Insufisiensi Vena Kronis

Insufisiensi vena kronis (IVK) pada ekstremitas bawah dapat menyebabkan berbagai gejala, mulai dari masalah kosmetik tanpa gejala hingga keluhan yang parah. Telangiektasia, vena retikular, varises, edema, hiperpigmentasi dan/atau dermatitis, lipodermatosklerosis, atrofi blanca, serta ulkus vena adalah contoh-contoh hal ini.

Karena kurangnya penghargaan terhadap besarnya dan signifikansi kondisi ini, serta kurangnya pengenalan akan tanda-tanda penyajian yang banyak dari masalah vena primer dan sekunder, IVK adalah masalah medis yang cukup umum dan sering diabaikan oleh praktisi kesehatan. Hingga 55% dari orang memiliki sirkulasi vena yang abnormal pada ekstremitas bawah mereka, sedangkan prevalensi IVK dilaporkan bergantung pada studi demografis.

IVK terkait dengan peningkatan usia, riwayat keluarga, berdiri dalam waktu lama, obesitas, merokok, gaya hidup yang tidak aktif, cedera pada ekstremitas bawah, trombosis vena masa lalu, adanya arteriovenous shunt, situasi estrogen tinggi, dan kehamilan. Menurut sebuah studi lintas etnis, prevalensi IVK pada populasi Asia jauh lebih rendah daripada orang kulit putih non-Hispanik, namun prevalensi IVK di Korea Selatan diperkirakan akan meningkat karena kemungkinan adanya diagnosa yang kurang, peningkatan obesitas, dan populasi yang lebih tua.

Epidemiologi Insufisiensi Vena Kronis

Di Amerika Serikat, IVK merupakan masalah kesehatan masyarakat yang serius. Diperkirakan bahwa 3-5 persen dari seluruh penduduk Amerika menderita gejala terkait IVK. Prevalensi varises pada populasi dewasa diperkirakan berkisar antara 9% hingga 62%, dengan sebagian besar studi menunjukkan adanya aliran balik varises klinis pada sekitar 45% dari populasi. Sekitar 500.000 orang terkena ulkus stasis vena. Tingkat rata-rata rawat inap IVK adalah 92 per 100.000 pasien.

Diperkirakan insufisiensi vena lebih umum terjadi di negara-negara barat dan negara industri dibandingkan negara yang kurang berkembang, disebabkan oleh perbedaan gaya hidup dan aktivitas.

Diperkirakan bahwa 2-3 persen dari populasi dewasa menderita ulserasi pada ekstremitas bawah, dengan 75-90 persen ulkus ini memiliki IVK.

Patofisiologi Insufisiensi Vena Kronis

Hipertensi vena ambulatori, yang dihasilkan oleh refluks katup vena, penyumbatan aliran vena, atau keduanya, adalah penyebab patofisiologi yang paling umum dari IVK pada ekstremitas bawah. Pada posisi diam tanpa kontraksi otot rangka, tekanan vena dalam vena kaki dapat mencapai 85 hingga 90 mmHg. Selama berjalan, tekanan ini turun menjadi kurang dari 30 mmHg pada pasien dengan katup vena yang sehat. Penurunan tekanan vena saat pergerakan kaki berkurang pada pasien dengan IVK. Tekanan tinggi yang tercipta di vena dalam akibat kontraksi otot betis dapat disampaikan ke sistem permukaan dan mikrosirkulasi kulit jika katup pada vena perforator tidak efektif. Hipertensi vena ambulatori adalah istilah medis untuk kondisi ini. Karena penyumbatan aliran vena yang persisten dan refluks katup akibat kerusakan katup, sindrom pasca-trombotik setelah trombosis vena dalam (TVD) juga menyebabkan hipertensi vena dan refluks katup.

Penyebab Insufisiensi Vena Kronis

Kerusakan katup dapat disebabkan oleh gumpalan darah di vena dalam kaki (trombosis vena dalam). IVK juga dapat disebabkan oleh kurangnya aktivitas. Lama duduk atau berdiri dapat menyebabkan kerusakan juga. Hal ini meningkatkan tekanan dalam vena, sehingga melemahkan katup.

IVK lebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-laki. Anda juga mungkin memiliki risiko yang lebih tinggi jika:

• Obesitas
• Berusia di atas 50 tahun
• Sedang hamil atau pernah hamil sebelumnya
• Berasal dari keluarga dengan riwayat IVK
• Pernah mengalami pembekuan darah di masa lalu
• Perokok

Gejala Insufisiensi Vena Kronis

Gejala-gejala IVK meliputi ketidaknyamanan, edema, varises, dan masalah kulit atau ulserasi. Setelah berdiri dalam waktu yang lama, ketidaknyamanan pada kaki vena umumnya digambarkan sebagai rasa sakit tumpul, berdenyut atau berat, atau sensasi tekanan yang dapat reda dengan perawatan yang menurunkan tekanan vena, seperti mengangkat kaki, mengenakan kaus kaki kompresi, atau berjalan. Namun, sekitar 25% pasien dengan gejala klinis IVK lainnya tidak mengalami ketidaknyamanan pada kaki, sedangkan sekitar 12% pasien hanya mengalami gejala klinis tersebut. Rasa nyeri dapat terjadi pada orang dengan varises karena distensi vena. Claudikasi vena dapat terjadi pada orang yang memiliki penyumbatan vena dalam.

IVK ditandai dengan edema pada kaki. Edema ini umumnya dapat terlihat saat ditekan dan bervariasi tergantung pada waktu dalam sehari dan apakah Anda mengalami ortostasis. Edema dimulai di area peri-maleolar dan merambat ke atas kaki. Gagal jantung kongestif, hipoalbuminemia akibat sindrom nefrotik atau gangguan hati yang parah, miksedema akibat hipotiroidisme, dan obat-obatan seperti penghambat saluran kalsium dan thiazolidinedione dapat menyebabkan edema bilateral pada kaki. Lipedema, atau edema kaki yang tidak meninggalkan jejak saat ditekan akibat penumpukan lemak, juga perlu dievaluasi. Lipedema tidak melibatkan kaki. Secara klinis, lipedema dapat sulit dibedakan dengan limfedema. Salah satu gejala klinis limfedema adalah tanda Stemmer. Selain itu, hingga sepertiga kasus IVK mengakibatkan limfedema sekunder; namun, jika IVK yang mendasarinya diobati, limfedema sekunder dapat sembuh.

Varises adalah pembuluh darah yang membengkak, menonjol, dan terletak di permukaan yang menjadi kusut dan semakin besar seiring berjalannya waktu. Pasien dengan varises seringkali tidak memiliki gejala, tetapi merasa khawatir dengan penampilan kaki mereka. Jika terjadi tromboflebitis superfisial, varises dapat menyebabkan nyeri dan dapat mengakibatkan pendarahan yang terus-menerus.

Pendarkan kulit, dermatitis stasis, dan ulserasi adalah contoh perubahan kulit. Pengendapan hemosiderin menyebabkan hiperpigmentasi. Hiperpigmentasi non-vena, seperti akantosis nigrikans atau hemosiderosis, lebih luas dan mempengaruhi berbagai bagian tubuh. Psoriasis, periarteritis nodosa, dan dermatitis alergi perlu dibedakan dari dermatitis stasis. Lipodermatosklerosis adalah peradangan lemak subkutan. Ulkus vena berbeda dengan ulkus iskemik karena ulkus iskemik lebih dalam dan seringkali mengandung batas yang mengeras atau pusat yang mengeras.

Diagnosis Insufisiensi Vena Kronis

Untuk diagnosis yang akurat dari IVK, diperlukan riwayat medis yang mendalam dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik harus dilakukan saat berdiri untuk memungkinkan distensi vena maksimum. Pemeriksaan diagnostik, baik non-invasif maupun invasif, diperlukan untuk membantu dalam diagnosis.

Tes Brodie-Trendelenburg

Tes Brodie-Trendelenburg berguna untuk menentukan apakah refluks terjadi di vena dalam atau permukaan. Pasien berbaring dengan kaki diangkat untuk mengosongkan vena. Setelah pasien diperintahkan untuk berdiri, torniket atau kompresi manual diterapkan pada vena permukaan, dan vena diperiksa. Jika varises terisi dalam waktu kurang dari 20 detik, hal itu disebabkan oleh insufisiensi vena permukaan. Di sisi lain, jika terdapat insufisiensi vena yang dalam (atau campuran), varises melebar dengan cepat.

Pletismografi

Pletismografi adalah tes vena non-invasif yang mengevaluasi setiap komponen yang mungkin dari patofisiologi IVK, seperti refluks, penyumbatan, dan disfungsi pompa otot. Tes ini dapat menentukan volume vena, waktu pengisian kembali vena, aliran keluar vena maksimal, kapasitansi vena segmental, dan fraksi ejeksi. Pletismografi impedansi, pletismografi gauge regangan, pletismografi fotopletismografi, dan pletismografi udara adalah empat jenis pletismografi utama. Teknik ini hanya digunakan di lingkungan akademik atau rumah sakit ketika DUS tidak memberikan informasi yang jelas tentang patogenesis IVK karena kompleksitasnya.

Tomografi Komputer dan Venografi Resonansi Magnetik

Meskipun kemajuan dalam tomografi komputer (CT) dan gambaran resonansi magnetik (MR) telah meningkatkan pemeriksaan patologi vena, teknik-teknik ini jarang digunakan untuk mendiagnosis IVK dan merencanakan pengobatan. Untuk mendapatkan gambar yang baik dan menghilangkan artefak dalam sistem vena tertentu, waktu akuisisi gambar yang tepat berdasarkan waktu pengisian vena sangat penting. Selain itu, metode ini tidak memberikan data fungsional. Namun, pendekatan ini sangat berguna untuk mengevaluasi lesi terisolasi atau kompleks pada vena proksimal dan struktur sekitarnya, serta menentukan adanya obstruksi intrinsik atau ekstrinsik.

Ultrasonografi Duplex Vena

Ultrasonografi Duplex Vena (DUS) adalah metode diagnosis yang paling banyak digunakan dan efektif untuk IVK, memberikan informasi etiologi dan anatomi. DUS mendeteksi penyumbatan vena dan refluks vena pada vena permukaan dan dalam menggunakan kombinasi citra mode B dan Doppler spektral. Penggunaan DUS dengan bantuan warna untuk memvisualisasikan pola aliran vena sangat bermanfaat.

Diagnosis Penyumbatan Vena

Ketidakhadiran aliran, penurunan augmentasi, keberadaan bekuan echogenic dalam vena, atau ketidakmampuan vena untuk runtuh setelah kompresi dapat menjadi tanda penyumbatan vena. Pada kondisi istirahat, vena besar termasuk vena cava inferior, vena iliaka, femoral, dan poplitea menunjukkan aliran darah spontan. Perubahan pernapasan tercermin dalam aliran ini. Karena tekanan intra-abdominal meningkat selama inspirasi, aliran normal berhenti selama inspirasi dan melanjutkan setelah ekspirasi. Vena kecil, seperti vena betis, jarang menunjukkan aliran spontan karena ukurannya yang kecil. Pembatasan di proksimal atau distal dari area evaluasi dapat menyebabkan tidak adanya aliran spontan. Selain itu, penyempitan proksimal ditandai oleh aliran kecepatan tinggi yang hampir konstan tanpa variasi pernapasan. Aliran spontan harus dievaluasi dalam posisi berbaring atau posisi Trendelenburg terbalik yang sedikit. Peningkatan aliran dapat diperiksa dengan melakukan tekanan yang relatif kuat pada betis untuk meningkatkan aliran ke arah sentral. Idealnya, tekanan harus diberikan dan dipertahankan selama sekitar 0,3 detik sebelum dilepas saat melakukan kompresi. Prosedur ini dilakukan untuk mengkonfirmasi patensi segmen vena. Jika peningkatan telah berkurang, itu menunjukkan penyumbatan. Namun, fluktuasi gaya kompresi adalah kelemahan utama dari operasi ini. Metode yang paling dapat diandalkan untuk mendeteksi bekuan intraluminal adalah kompresibilitas, yang dilakukan dalam pandangan sumbu pendek. Kecepatan aliran darah yang lebih tinggi dari DUS pada vena iliaka menunjukkan penyempitan non-trombotik.

Diagnosis Refluks Vena

Arah aliran digunakan untuk mendeteksi refluks vena. Refluks vena didefinisikan sebagai aliran balik yang signifikan ke arah kaki. Refluks vena diukur dalam posisi Trendelenburg terbalik. Meskipun aliran balik dapat terlihat tanpa manuver provokasi, refluks vena dapat dikonfirmasi melalui manuver Valsalva atau augmentasi dengan tekanan pada betis. Teknik Valsalva meningkatkan tekanan intra-abdominal. Tujuan utama dari tes ini adalah untuk menilai karakteristik aliran vena pusat dan fungsi katup. Tekanan ke bawah dibawa dan melewati katup yang rusak hingga mencapai katup yang berfungsi. Refluks vena ditandai oleh aliran balik yang berkepanjangan setelah augmentasi. Namun, pendekatan pengelembungan-melepas manset dengan pelepasan manset yang cepat dalam posisi berdiri adalah prosedur provokasi yang lebih disukai. Pendekatan ini memberikan data yang lebih seragam dan dapat diukur dalam mendeteksi refluks pada vena superfisial dan vena dalam kaki. Istilah "waktu refluks" merujuk pada durasi waktu refluks terjadi. Adanya refluks vena yang cukup banyak dianggap normal. Refluks patologis didefinisikan sebagai interval waktu lebih dari 1,0 detik pada vena femoral atau poplitea, lebih dari 0,5 detik pada sistem vena saphenous, dan lebih dari 0,35 detik pada perforator. Durasi refluks tidak selalu berkorelasi dengan tanda klinis, meskipun mencerminkan tingkat keparahan penyakit.

Pada individu dengan IVK, evaluasi DUS harus mengungkapkan pola struktural vena dan anomali aliran darah vena pada ekstremitas. Informasi berikut harus dikumpulkan: (1) jumlah, lokasi, diameter, dan fungsi vena perforator yang tidak berfungsi; (2) tingkat refluks pada vena saphenous paha dan kaki; (3) vena terkait lainnya yang menunjukkan refluks; (4) asal pengisian semua varises superfisial jika bukan dari vena yang sudah dijelaskan; (5) vena yang hipoplastik, atrisia, hilang, atau telah diangkat; dan (6) kondisi persimpangan saphenous.

Ultrasonografi Intravaskular

Karena ultrasonografi intravaskular (IVUS) vena lebih baik daripada venografi konvensional untuk tes diagnostik morfologis penyumbatan aliran vena iliaka dan memberikan bantuan yang besar dalam penempatan yang akurat dari stent vena, IVUS dengan cepat diterima dalam pengelolaan penyakit vena iliofemoral kronis.

Pengobatan Insufisiensi Vena Kronis

Semua pasien dengan tanda dan/atau gejala IVK harus menerima pengobatan konservatif pada awalnya. Penatalaksanaan konservatif terutama bergantung pada penggunaan kaus kaki kompresi. Mengurangi risiko, seperti penurunan berat badan pada pasien obesitas, aktivitas jalan-jalan yang sering, dan berhenti merokok, harus didukung sebagai penatalaksanaan konservatif pada pasien. Eberhardt dan Raffetto memberikan ringkasan komprehensif mengenai diagnosis dan pengobatan IVK.

Kaus Kaki Kompresi

Kaus kaki kompresi dirancang untuk memberikan kompresi eksternal bertingkat pada kaki dan melawan tekanan hidrostatik yang menyebabkan hipertensi vena. Kaus kaki kompresi yang gradasinya bertahap lebih disukai daripada kaus kaki kompresi yang tidak gradasional. Tidak ada perbedaan antara kaus kaki kompresi panjang lutut dan panjang paha dalam profilaksis TVP pada pasien bedah. Sebagian besar pasien, terutama lansia, lebih toleran menggunakan kaus kaki kompresi panjang lutut.

Pasien dengan varises dengan atau tanpa edema harus menggunakan kaus kaki kompresi dengan tekanan kompresi 20 hingga 30 mmHg. Pasien dengan perubahan kulit vena yang luas atau ulkus harus menggunakan kaus kaki dengan tekanan 30 hingga 40 mmHg. Kaus kaki dengan tekanan 40 hingga 50 mmHg direkomendasikan untuk orang dengan ulkus berulang.

Terapi kompresi dengan tekanan sedang (20 hingga 30 mmHg) direkomendasikan untuk individu dengan varises yang gejalanya menyebabkan keluhan dan tidak cocok untuk ablasi vena saphena, sesuai dengan standar praktik klinis saat ini. Selain itu, terapi kompresi diindikasikan sebagai pengobatan standar untuk penyembuhan ulkus vena dan sebagai tambahan untuk ablasi vena superfisial dalam pencegahan kekambuhan ulkus.

Meskipun kaus kaki kompresi memiliki efektivitas klinis, mereka memiliki beberapa kekurangan, termasuk kesulitan penerapan, keterbatasan fisik (kegemukan), dan insufisiensi vaskular yang bersamaan. Banyak laporan menyatakan bahwa sekitar setengah dari pasien tidak dapat menjaga terapi kompresi karena berbagai alasan, termasuk ketat dan rasa hangat.

Pengobatan Medis

Varises yang menyebabkan keluhan, edema pergelangan kaki, dan ulkus vena dapat diobati dengan obat venoaktif. Saponin (misalnya, ekstrak biji kastanye kuda), gamma-benzopiren (flavonoid), fraksi flavonoid terpurifikasi yang mikronisasi (MPFF), dan ekstrak tumbuhan lainnya telah diuji dengan tingkat keberhasilan yang bervariasi. Meskipun tujuan penggunaan obat venoaktif ini adalah untuk meningkatkan tonus vena dan permeabilitas kapiler, mekanisme kerjanya belum diketahui dengan pasti. Menurut meta-analisis Cochrane, bukti yang ada belum cukup untuk mendukung penggunaan luas obat venoaktif dalam pengobatan IVK.

Pentoksifilin adalah obat mikrosirkulasi yang menghambat pelepasan sitokin inflamasi, stimulasi leukosit, dan agregasi trombosit. Pentoksifilin dalam kombinasi dengan kompresi dikaitkan dengan peningkatan tingkat penyembuhan ulkus vena dalam meta-analisis dari lima uji coba dibandingkan dengan kompresi saja, meskipun besarnya manfaat tampaknya kecil dan signifikansinya dalam pengobatan pasien belum pasti. Pentoksifilin pada dosis yang lebih tinggi lebih bermanfaat daripada dosis yang lebih rendah, namun dosis yang lebih tinggi menyebabkan lebih banyak gangguan gastrointestinal.

Pedoman praktik klinis saat ini merekomendasikan penggunaan obat venoaktif seperti flavonoid, MPFF, dan ekstrak biji kastanye kuda, serta penggunaan pentoksifilin atau MPFF dalam kombinasi dengan kompresi untuk mempercepat penyembuhan ulkus vena dan meredakan nyeri dan pembengkakan yang disebabkan oleh IVK.

Pengobatan Bedah

Terapi bedah terbuka pada varises dengan ligasi tinggi dan pengelupasan VSMV yang dikombinasikan dengan eksisi varises besar telah menjadi standar perawatan selama lebih dari satu abad. Terapi ini dilakukan dengan urutan sebagai berikut: sayatan dibuat di lipat paha dan betis atas; VSMV diikat (ligasi tinggi) di bawah SFJ, dan kawat dimasukkan ke dalam VSMV dan dimajukan secara distal; bagian proksimal VSMV dikaitkan dengan kawat dan diambil (pengelupasan) melalui sayatan di betis. Pengelupasan VSMV di bawah lutut dan pengelupasan VSS biasanya tidak dilakukan karena risiko cedera saraf yang tinggi. Komplikasi dari ligasi dan pengelupasan meliputi DVT, pendarahan, hematoma, infeksi, dan cedera saraf.

Terapi ablasi endovena sebagian besar menggantikan ligasi dan pengelupasan tradisional dalam dekade terakhir. Pasien dengan vena saphena besar yang membesar dan berkelok-kelok yang terletak tepat di bawah kulit atau pembesaran aneurisma di SFJ, pasien dengan tromboflebitis sebelumnya dari VSMV atau VSS di mana penempatan percutaneous serat laser atau kateter radiofrekuensi mungkin tidak mungkin dilakukan, dan pasien yang harus menggunakan teknik bedah terbuka untuk pengangkatan vena telah menjadi indikasi tunggal untuk prosedur ini.

Flebektomi tusukan melibatkan pengangkatan atau avulsi varises dengan sayatan tusukan kecil atau lubang tusukan yang dihasilkan dengan jarum yang lebih besar. Pada masa lalu, teknik ini dilakukan bersamaan dengan ligasi dan pengelupasan vena saphena.

Skleroterapi

Skleroterapi adalah prosedur percutaneous yang paling tidak invasif untuk menutup vena yang tidak diinginkan dengan bahan iritan kimia. Deterjen (misalnya, sodium morruat), agen osmotik (misalnya, saline hipertonik), dan agen kimia (misalnya, natrium tetradecyl sulfat, poli-iodinated iodine). Zat sklerotik diberikan dalam bentuk cair atau busa dengan mencampurnya dengan udara atau CO2/O2. Pada individu dengan IVK, skleroterapi dapat dilakukan sendiri atau dikombinasikan dengan operasi bedah. Skleroterapi dapat digunakan untuk mengobati telangiectasia, vena retikuler, varises kecil, dan segmen vena dengan refluks.

Terapi Ablasi Termal Endovenous

Terapi ablasi termal dibagi menjadi dua jenis: EVLA dan RFA. Keduanya dipandu dengan ultrasonografi. Sebuah generator panas menyebabkan kerusakan termal lokal pada dinding vena, yang mengakibatkan trombosis dan fibrosis, sesuai dengan mekanisme tersebut.

Kedua jenis terapi ini umumnya digunakan untuk refluks VSMV dan telah menggantikan bedah karena masa pemulihan yang lebih singkat dan nyeri yang lebih sedikit namun memberikan efikasi yang serupa. Sebuah meta-analisis menemukan bahwa EVLA dan RFA memiliki tingkat keamanan dan efektivitas yang sama baik dalam hal kualitas hidup, penyumbatan, tromboflebitis, hematoma, dan rekanalisasi setelah satu tahun. Operasi ini membutuhkan anestesi tumescent. Anestesi tumescent adalah teknik pemberian anestesi dalam jumlah besar dengan dosis rendah.

Memar adalah konsekuensi yang paling umum terjadi, terjadi pada hingga 80% pasien yang menjalani terapi ablasi. Trombosis vena ringan, DVT, luka bakar kulit, pigmentasi, dan kerusakan saraf juga merupakan efek yang mungkin namun jarang terjadi. Setelah ablasi perforator, fistula arteriovena telah tercatat.

Implantasi Stent dan Valvuloplasti

Beberapa pasien dengan penyumbatan vena iliac kronis yang memiliki gejala CVI yang signifikan dan tidak merespons pengobatan konvensional mungkin menjadi kandidat untuk prosedur berbasis kateter seperti pemasangan stent atau bypass bedah.

Ketidakberhasilan katup diobati dengan rekonstruksi bedah katup, yang melibatkan pengetatan katup dengan penyesuaian komisural dari vena dalam, dan prosedur transfer katup, yang melibatkan penyisipan segmen katup paten dari vena brakial atau aksilaris ke vena dengan katup yang tidak berfungsi dengan baik.

Kesimpulan

CVI pada ekstremitas bawah adalah kondisi medis yang umum namun seringkali tidak terdiagnosis dengan baik. Penting untuk mendekati pasien dengan kecurigaan terhadap penyakit ini karena terkait dengan berbagai gejala yang luas. Untuk secara memadai mengevaluasi dan mendiagnosis patofisiologi CVI, pemahaman yang baik mengenai arsitektur dan fungsi normal vena diperlukan. Meskipun pencitraan struktural dengan tomografi komputer atau resonansi magnetik mungkin cukup untuk mendiagnosis pasien dengan penyakit arteri ekstremitas bawah, pencitraan fungsional dengan ultrasonografi dupleks diperlukan untuk mendiagnosis pasien dengan CVI. Kaus kaki kompresi merupakan standar emas untuk pengobatan konservatif, namun tingkat kepatuhan yang rendah merupakan tantangan serius. Pada pasien dengan gejala, terapi ablasi vena direkomendasikan lebih awal. Teknik pemasangan stent pada vena iliaka dapat secara signifikan mengurangi gejala pada pasien dengan kompresi atau stenosis vena iliaka yang parah dan bergejala.