Arthrogriposis

Ikhtisar

Arthrogriposis (arthrogriposis multiplex congenita - AMC) bukanlah entitas medis terpisah, melainkan istilah deskriptif untuk sekitar 300 gangguan berbeda dengan etiologi yang bervariasi. Kejadian kontraktur sendi bawaan, biasanya non-progresif, yang mempengaruhi setidaknya dua lokasi tubuh terpisah merupakan ciri yang menentukan.

Kelompok penyakit ini mencakup arthrogriposis klasik yang disebut Amyoplasia, yang memiliki karakteristik klinis khusus seperti kontraktur yang simetris dan parah yang melibatkan anggota gerak atas dan bawah.

Arthrogriposis multiplex congenita

Kata arthrogriposis sering digunakan sebagai singkatan untuk berbagai kontraktur bawaan yang mempengaruhi dua atau lebih bagian tubuh terpisah. Arthrogriposis merupakan temuan klinis, bukan diagnosis tertentu, dan terjadi pada lebih dari 300 penyakit berbeda. Satu dari setiap 3000 bayi baru lahir terkena arthrogriposis.

Herediter, sejarah alamiah, pedoman pengobatan, dan hasil arthrogriposis berbeda antara penyakit, yang menekankan pentingnya diagnosis yang tepat pada setiap anak. Tujuan halaman ini adalah menyediakan informasi terbaru tentang klasifikasi, etiologi, dan perawatan anak-anak dengan berbagai jenis arthrogriposis.

Arthrogriposis diambil dari bahasa Yunani ("arthron" - sendi, "gryposis" - kelengkungan); kata tersebut merujuk pada berbagai kontraktur anggota gerak bawaan yang biasanya tidak progresif dan sering membaik secara bertahap dengan perawatan yang memadai.

Klasifikasi Arthrogriposis

Untuk mengembangkan diagnosis banding, penting untuk pertama-tama menentukan apakah fungsi neurologis seorang anak normal. Pemeriksaan neurologis yang normal menunjukkan bahwa penyebab arthrogriposis adalah:

• Amyoplasia,
• Arthrogriposis distal,
• Gangguan jaringan ikat umum,
• Atau adanya tekanan janin di dalam rahim.

Pemeriksaan neurologis yang tidak normal, di sisi lain, menunjukkan bahwa gerakan terbatas di dalam rahim disebabkan oleh masalah pada sistem saraf pusat atau perifer, lempeng ujung motorik, atau otot.

Amyoplasia

Amyoplasia (A = tidak; myo = otot; plasia = pertumbuhan) adalah jenis arthrogriposis yang ditandai oleh bahu yang berputar ke dalam dan diadduksi, siku yang ditekuk, pergelangan tangan yang ditekuk dan menyimpang ke arah ulnar, jari-jari yang kaku, dan ibu jari yang terletak di telapak tangan.

Pinggul dapat terdislokasi pada anggota gerak bawah, lutut sering kali dalam posisi ditekuk, dan kaki menunjukkan kontraktur equinovarus yang signifikan. Hemangioma pada wajah tengah umum terjadi pada pasien. Sebagian besar pasien memiliki kecerdasan rata-rata. Dalam satu penelitian, 10% individu mengalami kelainan abdomen seperti gastroschisis atau atresia usus.

Menurut studi klinis, 84 persen anak memiliki keterlibatan yang simetris pada anggota gerak atas dan bawah; varian presentasi lainnya termasuk hanya pada anggota gerak atas, hanya pada anggota gerak bawah, atau pola keterlibatan yang tidak simetris.

Etiologi

Mekanisme patologis kontraktur sendi bawaan biasanya melibatkan ketiadaan gerakan janin yang aktif (akinesia), yang umumnya muncul pada minggu kedelapan kehidupan janin. Akinesia janin yang berlangsung lebih dari 3 minggu dapat menyebabkan ketiadaan peregangan normal pada otot dan tendon yang berperan pada sendi yang terkena, serta penurunan kelenturan kapsul sendi dan ligamen periartikular, yang mengakibatkan fibrosis dan kontraktur pada sendi yang terkena.

Semakin awal pembatasan gerakan janin aktif terjadi, semakin parah arthrogryposis ini. Dalam hal ini juga dipercaya bahwa fibrosis pada struktur periartikular - baik ligamen maupun kapsul artikular - dapat bertanggung jawab terhadap kecenderungan sendi yang terkena untuk kembali ke posisi janin asli meskipun telah dilakukan pengobatan, yaitu kekambuhan deformitas.

Alasan langsung terjadinya akinesia pada manusia belum jelas, namun ada berbagai gangguan yang dapat mengakibatkan gangguan gerakan aktif dan, sebagai hasilnya, akinesia janin.

Ketidaknormalan ini dapat mempengaruhi janin dan mencakup gangguan fungsional dan/atau struktural yang menghasilkan hipomobilitas, seperti:

• Faktor neurogenik (penyakit pusat motorik; gangguan pada saraf perifer atau persambungan neuromuskular),
• Faktor miogenik (distrofi otot, penyakit mitokondria),
• Penyakit pada jaringan sekitar dan/atau jaringan sendi (displasia diastropik).
• Kelainan yang berkaitan dengan lingkungan janin:
• Penyakit ibu (myasthenia gravis, sindrom myotonic, diabetes),
• Faktor mekanik (kelainan anatomi uterus; kehamilan ganda; oligohidramnion, benang-benang amnion),
• Gangguan vaskular dan nutrisi.

Fitur Klinis

Amyoplasia, arthrogryposis klasik

Seperti namanya, ini adalah sindrom kontraktur ganda sporadis yang ditandai oleh keterlibatan simetris banyak sendi pada anggota gerak bawah dan/atau atas, serta postur khusus anggota gerak pada bayi yang baru lahir. Fungsi sistem saraf pusat normal; jaringan otot seringkali digantikan oleh jaringan adiposa dan fibrosa.

Bentuk kontraktur bawaan ini adalah yang paling sering terjadi dalam praktik klinis ortopedi, dengan kejadian sekitar 1 dari 10.000 kelahiran hidup, menyumbang sekitar 30% dari semua kontraktur bawaan. Pasien dengan amyoplasia memiliki IQ normal atau di atas rata-rata, dan tingkat harapan hidup 20 tahun mereka adalah 94 persen; dipercaya bahwa mereka dapat hidup hingga usia pertengahan dan lanjut tanpa adanya penyakit penyerta yang menyebabkan kegagalan organ lain.

Namun, tanpa terapi yang memadai, kemampuan mereka untuk berjalan secara mandiri dan melakukan tugas-tugas sehari-hari terbatas. Terapi rehabilitasi dan bedah yang komprehensif yang tepat mengarah pada 85 persen pasien memperoleh fungsi berjalan pada usia 5 tahun. Selain tingkat kontraktur dan terapi yang digunakan, fungsi ini dipengaruhi oleh kekuatan girdle panggul dan otot kuadriseps, serta fungsi anggota gerak atas.

Fungsi anggota gerak atas dan kemampuan untuk melakukan tugas perawatan pribadi adalah faktor paling penting dalam menentukan kualitas hidup. Menurut penelitian, 75 persen pasien dapat makan secara mandiri, tetapi hanya sekitar 10 persen yang dapat berpakaian, 35 persen dapat mencuci, dan 25 persen dapat mandi sendiri.

Pada 60-92% kasus, arthrogryposis klasik ditandai oleh keterlibatan simetris pada semua anggota gerak. Keterlibatan anggota gerak bawah dilaporkan pada 7-24% pasien, sedangkan keterlibatan anggota gerak atas diamati pada 1-13% pasien.

Berikut adalah gambaran klinis yang ditemukan pada sebagian besar individu dengan keterlibatan empat anggota gerak:

• Bahu mengalami rotasi internal dan aduksi. Fungsi otot deltoid terganggu.
• Siku: Sebagian besar pasien memiliki kontraktur ekstensi siku dengan fungsi brachialis dan biceps brachii yang tidak memadai, sehingga menyebabkan fleksi siku yang tidak ada atau sangat terbatas. Kontraktur fleksi siku lebih jarang terjadi. Sendi siku memiliki bentuk silinder dan bebas dari kerutan kulit.
• Pergelangan tangan: Sebagian besar pasien memiliki kontraktur fleksi palmar yang khas, deviasi ulnar, dan pronasi tangan. Pasien dengan arthrogryposis miogenik dapat menunjukkan kontraktur ekstensi pergelangan tangan.
• Pada arthrogryposis klasik, kontraktur tangan bervariasi, tetapi fitur paling umum adalah kontraktur fleksi distal sendi interphalangeal. Kontraktur ekstensi relatif pada sendi metacarpophalangeal juga mungkin terjadi. Biasanya, ibu jari mengalami aduksi. Kontraktur jari seringkali kaku, dan sebagian besar pasien mengalami kekurangan gerakan aktif jari yang signifikan; namun demikian, anak-anak dengan AMC seringkali menunjukkan keterampilan yang mengejutkan dalam menyelesaikan aktivitas sehari-hari - bahkan dengan mobilitas jari yang aktif minimal. Pada arthrogryposis sindromik, mungkin terlihat kelainan "kepalan tangan" dan "ibu jari di telapak tangan".
• Kontraktur pada pinggul sangat umum; umumnya berupa kontraktur fleksi, abduksi, dan rotasi eksternal dengan tingkat keparahan yang berbeda-beda. Sekitar sepertiga individu mengalami dislokasi pinggul unilateral atau bilateral.
• Kelainan paling umum pada lutut adalah kontraktur fleksi dengan tingkat yang bervariasi; kontraktur ekstensi lebih jarang terjadi dan mungkin disertai dengan dislokasi lutut. Kontraktur fleksi sering kali dikaitkan dengan otot kuadriseps yang lemah dan "celah" di atas patella.
• Deformitas pada sendi pergelangan kaki dan kaki ditemukan pada hampir semua pasien AMC, dengan talipes equinovarus yang parah menjadi yang paling umum; talus vertikal mungkin terjadi lebih jarang. Semua kelainan ini ditandai oleh tingkat keparahan yang tinggi, kesulitan dalam pengobatan, dan kecenderungan yang tinggi untuk kambuh.
• Tulang belakang: kelainan kifosis atau skoliosis terdeteksi pada sekitar 28% hingga 67% pasien; biasanya, ini adalah kurva torakolumbar yang sederhana tanpa kelainan vertebra bersamaan; namun, kurva ini seringkali berkembang dengan cepat.
• Kerangka wajah: sering terjadi hipoplasia mandibula (mikrognatia); pada kasus AMC yang parah, kekakuan dan penurunan fungsi sendi temporo-mandibular dapat terlihat.

Arthrogryposis Distal

Arthrogryposis distal adalah kategori penyakit autosomal dominan yang sebagian besar memengaruhi daerah distal dari anggota gerak. Studi tentang dasar genetik dan molekuler dari sindrom arthrogryposis distal telah memberikan dasar yang signifikan untuk mengidentifikasi faktor risiko genetik untuk kontraktur bawaan.

Arthrogryposis distal ditandai oleh kontraktur bawaan pada dua atau lebih lokasi tubuh terpisah yang bukan disebabkan oleh penyakit saraf atau otot utama. Pola keterlibatan tangan dan kaki yang serupa, keterlibatan sendi proksimal yang minimal, dan ekspresi yang bervariasi adalah karakteristik yang dibagikan oleh semua arthrogryposis distal.

Untuk mendiagnosis arthrogryposis distal spesifik, kriteria diagnostik utama digunakan. Kriterium diagnostik utama untuk anggota gerak atas adalah camptodactyly atau pseudocamptodactyly (pembatasan ekstensi sendi interphalangeal proksimal pasif dengan hiperestensi pergelangan tangan), lipatan fleksi yang hipoplastik dan/atau tidak ada, jari yang tumpang tindih, dan deviasi ulnar pada pergelangan tangan.

Kriteria diagnostik utama untuk anggota gerak bawah meliputi talipes equinovarus, deformitas calcaneovalgus, talus vertikal, dan/atau varus metatarsus. Seseorang harus memenuhi dua atau lebih kriteria utama ini untuk dianggap terkena, tetapi ketika anggota keluarga tingkat pertama (misalnya, orang tua atau saudara kandung) memenuhi persyaratan diagnostik ini, anggota keluarga lain dengan setidaknya satu kriteria diagnostik utama dianggap terkena.

Penyebab Sistem Saraf Pusat Arthrogryposis

Kelainan perkembangan otak depan (misalnya, hidranensefali, mikrosefali, atau masalah migrasi sel saraf forebrain), baik disebabkan oleh penyebab keturunan maupun akibat infeksi sistem saraf pusat janin, kadang-kadang terkait dengan arthrogryposis.

Kontraktur sendi kemungkinan disebabkan oleh aktivitas jalur kortikospinal dari neuron motor sumsum tulang belakang yang menurun dalam sebagian besar kasus seperti itu. Namun, dalam kasus lain, penyakit yang mendasarinya secara langsung merusak neuron motor sumsum tulang belakang, menyebabkan hipomotilitas embrio.

Pada pemeriksaan klinis, penyakit-penyakit seperti ini mungkin dicurigai jika terdapat hiperrefleksia, arthrogryposis unilateral, atau defisiensi kognitif, dan dapat ditemukan secara fisik melalui pencitraan resonansi magnetik otak.

Arthrogryposis dapat disebabkan oleh delesi atau perubahan susunan kromosom. Arthrogryposis kadang-kadang disertai dengan hilangnya perkembangan neuron motor wajah dan batang otak lainnya (misalnya, sindrom Moebius). Belum diketahui apakah kekurangan gerakan anggota gerak pada anak-anak ini terkait dengan gangguan input kortikospinal ke neuron motor sumsum tulang belakang atau dengan perkembangan neuron motor sumsum tulang belakang yang buruk.

Penyebab Neuromuskular Arthrogryposis

Meskipun neuropati perifer genetik dengan onset prenatal telah diidentifikasi, mereka merupakan penyebab arthrogryposis yang jarang terjadi. Arthrogryposis dapat disebabkan oleh pemblokiran persimpangan neuromuskular pada janin yang dikandung oleh wanita dengan miastenia gravis, serta autoantibodi yang menargetkan reseptor asetilkolin janin.

Tindakan penekanan autoantibodi, seperti timektomi maternal sebelum kehamilan atau suntikan globulin gamma intravena selama kehamilan, diharapkan dapat menurunkan insiden arthrogryposis pada kehamilan tersebut.

Toksin botulinum yang diberikan kepada wanita hamil memiliki kemampuan teoritis untuk menekan pelepasan asetilkolin pada persimpangan neuromuskular pada janin dan menyebabkan hipomotilitas janin, meskipun belum ada bayi dengan arthrogryposis akibat etiologi ini yang tercatat. Arthrogryposis juga dapat terjadi pada bayi baru lahir yang mewarisi kelainan pada gen-gen yang mengodekan protein reseptor asetilkolin otot rangka atau protein yang terkait dengan reseptor tersebut.

Diagnosis

Diagnosis Arthrogryposis ditentukan berdasarkan adanya gejala spesifik (misalnya, beberapa kontraktur bawaan), riwayat pasien lengkap, dan penyelidikan klinis yang menyeluruh. Beberapa prosedur, seperti uji konduksi saraf, elektromiografi, dan biopsi otot, mungkin diperlukan untuk menemukan etiologi dasar AMC. Tes-tes ini dapat membantu mendeteksi penyakit neuropatik atau miopatik.

Pemeriksaan konduksi saraf mengevaluasi kecepatan dengan mana saraf menghantarkan impuls listrik. Elektromiografi adalah tes yang mengukur aktivitas listrik pada otot rangka yang disengaja baik saat istirahat maupun selama kontraksi. Biopsi adalah teknik di mana diambil sampel kecil jaringan yang rusak dan diperiksa di bawah mikroskop untuk menemukan perubahan atau kelainan khas yang dapat membantu dalam diagnosis.

Pemeriksaan mikroarray dan pencitraan sistem saraf pusat (CNS) dapat berpotensi bermanfaat dalam menentukan diagnosis. Karena ada begitu banyak mutasi yang dapat menyebabkan arthrogryposis, sekuen genom lengkap kadang-kadang diperlukan untuk membuat diagnosis.

Gunakan radiografi untuk mengevaluasi kelainan tulang dan sendi berikut:

• Kelainan tulang
• Pertumbuhan tubuh yang tidak proporsional
• Skoliosis
• Ankilosis
• Absennya patella
• Sinostosis humeroradial

Ultrasonografi dapat membantu dalam mendeteksi kelainan pada CNS dan organ viscera lainnya. CNS dan massa otot dapat dievaluasi dengan tomografi komputer (CT) scan. Pencitraan resonansi magnetik (MRI) dapat digunakan untuk mengevaluasi massa otot yang tersembunyi oleh kontraktur.

Teknik diagnostik yang paling signifikan mungkin adalah biopsi otot. Ini sebaiknya dilakukan dalam semua otopsi serta selama operasi.

Penanganan

Tujuan dari perawatan awal adalah untuk menggerakkan sendi, menggunakan splint untuk memperbaiki postur dan fungsi, dan memberikan terapi fisik dan okupasi serta instruksi kepada pengasuh anak agar dapat memberikan terapi di rumah. Kehidupan sebagian besar anak-anak melibatkan sesi terapi yang berkelanjutan, dengan 80 persen anak dengan amyoplasia mendapatkan layanan terapi sepanjang masa remaja mereka.

Kelainan anggota gerak yang persisten yang mengganggu fungsi umumnya umum dan seringkali diatasi dengan intervensi bedah. Dalam satu penelitian pada anak-anak dengan amyoplasia, prosedur ortopedi dilakukan pada 76 persen kaki anak-anak, 39 persen lutut, dan 18 persen pinggul. Siku dioperasi pada 24% anak, pergelangan tangan 16%, tangan 8%, dan operasi tulang belakang diperlukan pada 5% kasus.

Tujuan jangka panjang utama dari terapi amyoplasia adalah peningkatan mobilitas sendi dan kekuatan otot, serta pengembangan pola penggunaan adaptif yang memungkinkan berjalan dan mandiri dalam tugas sehari-hari. Kontraktur sendi yang tetap dan menghambat fungsi anggota gerak atas mungkin memerlukan intervensi bedah.

Kontraktur bahu jarang diobati dengan operasi; namun, jika rotasi internal bahu secara khusus menghambat penempatan tangan dengan efektif dalam ruang, osteotomi rotasi humerus eksternal disarankan. Kapsulotomi posterior pada siku dengan pemanjangan triceps dapat digunakan untuk mengatasi ketidakmampuan memperpanjang tangan ke mulut akibat kontraktur ekstensi siku.

Untuk memberikan fleksi siku yang aktif, banyak transfer tendon telah dilakukan. Namun, penelitian terbaru mempertanyakan efektivitas jangka panjang transfer fleksi siku pada kelompok ini, dan para penulis memperjuangkan kapsulotomi siku tanpa transfer tendon.

Untuk mempertahankan rentang gerak tetapi memposisikan pergelangan tangan dalam ekstensi dan deviasi netral, osteotomi karpal dorsal dengan potensi transfer tendon flexor carpi ulnaris telah didokumentasikan untuk pergelangan tangan. Perbaikan bedah deformitas ibu jari di dalam telapak tangan dapat meningkatkan posisi ibu jari untuk fungsi mencubit.

Penanganan bedah kontraktur anggota gerak atas

Anggota gerak atas harus dianggap sebagai sebuah unit yang berfungsi. Tujuan akhir dari pengobatan adalah mengembalikan kemampuan pasien dalam perawatan pribadi dan penggunaan peralatan komunikasi (misalnya, telepon, komputer, pena) atau alat bantu untuk berjalan (kruk, penopang, kursi roda, mobil). Sama seperti pada anggota gerak bawah, penting untuk memulai terapi konservatif kontraktur anggota gerak atas selama periode bayi baru lahir dan awal masa bayi.

Operasi pada sendi bahu jarang diperlukan; namun, osteotomi derotasi subkapital humerus mungkin berguna, terutama pada kontraktur rotasi internal yang parah.

Komplikasi dari operasi

Semua metode ini memiliki risiko komplikasi, seperti perkembangan kontraktur fleksi siku, dan indikasinya harus dipertimbangkan dengan hati-hati, karena kegagalan pengobatan dapat mengakibatkan penurunan fungsi secara umum, terutama jika pasien bergantung pada anggota gerak atas untuk berjalan secara mandiri, seperti dengan kruk atau kursi roda.

Kontraktur pergelangan tangan fleksi palmar yang parah memerlukan pelepasan jaringan lunak bedah di sisi palmar, reseksi tulang wedges distal radius, atau artrodesis pergelangan tangan. Transfer tendon fleksor ke ekstensor merupakan pilihan untuk kontraktur fleksi yang tidak responsif terhadap pengobatan pasif.

Indikasi untuk perawatan ini juga harus dievaluasi dengan hati-hati, karena beberapa orang dapat berfungsi normal meskipun memiliki kontraktur fleksi pergelangan tangan. Operasi perbaikan ibu jari (kontraktur aduksi) atau pelebaran celah antar jari awal mungkin diperlukan dalam beberapa kasus.

Harapan hidup pada arthrogryposis

Umur seseorang dengan arthrogryposis biasanya normal, namun bisa menjadi lebih pendek akibat kelainan jantung atau kesulitan sistem saraf pusat. Secara umum, anak-anak dengan amyoplasia memiliki prognosis yang baik, meskipun sebagian besar membutuhkan perawatan yang ketat selama bertahun-tahun.

Kesimpulan

Kontraktur bawaan adalah kondisi kelahiran yang sering terjadi dan menyebabkan morbiditas yang signifikan serta beban ekonomi. Bidang penelitian perawatan kesehatan anak berusaha untuk mengungkap asal dan patologi kontraktur bawaan.

Arthrogryposis merujuk pada sekelompok kontraktur bawaan yang dapat terjadi pada lebih dari 300 penyakit yang berbeda. Ketika hasil pemeriksaan neurologis normal, Amyoplasia dan sindrom arthrogryposis distal, yang memiliki setidaknya sepuluh variasi yang berbeda, merupakan penyebab arthrogryposis yang umum.

Amyoplasia adalah kondisi sporadis, sementara arthrogryposis distal merupakan kondisi autosomal dominan. Arthrogryposis juga dapat disebabkan oleh kelainan sistem saraf pusat, masalah sistem saraf perifer, atau penyakit otot intrinsik. Hal ini dapat disebabkan oleh faktor keturunan atau lingkungan.

Setiap kondisi yang mengurangi pergerakan janin secara teori dapat menyebabkan kontraktur bawaan, sehingga mendeteksi penyebab-penyebab ini seharusnya cukup sederhana. Memang, beberapa faktor lingkungan (misalnya, kemacetan rahim) dan genetik (misalnya, trisomi 18) yang menyebabkan kontraktur bawaan telah diidentifikasi. Namun, etiologi mendasar dari sebagian besar kontraktur bawaan masih dalam penelitian.

Anak-anak dengan amyoplasia umumnya memiliki kontraktur sendi yang signifikan serta kelemahan otot. Kemampuan untuk berjalan dan melakukan aktivitas sehari-hari telah dilaporkan mencapai 85 persen setelah beberapa prosedur ortopedi dan rehabilitasi. Namun, anak-anak dengan amyoplasia sering membutuhkan lebih banyak perawatan bedah daripada anak-anak dengan jenis arthrogryposis lainnya, dan sebagian besar orang dewasa memerlukan bantuan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari.

Sebagian besar kontraktur arthrogryposis membutuhkan perawatan, yang dapat meliputi koreksi bedah pada lutut dan pinggul, koreksi deformitas tulang belakang, kontraktur siku dan pergelangan tangan, deformitas kaki, dan dislokasi yang sering terjadi bersamaan dengan kontraktur; pinggul dan lutut adalah sendi yang paling sering terkena.

Perawatan anak, dan kemudian orang dewasa, dengan arthrogryposis merupakan tantangan - bukan hanya karena sifat penyakit dan kesulitan teknis bedah yang muncul, tetapi juga karena perawatan multidisiplin yang kompleks, melibatkan antara lain dokter anak, fisioterapis, ahli genetika, dokter bedah ortopedi, dan spesialis ortotik - yang semuanya membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang luas dalam perawatan arthrogryposis.