya, dan mengirimkan area yang diangkat kepada seorang patolog untuk dianalisis. Jika tumor terlalu kecil untuk dilihat atau dirasakan pada pemeriksaan pasien, ahli bedah dapat menggunakan kawat pra-operatif untuk memandu mastektomi parsial.

Pada tahun 1972, John Madden menggambarkan standar saat ini untuk mastektomi. Metode ini melibatkan membuat sayatan elips di sekitar payudara, termasuk kompleks puting-areola, dan menjadikan situs tumor sebagai patokan sentral. Jaringan mammae dipisahkan dari flap kulit dan direseksi bersamaan dengan fascia pectoralis mayor, sementara kedua otot pectoralis tetap dipertahankan. Dengan demikian, diperlukan sedikit gangguan pada struktur neurovaskular dan limfatik sekitarnya.

Beberapa pasien yang memilih rekonstruksi payudara mungkin menjadi kandidat untuk mastektomi yang menjaga kulit dan puting susu karena teknik rekonstruksi telah berkembang dan menjadi lebih populer. Apapun pendekatan yang digunakan, prinsip onkologis lebih diutamakan daripada masalah kosmetik. Mastektomi yang menjaga kulit, seperti namanya, bertujuan untuk menjaga selaput kulit yang sehat untuk rekonstruksi payudara segera, asalkan tepi yang memadai dapat dicapai.

Mastektomi yang menjaga puting susu mengangkat jaringan mammae dan fascia pectoralis sambil mempertahankan kompleks puting-areola dan seluruh selaput kulit payudara. Hanya pasien yang menjalani rekonstruksi payudara segera yang diberikan pendekatan bedah ini. Penting untuk menjaga pasokan darah ke kompleks puting-areola dengan pendekatan ini untuk menghindari iskemia atau kerusakan pada flap.

Semua teknik mastektomi yang telah dijelaskan menciptakan flap yang seragam dengan mengupas sedikit di atas lapisan superfisial dari fascia superfisial payudara. Ketebalan flap ideal telah banyak diperdebatkan, dengan tujuan akhir menghilangkan semua jaringan payudara yang mungkin sambil mempertahankan viabilitas kulit. Seperti yang disebutkan sebelumnya, tidak peduli jenis atau lokasi sayatan kulit yang digunakan, diseksi mastektomi harus berlanjut hingga batas anatomi payudara.

Saat ahli bedah mengangkat jaringan payudara dari jaringan di atasnya, flap diangkat dan ditarik pada sudut kanan terhadap dinding dada. Flap kulit ditarik ke arah superior hingga ke klavikula, ke arah lateral hingga ke batas anterior latissimus dorsi, ke arah medial hingga ke batas sternal, dan ke arah inferior hingga sedikit di bawah lipatan inframamaria.

Setelah flap yang ada telah diangkat, payudara diangkat dari batas superomedial hingga batas inferolateral. Dalam sebagian besar kasus, drainase penyedot tertutup ditempatkan di bawah flap kulit di tempat luka, dan sayatan ditutup dengan dua lapisan jahitan yang dapat terurai.

Setelah operasi selesai, seorang patolog akan memeriksa jaringan yang diangkat di bawah mikroskop. Jika patolog tidak menemukan sel kanker pada tepi jaringan yang diangkat, maka tepinya dikatakan negatif atau bersih. Sel kanker payudara kadang-kadang dapat menyebar di luar apa yang dapat terdeteksi oleh studi pencitraan praoperatif. Tepi positif ditentukan oleh keberadaan sel kanker pada tepi jaringan yang diangkat.

Tepi positif mengindikasikan bahwa beberapa sel kanker mungkin masih ada di dalam payudara setelah operasi, sehingga ahli bedah mungkin perlu kembali ke ruang operasi dan mengangkat jaringan tambahan. Prosedur ini dikenal sebagai re-eksisi. Jika sel kanker ditemukan pada tepi jaringan yang diangkat setelah operasi kedua, mungkin diperlukan mastektomi lengkap.

Masalah yang Mungkin Terjadi Setelah Mastektomi

Pada sebagian besar kasus, pasien toleran terhadap mastektomi dengan baik, dengan morbiditas dan mortalitas rendah. Namun, beberapa komplikasi mungkin terjadi. Beberapa contohnya adalah pembentukan seroma atau hematoma, infeksi luka, kerusakan atau nekrosis flap kulit, dan limfedema. Seroma adalah penumpukan cairan dalam rongga yang dibuat oleh bedah akibat transeksi pembuluh dan limfatik. Untuk mengurangi tingkat pembentukan seroma, sebagian besar ahli bedah menggunakan drainase penyedot tertutup di bawah flap kulit. Sekitar 8% pasien yang menjalani operasi payudara mengembangkan infeksi luka bedah.

Staphylococcus aureus dan Streptococcus epidermis adalah organisme yang paling umum terlibat, dan infeksi harus diobati dengan antibiotik yang sesuai, dengan atau tanpa pembukaan luka. Demikian pula, nekrosis flap memengaruhi sekitar 8% pasien dan berhubungan dengan pasokan darah yang tidak mencukupi ke flap, penutupan luka di bawah ketegangan, obesitas, dan jenis sayatan (vertikal versus transversal). Nekrosis diobati dengan debridemen dan, jika diperlukan, penutupan graft kulit.

Limfedema telah menjadi lebih jarang terjadi sejak pengenalan teknik mastektomi yang dimodifikasi. Dengan kejadian yang dilaporkan lebih dari 20%, pengangkatan kelenjar getah bening aksila adalah faktor risiko terbesar untuk perkembangan limfedema. Limfedema mempengaruhi 3,5 hingga 11% pasien yang menjalani biopsi kelenjar getah bening penjaga aksila. Intervensi dini dengan terapi fisik dan teknik pijatan dekompresi pada pasien yang mengalami limfedema dapat membantu mencegah perkembangan dan, dalam beberapa kasus, mengurangi limfedema.

Kesimpulan

Mastektomi parsial adalah prosedur bedah yang kurang invasif dibandingkan dengan pengangkatan seluruh payudara, dan telah terbukti sama efektifnya dalam mengangkat kanker dan mencegah kekambuhan pada kanker payudara stadium awal seperti mastektomi. Prosedur ini melibatkan menemukan kelainan pada payudara, mengangkatnya bersama dengan sejumlah jaringan di sekitarnya, dan mengirimkan area yang diangkat kepada seorang patolog untuk dianalisis.

Seperti halnya setiap operasi, ada risiko efek samping seperti pendarahan, infeksi, pembengkakan sementara, nyeri, pembentukan jaringan parut yang keras, dan kemungkinan distorsi payudara jika bagian yang besar diangkat.