Bedah Tiroid Bantuan Robotik Transaksiler

Ikhtisar

Pengangkatan bedah seluruh atau sebagian kelenjar tiroid disebut sebagai tiroidektomi. Kelenjar tiroid adalah kelenjar berbentuk kupu-kupu yang terletak di dekat bagian depan leher Anda. Kelenjar ini memproduksi hormon yang mengatur setiap aspek metabolisme Anda, mulai dari denyut jantung hingga kecepatan pembakaran kalori.

Tiroidektomi adalah prosedur bedah yang digunakan untuk mengobati masalah tiroid. Masalah ini meliputi keganasan, pembesaran tiroid nonkanker (gondok), dan hipertiroidisme.

Pengangkatan sejauh mana kelenjar tiroid Anda dilakukan selama tiroidektomi ditentukan berdasarkan tujuan dari operasi tersebut. Jika hanya sebagian dari tiroid Anda yang diangkat (tiroidektomi parsial), tiroid Anda mungkin akan berfungsi normal setelah operasi. Jika seluruh tiroid Anda diangkat (tiroidektomi total), Anda akan membutuhkan pengobatan hormon tiroid harian untuk menggantikan fungsi alami tiroid Anda.

Apa itu Tiroid?

Tiroid adalah kelenjar kecil berbentuk kupu-kupu yang terletak di bawah kulit di bagian depan leher Anda. Ini merupakan bagian dari sistem endokrin Anda dan mengatur banyak aktivitas penting tubuh Anda dengan menciptakan dan melepaskan hormon tertentu yang dikenal sebagai hormon tiroid.

Hormon adalah molekul yang membantu tubuh Anda mengkoordinasikan berbagai proses dengan mengirimkan informasi melalui darah ke organ, kulit, otot, dan jaringan lainnya. Sinyal-sinyal ini memberi instruksi kepada tubuh Anda tentang apa yang harus dilakukan dan kapan.

Fungsi utama tiroid Anda adalah mengatur tingkat metabolisme Anda (kecepatan metabolisme), yang merupakan proses di mana tubuh Anda mengubah makanan yang Anda makan menjadi energi. Setiap sel dalam tubuh Anda membutuhkan energi untuk berfungsi.

Ada dua bagian utama dari tiroid Anda: dua bagian (lobus) dan tengah tiroid yang menghubungkan kedua lobus tersebut (isthmus tiroid).

Jenis Tiroidektomi

Ada dua kategori utama tiroidektomi: Total dan parsial.

Jenis tiroidektomi parsial, yang melibatkan pengangkatan sebagian tiroid Anda, meliputi:

• Hemi-tiroidektomi atau lobektomi tiroid: Bedah ini mengangkat satu lobus (setengah) tiroid Anda.
• Isthmusektomi: Bedah ini mengangkat jaringan tiroid antara dua lobus (isthmus tiroid). Bedah ini dilakukan khusus untuk tumor kecil yang terletak di isthmus.
• Biopsi tiroid terbuka: Dalam operasi ini, dokter bedah mengangkat nodul tiroid secara langsung. Operasi ini jarang dilakukan oleh dokter bedah.

Pengangkatan bedah seluruh atau sebagian besar jaringan tiroid Anda disebut sebagai tiroidektomi lengkap atau hampir total.

Jenis tiroidektomi yang diperlukan ditentukan berdasarkan tujuan dari prosedur tersebut. Misalnya, jika Anda memiliki nodul di satu sisi tiroid Anda, Anda mungkin membutuhkan hemi-tiroidektomi untuk mengangkat lobus yang terkena. Tiroidektomi lengkap kemungkinan akan diperlukan jika Anda memiliki gondok yang signifikan atau tumor ganas yang besar.

Anda, endokrinologis Anda, dan dokter bedah Anda akan bekerja sama untuk menentukan rencana bedah yang optimal untuk Anda.

Metode Bedah Tiroid yang Berbeda

1. Bedah terbuka:

Di Australia, bedah tiroid terbuka jauh lebih umum dilakukan. Ini aman dan efektif. Luka bekas operasi terletak di lipatan alami kulit di bagian depan leher Anda, dan hasil kosmetiknya biasanya baik. Insisi akan dibuat oleh dokter bedah Anda, dan sebagian atau seluruh tiroid Anda akan diangkat. Panjang insisi adalah 4 hingga 7 cm atau lebih, tergantung pada ukuran tiroid dan leher Anda.

2. Bedah lubang kunci (endoskopik):

Bedah ini dilakukan melalui serangkaian insisi kecil, yang biasanya berukuran antara 2 hingga 2,5 cm. Dokter bedah akan melihat nodul tiroid Anda dengan endoskop (tabung dengan lampu dan kamera di ujungnya) dan mengangkatnya dengan alat yang dimasukkan melalui insisi.

Bedah lubang kunci membutuhkan waktu lebih lama dibandingkan dengan bedah konvensional dan mungkin memiliki risiko lebih tinggi. Anda perlu mencari dokter bedah endokrin yang berpengalaman dalam bedah lubang kunci.

Jika Anda menjalani bedah lubang kunci, perlu diingat bahwa jika dokter bedah Anda mengalami kesulitan selama operasi, mereka mungkin perlu beralih ke bedah terbuka.

3. Bedah robotik:

Saat ini, hanya sedikit dokter bedah yang melakukan bedah tiroid robotik, dan pengalaman mereka terbatas. Jenis bedah tiroid ini telah dihentikan di Amerika Serikat karena masalah keamanan, meskipun masih umum dilakukan di Asia.

Kapan Bedah Tiroid Bantuan Robotik Transaksiler Ditunjukkan?

Nodul tiroid, hipertiroidisme, gondok obstruktif atau substernal, kanker tiroid diferensiasi (papiler atau folikuler), kanker tiroid medular (MTC), kanker tiroid anaplastik, limfoma tiroid primer (operasi terbatas untuk mendapatkan biopsi jaringan), dan metastasis ke tiroid dari kanker primer ekstratiroid dapat diobati dengan tiroidektomi (paling umum kanker sel ginjal dan kanker paru-paru).

Nodul tiroid adalah fenomena global yang mempengaruhi 1% pria dan 5% wanita secara klinis. Sebagian besar nodul bersifat jinak, dengan sekitar 5% mengandung keganasan. Nodul tiroid dapat ditemukan melalui ultrasonografi resolusi tinggi pada hingga 68% orang yang dipilih secara acak yang menjalani ultrasonografi penapisan, dengan kecenderungan pada wanita dan orang tua.

Gondok adalah pertumbuhan abnormal kelenjar tiroid yang dapat bersifat difus atau nodular. Gondok dikaitkan dengan kekurangan yodium dan endemik di daerah yang kekurangan yodium. Gondok dapat ditemukan pada sekitar seperempat populasi individu yang tidak menunjukkan gejala, yang kekurangan yodium, dengan prevalensi yang semakin meningkat pada populasi lansia. Namun, sebagian besar tidak memerlukan kandidat bedah atau mengembangkan nodul tiroid yang membutuhkan bedah.

Gondok juga dapat terjadi di daerah yang tidak mengalami kekurangan yodium yang signifikan. Gondok seringkali merupakan multinodular di beberapa daerah dan dapat disebabkan oleh gangguan autoimun tiroid seperti tiroiditis Hashimoto atau penyakit Graves.

Tiroidektomi dapat dibenarkan dalam kasus penyakit ganas dan jinak dengan selektivitas tinggi. Kanker tiroid, gondok multinodular toksik, adenoma toksik, gondok dengan gejala kompresif, penyakit Graves yang tidak merespons terapi medis atau yang tidak direkomendasikan pengobatan medisnya, seperti mereka yang ingin hamil, adalah contoh indikasi.

Sebagian besar nodul tiroid tidak memerlukan pengangkatan. Aspirasi jarum halus (FNA) sering digunakan untuk membedakan antara nodul jinak dan ganas pada nodul yang berisiko tinggi terhadap kanker. Ketika nodul lebih besar dari 1 cm, tidak berfungsi (disebut sebagai nodul "dingin"), dan/atau menunjukkan hasil ultrasonografi yang memprihatinkan, seringkali memenuhi persyaratan untuk biopsi. Beberapa asosiasi telah menerbitkan strategi pengobatan untuk nodul tiroid. Asosiasi Tiroid Amerika menyarankan dua parameter: ukuran nodul dan pola sonografi.

Keuntungan Bedah Tiroid Bantuan Robotik Transaksiler

Keuntungan yang paling jelas dari Bedah Tiroid Bantuan Robotik (RATS) dibandingkan dengan tiroidektomi servikal tradisional adalah tidak diperlukan insisi servikal. Aspek kosmetik ini membuat RATS menarik, terutama bagi pasien perempuan muda dan mereka yang memiliki kecenderungan untuk membentuk keloid.

Dibandingkan dengan prosedur terbuka dan endoskopik, RATS menawarkan manfaat teknologi yang signifikan. Pertama, sistem robotik menyediakan visualisasi tiga dimensi yang diperbesar, sehingga lebih mudah mengidentifikasi RLN (nervus rekurens laring) dan kelenjar paratiroid daripada pendekatan servikal; kedua, sistem ini menghilangkan tremor alami pada tangan bedah; dan ketiga, sistem ini memungkinkan rentang gerak yang lebih luas melalui EndoWrist dan artikulasi lengan robot.

Semua ini menghasilkan tingkat komplikasi yang rendah, serta pengendalian kanker yang baik dan hasil fungsional. Selain itu, dibandingkan dengan bedah terbuka atau endoskopik, visibilitas dan ergonomi operasi yang lebih baik menghasilkan nyeri muskuloskeletal yang lebih sedikit bagi dokter bedah.

RATS dilaporkan meningkatkan hasil pasien dengan mengurangi rasa sakit dan meningkatkan kepuasan estetik, serta mengurangi tingkat paresestesia, perubahan suara pascaoperasi, dan kesulitan menelan.

Kerugian Bedah Tiroid Bantuan Robotik Transaksiler

Namun, RATS juga membawa masalah tambahan potensial seperti kerusakan trakea dan esofagus akibat pendekatan anatomi sekitar yang baru dan kurangnya rasa taktil. Hanya sedikit penelitian yang mempertimbangkan masalah-masalah tersebut, dan hanya dalam tingkat minimal, tanpa perlu beralih ke tiroidektomi terbuka (OT). Selain itu, ada risiko neuropati pleksus brakialis akibat posisi lengan ipsilateral. Risiko ini dapat dihindari dengan melenturkan lengan di atas kepala sejajar 90 derajat, yang mengurangi kemungkinan peregangan saraf.

Pemantauan intraoperatif saraf ulnar, radial, dan median juga dapat mengurangi kemungkinan cedera pleksus brakialis dengan mengidentifikasi kerusakan saraf yang akan terjadi dan memungkinkan penggantian posisi pasien.

Kerugian lain dari RATS adalah waktu operasi yang lebih lama karena pembentukan ruang kerja dan penempatan robot. Namun, beberapa penelitian telah mempelajari kurva pembelajaran RATS dan menunjukkan bahwa peningkatan pengalaman mengarah pada penurunan waktu operasi total. RATS melibatkan kurva pembelajaran yang tajam, dibandingkan dengan pendekatan konvensional. Namun, telah terbukti bahwa dibandingkan dengan pendekatan endoskopik yang membutuhkan 55-60 prosedur, RATS hanya membutuhkan 35-40 prosedur.

Dalam hal biaya, RATS adalah prosedur yang lebih mahal dibandingkan dengan OT, karena biaya peralatan dan waktu operasi yang lebih lama. Namun, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa RATS menghilangkan kebutuhan akan asisten bedah tambahan, dan dikombinasikan dengan kemungkinan masa tinggal di rumah sakit yang lebih singkat dan penurunan biaya pemeliharaan robot, hal ini pada akhirnya dapat menghasilkan prosedur yang sama efektif secara biaya.

Bagaimana Bedah Tiroid Bantuan Robotik Transaksiler Dilakukan?

Persiapan dan posisi

Di bawah anestesi umum, ketiak pasien terpapar dengan membawa lengan di atas kepala dan melengkungkan siku sejajar 90° hingga 100°. Untuk mengurangi risiko kerusakan pleksus brakialis, lengan harus beristirahat secara alami di atas dahi. Kepala sedikit diputar ke sisi kontralateral insisi, dan leher diperpanjang. Penanda anatomi seperti inci sternum, kartilago krikoid dan tiroid, sudut mandibula, dan otot sternokleidomastoid (SCM) ditelusuri pada kulit pasien.

Ketiak pasien terpapar selama anestesi umum dengan mengangkat lengan di atas kepala dan melengkungkan siku sejajar 90° hingga 100°. Lengan harus beristirahat secara alami di atas dahi untuk menghindari risiko cedera pleksus brakialis. Kepala sedikit dipindahkan ke sisi lain insisi, dan leher diperpanjang. Penanda anatomi seperti inci sternum, kartilago krikoid dan tiroid, sudut mandibula, dan otot sternokleidomastoid (SCM) ditelusuri pada kulit pasien.

Prosedur ini dilakukan dengan menggunakan lampu kepala dan lup bedah, terutama untuk membantu hemostasis yang tepat pada arteri perforan selama diseksi otot. Endoskop robot da Vinci juga dapat digunakan untuk meningkatkan visibilitas dan pengajaran, tetapi memerlukan asisten kedua untuk memanipulasinya. Pandangan dari endoskop juga dapat membantu asisten yang memegang retractor untuk mendapatkan paparan terbaik dengan memberikan umpan balik langsung.

Insisi dan pendekatan ke tengah leher

Insisi kulit sepanjang 4 hingga 6 cm dilakukan tepat di belakang lipatan aksila anterior, mengikuti garis rambut aksila (sehingga bekas luka tersembunyi di ketiak), dan batas lateral otot pectoralis mayor terpapar. Diseksi dilakukan dengan elektrokauter monopolar di atas fascia pectoralis menuju klavikula dan SCM. Lapisan tipis jaringan lemak dapat dibiarkan pada fascia otot pectoralis agar tidak mengekspos arteri perforan, yang dapat berkontraksi ke dalam otot dan menyebabkan pendarahan tertunda.

Jalur bedah diperluas ke arah superior dan inferior sebelum membuka otot SCM untuk memaksimalkan paparan dan visibilitas. Dengan mengikuti batas lateral dari kepala klavikula SCM, diseksi harus tetap berada pada lapisan subplatisma di atas klavikula. Memulai dari SCM, diseksi harus dilakukan secara lateral sampai dua jari dapat dengan nyaman dimasukkan ke dalam ruang kerja. Kulit dan otot klavikula sangat tipis, dan vena jugularis eksternal terletak secara dangkal tepat di bawah platysma.

Tengah leher dan paparan kelenjar tiroid

Setelah kedua kepala SCM teridentifikasi, tengah leher diakses dengan melakukan diseksi di antara kedua cabang tersebut. Diseksi dengan elektrokauter harus tetap dekat dengan kepala sternal SCM untuk mencegah cedera pada vena jugularis interna (VJI), yang terletak pada kedalaman yang sama dan segera medial ke kepala klavikula.

Kepala sternal diangkat, mengungkapkan otot-otot strap. Otot omohioideus adalah titik acuan penting yang harus diidentifikasi, karena berada di sebelah superior VJI dan biasanya menunjukkan kutub atas kelenjar tiroid. Seperti halnya SCM, diseksi harus tetap dekat dengan omohioideus untuk mencegah cedera VJI. Otot omohioideus dapat dipotong jika diperlukan ruang kerja yang lebih besar (diseksi kelenjar getah bening atau kelenjar yang besar).

Otot-otot strap diangkat seiring berlanjutnya diseksi, mengungkapkan kelenjar tiroid. Sekali lagi, diseksi harus hati-hati, dan elektrokauter monopolar harus tetap dalam kontak langsung dengan batas inferior otot-otot strap untuk menjaga jarak yang aman dari VJI. Jika terjadi cedera VJI, dapat digunakan jahitan langsung atau klip vaskular (3 atau 5 mm).

Diseksi harus dilanjutkan hingga mencapai otot omohioideus kontralateral. Dengan demikian, retractor da Vinci Kuppersmith dapat ditempatkan, mengangkat kulit dan menciptakan ruang kerja yang cukup untuk diseksi robotik kedua lobus tiroid.

Penutupan Setelah Bedah Robotik

Sangat penting untuk memeriksa seluruh ruang kerja untuk pendarahan, terutama dari jaringan otot, untuk mencegah hematoma. Ini terutama berlaku selama kasus-kasus pertama TARS bagi ahli bedah yang kurang berpengalaman, ketika hemostasis mungkin telah terganggu selama pendekatan awal. Inspeksi hati-hati pada otot di bawah retractor diperlukan karena cedera dapat terjadi selama rangkaian robotik.

Ropivakain disuntikkan di luka untuk memudahkan pengelolaan nyeri pascaoperasi. Tidak diperlukan drainase (tidak ada risiko kompresi jalan napas hematoma karena perdarahan meresap ke ruang kerja bedah transaksiler).

Penutupan luka dilakukan sebagai berikut: jahitan Vicryl 3-0 pada otot di tingkat klavikula membatasi ruang mati dalam luka. Penutupan kulit menggunakan jahitan dalam Vicryl 3-0 yang terputus-putus dan jahitan subkutan berkelanjutan Monocryl 3-0.

Risiko Bedah Tiroid Bantuan Robotik Transaksiler

Tiroidektomi umumnya aman ketika dilakukan oleh ahli bedah yang terlatih dan berpengalaman.

Komplikasi jarang terjadi, namun berikut adalah risiko-risiko paling signifikan dari tiroidektomi:

• Pendarahan setelah bedah yang dapat menyebabkan sesak napas akut.
• Cedera pada saraf rekurensia laring, yang dapat mengakibatkan suara serak sementara atau permanen serta kesulitan bernapas akut jika kedua saraf terkena.
• Kerusakan kelenjar paratiroid, yang terletak di belakang kelenjar tiroid. Dengan mengeluarkan hormon paratiroid, kelenjar-kelenjar ini mengatur kadar kalsium dalam darah Anda. Jika mereka mengalami cedera selama operasi, dapat menyebabkan hipoparatiroidisme sementara atau kronis dan hipokalsemia (kadar kalsium rendah dalam darah).
• Meskipun komplikasi ini jarang terjadi, kemungkinan lebih tinggi terjadi jika: Anda memiliki tumor invasif dan/atau kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening di leher Anda.
• Anda menjalani operasi tiroid kedua.
• Anda memiliki gondok besar yang mencapai di bawah tulang kerongkongan ke bagian atas dada (gondok substernal).

Jika Anda khawatir tentang kemungkinan komplikasi dari operasi Anda, bicarakan dengan ahli bedah Anda.

Berapa Lama Waktu Pemulihan Setelah Bedah Tiroid Bantuan Robotik?

Setelah beberapa jam pemantauan di rumah sakit, banyak pasien yang menjalani tiroidektomi, terutama hemitiroidektomi, dapat pulang pada hari yang sama. Beberapa pasien harus menghabiskan malam di rumah sakit sebelum dibebaskan keesokan paginya.

Sebelum Anda pulang, dokter Anda akan mengajari Anda bagaimana merawat sayatan dan jahitan Anda, serta gejala dan komplikasi apa yang harus diwaspadai.

Anda seharusnya dapat kembali bekerja dalam waktu dua hingga tiga minggu.

Anda kemungkinan akan dapat kembali melakukan aktivitas normal ringan pada hari pertama setelah tiroidektomi. Ahli bedah Anda kemungkinan akan merekomendasikan agar Anda membatasi aktivitas fisik yang lebih intens selama satu atau dua minggu. Hal ini terutama untuk mengurangi risiko hematoma leher (bekuan darah) dan membuka jahitan.

Anda sebaiknya menunggu setidaknya 10 hari hingga dua minggu sebelum kembali melakukan olahraga dan aktivitas yang berat, seperti berenang dan mengangkat beban berat.

Kapan Harus Menghubungi Tenaga Kesehatan Saya?

Sangat penting untuk menghubungi tenaga kesehatan Anda jika Anda mengalami gejala atau kondisi berikut setelah tiroidektomi:

• Pembengkakan di lokasi sayatan.
• Perdarahan di lokasi sayatan.
• Kemerahan atau rasa hangat di lokasi sayatan.
• Demam 101 derajat Fahrenheit atau lebih tinggi.
• Mati rasa atau kesemutan di wajah, tangan, atau bibir.

Kesimpulan

Tiroidektomi melalui bedah robotik transaksiler (TARS) dikembangkan pada tahun 2007 dengan robot da Vinci. Ini digunakan dalam berbagai populasi sebagai alternatif yang aman dan efisien untuk servikotomi tradisional untuk mengangkat segala hal mulai dari nodul tiroid minor hingga gondok penyakit Graves dan kelenjar getah bening servikal. Keuntungan teknik ini termasuk kosmetik, pandangan definisi tinggi pada struktur, dan risiko yang lebih rendah terhadap hematoma leher yang dapat menekan (karena ruang operasi yang luas); kelemahan utamanya adalah biaya dan waktu perawatan.

Hambatan lain yang signifikan adalah kurva pembelajaran; karena bedah robotik membutuhkan penguasaan keterampilan baru, pelatihan diperlukan sebelum operasi pertama dapat dilakukan. Selain itu, karena jarang bagi ahli bedah kepala dan leher untuk mencapai tengah leher secara lateral, metode transaksiler memiliki kurva pembelajaran tersendiri.