Tumor Retroperitoneum

Retroperitoneum dapat menjadi tempat berbagai penyakit, termasuk tumor jinak langka dan penyakit yang dapat bersifat primer atau metastatik. Kejadian tumor ganas di retroperitoneum empat kali lebih tinggi daripada lesi jinak. Sebuah pertiga dari tumor retroperitoneum adalah sarkoma. Sarkoma jaringan lunak adalah tumor yang jarang terjadi, dengan tumor retroperitoneum menyumbang sekitar 17% dari 2.000 kasus sarkoma jaringan lunak yang diperkirakan terjadi setiap tahun di Inggris dan Wales. Setiap tahun, antara 255 hingga 300 kasus baru sarkoma retroperitoneum (RPS) didiagnosis di Britania Raya. Setelah ekstremitas bawah, retroperitoneum adalah situs kedua yang paling sering terkena tumor ganas jaringan mesenkim. Karena onsetnya yang terlambat dan letak anatomi mereka, tumor retroperitoneum menimbulkan sejumlah kesulitan dalam pengobatan.

Karena kelangkaannya, kesulitan dalam identifikasi, tingkat kekambuhan yang tinggi setelah pengangkatan bedah, dan respons yang sulit diprediksi terhadap pengobatan adjuvan, tumor retroperitoneum di panggul merupakan entitas patologi bedah yang menantang. Tumor retroperitoneum seringkali didiagnosis terlambat, pada tahap lanjut lokal atau metastasis sistemik, karena letak anatomi yang sulit dijangkau dan presentasi klinis yang terlambat. Akibatnya, banyak pasien ini tidak mendapatkan manfaat dari eksisi bedah total, sehingga menghadirkan dilema diagnostik dan terapeutik yang signifikan bagi ahli ginekologi.

Anatomi Retroperitoneum

Retroperitoneum adalah area potensial kompleks yang dibatasi oleh peritoneum di bagian depan, dinding perut posterior di bagian belakang, tulang rusuk ke-12 dan vertebra di bagian atas, dasar sakrum dan kresta iliaka di bagian bawah, dan otot quadratus lumborum di bagian samping. Ruang ini berisi jaringan ikat, ginjal, ureter, kelenjar adrenal, aorta dan cabangnya, vena cava inferior dan cabangnya, serta kelenjar getah bening.

Epidemiologi

Sarkoma retroperitoneum adalah tumor yang sangat langka, hanya menyumbang 1%–2% dari semua tumor padat. Sebagian besar sarkoma berasal di luar retroperitoneum. Sarkoma retroperitoneum hanya menyumbang 11–21% dari semua sarkoma, dengan insidensi keseluruhan sekitar 0,4–0,5% per 100.000 orang. Insidensi tertinggi terjadi pada dekade kelima kehidupan, tetapi dapat terjadi pada semua usia. Dari satu penelitian ke penelitian lainnya, jenis tumor jaringan lunak retroperitoneum yang paling umum bervariasi. Liposarkoma, leiomyosarkoma, dan histiositoma fibrosa ganas adalah jenis sel yang paling sering diobservasi dalam sebagian besar penelitian. Diagnosis umum histiositoma fibrosa ganas di retroperitoneum belakangan ini telah dipertanyakan. Banyak dari tumor fibrosa ini baru-baru ini terbukti mewakili bentuk sarkoma lain, seperti leiomyosarkoma atau liposarkoma tidak terdiferensiasi, dengan menggunakan imunohistokimia. Sebagai hasilnya, diharapkan bahwa jumlah keganasan yang diklasifikasikan sebagai histiositoma fibrosa ganas di masa depan akan menurun secara signifikan.

Jenis-jenis Tumor Retroperitoneum

Mengetahui diagnosis banding untuk tumor retroperitoneum akan memungkinkan ahli ginekologi untuk mengetahui diagnostik praoperatif yang penting dan rujukan untuk memaksimalkan perawatan pasien.

Tumor retroperitoneum adalah tumor yang jarang terjadi yang berasal dari ruang retroperitoneum bukan dari organ retroperitoneum utama. Tumor retroperitoneum dapat diklasifikasikan berdasarkan jaringan asalnya. Tumor retroperitoneum telah diklasifikasikan sebagai tumor solid atau kistik. Karena ahli ginekologi biasanya mengandalkan pencitraan untuk mendiagnosis tumor retroperitoneum, salah satu karakteristik radiologi yang paling penting adalah apakah tumor tersebut bersifat solid atau kistik. Sebagian besar tumor retroperitoneum bersifat mesodermal dan dapat muncul dari berbagai jenis jaringan retroperitoneum. Mereka dapat bersifat jinak atau ganas.

Tumor jinak sering kali ditemukan sebagai hasil pemeriksaan terhadap gejala yang tidak berhubungan. Schwannoma, neurofibroma, ganglioneuroma, paraganglioma, fibromatosis, dan lipoma adalah tumor retroperitoneum jinak yang paling umum.

Sarkoma menyumbang sepertiga dari semua tumor retroperitoneum, dengan liposarkoma dan leiomyosarkoma sebagai yang paling umum. Lymphoma, histiositoma fibrosa ganas, tumor desmoid, tumor sel germ extragonadal, dan limfadenopati retroperitoneal metastatik termasuk dalam tumor retroperitoneum ganas lainnya.

Gejala Tumor Retroperitoneum

Kanker ovarium sering kali salah diinterpretasikan sebagai tumor retroperitoneum. Karena temuan ultrasonografi dan gejala klinis kista retroperitoneum dan kista ovarium sangat identik, sangat sulit untuk membedakan keduanya.

Tumor retroperitoneum menciptakan kompresi pada struktur di retroperitoneum, yang dapat menyebabkan sumbatan. Gejalanya bersifat samar dan muncul secara terlambat dalam perkembangan penyakit. Pada pemeriksaan klinis, sebagian besar pasien akan mengalami nyeri dan pembesaran perut, serta benjolan yang dapat diraba. Sejumlah besar tumor retroperitoneum jinak ditemukan secara kebetulan selama pencitraan untuk gejala yang tidak berhubungan. Pasien juga dapat mengalami masalah urinasi atau gastrointestinal akibat tekanan tumor yang besar pada organ-organ tersebut.

Antara tahun 1999 dan 2009, Gatita dan rekan-rekannya melakukan penelitian retrospektif terhadap semua pasien yang diobati karena tumor retroperitoneum primer. Penting untuk dicatat bahwa semua tumor retroperitoneum yang ditemukan dalam penelitian mereka berada dalam tahap simtomatik. 84 persen dari 57 pasien dalam penelitian ini melaporkan ketidaknyamanan perut, 71,5 persen melaporkan adanya benjolan yang dapat diraba, 51,8 persen melaporkan gejala pada sistem kemih, 43 persen melaporkan gejala pada sistem pencernaan, dan 5,5 persen melaporkan pembesaran perut.

Diagnosis Tumor Retroperitoneum

Ultrasonografi (US)

Pendekatan radiologi digunakan untuk mengidentifikasi tumor retroperitoneum, dan histologi digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis. Ketika seorang pasien datang ke klinik konsultasi dengan nyeri perut atau pembesaran, ultrasonografi (US) sering kali merupakan pemeriksaan awal dalam bidang ginekologi. Penggunaan ultrasonografi untuk mendeteksi lesi kistik efektif dan terjangkau, tanpa paparan radiasi.

Tomografi Terkomputasi (CT)

Tomografi terkomputasi dengan kontras (CT) adalah pilihan pencitraan untuk mengidentifikasi keganasan retroperitoneum. CT sangat penting dalam diagnosis, karakterisasi, dan penilaian sejauh mana invasi lokal, serta penilaian metastasis dan respons pengobatan dari tumor ganas. Meskipun sebagian besar tumor retroperitoneum memiliki temuan pencitraan CT yang tidak spesifik, studi pencitraan komponen tumor, pola pertumbuhan, vaskularitas, dan demografi tumor dapat membantu menyempitkan diagnosis banding. Setiap tumor kistik retroperitoneum panggul yang dicurigai pada pencitraan awal harus mendapatkan myelografi CT untuk menyingkirkan kista Tarlov (kista perineural), karena hal ini akan mengubah terapi. Kista Tarlov yang tidak menimbulkan gejala biasanya tidak diobati; namun, kista Tarlov yang menimbulkan gejala harus dirujuk ke ahli bedah saraf untuk pengobatan lebih lanjut.

Pemindaian Resonansi Magnetik (MRI)

Pemindaian resonansi magnetik (MRI), meskipun lebih mahal daripada CT, semakin umum digunakan dalam evaluasi tumor jaringan lunak retroperitoneum karena kemampuannya dalam karakterisasi jaringan yang superior dan resolusi spasial. Namun, berbeda dengan CT, karakteristik MRI sebagian besar tumor retroperitoneum bersifat non-spesifik, sehingga sulit bagi radiolog untuk memprediksi diagnosis histologis yang akurat. Vaskularitas massa tercermin dalam pola peningkatan dinamis pada MRI, yang membantu membedakan tumor retroperitoneum jinak dari ganas. Kemampuan multiplanar MRI dengan resolusi tinggi untuk karakterisasi jaringan memungkinkan peningkatan lokalisisi tumor dan karakterisasi internal, sehingga berfungsi sebagai peta jalan untuk perencanaan bedah.

Pengobatan Bedah Tumor Retroperitoneum

Meskipun pengangkatan bedah yang lengkap merupakan satu-satunya pilihan pengobatan yang berpotensi menyembuhkan untuk RPS, kekambuhan lokal mempengaruhi sebagian besar pasien dan menyebabkan hingga 74% kematian terkait sarkoma. Eksisi makroskopik yang lengkap, tingkat keganasan tumor, multifokalitas, dan subtipe histologis diketahui sebagai penanda prognostik untuk kekambuhan lokal dan kelangsungan hidup keseluruhan pada RPS. RPS memiliki prognosis yang jauh lebih buruk daripada sarkoma ekstremitas, dengan tingkat kelangsungan hidup bebas kekambuhan lokal selama lima tahun sebesar 54 hingga 79% setelah pengangkatan penuh dan tingkat kelangsungan hidup keseluruhan selama lima tahun sebesar 40 hingga 69%. Hal ini disebabkan oleh ukurannya yang biasanya lebih besar dan tumbuh di lokasi yang sulit secara anatomi dan sulit dijangkau secara bedah dengan adanya struktur penting di sekitarnya yang membatasi margin yang luas. Tumor ini seringkali tidak responsif terhadap radiasi radikal konvensional. Peluang untuk pengangkatan bedah dengan margin negatif lengkap dipengaruhi oleh biologi tumor, serta invasi organ viseral sekitarnya dan struktur vaskular. Keterampilan bedah dan manajemen di pusat-pusat dengan volume tinggi juga dapat berperan.

Reseksi organ yang terkena di sekitarnya seringkali diperlukan, dengan tingkat reseksi organ yang berdekatan berkisar antara 35-94% dalam seri besar, meskipun pembersihan makroskopik berhasil dicapai pada 60-93%. Teknik bedah melibatkan ambang batas yang rendah untuk reseksi organ dengan tujuan membersihkan semua penyakit makroskopik. Untuk mencapai pembersihan makroskopik yang total, dilakukan reseksi en bloc pada sarkoma dan organ-organ terdekat yang terkena secara makroskopik oleh tumor atau terdapat dalam cakupan tumor. Organ yang hanya berdekatan dengan tumor dan tidak terlibat tidak diupayakan untuk direseksi. Kami melaporkan 64% reseksi organ sekitarnya, dengan 84% pasien mencapai pembersihan makroskopik. Kolon, ginjal, pankreas, dan limpa adalah organ yang paling sering direseksi.

Dua studi Eropa retrospektif melihat peran reseksi en bloc visceral liberal dalam upaya untuk memasukkan selubung jaringan normal di sekitar tumor untuk mengurangi marjinalitas reseksi dan meningkatkan hasil. Juga tidak jelas apakah pengangkatan selektif beberapa organ sekali pakai (usus besar, ginjal) yang berdekatan dengan tumor sambil mempertahankan struktur penting lainnya (vena cava inferior, aorta, arteri mesenterika superior, hati) yang juga berdekatan dengan tumor akan meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan. Tidak ada alasan untuk percaya bahwa salah satu organ yang membentuk batas retroperitoneum lebih penting daripada yang lain dalam menentukan kegagalan lokal.

Tumor Retroperitoneum Berulang

RPS rentan terhadap kekambuhan lokal, yang masih menjadi penyebab kematian utama. Biologi tumor adalah faktor prediktif yang signifikan bagi pasien dengan RPS berulang; tingkat kekambuhan lokal lebih tinggi dan terjadi dalam jangka waktu yang lebih pendek pada pasien dengan tumor derajat tinggi dibandingkan dengan pasien dengan tumor derajat rendah. Sebagian besar laporan tentang hal ini adalah retrospektif, dengan berbagai strategi pengelolaan dan hasil yang berbeda. Ketika pasien mengalami gejala baru atau terlihat massa pada pemeriksaan klinis, disarankan untuk melakukan CT scan. Jika pasien mengalami gejala serius atau jika penundaan lebih lanjut membuat operasi akhir lebih sulit, pembedahan tambahan direkomendasikan.

Pada saat kekambuhan lokal, peluang untuk mendapatkan margin negatif sangat berkurang, dan setiap operasi selanjutnya menjadi lebih sulit dari sebelumnya. Namun, pada pasien yang mengalami kekambuhan lokal pertama dan berulang dengan gejala, reseksi harus dieksplorasi karena memberikan paliatif yang efektif dan dapat meningkatkan kelangsungan hidup pada beberapa orang. Untuk sarkoma berulang dengan derajat rendah atau menengah, pembedahan paliatif dapat digunakan untuk mengurangi gejala dan meningkatkan kualitas hidup.

Kemoterapi Tumor Retroperitoneum

Karena tingginya tingkat kegagalan lokal, peneliti sedang mencari penggunaan pengobatan modalitas gabungan (pembedahan dan radioterapi) untuk mengurangi tingkat kekambuhan lokal. Radioterapi telah menjadi praktik standar dalam pengobatan sarkoma ekstremitas karena meningkatkan kontrol lokal. Namun, RPS memiliki sejumlah tantangan dalam radioterapi. Tumor ini sering terlihat berdekatan dengan struktur yang peka terhadap radiasi dan memiliki toleransi radiasi yang rendah. Sarkoma retroperitoneum adalah kategori tumor yang beragam dengan tingkat radiosensitivitas yang berbeda.

Sejumlah penelitian retrospektif dan observasional telah dilakukan untuk menilai kelayakan dan hasil radiasi pra operasi, intra operasi, dan pasca operasi dalam pengobatan RPS. Radioterapi pra operasi memiliki keuntungan sebagai berikut: tumor digambarkan dengan jelas untuk perencanaan radioterapi, tumor mendorong beberapa organ radiosensitif di sekitarnya, dan dosis terapi radioterapi yang setara dapat dikurangi. Berdasarkan grade dan status margin, radiasi pasca operasi memungkinkan identifikasi individu yang berisiko kambuh. Namun, dalam situasi pasca operasi, organ di sekitarnya akan bergeser ke dasar tumor dan melekat padanya, meningkatkan risiko toksisitas terkait radiasi. Studi telah menilai rencana perawatan dengan perawatan konformal seperti radioterapi modulasi intensitas atau penggunaan radioterapi intraoperatif dalam upaya meminimalkan toksisitas radiasi.

Radioterapi Tumor Retroperitoneum

Meskipun ada beberapa kasus di mana pengobatan neoadjuvan/adjuvan bermanfaat, tidak ada bukti yang meyakinkan mengenai keuntungan kelangsungan hidup bebas penyakit untuk sebagian besar subtipe histologis. Kemoterapi telah secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup pada subtipe seperti keluarga tumor Ewing, di mana kemoterapi merupakan komponen penting dalam manajemen primer. Agen seperti doksorubisin dan ifosfamid memiliki peran dalam pengobatan sarkoma lanjut yang menyebabkan gejala. Kemoterapi menjadi lebih spesifik berdasarkan subtipe histologis, dengan taxane digunakan untuk angiosarkoma, gemcitabine dan docetaxel untuk leiomyosarkoma, dan trabectedin untuk leiomyosarkoma dan liposarkoma myxoid/sel bulat, sebagai contoh.

Pemantauan Pencitraan Pascaoperasi

Meskipun dilakukan reseksi lengkap, tingkat kelangsungan hidup 5 dan 10 tahun rendah, yaitu 50% dan 37%. Kekambuhan lokal di bekas bedah adalah penyebab paling umum dari hal ini. Sebagian besar kekambuhan tumor terjadi dalam dua tahun setelah eksisi bedah pertama. Karena kemampuan untuk melakukan reseksi lengkap terhadap kekambuhan lokal mempengaruhi prognosis selanjutnya dalam kasus-kasus ini, diagnosis dini kekambuhan tumor sangat penting. Reseksi ulang efektif pada hingga 92% pasien jika dilakukan secara dini. Sayangnya, banyak kekambuhan ditemukan terlambat dalam perkembangan penyakit, yang mengakibatkan reseksi yang tidak memadai dan, dalam sekitar setengah kasus, kekambuhan.

Karena sebagian besar kekambuhan bersifat lokal, pencitraan pemantauan harus dievaluasi untuk perubahan minor di bekas bedah. Pemantauan klinis sering kali tidak efektif karena hingga setengah pasien tidak mengalami gejala, dan jika gejala ada, seringkali tidak spesifik.

Kekambuhan lokal dini dapat sulit terdeteksi. Kekambuhan jaringan lunak dapat sulit dibedakan dari bekas luka pascaoperasi di bekas bedah. Identifikasi kekambuhan lokal pada liposarkoma terutama merupakan masalah karena liposarkoma berulang sulit dibedakan dari lemak retroperitoneum normal pada pencitraan ketika mereka berukuran kecil. Pemeriksaan yang lebih teliti seringkali mengungkapkan bahwa lemak pada liposarkoma berulang memiliki attenuasi CT yang sedikit lebih tinggi daripada lemak retroperitoneum normal. Liposarkoma berulang juga dapat memiliki karakteristik pencitraan yang berbeda dengan tumor utama. Empat dari delapan liposarkoma berulang dalam investigasi CT liposarkoma yang mengandung lemak tidak menunjukkan adanya lemak yang jelas. Karena tumor berulang merespons dengan baik terhadap pengangkatan bedah, semua lokasi tumor harus diakui untuk memungkinkan pengangkatan yang optimal dan lengkap. Metastasis regional juga umum terjadi, sehingga sebelum mengevaluasi metastasis jauh, penyelidikan komprehensif pada nodus drainase, permukaan peritoneum, dan hati harus dilakukan.

Pemantauan pencitraan biasanya dilakukan dengan CT atau MRI, dan frekuensi pemantauan seringkali ditentukan oleh tingkat pengangkatan tumor, jenis tumor, dan derajatnya. Disarankan untuk mendapatkan pencitraan secara teratur (misalnya, CT atau MRI setiap 3-4 bulan selama dua tahun, kemudian setiap 4-6 bulan selama lima tahun, dan setiap satu tahun setelahnya) sebagai program pemantauan. Meskipun sebagian besar sarkoma (derajat tinggi atau derajat rendah) kekambuhannya terjadi dalam waktu tiga tahun, penundaan yang signifikan dalam munculnya penyakit berulang tidak jarang terjadi.

Meningkatkan Hasil

Konsep mengkonsentrasikan gangguan bedah langka dan bedah kompleks di pusat spesialisasi dengan volume tinggi telah menjadi perkembangan signifikan dalam bedah selama dekade terakhir. Dalam operasi onkologis utama, seperti prosedur bedah hepatobiliari, intervensi bedah esofagogastrik, dan bedah onkologi, volume bedah yang signifikan dan pusat spesialisasi terkait dengan hasil yang lebih baik bagi pasien. Pasien dengan tumor retroperitoneum besar, derajat tinggi, dan terutama harus ditangani secara eksklusif di pusat dengan volume tinggi, berdasarkan sebuah studi yang membandingkan hasil antara pusat dengan volume rendah dan tinggi, untuk memastikan hasil bedah jangka pendek yang lebih baik dan tingkat kekambuhan lokal jangka panjang dan kelangsungan hidup keseluruhan yang lebih unggul. Oleh karena itu, manajemen RPS harus dibatasi hanya pada beberapa pusat interdisipliner yang sangat terampil. Hal ini juga akan bermanfaat bagi pelatihan dan pendidikan.

Penelitian biologi tumor berfokus pada keragaman molekuler dan genetik sarkoma, dengan tujuan mengembangkan terapi biologis baru yang ditujukan untuk berbagai mekanisme molekuler, sebanding dengan keberhasilan yang terlihat dengan inhibitor tirosin-kinase dalam mengelola tumor stromal gastrointestinal. Uji klinis acak diperlukan untuk menentukan signifikansi, dosis, dan waktu radiasi dalam meningkatkan pengelolaan lokal.

Kesimpulan

Ada berbagai macam penyakit yang tidak umum, termasuk tumor jinak dan ganas, yang dapat ditemukan di retroperitoneum. Tumor biasanya muncul pada tahap akhir, menyebabkan gejala atau teraba setelah tumbuh cukup besar. Tumor retroperitoneum dapat dinilai dengan pencitraan potong melintang resolusi tinggi, dan ketika pencitraan tidak memberikan diagnosis, histopatologi praoperasi dengan biopsi inti jarum sangat penting. Eksisi bedah lengkap adalah satu-satunya pilihan pengobatan yang berpotensi menyembuhkan untuk sarkoma retroperitoneum, dan sebaiknya dilakukan oleh tim sarkoma multidisiplin di pusat dengan volume tinggi. Sebagian besar pasien mengalami kekambuhan lokal. Kemampuan untuk mengangkat sepenuhnya sarkoma retroperitoneum, serta derajat tumor, masih menjadi indikator terpenting untuk kekambuhan lokal dan kelangsungan hidup terkait penyakit. Untuk mengetahui peran terapi radiasi dan mengembangkan terapi biologis baru untuk menargetkan berbagai mekanisme molekuler, diperlukan penelitian lebih lanjut.