Otitis Media Akut (OMA)

Infeksi saluran telinga tengah dikenal sebagai otitis media akut (OMA). Otitis media akut, otitis media supuratif kronis, dan otitis media dengan efusi adalah jenis-jenis otitis media. Setelah infeksi saluran pernapasan bagian atas, otitis media akut menjadi kondisi pediatrik paling umum kedua di ruang gawat darurat. Otitis media dapat mempengaruhi siapa saja pada segala usia; namun, kondisi ini paling sering terjadi pada anak-anak berusia 6 hingga 24 bulan.

Penyakit virus, bakteri, atau infeksi bersamaan pada saluran telinga tengah mungkin terjadi. Streptococcus pneumoniae adalah spesies bakteri yang paling umum menyebabkan otitis media, diikuti oleh Hemophilus influenzae non-tipe dan Moraxella catarrhalis. Organisme pneumokokus telah berevolusi menjadi serogrup yang tidak tercakup oleh vaksin setelah vaksinasi pneumokokus konjugat tersedia. Virus syncytial pernapasan, virus korona, virus influenza, adenovirus, human metapneumovirus, dan picornavirus adalah penyebab virus paling umum dari otitis media.

Secara praktis, otitis media dapat teridentifikasi dengan menggabungkan temuan objektif pada pemeriksaan medis (dengan otoskopi) dengan riwayat pasien dan gejala saat ini. Untuk mendukung diagnosis otitis media, peralatan diagnostik seperti otoskop pneumatik, timpanometri, dan reflektometri akustik disediakan. Dibandingkan dengan otoskopi biasa, otoskopi pneumatik adalah yang paling akurat dan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi, sedangkan timpanometri dan teknik lainnya dapat membantu dalam diagnosis jika otoskopi pneumatik tidak tersedia.

Pengobatan antibiotik untuk otitis media masih diperdebatkan dan selalu terkait dengan subtipe otitis media. Bahan supuratif dari telinga tengah dapat menyebar ke daerah anatomi terdekat, menyebabkan konsekuensi seperti perforasi membran timpani, mastoiditis, labirinitis, petrositis, meningitis, abses serebral, masalah pendengaran, trombosis sinus lateral dan kavernosus, dan banyak lagi. Akibatnya, rekomendasi khusus untuk pengobatan otitis media telah dikembangkan. Amoksisilin dosis tinggi adalah tulang punggung pengobatan di Amerika Serikat untuk anak-anak dengan konfirmasi otitis media akut yang terbukti, dan telah ditemukan paling bermanfaat pada anak-anak di bawah usia dua tahun. Di negara-negara seperti Belanda, rencana perawatan menunggu dengan waspada, dan jika masalah berlanjut, antibiotik diresepkan. Namun demikian, karena risiko efusi telinga tengah yang terus-menerus dan pengaruhnya terhadap pendengaran dan ucapan, serta bahaya komplikasi, gagasan pengawasan yang hati-hati belum diterima sepenuhnya di Amerika Serikat dan negara lain. Pada individu dengan otitis media, obat penghilang rasa sakit seperti obat antiinflamasi nonsteroid seperti acetaminophen dapat diberikan sendiri atau bersamaan untuk menghasilkan pereda nyeri yang efektif.

Anatomi Terkait Otitis Media Akut

Hubungan antara struktur di belakang membran menentukan lokasi pemotongan membran timpani. Garis imajiner yang terbentuk secara vertikal sepanjang proses panjang malleus (salah satu osikel telinga tengah) dan meluas ke annulus inferior, serta garis horizontal di umbon, dapat digunakan untuk membagi membran timpani (gendang telinga) menjadi kuadran. Secara umum, semua kuadran dapat dipotong dengan aman, kecuali bagian posterior superior yang mengandung inkus dan stapedia, yang dapat terluka secara tidak sengaja jika dipotong di lokasi ini. Pars flakida, yang terletak di atas pars tensa, harus dihindari.

Saraf fasial dan jendela bulat adalah dua struktur lain yang biasanya terlindungi dari kecuali oleh dokter yang paling canggung, yang pertama karena posisinya yang tinggi di telinga tengah dan yang kedua karena lubang yang menjulur.

Secara umum, tabung ditempatkan secara proksimal, baik secara superior maupun inferior. Karena bagian posterior lebih dalam dan memiliki aksi vibrasi yang lebih banyak, mereka lebih efektif meredam suara. Setiap pemotongan yang dilakukan secara proksimal harus menghindari terbukanya malleus, ligamen malleolar, atau annulus; hal ini meningkatkan kemungkinan adanya perforasi yang persisten setelah ekstrusi tabung.

Epidemiologi

Otitis media adalah penyakit global dan terbukti lebih umum terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan. Menentukan jumlah kasus setiap tahunnya menjadi sulit karena kurangnya dokumentasi dan frekuensi yang bervariasi di berbagai daerah geografis. Otitis media paling umum terjadi antara usia 6 dan 12 bulan, kemudian mengalami penurunan setelah itu. Sekitar 80 persen dari semua anak akan mengalami otitis media pada suatu waktu dalam hidup mereka, dan antara 80 dan 90 persen dari semua anak akan mengembangkan otitis media dengan efusi sebelum masuk sekolah dasar. Orang dewasa lebih jarang mengalami otitis media dibandingkan anak-anak, namun lebih sering terjadi pada kelompok subpopulasi tertentu, seperti mereka yang memiliki riwayat otitis media berulang saat masih anak-anak, sumbing palatum, imunodefisiensi, atau keadaan imunokompromais.

Patofisiologi Otitis Media Akut (OMA)

Peristiwa utama yang berhubungan dengan otitis media akut adalah penyumbatan saluran Eustachius. Infeksi saluran pernapasan bagian atas yang memengaruhi nasofaring menyebabkan sebagian besar kasus otitis media akut.

Infeksi Virus dan Bakteri

Infeksi biasanya disebabkan oleh virus, tetapi alergi dan gangguan inflamasi lain yang memengaruhi saluran Eustachius juga dapat menyebabkannya. Peradangan pada nasofaring menyebar ke sisi medial saluran Eustachius, menyebabkan stagnasi dan peradangan, yang mengubah tekanan di telinga tengah. Perubahan ini dapat bersifat negatif atau positif tergantung pada tekanan lingkungan.

Mikroorganisme berbahaya dapat menyerang area telinga tengah yang biasanya steril melalui transmisi langsung dari nasofaring melalui regurgitasi, aspirasi, atau insuflasi aktif.

Respon yang terjadi adalah terjadinya peradangan akut awal di dalam saluran telinga tengah, yang ditandai oleh vasodilatasi karakteristik, eksudasi, invasi leukosit, fagositosis, dan reaksi imunologis lokal, yang menghasilkan manifestasi klinis otitis media akut.

Sejumlah kecil anak yang rentan terhadap otitis media memiliki saluran Eustachius yang patulus atau hipotonik. Anak-anak dengan penyakit neuromuskular atau anomali pada busur pertama atau kedua lebih mungkin memiliki saluran Eustachius yang terlalu lebar, sehingga memungkinkan cairan nasofaring kembali naik ke celah telinga tengah.

Sebagian besar mikroorganisme harus melekat pada membran mukosa organ berongga seperti telinga atau sinus untuk menjadi berbahaya. Infeksi virus yang merusak lapisan mukosa saluran pernapasan dapat memfasilitasi kemampuan mikroorganisme untuk menjadi infeksius di nasofaring, saluran Eustachius, dan celah telinga tengah.

Pendekatan ini dapat menjelaskan mengapa antigen virus sering diidentifikasi dari aspirat telinga tengah pada anak-anak dengan otitis media akut, tetapi virus yang menginfeksi jarang diidentifikasi. Bukti juga menunjukkan bahwa kerusakan mukosa yang disebabkan oleh endotoksin yang dilepaskan oleh patogen bakteri dapat meningkatkan daya lekat patogen pada membran mukosa dengan cara yang serupa.

Faktor-faktor Imunologi

Frekuensi otitis media akut dan konsekuensinya dapat dipengaruhi oleh respons imunologis. Meskipun sebagian besar penelitian telah difokuskan pada fitur imunologi otitis media dengan efusi, hubungan khusus antara otitis media akut dan kondisi imunologi pasien telah terbukti, sebagai berikut:

• Antibodi dapat membantu membersihkan efusi telinga tengah setelah infeksi akut.
• Paparan sebelumnya atau imunisasi dapat berfungsi sebagai tindakan pencegahan dengan mencegah bakteri berkembang biak di nasofaring.
• Antibodi yang terbentuk selama infeksi dapat membantu mencegah atau mengubah infeksi berikutnya; namun, antibodi terhadap Streptococcus pneumoniae dan
• Hemophilus influenzae didasarkan pada polisakarida, dan kemampuan untuk menghasilkannya membutuhkan waktu yang lama kecuali jika dikaitkan dengan protein.

Otitis media berulang dapat disebabkan oleh kelainan imunologi minor atau sementara.
Imunoglobulin dan kemampuan pasien untuk menghasilkannya telah mendapatkan perhatian besar. Antibodi terhadap komponen polisakarida dimediasi oleh imunoglobulin G2 dan imunoglobulin G4; kekurangan produksi antibodi ini secara tidak terhindarkan akan menyebabkan otitis media. Banyak anak dengan sindrom Down memiliki aktivitas imunoglobulin A, IgG2, atau IgG4 yang terganggu, yang berkontribusi pada risiko lebih tinggi terjadinya rinitis kronis dan otitis media.

Fitur imunologi otitis media akut tidak terbatas pada telinga tengah. Nasofaring terlibat dalam etiologi otitis media akut, dan perubahan imunologi dalam jaringan limfoid ini memberikan perlindungan terhadap infeksi dengan menghambat penempelan mereka pada membran mukosa. Antibodi terhadap toksin pneumolisin yang dihasilkan oleh autolisis pneumokokus yang ditemukan di nasofaring cenderung mencegah infiltrasi oleh Streptococcus pneumoniae yang sehat.

Penyebab Otitis Media Akut

Infeksi Virus

Virus syncytial pernapasan adalah paramyxovirus RNA besar yang paling umum terkait dengan bronkiolitis dan pneumonia pada anak-anak, tetapi juga dapat menyebabkan penyakit pernapasan akut pada orang dewasa. Di daerah utara, virus syncytial pernapasan umumnya terjadi selama epidemi musiman pada musim dingin dan awal musim semi, meskipun harus dievaluasi pada setiap bayi baru lahir yang mengalami lesu, mudah tersinggung, atau apnea, dengan atau tanpa otitis media. Gejala pernapasan seringkali lebih jelas pada bayi yang lebih besar dan balita, sehingga membuat diagnosis lebih mudah.

Virus syncytial pernapasan awalnya ditemukan sebagai virus yang tampaknya menyebabkan masalah pernapasan jangka panjang, terutama asma, pada hingga setengah pasien bronkiolitis. Anak-anak dengan penyakit jantung bawaan, fibrosis kistik, imunodefisiensi, displasia bronkopulmoner, atau bayi prematur dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu mungkin lebih rentan terhadap virus syncytial pernapasan.

Hanya anak-anak dengan risiko tinggi yang harus menerima profilaksis imunoglobulin intravena khusus untuk virus syncytial pernapasan. Ketika menangani seorang anak dengan pneumonia bersamaan atau penyakit sistemik lainnya dan otitis media, dokter harus memastikan bahwa semua komponen kondisi anak terdiagnosis dan dikelola dengan baik. Dalam beberapa kasus, diperlukan drainase telinga melalui timpanosentesis atau miringotomi untuk kultur dan pengobatan. Drainase diperlukan pada bayi yang diduga terinfeksi atau pada anak-anak yang memiliki gangguan kekebalan tubuh.

Infeksi Bakteri

Setidaknya separuh dari anak-anak dengan otitis media akut memiliki isolat bakteri berbahaya dari eksudat telinga tengah, dan DNA bakteri atau materi dinding sel ditemukan dalam seperempat hingga sepertiga dari sampel yang sebelumnya steril. Sebagian besar episode otitis media akut pada individu yang berusia di atas 6 minggu disebabkan oleh empat bakteri: S pneumoniae, H influenzae, Moraxella catarrhalis, dan Streptococcus pyogenes.

1. Streptococcus pneumoniae. Ini adalah organisme penyebab paling umum pada anak-anak dari segala usia yang mengalami otitis media akut dan infeksi bakteri agresif lainnya. Ini adalah diplokokus gram-positif dengan 90 serogrup yang diketahui (berdasarkan epitop polisakarida), prevalensinya bervariasi berdasarkan usia dan wilayah. Berbagai penelitian telah menemukan bahwa bakteri ini bertanggung jawab atas 30-40 persen isolat pada kultur primer, sementara antigen pneumokokus juga ditemukan pada sekitar sepertiga dari sampel yang steril.
2. Hemophilus influenzae. Ini adalah bakteri yang paling sering diisolasi kedua dari aspirasi telinga tengah pada individu dengan otitis media akut, menyumbang hampir 20 persen dari kasus pada anak prasekolah. Anak-anak yang rentan terhadap otitis media, anak yang lebih besar, dan orang dewasa yang telah divaksinasi pneumokokus mungkin memiliki insiden yang lebih tinggi.
3. Moraxella catarrhalis. Ini adalah bakteri gram-negatif yang ditemukan dalam flora alami saluran pernapasan atas manusia. Pelepasan banyak isoenzim laktamase, yang bisa berupa plasmid atau kromosom, dan dapat diinduksi, memberikan resistensi.
4. Streptococcus pyogenes. Sindrom syok toksik streptokokus, yang meliputi kelainan koagulasi, kerusakan jaringan lunak atau fasciitis, eritema deskuamasi, dan disfungsi hati atau ginjal, dapat terkait dengan S pyogenes. Ini terutama merupakan patogen faring, dengan lebih dari 80 strain yang berbeda ditemukan. Dengan kemajuan perawatan primer dan pengenalan tes identifikasi cepat, terapi garis pertama yang efektif terhadap bakteri ini, yang telah menunjukkan sedikit potensi untuk mengembangkan resistensi antibiotik, kini menjadi standar.
5. Patogen bakteri pada bayi baru lahir. Bakteri penyebab paling umum yang bertanggung jawab atas sepsis dan meningitis pada periode perinatal adalah Escherichia coli, spesies Enterococcus, dan streptokokus grup B. Bakteri ini sering diisolasi dari telinga tengah, meskipun jumlah total bayi baru lahir dengan otitis media akut kemungkinan kurang dari 10 persen. Streptococcus pneumoniae tetap menjadi penyebab otitis media akut yang paling umum pada individu dari segala usia, termasuk bayi baru lahir. Hemophilus influenzae tanpa kapsul dan variasi non-tipe, yang merupakan virus kedua yang paling sering diisolasi dari telinga, dapat bersifat agresif pada bayi baru lahir ini.

Faktor Risiko

Berikut adalah beberapa faktor risiko yang mungkin terkait dengan otitis media akut:

• Kelahiran prematur dan berat badan rendah
• Usia muda
• Onset dini
• Riwayat keluarga
• Orang asli Amerika dan Aborigin Australia
• Gangguan kekebalan tubuh
• Kelainan kraniofasial
• Penyakit neuromuskular
• Alergi
• Penitipan anak
• Kondisi hunian yang padat
• Status sosial ekonomi rendah
• Paparan tembakau dan polutan
• Penggunaan dot
• Posisi tidur miring
• Musim gugur atau musim dingin
• Tidak menyusui

Gejala Otitis Media Akut

Gejala otitis media akut dapat bervariasi tergantung pada usia, meskipun terdapat beberapa karakteristik umum yang muncul selama periode rentan terhadap otitis media.

Iritabilitas atau kesulitan makan pada bayi baru lahir mungkin menjadi tanda-tanda infeksi sepsis. Demam (dengan atau tanpa infeksi saluran pernapasan atas yang bersamaan) dan otalgia (nyeri telinga) menjadi lebih umum pada anak-anak yang lebih besar. Ketidaknyamanan saat tumbuh gigi atau faringitis mungkin menyerupai gejala serupa, yang tidak khas untuk otitis media akut.

Hilang pendengaran menjadi karakteristik yang konstan pada otitis media akut dan otitis media dengan efusi pada anak-anak yang lebih besar dan orang dewasa, dengan keluhan sumbat telinga terjadi bahkan sebelum adanya efusi di telinga tengah. Orang dewasa dengan otitis eksterna, abses gigi, atau nyeri yang berasal dari sendi temporomandibular mengalami nyeri telinga tanpa hilang pendengaran atau demam. Ketika penyesuaian gigi diubah oleh perangkat ortodonti, nyeri yang dirujuk sering terjadi.

Diagnosis Otitis Media Akut

Pemeriksaan fisik dan penggunaan otoskop, terutama otoskop pneumatik, harus selalu digunakan untuk mendiagnosis otitis media.

Tes Laboratorium

Jarang sekali diperlukan pemeriksaan laboratorium. Pada bayi yang berusia kurang dari 3 bulan dengan demam tanpa penyebab yang jelas selain otitis media akut yang bersamaan, mungkin diperlukan pemeriksaan sepsis yang menyeluruh. Tes laboratorium mungkin diperlukan untuk mengkonfirmasi atau menyingkirkan adanya gangguan sistemik atau bawaan yang terkait.

Studi Pencitraan

Jika terdapat kekhawatiran tentang masalah intra-temporal atau serebral, tidak disarankan melakukan tes pencitraan.

Jika dicurigai terjadinya komplikasi otitis media, CT scan tulang temporal dapat mengungkapkan mastoiditis, abses epidural, tromboflebitis sinus sigmoid, meningitis, abses otak, abses subdural, penyakit osikel, dan kolesteatoma.

Pengumpulan cairan, terutama di telinga tengah, dapat terdeteksi menggunakan magnetic resonance imaging (MRI).

Timpanosentesis

Untuk membuktikan adanya efusi telinga tengah, dapat dilakukan timpanosentesis yang diikuti dengan kultur untuk menentukan mikroorganisme yang ada. Timpanosentesis dapat membantu dalam diagnosis dan pilihan pengobatan, tetapi hanya digunakan pada kasus yang paling parah atau sulit diatasi.

Tes Lainnya

Efusi telinga tengah juga dapat dinilai menggunakan tympanometry dan acoustic reflectometry.

Pengobatan Otitis Media Akut

Setelah diagnosis otitis media akut telah dibuat, tujuan pengobatan adalah untuk meredakan nyeri sambil juga mengobati infeksi dengan antibiotik. Penghilangan nyeri dapat dicapai dengan menggunakan obat antiinflamasi nonsteroid, seperti acetaminophen. Penggunaan antibiotik pada tahap awal otitis media masih kontroversial, dan rekomendasi dapat bervariasi menurut wilayah, seperti yang disebutkan di atas. Di negara-negara Eropa, metode "watchful waiting" digunakan, tetapi tidak ada konsekuensi yang lebih besar tercatat. Namun, di Amerika Serikat, pendekatan "watchful waiting" tidak banyak dilakukan. Jika terjadi otitis media akut supuratif, antibiotik oral diresepkan untuk mengobati infeksi bakteri, dengan amoxicillin dosis tinggi atau sefalosporin generasi kedua sebagai obat pilihan pertama. Jika terjadi perforasi membran timpani, antibiotik topikal yang aman untuk aplikasi di telinga tengah, seperti ofloxacin, harus digunakan sebagai pengganti antibiotik sistemik, karena obat topikal menghasilkan kadar antibiotik yang jauh lebih tinggi tanpa reaksi yang merugikan.

Baik pada bayi maupun orang dewasa yang tidak alergi terhadap penisilin, amoxicillin dosis tinggi selama 14 hari adalah antibiotik pilihan ketika diduga penyebabnya adalah bakteri. Karena konsentrasi tinggi di telinga tengah, amoxicillin memiliki efikasi yang baik dalam mengobati otitis media akut. American Academy of Pediatrics merekomendasikan azithromycin (10 mg/kg) atau clarithromycin (15 mg/kg/hari dibagi menjadi 2 dosis) pada kasus dengan alergi terhadap penisilin. Cefdinir (14 mg/kg/hari dalam satu atau dua dosis), cefpodoxime (10 mg/kg/hari, satu kali sehari), dan cefuroxime (30 mg/kg/hari dalam dua dosis terbagi) merupakan pilihan lain untuk pasien yang alergi terhadap penisilin.

Amoxicillin-klavulanat dosis tinggi (90 mg/kg/hari bagian amoxicillin, 6.4 mg/kg/hari bagian klavulanat dalam dua dosis terpisah) harus diberikan kepada pasien yang gejalanya tidak membaik setelah terapi dengan amoxicillin dosis tinggi. Ceftriaxone (50 mg/kg/hari) selama empat hari, baik dalam bentuk injeksi intravena maupun intramuskular, sebagai pengganti antibiotik oral pada anak-anak yang muntah atau dalam kondisi di mana antibiotik oral tidak dapat diberikan. Antihistamin dan steroid sistemik tidak memberikan manfaat yang signifikan.

Menurut American Academy of Pediatrics, anak-anak yang mengalami empat kali atau lebih serangan otitis media akut dalam setahun sebelumnya harus dipertimbangkan untuk menjalani miringotomi dengan pemasangan tabung telinga. Infeksi berulang yang memerlukan antibiotik adalah tanda kerusakan saluran Eustachius, dan pemasangan tabung timpanostomi memungkinkan pendengaran dan ventilasi yang memadai pada rongga telinga tengah. Selain itu, jika pasien mengalami otitis media saat tabung masih terpasang, solusi antibiotik topikal dapat digunakan sebagai pengganti antibiotik sistemik untuk mengobati infeksi.

Komplikasi Otitis Media Akut

Komplikasi Intra-temporal

• Hilang pendengaran
• Perforasi membran timpani
• Otitis media supuratif kronis
• Kolestoma
• Timpanosklerosis
• Mastoiditis
• Petrositis
• Labyrinthitis
• Paralisis wajah
• Granuloma kolesterol
• Dermatitis ekzematoid infeksius

Komplikasi Intrakranial

• Meningitis
• Empiema subdural
• Abses otak
• Abses ekstradural
• Trombosis sinus lateral
• Hidrosefalus otitik (struktur di telinga tengah)

Prognosis Otitis Media Akut

Sebagian besar orang dengan otitis media memiliki prognosis yang baik. Kematian akibat otitis media akut saat ini merupakan kejadian yang jarang terjadi. Deteksi dan pengobatan dini telah meningkatkan prognosis kondisi ini di negara-negara maju karena akses yang lebih baik ke perawatan kesehatan. Terapi antibiotik menjadi pilar pengobatan. Perkembangan penyakit dipengaruhi oleh beberapa variabel prognostik. Anak-anak yang mengalami kurang dari tiga episode otitis media akut lebih mungkin memiliki gejala yang diobati dengan satu kali pengobatan antibiotik.

Komplikasi pada anak-anak dapat sulit diobati dan sering memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi. Meskipun masalah intra-temporal dan intrakranial jarang terjadi, mereka memiliki tingkat kematian yang tinggi.

Anak-anak dengan riwayat otitis media pra-lingual berisiko mengalami hilang pendengaran konduktif, yang dapat berkisar dari ringan hingga sedang. Bunyi-bunyian tinggi atau konsonan frekuensi tinggi, seperti bunyi siulan, umumnya sulit didengar oleh anak-anak dengan otitis media pada dua tahun pertama kehidupan.

Kesimpulan

Otitis media akut seringkali diobati dalam konteks rawat jalan atau klinik. Namun, pendekatan tim lintas disiplin yang melibatkan dokter, anggota keluarga, ahli audiologi, dan/atau patologis bicara dapat memberikan pelayanan terbaik. Deteksi dan pengobatan dini mengurangi kemungkinan komplikasi, yang berkontribusi pada hasil positif bagi pasien.