Pemulihan Arthroscopic Meniscus

Ikhtisar

Meniscus adalah jaringan tulang rawan pada lutut yang membantu menyerap tekanan pada sendi lutut dengan mencegah tulang kering dan tulang paha saling bergesekan. Meniskus dapat robek akibat gerakan tiba-tiba yang melibatkan putaran. Cedera semacam ini dapat terjadi pada segala usia. Robekan lebih sering terjadi pada atlet dan orang di atas usia 30 tahun, karena meniskus melemah seiring waktu. Tingkat keparahan dan lokasi robekan menentukan jenis pengobatan yang diperlukan.

Untuk waktu yang lama, meniskus dianggap sebagai struktur yang tidak memiliki fungsi. Meskipun pengangkatan meniskus diketahui dapat menyebabkan arthritis degeneratif dini, menisektomi tetap menjadi salah satu prosedur yang paling sering dilakukan dalam bedah ortopedi.

Meniskus memainkan peran penting dalam stabilitas sendi, kinematika sendi, dan transfer beban. Kemajuan terkini dalam teknik perbaikan meniskus dan peningkatan biologis telah membuka era baru dalam bedah konservatif meniskus, yang menghasilkan fungsi lutut yang lebih fisiologis setelah operasi.

Perbaikan meniskus telah menjadi pendekatan yang disukai untuk banyak kasus robekan meniskus sejak ditemukannya artroskopi dan teknik artroskopi yang canggih.

Robekan Meniskus

Meniskus adalah jaringan tulang rawan yang kuat dan elastis yang menyerap benturan dan mendistribusikan berat badan di antara tulang kering dan tulang paha pada sendi lutut. Ketika jaringan tulang rawan ini robek, dapat menyebabkan nyeri dan ketidakstabilan pada lutut. Robekan meniskus dapat terjadi akibat cedera putaran pada olahraga seperti sepak bola atau bola basket, atau bahkan karena gerakan sederhana seperti berputar saat menyimpan piring.

Meniskus medial berbentuk huruf C dan sedikit lebih kecil daripada meniskus lateral. Meniskus lateral biasanya lebih panjang dan lebar, dengan bentuk, ukuran, dan mobilitas yang bervariasi mulai dari bentuk huruf C hingga hampir seperti cakram.

Meniskus ini dirancang untuk kompartemen lateral dan medial lutut, memfasilitasi kontak permukaan tulang paha dan tulang kering. Meniskus medial mencakup 50-60% dari plateau medial, sedangkan meniskus lateral mencakup 70-80% dari plateau lateral. Namun, bentuk dan luas permukaan meniskus dapat bervariasi antar individu, terutama pada meniskus lateral.

Gejala Robekan Meniskus

Gejala-gejala robekan meniskus dapat terjadi pada orang dari segala usia, namun setiap kelompok usia memiliki jenis robekan dan pilihan pengobatan yang berbeda. Hampir semua robekan menunjukkan gejala yang sama, antara lain:

• Nyeri
• Pembengkakan
• Ketelitian
• Lutut terasa lemah atau mudah tergelincir
• Gejala mekanis, seperti kunci, bunyi letupan, dan terjepitnya lutut

Mendiagnosis Robekan Meniskus

Ketika Anda mengalami gejala-gejala ini, Anda sebaiknya berkonsultasi dengan seorang ahli bedah ortopedi agar lutut Anda dapat diperiksa dan diagnosis yang akurat dapat ditegakkan.

Kadang-kadang, dengan mendengarkan deskripsi cedera dan melakukan pemeriksaan fisik, diagnosis dapat langsung ditegakkan. Namun, pemeriksaan sinar-X dan pencitraan resonansi magnetik (MRI) sering digunakan untuk membantu mengidentifikasi cedera lain yang mungkin terkait.

Temuan pemeriksaan yang paling umum adalah nyeri saat ditekan di sepanjang garis persendian tempat meniskus robek, pembengkakan, dan kadang-kadang hilangnya gerakan pada lutut.

Alasan untuk Memperbaiki Robekan Meniskus

Robekan meniskus menyebabkan pelepasan rangkaian enzim degradatif yang kompleks ke dalam lutut yang sehat (misalnya interleukin-6, tumor necrosis factor alpha, dll.). Telah terbukti bahwa perubahan biokimia yang merusak ini dapat berlangsung selama berbulan-bulan, menciptakan "lingkungan peradangan kronis" yang pada akhirnya dapat menyebabkan degenerasi tulang rawan.

Selain itu, mengembalikan sifat biomekanik meniskus dapat meningkatkan stabilitas sendi. Robekan ligamen anterior cruciate (ACL) yang terkait dengan robekan meniskus medial menyebabkan peningkatan translasi anterior tulang kering setelah 24 bulan dibandingkan dengan kasus robekan ACL terisolasi.

Ketika dilakukan menisektomi, tekanan kontak yang lebih tinggi antara permukaan sendi diamati dibandingkan dengan meniskus yang utuh. Menisektomi juga telah dikaitkan dengan kemajuan kerusakan tulang rawan sendi pada lutut yang telah direkonstruksi ACL. Perbaikan meniskus tampaknya menjadi proses yang selalu sebaiknya dilakukan, baik secara biomekanik maupun biologis.

Hal ini didukung oleh peningkatan hasil jangka panjang. Namun, perbaikan meniskus memiliki tingkat operasi ulang yang lebih tinggi dibandingkan dengan menisektomi, sehingga indikasi perbaikan meniskus harus dievaluasi dengan hati-hati.

Perbaikan Arthroscopic Meniskus

Jaringan yang rusak harus diangkat jika robekan terjadi pada tepi dalam meniskus Anda, di mana tidak ada aliran darah. Ini dikenal sebagai menisektomi artroskopis. Untuk memeriksa kondisi lutut, ahli bedah membuat beberapa sayatan kecil di sekitar sendi dan memasukkan sebuah arthroscope berupa serat optik yang sempit. Alat-alat kecil digunakan untuk mengangkat seluruh atau sebagian dari meniskus yang robek.

Setelah robekan meniskus didiagnosis, Anda harus berkonsultasi dengan ahli bedah ortopedi mengenai pilihan pengobatan yang tersedia. Sebagian besar orang dengan robekan meniskus yang menyebabkan gejala menjalani operasi artroskopi untuk mengangkat atau memperbaiki jaringan yang robek. Namun, jika Anda mengalami arthritis, Anda mungkin akan mendapat manfaat dari suntikan dan terapi fisik sebagai alternatif operasi.

Artroskopi telah mengubah cara operasi lutut dilakukan. Sebelumnya, robekan meniskus memerlukan sayatan sepanjang tiga hingga empat inci dan mengharuskan menginap di rumah sakit selama satu atau dua hari.

Sekarang, arthroscope dapat memperbaiki robekan meniskus melalui dua sayatan kecil (kurang dari setengah inci). Operasi ini dapat dilakukan sebagai prosedur rawat jalan dalam waktu kurang dari satu jam.

Biasanya, operasi dilakukan dengan menggunakan anestesi regional dengan sedasi, sehingga risiko anestesi sangat kecil. Jahitan kecil kadang-kadang digunakan untuk menjahit kembali tulang rawan yang robek; teknik ini dapat berhasil mengobati robekan besar pada orang muda. Jika robekannya kecil, dapat dilakukan perbaikan dengan operasi.

Pilihan Bedah untuk Robekan Meniskus

Robekan meniskus dapat diobati dengan mengangkat meniskus (menisektomi), memperbaiki meniskus, atau, dalam kasus yang jarang terjadi, mengganti meniskus. Perbaikan meniskus dilakukan jika robekannya dapat diperbaiki, karena tujuan dari operasi ini adalah untuk mempertahankan meniskus yang sehat.

Menisektomi, atau pengangkatan jaringan meniskus yang rusak, memiliki hasil yang baik dalam jangka pendek, tetapi dapat menyebabkan arthritis sepuluh hingga dua puluh tahun kemudian. Perbaikan meniskus juga memiliki hasil yang baik, namun waktu pemulihan lebih lama dibandingkan dengan menisektomi dan terbatas pada robekan yang dapat diperbaiki.

Penggantian meniskus dipertimbangkan untuk pasien muda dan aktif yang sebelumnya telah menjalani pengangkatan sebagian besar meniskusnya dan mengalami nyeri pada area tersebut tanpa perubahan degeneratif yang parah pada tulang rawan permukaan artikular (permukaan yang meluncur).

Tujuan dari perbaikan arthroscopic meniskus

Tujuan dari perbaikan arthroscopic meniskus adalah untuk mempertahankan jaringan meniskus yang sehat. Untuk penyembuhan robekan meniskus, diperlukan pasokan darah. Hanya sepertiga bagian luar meniskus yang memiliki pasokan darah yang cukup untuk menyembuhkan robekan. Biasanya, perbaikan terbatas pada bagian tepi meniskus.

Banyak jenis robekan meniskus terjadi di daerah meniskus yang tidak memiliki pasokan darah yang cukup untuk penyembuhan. Pengangkatan meniskus umumnya direkomendasikan ketika robekan terjadi di area meniskus yang tidak memiliki pasokan darah.

Siapa yang sebaiknya mempertimbangkan perbaikan arthroscopic meniskus?

Meskipun waktu pemulihan untuk perbaikan meniskus lebih lama daripada menisektomi, dalam sebagian besar kasus, meniskus yang dapat diperbaiki sebaiknya diperbaiki. Perbaikan meniskus dipertimbangkan jika kondisi berikut ada:

• Pasien dalam keadaan sehat dan ingin tetap aktif;
• Pasien memahami proses rehabilitasi dan bersedia menerima risiko operasi;
• Robekan meniskus terjadi di tepi meniskus,
• Jaringan meniskus dalam kondisi baik, dan
• Ahli bedah memiliki keterampilan dalam perbaikan meniskus.

Persiapan

Karena perbaikan arthroscopic meniskus adalah prosedur bedah, kondisi pasien dapat dioptimalkan untuk keberhasilan operasi. Karena mobilitas akan terbatas, seseorang harus ada di rumah selama beberapa hari pertama. Pada saat ini, tidak boleh ada infeksi aktif. Tidak boleh ada luka atau goresan pada lutut. Pada hari operasi atau sehari sebelum operasi, lutut tidak boleh dicukur.

Berhenti merokok atau menghentikan merokok mengurangi risiko infeksi dan pembekuan darah serta mempercepat penyembuhan. Penerbangan pesawat sebaiknya dihindari selama lima hari pertama setelah operasi untuk mengurangi risiko pembekuan darah. Pekerjaan gigi seringkali memperkenalkan bakteri ke dalam aliran darah, sehingga sebaiknya dihindari selama enam minggu pertama setelah operasi. Jika tidak dapat dihindari, pemberian antibiotik sekitar waktu pemeriksaan gigi dapat mengurangi risiko infeksi.

Secara umum, Anda harus:

• Menghindari beberapa obat. Dokter Anda mungkin menyarankan Anda untuk tidak mengonsumsi obat atau suplemen makanan yang dapat meningkatkan risiko pendarahan.
• Puasa sebelum waktu operasi. Tergantung pada jenis anestesi yang akan Anda terima, dokter Anda mungkin menyarankan Anda untuk tidak makan atau minum enam hingga dua belas jam sebelum prosedur.
• Membuat pengaturan untuk transportasi pulang. Anda tidak diperbolehkan mengemudi sendiri pulang setelah prosedur, jadi buatlah pengaturan untuk orang lain menjemput Anda. Jika Anda tinggal sendiri, buatlah pengaturan agar ada orang yang memeriksa kondisi Anda pada malam itu atau, jika memungkinkan, tinggal bersama Anda sepanjang hari.
• Memakai pakaian longgar. Jika Anda menjalani artroskopi lutut, kenakan pakaian longgar dan nyaman, seperti celana pendek olahraga longgar dan sepatu yang bisa dilepas, agar mudah berpakaian setelah prosedur.

Timing

Perbaikan meniskus sebaiknya dilakukan dalam dua bulan pertama setelah robekan meniskus untuk memaksimalkan penyembuhan meniskus. Berjalan dengan lutut yang 'terkunci' (tidak dapat lurus sepenuhnya) dapat menyebabkan kerusakan lebih lanjut pada meniskus dan membuat robekan tidak dapat diperbaiki. Melakukan jongkok sebaiknya dihindari sebelum operasi karena dapat mendorong sebagian jaringan meniskus ke dalam sendi dan menyebabkan 'terkunci'.

Perbaikan arthroscopic meniskus memakan waktu sekitar satu hingga satu setengah jam. Waktu operasi dapat bervariasi tergantung pada seberapa banyak operasi tambahan yang diperlukan untuk menangani masalah lain pada lutut.

Nyeri dan penanganan nyeri

Perbaikan arthroscopic meniskus adalah prosedur yang menyebabkan rasa sakit ringan. Rasa sakitnya lebih besar daripada artroskopi standar tetapi lebih kecil daripada rekonstruksi ligamen atau prosedur lain yang memerlukan pembuatan lubang melalui tulang karena melibatkan lebih banyak operasi jaringan lunak. Meskipun anestesi lokal digunakan untuk mengurangi rasa sakit selama operasi, pasien biasanya mengalami pembengkakan dan rasa sakit pada lutut selama tiga hari pertama setelah operasi, yang dapat dikendalikan dengan obat penghilang rasa sakit narkotika dan antiinflamasi yang diminum secara oral.

Waktu Pemulihan Setelah Perbaikan Arthroscopic Meniskus,

Waktu pemulihan setelah operasi perbaikan robekan meniskus dengan menggunakan teknik artroskopi relatif singkat, sehingga sebagian besar orang dapat kembali melakukan aktivitas normal dalam beberapa minggu, tergantung pada ukuran robekan dan jenis perbaikan yang dilakukan. Rasa sakit akan berkurang secara dramatis, dan rasa sakit dari sayatan bedah biasanya minimal.

Tiga tujuan rehabilitasi awal setelah operasi adalah meluruskan lutut, mengurangi pembengkakan, dan mendapatkan kendali otot kuadrisep. Pasien didorong untuk melakukan gerakan kaki lurus dengan menggunakan penyangga segera setelah operasi. Selama enam minggu, penyangga dipakai saat berjalan dengan lutut dalam posisi lurus. Rentang gerakan biasanya dimulai segera setelah operasi, mulai dari 0 hingga 90 derajat, tanpa menahan berat selama gerakan.

Pada enam minggu, penyangga dapat dibuka dan tidak digunakan lagi ketika kendali otot kuadrisep yang baik sudah terlihat. Pada enam minggu tersebut, gerakan dapat ditingkatkan sesuai dengan toleransi, namun hindari squat yang dalam sampai 12 minggu. Berenang dan menggunakan alat olahraga dianjurkan setelah 12 minggu, dan kemampuan untuk melakukan gerakan memotong dan perpindahan biasanya dapat dilakukan pada 16 minggu. Bantuan fisioterapis sangat bermanfaat dalam mencapai pemulihan yang sempurna secepat mungkin.

Fisioterapi seringkali diperlukan selama proses pemulihan. Seperti pada setiap operasi, ada risiko seperti infeksi atau pembekuan darah. Risiko juga terkait dengan anestesi yang digunakan selama prosedur bedah. Meskipun robekan meniskus umum terjadi, menyebabkan nyeri dan membatasi aktivitas, mereka dapat diidentifikasi dan diobati dengan cepat, mudah, dan berhasil.

Setelah perbaikan meniskus arthroscopic, pasien biasanya dipasang dengan cryocuff dan penyangga lutut. Cryocuff adalah alat kompresi dingin yang terdiri dari kantong yang melingkari lutut dan pendingin yang diisi dengan air es. Lutut dapat tetap dingin dengan menggunakan gravitasi untuk mengosongkan dan mengisi kantong, sehingga pembengkakan dan nyeri dapat berkurang. Penyangga lutut menjaga lutut tetap lurus.

Pembebanan berat pada kaki mungkin diperbolehkan segera setelah operasi, tergantung pada pola robekan. Beristirahatlah selama dua hari pertama setelah operasi, dengan kaki diangkat saat duduk, untuk membantu mengurangi pembengkakan dan mempercepat pemulihan. Menggerak-gerakkan pergelangan kaki naik dan turun dianjurkan selama periode ini untuk meningkatkan aliran darah di kaki. Sebelum pulang, petugas kesehatan akan memberikan instruksi pasca-operasi yang spesifik.

Durasi rehabilitasi

Untuk dapat kembali berolahraga, pasien harus dapat melakukan latihan-latihan khusus olahraga dengan kecepatan kompetisi. Umumnya, waktu pemulihan untuk kembali ke olahraga yang dipilih adalah empat hingga lima bulan, tergantung pada intensitas olahraga, kondisi sebelum operasi, cedera yang terkait, dan faktor-faktor individual lainnya. Rehabilitasi harus terus dilakukan hingga pasien mencapai tujuan atletiknya.

Kembali ke aktivitas sehari-hari

Tiga hingga empat hari setelah perbaikan meniskus arthroscopic, pasien biasanya sudah dapat melanjutkan aktivitas sehari-hari normal. Aktivitas ini akan dilakukan awalnya dengan menggunakan penyangga lutut. Adalah bermanfaat untuk memiliki bantuan di rumah selama beberapa hari pertama setelah operasi.

Batasan jangka panjang bagi pasien

Pasien tidak memiliki batasan setelah melalui rehabilitasi dan pemulihan yang lengkap. Namun, jika cedera atau degenerasi kartilago artikular (pemantulan) yang signifikan terdeteksi selama artroskopi diagnostik, olahraga berdampak tinggi tidak disarankan agar dapat memperlambat perkembangan arthritis.

Risiko Perbaikan Arthroscopic Meniskus

Perbaikan meniskus merupakan prosedur yang aman dengan tingkat komplikasi sebesar 1,3 persen. Komplikasi yang paling umum adalah cedera saraf kulit, yang sebagian besar sembuh tanpa perlu tindakan tambahan tiga bulan setelah operasi. Cedera pada saraf dan pembuluh darah yang lebih besar jarang terjadi, dan pembekuan darah tidak umum terjadi. Ke kakuhan lutut, infeksi, dan komplikasi lainnya jarang terjadi, tetapi bisa terjadi. Tim bedah yang berpengalaman menggunakan teknik khusus untuk mengurangi risiko ini, tetapi tidak dapat sepenuhnya dihilangkan.

Tidak ada hal yang mungkin Anda pikirkan yang bisa terjadi, belum pernah terjadi sebelumnya. Namun, perbaikan meniskus merupakan prosedur yang aman dengan tingkat komplikasi sebesar 1,3 persen. Komplikasi yang paling umum adalah cedera saraf kulit, yang sebagian besar sembuh tanpa perlu tindakan tambahan tiga bulan setelah operasi.

Cedera pada saraf dan pembuluh darah yang lebih besar jarang terjadi, dan pembekuan darah tidak umum terjadi. Ke kakuhan lutut, infeksi, dan komplikasi lainnya jarang terjadi, tetapi bisa terjadi. Tim bedah yang berpengalaman menggunakan teknik khusus untuk mengurangi risiko ini, tetapi tidak dapat sepenuhnya dihilangkan.

Kantuk, pernapasan yang lambat, kesulitan mengosongkan kandung kemih dan usus, mual, muntah, dan reaksi alergi adalah efek samping yang mungkin terjadi akibat obat penghilang rasa sakit narkotik. Pasien yang baru-baru ini menggunakan obat narkotik atau alkohol mungkin menemukan bahwa dosis standar obat penghilang rasa sakit kurang efektif. Menyeimbangkan manfaat dan efek samping obat penghilang rasa sakit bisa sulit bagi beberapa pasien. Pasien harus memberi tahu ahli bedah jika mereka sebelumnya pernah mengalami masalah dengan obat penghilang rasa sakit atau pengendalian rasa sakit.

Pengaturan Resiko

Cara paling efektif untuk mengatasi komplikasi adalah menghindari terjadinya komplikasi tersebut dari awal. Misalnya, pemberian antibiotik sebelum operasi mengurangi risiko infeksi, dan penggunaan stocking anti-emboli mengurangi risiko pembekuan darah. Jika terjadi infeksi, artroskopi berulang untuk mengangkat jaringan yang terinfeksi dan sisa-sisa, serta pemberian antibiotik selama enam minggu biasanya efektif.

Jika pembekuan darah terbentuk, obat pengencer darah diberikan selama tiga bulan untuk mengurangi kemungkinan pembekuan darah bertambah besar atau lepas dan berpindah ke paru-paru. Fisioterapi dan penyangga lutut sering digunakan untuk mengatasi kekakuan lutut, tetapi mungkin diperlukan pembebasan artroskopi untuk mengembalikan gerakan. Karena sebagian besar komplikasi dapat dikelola dengan baik jika terdeteksi lebih awal, jika pasien memiliki pertanyaan atau kekhawatiran mengenai pemulihan setelah operasi, mereka sebaiknya segera menghubungi ahli bedah.

Biaya Perbaikan Meniskus Arthroscopic

Operasi artroskopi, perawatan standar untuk robekan yang lebih rumit, biasanya memiliki biaya sekitar $7.400 hingga $9.000 atau lebih, tergantung pada usia pasien, tingkat keparahan dan lokasi tepat cedera, adanya cedera lain, dan rumah sakit tempat dilakukan prosedur. Menurut Healthcare Cost and Utilization Project, sebuah koleksi basis data medis yang disponsori oleh Agency for Healthcare Research and Quality, biaya operasi artroskopi sebagai pasien rawat jalan biasanya sekitar $8.970.

Apa yang seharusnya termasuk dalam Biaya:

Pasien yang mencari pengobatan untuk robekan meniskus harus pertama-tama dievaluasi oleh dokter untuk menentukan sejauh mana kerusakan yang terjadi, sesuai dengan American Academy of Orthopedic Surgeons. Dokter dapat memeriksa lutut untuk mengetahui adanya nyeri pada daerah meniskus serta meluruskan dan memutar lutut. Gerakan-gerakan ini akan menghasilkan suara klik jika ada robekan. Dokter juga mungkin memerintahkan pemeriksaan pencitraan.

Jika robekannya kecil dan berada di bagian luar meniskus, istirahat, penggunaan es, pembalutan, dan mengangkat lutut mungkin sudah cukup. Obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) dapat mengurangi pembengkakan dan nyeri. Jika tidak, dokter mungkin merekomendasikan operasi artroskopi, yang melibatkan penyisipan alat melalui sayatan kecil pada lutut.

Perawatan Non-Bedah

Obat-obatan

Obat antiinflamasi, yang diminum atau disuntikkan langsung ke lutut, dapat bermanfaat untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan yang terkait dengan robekan meniskus, tetapi tidak meningkatkan penyembuhan. Tidak ada obat atau suplemen nutrisi yang terbukti secara ilmiah bermanfaat untuk penyembuhan meniskus.

Latihan

Latihan penguatan kuadrisep dapat membantu mengurangi pembengkakan dan memulihkan kendali otot pada lutut yang cedera. Latihan ini bermanfaat dalam mengurangi gejala dan mempercepat rehabilitasi.

Kesimpulan

Meniskus merupakan struktur penting dalam lutut untuk pemindahan beban dan penyerapan kejutan. Selama aktivitas, lutut menerima beban hingga 5 kali berat tubuhnya, dengan separuh dari gaya ini ditransmisikan melalui meniskus saat lutut lurus dan 85 persen gaya ditransmisikan melalui meniskus saat lutut ditekuk 90 derajat. Kehilangan meniskus menimbulkan tekanan lebih pada kartilago artikular (pemantulan), yang mengarah pada perubahan degeneratif. Perbaikan meniskus yang berhasil menjaga jaringan meniskus dan memperlambat perkembangan perubahan ini.

Perbaikan meniskus arthroscopic adalah prosedur bedah minimal invasif yang digunakan untuk memperbaiki kartilago lutut yang robek. Untuk memungkinkan penyembuhan, meniskus yang robek diperbaiki menggunakan berbagai teknik minimal invasif. Fisioterapi dapat membantu Anda mendapatkan fungsi lutut yang penuh, yang biasanya memakan waktu 4-5 bulan setelah operasi

Perbaikan meniskus memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi jika dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman, dengan hasil yang baik pada sekitar 90% pasien. Setiap lutut yang mengalami cedera lebih mungkin mengalami perkembangan arthritis. Perbaikan yang berhasil melambatkan perkembangan perubahan artritis. Perbaikan dalam waktu 2 bulan, lokasi robekan yang lebih perifer, dan rekonstruksi ACL bersamaan semuanya terkait dengan tingkat penyembuhan meniskus yang lebih tinggi.

Pasien umumnya merasa puas dengan kemajuan rehabilitasi mereka dan sering merasa siap untuk melakukan lebih dari yang diizinkan pada setiap fase. Mengikuti protokol ini menghasilkan hasil yang sukses. Jika latihan terasa terlalu sulit atau menyebabkan nyeri yang parah, pasien sebaiknya berkonsultasi dengan seorang terapis atau ahli bedah.