Avascular Necrosis

Ikhtisar

Avascular necrosis (AVN), kadang disebut osteonekrosis atau infarksi tulang, adalah hilangnya jaringan tulang akibat gangguan aliran darah. Pada awalnya, mungkin tidak ada gejala. Ketidaknyamanan pada sendi dapat berkembang secara bertahap, membatasi kemampuan Anda untuk bergerak. Komplikasi dapat mencakup keruntuhan tulang atau permukaan sendi.

Fraktur tulang, pergeseran sendi, alkoholisme, dan penggunaan steroid dosis tinggi adalah faktor risiko. Kondisi ini kadang-kadang dapat muncul tanpa penyebab yang jelas. Femur adalah tulang yang paling umum terkena. Lokasi lain yang umum adalah tulang lengan atas, lutut, bahu, dan pergelangan kaki. Foto rontgen, CT scan, dan MRI umum digunakan untuk mendiagnosis pasien. Biopsi hanya digunakan dalam kasus yang jarang terjadi.

Pengobatan yang mungkin meliputi penggunaan obat, tidak berjalan dengan kaki yang terkena, peregangan, dan operasi. Pada kebanyakan kasus, operasi pada akhirnya diperlukan dan mungkin meliputi dekompresi inti, osteotomi, transplantasi tulang, atau penggantian sendi. Di Amerika Serikat, sekitar 15.000 kasus terjadi setiap tahunnya. Orang yang berusia 30 hingga 50 tahun adalah yang paling umum terkena. Pria lebih mungkin terkena dibandingkan wanita.

Apa itu Avascular Necrosis?

Setiap tahun, antara 10.000 hingga 20.000 orang Amerika mengalami avascular necrosis. Hal ini dapat mempengaruhi orang dari segala usia dan jenis kelamin, meskipun lebih umum terjadi pada orang dewasa usia 30 dan 40 tahun.

Avascular necrosis terjadi ketika ada hal yang mencegah aliran darah ke jaringan tulang Anda. Tulang-tulang Anda terus mengalami perubahan ketika sistem rangka Anda menghasilkan jaringan tulang baru untuk menggantikan jaringan tulang yang sudah tua, yang akhirnya rusak dan mati.

Pikirkanlah proses ini seperti siklus di mana tubuh Anda menghasilkan jaringan baru untuk menggantikan jaringan yang sudah tua, rusak, dan mati. Rutinitas ini harus diikuti dengan benar agar tulang Anda tetap sehat dan kuat. Darah mengangkut nutrisi dan oksigen yang dibutuhkan tulang untuk tetap sehat dan meregenerasi. Tanpa aliran darah, sistem rangka Anda tidak dapat menghasilkan jaringan tulang baru dengan cukup cepat. Tulang yang mati mulai hancur dan akhirnya roboh.

Penyebab & Faktor Risiko Avascular Necrosis

Hal-hal yang dapat meningkatkan risiko avascular necrosis termasuk:

• Alkohol. Konsumsi beberapa minuman alkohol setiap hari dapat menyebabkan penumpukan lemak dalam darah Anda, yang mengurangi pasokan darah ke tulang-tulang Anda.
• Bisfosfonat. Obat pengental tulang ini dapat menyebabkan osteonekrosis rahang. Jika Anda mengonsumsinya untuk multiple myeloma atau kanker payudara metastatik, risiko ini lebih tinggi.
• Pengobatan medis. Terapi radiasi untuk kanker dapat melemahkan tulang. Kondisi lain yang terkait dengan AVN meliputi transplantasi organ, seperti transplantasi ginjal.
• Obat steroid. Penggunaan jangka panjang obat antiinflamasi ini, baik secara oral maupun intravena, menyebabkan 35% dari semua kasus AVN non-traumatik. Dokter belum yakin mengapa, meskipun penggunaan jangka panjang obat seperti prednisone dapat menyebabkan AVN. Mereka percaya bahwa obat-obatan tersebut dapat menyebabkan peningkatan kadar lemak dalam darah Anda, yang mengakibatkan penurunan aliran darah.
• Trauma. Patah atau terkilirnya pinggul dapat merusak pembuluh darah di sekitarnya dan memotong pasokan darah ke tulang-tulang Anda. AVN dapat mempengaruhi 20% atau lebih orang yang mengalami pergeseran pinggul.

Kondisi lain yang terkait dengan AVN non-traumatik meliputi:

• Sakit dekompresi, yang menyebabkan gelembung gas dalam darah Anda.
• Diabetes.
• Penyakit Gaucher, di mana zat lemak mengumpul di organ-organ.
• HIV.
• Penggunaan jangka panjang obat yang disebut bisfosfonat untuk mengobati kanker seperti multiple myeloma atau kanker payudara, yang dapat menyebabkan AVN pada rahang.
• Pankreatitis, peradangan pankreas.
• Terapi radiasi atau kemoterapi.
• Penyakit autoimun seperti lupus dan arthritis.
• Penyakit sel sabit.

Apa Saja Tahapan Avascular Necrosis?

Avascular necrosis dapat diklasifikasikan menjadi lima tahap yang berbeda:

• Tahap 1: Perubahan radiografis tidak ada atau menunjukkan osteopenia ringan. Pemindaian MRI diperlukan untuk identifikasi (dapat menunjukkan edema). Awal penyakit ini tidak menimbulkan gejala.
• Tahap 2: Tahap pertama dengan perubahan radiografis. Tahap ini ditandai dengan sklerosis pada bagian pusat superior kepala sendi dan/atau osteopenia dan/atau kista subkondral.
• Tahap 3: Pada tahap ini, permukaan artikular tertekan sehingga kontur bulat terganggu, tanpa mengalami deformasi yang signifikan. Hal ini menyebabkan penyempitan ruang sendi. Foto rontgen biasa menunjukkan tanda bulan sabit.
• Tahap 4: Tahap ini ditandai dengan runtuhnya tulang subkondral secara luas dan kerusakan pola trabekular yang mendasarinya. Hal ini dapat menyebabkan arthritis sekunder.
• Tahap 5: Tahap akhir di mana kedua permukaan artikular terkena, yang menyebabkan disfungsi sendi.

Tanda dan Gejala Avascular Necrosis

Pasien non-traumatik seringkali mengeluhkan nyeri mekanis dengan onset dan keparahan yang bervariasi, yang seringkali sulit untuk diposisikan secara tepat. Pemeriksaan fisik seringkali normal pada kondisi awal, yang menyebabkan penundaan dalam diagnosis. Riwayat trauma baru, penggunaan steroid, penyakit autoimun, penyakit sel sabit, alkoholisme, penggunaan rokok, pekerjaan manual, perubahan berjalan, penyakit jaringan ikat, nyeri onset yang perlahan, dan keterbatasan rentang gerak harus dimasukkan dalam riwayat yang difokuskan.

• Osteonekrosis panggul. Tahap awal seringkali tidak menimbulkan gejala. Gejala utama yang sering muncul adalah nyeri panggul dan selangkangan, yang umumnya menjadi tanda perkembangan tahap lanjut. Gejala yang terkait mungkin termasuk nyeri pada pantat dan paha. Sebagian besar individu mengalami nyeri bahkan saat beristirahat. Gejala lainnya termasuk kaku dan kelainan berjalan.
• Osteonekrosis lutut. Biasanya muncul sebagai nyeri lutut yang timbul secara akut saat menopang berat badan dan pada malam hari. Riwayat osteoporosis atau osteopenia dan tanpa trauma baru adalah respons yang biasa. Pada pemeriksaan fisik, terlihat nyeri saat tekanan pada kondilus femur medial dan rentang gerak yang berkurang.
• Osteonekrosis bahu. Kondisi ini melibatkan humerus proksimal dan seringkali terkait dengan trauma dan osteonekrosis di bagian tubuh lainnya. Nyeri ditandai dengan rasa pulsasi yang menjalar ke siku dan rentang gerak aktif yang berkurang.
• Osteonekrosis talus. Kondisi ini terkait dengan penyakit poliartikular dan trauma. Pasien seringkali mengeluhkan nyeri dan kesulitan berjalan jauh dari waktu pemulihan yang diharapkan setelah peristiwa traumatis.
• Osteonekrosis lunatum dan scaphoid. Seringkali muncul tanpa riwayat trauma. Pasien biasanya adalah pekerja terampil dan mengeluhkan nyeri satu sisi pada bagian punggung dan sisi radial pergelangan tangan. Penurunan rentang gerak, pembengkakan pergelangan tangan, dan kelemahan kekuatan cengkraman juga merupakan temuan umum.

Bagaimana Avascular Necrosis Diagnosa?

Selain riwayat medis lengkap dan pemeriksaan fisik, Anda mungkin akan menjalani satu atau beberapa tes berikut:

• Foto Rontgen. Tes ini menggunakan sinar elektromagnetik yang tidak terlihat untuk membuat gambar jaringan internal, tulang, dan organ ke dalam film.
• Computed tomography scan (CT scan atau CAT scan). Ini adalah tes pencitraan yang membuat gambar detail tubuh menggunakan sinar-X dan komputer. CT scan memberikan informasi tentang tulang, otot, lemak, dan organ. CT scan memberikan informasi lebih banyak daripada foto rontgen standar.
• Magnetic resonance imaging (MRI). Tes ini menggunakan magnet besar, frekuensi radio, dan komputer untuk membuat gambar detail organ dan struktur dalam tubuh.
• Radionuclide bone scan. Sejumlah kecil bahan radioaktif disuntikkan ke dalam darah untuk dideteksi oleh pemindai dalam teknik pencitraan nuklir ini. Tes ini menunjukkan aliran darah ke tulang serta aktivitas sel dalam tulang.
• Biopsi. Prosedur di mana sampel jaringan diambil (dengan jarum atau selama operasi) dari tubuh untuk diperiksa di bawah mikroskop. Hal ini dilakukan untuk mencari kanker atau sel abnormal lainnya atau mengangkat jaringan dari tulang yang terkena.
• Evaluasi fungsional tulang. Tes yang biasanya melibatkan operasi untuk mengukur tekanan di dalam tulang.

Manajemen Avascular Necrosis

Osteonekrosis Panggul

1. Dekompresi Inti dan Penanaman Graft

Teknik ini melibatkan pengeboran satu lubang besar atau beberapa lubang kecil ke kepala femur untuk mengurangi tekanan dalam tulang dan memberikan jalur untuk pembuluh darah baru memasok bagian panggul yang terkena.

Ketika osteonekrosis panggul terdeteksi secara dini, dekompresi inti dapat membantu mencegah keruntuhan kepala femur dan perkembangan arthritis.

Dekompresi inti seringkali dikombinasikan dengan penanaman graft tulang dan kartilago untuk membantu pertumbuhan tulang yang sehat dan mendukung kartilago di sendi panggul. Graft tulang adalah jaringan tulang sehat yang ditransfer ke area tubuh yang membutuhkannya. Jaringan dapat diperoleh dari donor (allograft) atau dari tulang lain dalam tubuh Anda (autograft).

Saat ini juga tersedia beberapa graft tulang sintetis. Kadang-kadang, sel-sel sumsum tulang Anda sendiri dapat dicampurkan dengan pengganti graft untuk membantu dalam proses regenerasi tulang. Penting untuk berbicara dengan ahli bedah Anda tentang opsi yang tersedia yang dapat digunakan untuk prosedur Anda.

2. Graft Fibula Vaskularis

Graft fibula vaskularis adalah pilihan bedah lainnya. Dalam prosedur ini, segmen tulang (fibula) beserta suplai darahnya diangkat dari kaki Anda (pembuluh darah arteri dan vena). Graft ini dimasukkan ke dalam lubang pada leher dan kepala femur, dan arteri dan vena tersebut dihubungkan kembali untuk membantu penyembuhan osteonekrosis.

3. Pemasangan Total Hip Replacement

Total hip replacement melibatkan penggantian kepala femur dan soket dengan perangkat buatan.

Jika osteonekrosis telah berkembang hingga kepala femur roboh, pemasangan total hip replacement merupakan terapi yang paling efektif. Dokter akan mengangkat tulang dan kartilago yang rusak, lalu memasang permukaan sendi baru yang terbuat dari logam atau plastik untuk mengembalikan fungsi panggul.

Spontaneous Osteonecrosis of the Knee (SONK)

Sebagian besar kasus akan pulih setelah menjalani periode penopangan beban dan rehabilitasi. Karena SONK lebih umum terjadi pada lanjut usia, penggantian tunggal kompartemen pada lutut memberikan hasil fungsional yang memuaskan dengan periode pemulihan yang relatif singkat. Namun, pada lesi yang lebih besar, penggantian total lutut mungkin lebih tepat. Lesi yang lebih kecil setelah dekompresi intraoseus memiliki hasil bedah yang sangat baik.

Osteonecrosis of the Shoulder

Stadifikasi digunakan untuk mengkategorikan proses operasi. Dekompresi inti merupakan terapi terbaik untuk kondisi awal. Pada kondisi ringan, resurfacing kepala humerus atau hemiartroplasti disarankan, sementara penggantian bahu lengkap direserved untuk penyakit yang parah.

Osteonecrosis of the Talus

Insiden osteonekrosis talus pada fraktur leher talus dapat dikurangi dengan menggunakan prosedur untuk mencapai reduksi anatomi operatif dan fiksasi yang stabil.

Keinbock's Disease

Pengobatan pada tahap awal penyakit Keinbock mencoba untuk merevaskularisasi lunatum, baik secara langsung dengan graft tulang maupun secara tidak langsung melalui prosedur untuk mengurangi beban pada lunatum. Pada penyakit tahap 1 dan 2, seringkali dilakukan imobilisasi, termasuk fiksasi eksternal. Pada tahap 3, metode bedah mengatasi keruntuhan karpus, tetapi pada penyakit lanjut mungkin diperlukan prosedur yang mengorbankan sendi seperti artrodesis pergelangan tangan.

Preiser's Disease

Imobilisasi, injeksi kortison, osteotomi kerucut radius, dan transplantasi tulang adalah beberapa pilihan terapi pada tahap awal penyakit. Pada tahap lanjut, debridemen artroskopik, eksisi skafoid, karpektomi baris proksimal, atau bahkan artrodesis mungkin diperlukan. Secara umum, intervensi bedah tidak dapat dihindari pada sebagian besar kasus.

Komplikasi/Risiko

Infeksi di lokasi operasi, gangguan prostesis, dan kerusakan neurovaskular adalah konsekuensi pascaoperasi yang umum terjadi pada osteonekrosis. Tingkat kegagalan tinggi terjadi ketika penyakit terus berkembang meskipun intervensi bedah. Sebagai contoh, dalam 90% individu yang diobati karena AVN pada pinggul, dekompresi inti gagal menghentikan perkembangan penyakit. Ketika melakukan osteotomi radius pada penyakit Kienbock, kegagalan dalam mempertimbangkan anatomi spesifik pasien dapat menyebabkan variasi ulnar positif yang berlebihan dan nyeri ulnar pascaoperasi.

Tingkat komplikasi juga sangat dipengaruhi oleh komorbiditas pasien. Pasien dengan penyakit sel sabit, misalnya, yang menjalani penggantian sendi total karena AVN memiliki masa tinggal di rumah sakit yang lebih lama, risiko lebih tinggi terkena cedera ginjal akut, kegagalan implant, emboli paru, trombosis vena dalam, serangan jantung, dan tingkat kematian yang lebih tinggi secara keseluruhan.

Manajemen Fisioterapi

Terapi yang tepat diperlukan untuk avascular necrosis guna mencegah degenerasi sendi lebih lanjut. Jika tidak diobati, sebagian besar individu akan mengalami nyeri yang signifikan dan keterbatasan mobilitas dalam waktu dua tahun. Meskipun fisioterapi tidak dapat menyembuhkan avascular necrosis, namun dapat memperlambat perkembangan penyakit dan mengurangi ketidaknyamanan. Menurut penelitian, program fisioterapi dapat membantu individu dengan osteonekrosis Tahap 1 dan 2. Sebagian besar pasien pada akhirnya akan membutuhkan terapi bedah, seperti dekompresi inti atau artroplasti.

Pengobatan non-bedah memiliki tiga tujuan utama:

• Meringankan gejala.
• Mencegah perkembangan penyakit.
• Meningkatkan fungsi.

Pengobatan non-bedah dimulai dengan edukasi pasien dan penanganan faktor risiko yang teridentifikasi, termasuk merokok dan penyalahgunaan alkohol. Penggunaan kortikosteroid juga harus dihindari.

Kruk atau alat bantu berjalan lainnya mungkin diberikan untuk membantu pasien mengembalikan fungsi dan mengurangi gejala yang tidak nyaman. Fisioterapis harus menunjukkan kepada pasien bagaimana menggunakan alat bantu ini dengan efektif.

Penggunaan kruk akan mengurangi tekanan pada sendi panggul. Pembatasan pembebanan berat ini adalah tindakan pencegahan yang penting. Pembatasan pembebanan berat diyakini tidak efektif sebagai terapi tunggal dalam mencegah perkembangan penyakit, tetapi merupakan pilihan pengobatan yang layak ketika dikombinasikan dengan obat farmakologis atau pembedahan.

Pengobatan fisioterapi berfokus pada latihan untuk mempertahankan mobilitas sendi dan menguatkan otot-otot di sekitar sendi yang terkena. Selama fisioterapi, tekanan kompresif dan gesekan yang berlebihan pada sendi harus dihindari. Hasil tergantung pada ukuran lesi dan tahap penyakit pada awal pengobatan.

Latihan pasif dan aktif harus dimulai untuk menjaga mobilitas sendi. Latihan pasif meliputi gerakan pasif pada sendi panggul dan latihan peregangan. Latihan aktif adalah gerakan 3D pada sendi panggul yang dapat dilakukan saat berdiri, duduk di kursi, atau berbaring. Latihan penguatan diperkenalkan pada tahap berikutnya. Latihan ini akan terutama ditujukan untuk otot-otot panggul dan paha, tetapi juga akan mencakup latihan untuk inti tubuh, yang memiliki peran penting dalam mendukung.

Untuk meningkatkan fungsi, pelatihan daya tahan dan koordinasi dilakukan pada tahap terakhir terapi. Berjalan di atas treadmill atau bersepeda di alat latihan di rumah dapat membantu meningkatkan daya tahan. Aktivitas berjalan dengan kompleksitas yang meningkat dan latihan keseimbangan dapat digunakan dalam sesi fisioterapi untuk meningkatkan koordinasi.

Fisioterapi setelah pembedahan juga merupakan bagian penting dari proses rehabilitasi. Ini dimulai pada hari setelah pembedahan. Fisioterapis mempersiapkan pasien untuk pulang dengan mengajarkan mereka cara melakukan tugas sehari-hari seperti naik dan turun dari tempat tidur dan berjalan dengan bantuan walker atau kruk.

Pada tahap berikutnya dari terapi, fisioterapis memberi saran kepada pasien tentang latihan untuk menguatkan otot-otot mereka, meningkatkan rentang gerak, serta fokus pada keseimbangan dan kecepatan berjalan. Pasien secara eksplisit belajar bagaimana bergerak dengan memperhatikan langkah pinggul. Pendekatan rehabilitasi dilengkapi dengan program latihan di rumah. Contoh program latihan pada tahap lanjutan pemulihan ditunjukkan di bawah ini.

Kapan Saya Harus Menghubungi Tenaga Kesehatan Saya?

Avascular necrosis adalah kondisi yang berkembang secara progresif dan semakin buruk dari waktu ke waktu. Jika Anda mengalami avascular necrosis, Anda harus memantau gejala Anda, seperti nyeri dan mobilitas.

Anda harus menghubungi tenaga kesehatan Anda jika Anda mengalami:

• Nyeri yang tidak membaik dengan istirahat atau obat pereda nyeri.
• Nyeri yang membuat berjalan atau bergerak menjadi sulit.
• Limpahan yang tidak dapat dijelaskan.

Bagaimana Cara Mencegah Avascular Necrosis?

Anda mungkin tidak dapat mencegah avascular necrosis, tetapi ada langkah yang dapat Anda lakukan untuk mengurangi risiko Anda:

• Berhenti merokok.
• Mengurangi konsumsi alkohol.
• Mengawasi kadar kolesterol Anda.

Jika Anda mengonsumsi kortikosteroid untuk kondisi medis kronis, bicarakan dengan tenaga kesehatan Anda mengenai pengurangan dosis.

Hasil

Tidak peduli strategi manajemen awal yang dilakukan, prognosis untuk osteonekrosis sering kali buruk. Perkembangan penyakit ini melibatkan nyeri yang terus-menerus, disabilitas, dan degenerasi sendi yang tidak dapat diperbaiki. Menurut penelitian, 59% lesi yang awalnya tanpa gejala mengarah pada gejala atau keruntuhan. Osteonekrosis pada kepala humerus, khususnya, dapat lebih buruk, dengan hingga 81% pasien mengalami kegagalan total yang memerlukan artroplasti. Oleh karena itu, jika pasien mengalami awal osteonekrosis, kondisinya kemungkinan akan memburuk.

Dekompresi inti dan penanaman graft tulang dapat melambatkan perkembangan osteonekrosis panggul. Namun, artroplasti panggul total diperlukan pada penyakit parah atau kegagalan terapi yang menjaga sendi, meskipun terkait dengan tingkat komplikasi yang lebih tinggi.

Pada tahap awal AVN, dekompresi inti dan hemiartroplasti bahu memiliki hasil yang menguntungkan. Namun, artroplasti bahu total memiliki tingkat komplikasi yang lebih tinggi. Artroplasti bahu total disarankan untuk AVN tahap akhir, meskipun meningkatkan risiko pasien terhadap masalah pascaoperasi.

Pada penyakit Preiser dan Kienbock, tahap awal AVN diobati dengan imobilisasi, tetapi intervensi bedah akhirnya sering kali diperlukan. Perbaikan bedah talus dalam manajemen AVN cenderung memiliki hasil yang jauh lebih baik pada pasien yang lebih muda.

Kesimpulan

Pasokan darah ke sendi panggul terputus pada remaja dan orang dewasa muda dengan avascular necrosis (AVN), dan tulang mulai membusuk. AVN, juga dikenal sebagai osteonekrosis, dapat menyebabkan retakan mikroskopis pada tulang dan akhirnya keruntuhan kepala panggul (kepala femoral). Meskipun belum diketahui mengapa AVN terjadi, kita tahu bahwa kondisi ini sering terkait dengan beberapa penyakit yang mendasarinya, termasuk kemoterapi sebelumnya, penggunaan kortikosteroid, dan penyakit sel sabit, antara lain.

AVN dapat menyebabkan nyeri pada pinggul, paha, atau lutut. Sendi panggul umumnya menjadi kaku, dan nyeri bisa muncul tiba-tiba atau secara bertahap dalam beberapa minggu atau bulan.

Terapi non-bedah harus selalu dicari pertama kali untuk mengatasi nyeri pinggul. Terapi konservatif seperti istirahat, pembatasan aktivitas, fisioterapi, dan/atau obat pereda nyeri dapat membantu mengurangi nyeri dan pembengkakan pada beberapa kasus.

Jika terapi non-bedah tidak dapat meredakan nyeri pinggul atau ketidaknyamanan yang disebabkan oleh avascular necrosis, atau jika dokter Anda khawatir tentang keruntuhan kepala dan memburuknya kondisi Anda, pembedahan untuk AVN mungkin akan disarankan.