Trombosis Vena Dalam

Ikhtisar

Trombosis vena dalam (TVD) adalah pembekuan darah yang berasal dari pembuluh vena dalam tubuh, terutama pada kaki, tetapi juga pada lengan, vena mesenterik, dan vena serebral. Trombosis vena dalam (TVD) merupakan kondisi umum dan serius. Ini merupakan gejala dari tromboembolisme vena, yang merupakan penyebab kematian ketiga setelah serangan jantung dan stroke. Trombosis berulang dan "sindrom pasca-trombotik" adalah penyebab utama morbiditas pada orang yang tidak mengalami emboli paru.

Definisi trombosis vena dalam (TVD)

Pembekuan darah yang terbentuk di dalam vena yang dalam dalam tubuh dikenal sebagai trombosis vena dalam atau TVD. Pembekuan darah vena dalam umumnya terjadi di kaki bawah atau paha. Tromboflebitis adalah kondisi di mana vena mengalami peradangan.

Ini merupakan gejala dari tromboembolisme vena, yang merupakan penyebab kematian ketiga setelah serangan jantung dan stroke. Trombosis berulang dan "sindrom pasca-trombotik" adalah penyebab utama morbiditas pada orang yang tidak mengalami emboli paru. Penyebab paling umum dari emboli paru adalah trombosis vena dalam (TVD). Morbiditas hanya dapat dikurangi dengan diagnosis dan pengobatan dini.

Epidemiologi

TVD adalah penyebab kematian serius yang dapat dicegah di seluruh dunia. Ini mempengaruhi sekitar 0,1 persen dari populasi setiap tahun. Insiden tahunan secara keseluruhan dari tromboembolisme vena (TEV) adalah 117 per 100.000, disesuaikan dengan usia dan jenis kelamin (TVD, 48 per 100.000; emboli paru, 69 per 100.000), dengan laki-laki memiliki tingkat penyesuaian usia yang lebih tinggi daripada perempuan.

TEV pertama mempengaruhi baik pria maupun wanita secara sama, dengan pria memiliki risiko lebih besar terhadap trombosis berulang. TVD sebagian besar merupakan penyakit orang tua, dengan frekuensi yang meningkat seiring bertambahnya usia seseorang.

Menurut penelitian oleh Keenan dan White, individu keturunan Afrika-Amerika memiliki kemungkinan tertinggi untuk mengembangkan TEV untuk pertama kalinya. Risiko pasien keturunan Hispanik hampir setengah dari risiko pasien keturunan Kaukasus. Orang Kaukasus memiliki peluang pengulangan yang lebih rendah dibandingkan dengan orang keturunan Afrika-Amerika dan Hispanik.

Pada anak-anak, prevalensi TEV cukup rendah. Studi pada orang Kaukasus telah menunjukkan tingkat tahunan antara 0,07 hingga 0,14 per 10.000 anak dan 5,3 per 10.000 rawat inap.

Angka kejadian yang rendah ini dapat disebabkan oleh potensi antitrombin yang lebih tinggi pada dinding pembuluh, kapasitas yang lebih besar untuk menciptakan trombin, dan peningkatan kapasitas alpha-2-makroglobulin dalam memblokir trombin. Periode neonatal adalah periode dengan kejadian tertinggi pada anak-anak, diikuti oleh peningkatan lainnya pada masa remaja. Karena kehamilan dan penggunaan kontrasepsi oral, tingkat kejadian lebih tinggi pada remaja perempuan.

TEV jauh lebih umum terjadi pada wanita hamil dibandingkan dengan wanita tidak hamil dengan usia yang sama, dan risikonya lebih besar setelah operasi caesar daripada setelah persalinan pervaginam. Menurut sebuah penelitian, tingkat DVT di sebuah komunitas Afrika adalah 48 DVT per 100.000 kelahiran per tahun. Periode postpartum tampaknya menjadi waktu dengan kejadian tertinggi.

Setelah operasi umum, risiko DVT diperkirakan mencapai 15% hingga 40%. Setelah operasi penggantian sendi panggul atau lutut atau operasi patah pinggul, risikonya hampir dua kali lipat (40% hingga 60%). Tanpa profilaksis, emboli paru fatal terjadi pada 0,2 hingga 0,9% pasien yang menjalani operasi umum elektif, 0,1 hingga 2% pasien yang menjalani operasi penggantian sendi panggul elektif, dan hingga 2,5% hingga 7,5% pasien yang menjalani operasi patah pinggul. Meskipun sebagian besar kejadian TEV simtomatik dan emboli paru fatal terjadi pada pasien bedah, sebagian besar episode TEV simtomatik dan emboli paru fatal terjadi pada pasien medis.

Etiologi

Faktor Risiko

Berikut adalah faktor risiko dan dianggap sebagai penyebab trombosis vena dalam:

• Aliran darah yang berkurang: Imobilisasi (istirahat di tempat tidur, anestesi umum, operasi, stroke, penerbangan jarak jauh yang panjang)
• Tekanan vena yang meningkat: Aliran berkurang dalam vena akibat kompresi mekanis atau gangguan fungsional (neoplasma, kehamilan, stenosis, atau anomali bawaan yang meningkatkan hambatan aliran keluar)
• Cedera mekanis pada vena: Trauma, operasi, kateter vena yang dimasukkan secara perifer, riwayat DVT sebelumnya, penyalahgunaan obat intravena.
• Viskositas darah yang meningkat: Polisitemia rubra vera, trombositosis, dehidrasi
• Variasi anatomis dalam anatomi vena dapat berkontribusi terhadap trombosis.

Risiko Peningkatan Pembekuan Darah

• Kekurangan genetik: Protein antikoagulasi C dan S, kekurangan antitrombin III, mutasi faktor V Leiden
• Diperoleh: Kanker, sepsis, infark miokard, gagal jantung, vaskulitis, lupus eritematosus sistemik dan antikoagulan lupus, penyakit radang usus, sindrom nefrotik, luka bakar, estrogen oral, merokok, hipertensi, diabetes

Faktor Konstitusional

Obesitas, kehamilan, peningkatan usia, operasi, dan kanker.

Patofisiologi

Pembentukan trombus umumnya dimulai di kantong katup vena betis dan menyebar ke luar. Hal ini terutama terjadi setelah operasi. Meskipun sebagian besar trombus berkembang setelah operasi, beberapa di antaranya berkembang dalam beberapa hari, minggu, atau bulan setelahnya.

Pemikiran terbaru tentang peningkatan ekspresi reseptor protein C endotelial (EPCR) dan trombomodulin (TM) serta penurunan ekspresi faktor Von Willebrand (vWF) di endotelium sinus katup dibandingkan dengan endotelium lumen vena mendukung asal trombus di kantong katup. Karakteristik antikoagulan (EPCR, TM) pada endotelium sinus katup meningkat, sedangkan kemampuan prokoagulan (vWF) menurun.

Fibrin dan sel darah merah merupakan sebagian besar dari trombus (trombus merah atau statis). Pada otopsi, trombus vena harus dibedakan dari bekuan pasca kematian. Bekuan pasca kematian berbentuk gelatin dengan bagian yang tergantung berwarna merah tua (terbentuk oleh sel darah merah yang mengendap karena gravitasi dan supernatan lemak ayam kuning yang menyerupai lemak ayam yang meleleh dan membeku).

Sebagian besar waktu, trombus tersebut tidak melekat pada dinding yang mendasarinya. Trombus vena, di sisi lain, lebih padat. Pemotongan melintang memperlihatkan serat-serat kabur dari fibrin abu-abu pucat. Hampir selalu terdapat titik pelekatan pada dinding.

Ketika vena popliteal atau vena paha terlibat, DVT diklasifikasikan sebagai proksimal, dan ketika vena betis terlibat, diklasifikasikan sebagai distal. Dalam hal signifikansi klinis, trombosis vena proksimal lebih umum terjadi dan terkait dengan kondisi kronis utama seperti keganasan aktif, gagal jantung kongestif, kegagalan pernafasan, atau usia di atas 75 tahun, sedangkan trombosis distal terkait dengan faktor risiko termasuk operasi baru dan imobilisasi.

DVT proksimal jauh lebih mungkin menyebabkan emboli paru fatal. Pada 17% hingga 50% pasien, sindrom pasca-trombotik, penyakit kronis yang berpotensi menyebabkan cacat, ditandai dengan edema anggota tubuh, nyeri, ektasia vena, dan indurasi kulit, didiagnosis satu tahun setelah DVT.

Jenis-jenis trombosis vena besar akut dengan penyumbatan aliran vena ke ekstremitas jarang terjadi. Beberapa contohnya adalah phlegmasia alba dolens, phlegmasia cerulea dolens, dan gangren vena. Trombosis pada phlegmasia alba dolens terutama mempengaruhi saluran vena dalam utama pada ekstremitas, tanpa mempengaruhi vena kolateral. Trombosis pada phlegmasia cerulea dolens, di sisi lain, meluas hingga ke vena kolateral, menyebabkan penimbunan cairan yang parah dan edema yang meningkat.

Tanda dan Gejala Klinis DVT

DVT tidak dapat didiagnosis hanya berdasarkan riwayat medis pasien atau pemeriksaan fisik. DVT pada ekstremitas bawah dapat bersifat simtomatik atau asimtomatik. Eritema, nyeri, panas, pembengkakan, atau nyeri tekan tidak selalu terlihat pada pasien dengan DVT pada ekstremitas bawah. Nyeri pada ekstremitas bawah, nyeri pada betis, dan pembengkakan pada ekstremitas bawah adalah gejala umum pada pasien dengan DVT proksimal.

Pada DVT, tanda Homans dapat terlihat. Karena sebagian besar dari karakteristik ini kurang spesifik, pemeriksaan klinis biasanya mengindikasikan perlunya pengujian tambahan. Baik pada kehamilan maupun pada trombosis vena besar akut, kaki kiri merupakan lokasi yang paling umum terjadi trombosis vena. Hal ini dapat disebabkan oleh arteri iliaka kanan yang menekan vena iliaka kiri.

Phlegmasia alba dolens ditandai dengan edema, ketidaknyamanan, dan pemucatan tanpa adanya sianosis, sedangkan phlegmasia cerulea dolens ditandai dengan sianosis yang berkembang dari daerah distal ke proksimal dengan terbentuknya gelembung/vesikel.

Aturan prediksi klinis

Penggunaan model klinis yang mengstandarisasi penilaian klinis (menggabungkan faktor risiko, tanda, dan gejala) dan kemudian membagi pasien yang diduga mengalami DVT adalah pendekatan berbasis bukti yang widely accepted dalam diagnosis VTE.

Meskipun metode ini telah digunakan baik di setting perawatan primer maupun sekunder, tidak diragukan bahwa metode ini tidak menjamin estimasi risiko yang akurat pada pasien perawatan primer yang diduga mengalami DVT.

Model yang dikembangkan oleh Wells dan rekan merupakan yang paling banyak direkomendasikan. Model awal didasarkan pada presentasi klinis dan faktor risiko untuk mengklasifikasikan individu ke dalam kategori probabilitas rendah, sedang, dan tinggi.

DVT memiliki risiko 85 persen pada kelompok probabilitas tinggi, risiko 33 persen pada kelompok probabilitas sedang, dan risiko 5 persen pada kelompok probabilitas rendah. Namun, dalam penelitian lebih lanjut, Wells dan rekan menyederhanakan proses diagnosis dengan membagi pasien ke dalam dua kelompok risiko: "DVT tidak mungkin" jika skor klinis kurang dari satu, dan "DVT mungkin" jika skor klinis lebih dari satu.

Penilaian probabilitas awal (skor Wells)         Poin

Kanker aktif (pengobatan sedang                     1                        
berlangsung atau dalam 6 bulan terakhir
atau perawatan paliatif)

Kelumpuhan, parese, atau imobilisasi gips          1
terbaru pada ekstremitas bawah

Baru-baru ini terbaring di tempat tidur              1
selama 3 hari atau menjalani operasi besar
dalam 12 minggu yang membutuhkan
anestesi umum atau regional

Nyeri lokal pada sepanjang distribusi vena         1
dalam

Kaki keseluruhan bengkak                               1

Pembengkakan betis 3 cm lebih besar               1
daripada sisi yang tidak bergejala (diukur 10
cm di bawah tuberositas tibia) 

Edema pitting terbatas pada kaki yang               1
bergejala

Vena permukaan kolateral (non-varises)              1

DVT sebelumnya                                            1

Diagnosis alternatif sama atau lebih mungkin       1
dibandingkan DVT

Catatan: DVT tidak mungkin: ≤1; DVT                -2
mungkin: ≥2

Catatan: DVT tidak mungkin: ≤1; DVT mungkin: ≥2

Diagnosis

Menurut pedoman NICE, investigasi berikut dilakukan:

• D-dimer (sangat sensitif tetapi tidak spesifik)
• Profil koagulasi
• Ultrasonografi vena kaki proksimal, yang jika positif, menunjukkan bahwa pasien harus dianggap memiliki DVT

Penentuan cara melakukan investigasi ditentukan berdasarkan risiko DVT. Langkah pertama adalah menilai probabilitas klinis DVT menggunakan sistem skor Wells.

• Untuk pasien dengan skor 0 hingga 1, probabilitas klinis rendah, tetapi untuk mereka dengan skor 2 atau lebih, probabilitas klinis tinggi.Jika seorang pasien memiliki skor 2 atau lebih, baik ultrasonografi vena kaki proksimal atau tes D-dimer harus dilakukan dalam waktu 4 jam jika hasilnya negatif.
• Tes D-dimer harus dilakukan jika pencitraan tidak mungkin dilakukan dalam waktu 4 jam, dan dosis antikoagulan parenteral selama 24 jam harus diberikan. Dalam waktu 24 jam setelah permintaan, ultrasonografi vena kaki proksimal harus dilakukan.
• Semua pasien yang memiliki tes D-dimer positif tetapi ultrasonografi vena kaki proksimal negatif harus menjalani ultrasonografi vena kaki proksimal ulang 6 hingga 8 hari kemudian.
• Jika skor DVT Wells pasien kurang dari 2, tetapi tes D-dimer positif, pasien harus menjalani ultrasonografi vena kaki proksimal dalam waktu empat jam, atau jika itu tidak memungkinkan, dosis antikoagulan parenteral selama 24 jam. Setelah itu, ultrasonografi vena kaki proksimal harus dilakukan dalam waktu 24 jam setelah permintaan.
• Perawatan semua pasien yang didiagnosis dengan DVT dilakukan seolah-olah hasil ultrasonografi vena kaki proksimal positif.

Pemeriksaan D-dimer

D-dimer adalah produk degradasi fibrin yang terhubung silang yang terbentuk ketika bekuan fibrin yang dihasilkan oleh trombin dihancurkan oleh plasmin. Hal ini menunjukkan bahwa pembekuan darah dan fibrinolisis telah diaktifkan di seluruh tubuh. Ini adalah biomarker yang paling banyak digunakan untuk menentukan tingkat keparahan VTE yang dicurigai. Lebih dari 25% pasien yang mengalami gejala yang mengindikasikan VTE, kombinasi stratifikasi risiko klinis dan tes D-dimer dapat menyingkirkan kemungkinan VTE tanpa perlu pengujian lebih lanjut.

Bahkan pada individu yang dicurigai mengalami DVT berulang, kombinasi ini (pemeriksaan klinis dan D-dimer) telah terbukti efektif dalam menyingkirkan DVT, terutama pada pasien dalam kelompok probabilitas klinis sebelum tes yang lebih rendah.

Tingkat D-dimer dapat diukur menggunakan tiga jenis pemeriksaan yang populer:

• Pemeriksaan imunoserbuk terikat enzim (ELISA).
• Pemeriksaan aglutinasi lateks.
• Pemeriksaan aglutinasi sel darah merah utuh

Ultrasonografi vena

Pada pasien yang telah diklasifikasikan sebagai memiliki risiko tinggi DVT, ultrasonografi vena merupakan pemeriksaan pilihan. Ini adalah pemeriksaan noninvasif, aman, mudah diperoleh, dan terjangkau. Ultrasonografi kompresi (hanya gambar B-mode), ultrasonografi dupleks (gambar B-mode dengan analisis gelombang Doppler), dan ultrasonografi Doppler warna adalah tiga metode ultrasonografi vena. Aliran darah dalam vena normal bersifat spontan, fasis dengan pernapasan, dan dapat ditingkatkan dengan tekanan fisik dalam ultrasonografi dupleks.

Sinyal Doppler terpulsa digunakan untuk membuat gambar dalam sonografi aliran warna. Vena dalam proksimal, khususnya vena femoralis komunis, femoralis, dan poplitea, biasanya diperiksa dengan ultrasonografi kompresi, sedangkan vena betis dan iliaka biasanya diperiksa dengan kombinasi ultrasonografi dupleks dan ultrasonografi Doppler warna.

Gagalnya kompresi lumen vena di bawah tekanan probe ringan adalah kriteria ultrasonografi yang paling penting untuk mengidentifikasi trombosis vena. Kriteria ultrasonografi lainnya untuk diagnosis trombosis vena meliputi tidak adanya sinyal Doppler spektral atau warna dari lumen vena, hilangnya pola fasis di mana aliran didefinisikan sebagai kontinu, respons terhadap valsava atau augmentasi (ultrasonografi dupleks), dan hilangnya pola fasis lengkap di mana aliran didefinisikan sebagai kontinu.

Manfaat lain dari ultrasonografi vena termasuk kemampuannya untuk mendiagnosis patologi lain (kista Baker, hematom superfisial atau intramuskular, limfadenopati, aneurisma femoralis, flebitis superfisial, dan abses), serta tidak ada risiko radiasi. Namun, kelemahan utamanya adalah kemampuannya yang terbatas dalam mendiagnosis trombus distal.

Venografi kontras

Venografi adalah tes diagnostik akhir untuk DVT, namun jarang digunakan dalam episode DVT akut karena prosedur noninvasif (D-dimer dan ultrasonografi vena) lebih sesuai dan akurat. Prosedur ini melibatkan pengcannulasian vena kaki dan injeksi bahan kontras ke dalamnya.

Gangguan pengisian intraluminal yang konsisten yang terlihat pada dua atau lebih gambar adalah indikasi utama yang paling dapat diandalkan untuk mendiagnosis phlebothrombosis menggunakan venogram. Penghentian tiba-tiba vena dalam, gejala yang sulit diinterpretasikan pada pasien dengan riwayat DVT sebelumnya, adalah kriteria lain yang valid. Metode ini sensitif dan spesifik, terutama dalam menentukan posisi, luas, dan pelekatan dari suatu bekuan.

Manajemen

Tujuan pengobatan DVT adalah mencegah emboli paru, mengurangi morbiditas, dan mengurangi risiko mengembangkan sindrom pasca-trombotik.

Antikoagulasi merupakan dasar dari pengobatan. Hanya pasien dengan DVT proksimal (bukan distal) dan emboli paru yang harus diobati, sesuai dengan pedoman NICE. Risiko antikoagulasi harus dievaluasi berdasarkan manfaatnya pada setiap pasien.

Antikoagulasi

1. Heparin rendah berat molekul atau fondaparinux selama lima hari atau sampai INR lebih besar dari 2 selama 24 jam
2. Analog vitamin K selama tiga bulan
3. Pada pasien dengan kanker, pertimbangkan antikoagulasi selama enam bulan dengan heparin rendah berat molekul
4. Pada pasien dengan DVT yang tidak diprovokasi, pertimbangkan analog vitamin K setelah tiga bulan
5. Rivaroksaban adalah inhibitor faktor Xa oral yang baru-baru ini disetujui oleh FDA dan NICE dan menarik karena tidak memerlukan pemantauan INR secara teratur

Trombolisis: Indikasi penggunaan trombolitik meliputi:

1. DVT iliofemoral yang menyebabkan gejala
2. Gejala dengan durasi kurang dari 14 hari
3. Status fungsional yang baik
4. Harapan hidup 1 tahun atau lebih
5. Risiko perdarahan rendah

Karena terapi trombolitik dapat menyebabkan perdarahan intrakranial, penting untuk memilih pasien yang tepat. Prosedur endovaskular seperti ekstraksi dengan kateter, stent, dan trombektomi mekanik baru-baru ini telah dicoba dengan hasil yang bervariasi.

• Kompresi kaus kaki: Kaus kaki kompresi bertingkat di bawah lutut dengan tekanan pergelangan kaki lebih besar dari 23 mm Hg selama dua tahun jika tidak ada kontraindikasi
• Filter vena cava inferior: Jika antikoagulasi merupakan kontraindikasi atau jika terjadi emboli meskipun antikoagulasi yang memadai

Filter vena cava

Filter vena cava hanya direkomendasikan dalam beberapa kasus. Kontraindikasi absolut antikoagulasi, perdarahan yang mengancam nyawa saat menjalani antikoagulasi, dan antikoagulasi yang tidak memadai termasuk di antaranya. Perdarahan sistem saraf pusat (CNS), perdarahan gastrointestinal terang-terangan, perdarahan retroperitoneal, hemoptisis ekstensif, metastasis serebral, serangan cerebrovaskular masif, trauma CNS, dan trombositopenia substansial (50.000/L) semuanya merupakan kontraindikasi absolut terhadap antikoagulasi. Filter vena cava dapat berupa retrievable (dapat diambil kembali) atau nonretrievable (tidak dapat diambil kembali), dengan kemampuan diambil kembali menjadi kasus yang umum pada filter baru yang diproduksi.

Studi jangka pendek mengenai efektivitas filter menunjukkan pengurangan yang signifikan pada jumlah orang yang menderita emboli paru, tetapi tidak ada pengaruh yang bermakna terhadap emboli paru dalam jangka panjang. Pada jangka panjang, terdapat tingkat kekambuhan DVT yang lebih tinggi. Hematoma pada tempat penyisipan, DVT pada tempat penyisipan, migrasi filter, erosi filter melalui dinding vena cava inferior, embolisasi filter, dan trombosis/hambatan vena cava inferior adalah komplikasi yang dapat terjadi dengan penggunaan filter vena cava inferior.

Prognosis

• Banyak kasus DVT akan hilang tanpa menyebabkan masalah apapun.
• Dua tahun setelah DVT, 43% orang mengalami sindrom pasca-trombotik (30% ringan, 10% sedang, dan 3% berat).
• DVT memiliki risiko tinggi kekambuhan (hingga 25%).
• Dalam satu bulan setelah diagnosis, sekitar 6% kasus DVT dan 12% kasus emboli paru mengakibatkan kematian.
• Keberadaan emboli paru, usia lanjut, keganasan, dan penyakit kardiovaskular yang mendasari secara signifikan terkait dengan mortalitas awal setelah tromboembolisme vena.

Kesimpulan

Trombosis vena dalam (DVT) adalah kondisi klinis yang berpotensi serius yang dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang seharusnya dapat dihindari. Pendekatan yang lebih dapat diandalkan dalam mengidentifikasi DVT adalah dengan menggunakan rute diagnostik yang meliputi probabilitas pra-tes, pengujian D-dimer, dan ultrasonografi vena.

Banyak pasien yang dirawat di rumah sakit mengalami DVT, dan emboli paru merupakan salah satu konsekuensi paling berbahaya. DVT dapat terjadi dalam berbagai konteks dan hampir di setiap profesi medis; ketidakmampuan mengenali DVT dapat berakhir dengan emboli paru yang fatal. DVT juga memerlukan waktu rawat yang lebih lama di rumah sakit dan regimen pengobatan farmakologis yang dapat berlangsung antara 3 hingga 9 bulan, yang semuanya meningkatkan biaya perawatan kesehatan. Oleh karena itu, DVT sebaiknya didiagnosis dan dikelola oleh tim multidisiplin.

Pencegahan DVT menjadi fokus utama. Perawat dan apoteker, selain dokter, memiliki peran penting dalam memberikan edukasi kepada pasien tentang pencegahan DVT. Perawat adalah personel pertama yang berinteraksi dengan pasien yang dirawat di rumah sakit, dan pada tahap ini pencegahan DVT dimulai.

Perawat harus memberikan edukasi kepada pasien tentang pentingnya ambulasi, penggunaan kaus kaki kompresi, dan pengambilan obat antikoagulan sesuai indikasi. Perawat memiliki peran penting dalam memberi tahu dokter tentang kebutuhan pencegahan DVT baik di ruang operasi maupun setelah operasi. Semua personel kesehatan harus mengikuti pedoman pencegahan dan pengobatan DVT yang ada di setiap lembaga.

Apoteker harus memahami antikoagulan yang tersedia saat ini dan indikasinya jika DVT terbentuk. Selain itu, apoteker harus memberi edukasi kepada pasien tentang pentingnya kepatuhan pada pengobatan serta kebutuhan untuk pengujian secara teratur guna memastikan INR berada pada rentang terapeutik.