Dismenore

Ikhtisar

Dismenore merupakan gejala sekunder yang sering terjadi pada berbagai penyakit ginekologi, tetapi juga sering terjadi pada sebagian besar wanita sebagai bentuk penyakit utama. Rasa nyeri yang terkait dengan dismenore disebabkan oleh hipersekresi prostaglandin dan peningkatan kontraksi rahim. Dismenore primer relatif umum terjadi pada wanita muda dan memiliki prognosis yang cukup baik, meskipun terkait dengan kualitas hidup yang buruk.

Dismenore sekunder terkait dengan endometriosis dan adenomiosis dan dapat menjadi gejala utama. Diagnosis diduga berdasarkan riwayat klinis dan pemeriksaan fisik, dan dapat dikonfirmasi melalui ultrasonografi, yang sangat berharga dalam menyingkirkan beberapa penyebab sekunder dismenore, seperti endometriosis dan adenomiosis.

Obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) dapat digunakan sendiri atau dikombinasikan dengan kontrasepsi oral atau progestin.

Definisi Dismenore

Dismenore didefinisikan sebagai adanya kram rahim yang menyakitkan selama menstruasi dan merupakan salah satu penyebab paling umum dari ketidaknyamanan panggul dan masalah menstruasi. Nyeri didefinisikan sebagai "pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang terkait dengan adanya atau potensi kerusakan jaringan, atau dijelaskan dalam hal kerusakan tersebut" oleh International Association for the Study of Pain. Nyeri panggul kronis, khususnya, terpusat di daerah panggul dan berlangsung selama 6 bulan atau lebih.

Beban dismenore melebihi beban dari keluhan ginekologi lainnya: dismenore merupakan penyebab utama morbiditas ginekologi pada wanita usia reproduksi, tanpa memandang usia, negara, atau tingkat sosioekonomi. Konsekuensinya meluas tidak hanya pada individu wanita tetapi juga pada masyarakat, mengakibatkan kerugian produksi yang signifikan setiap tahunnya. Menurut Organisasi Kesehatan Dunia, dismenore merupakan penyebab utama ketidaknyamanan panggul yang persisten.

Meskipun dismenore jarang mengancam nyawa, hal ini dapat menyebabkan kelelahan fisik dan psikologis bagi banyak wanita. Beberapa orang memilih untuk mengobati sendiri di rumah dan tidak pernah mencari bantuan medis untuk nyeri mereka. Dismenore merupakan penyebab utama absensi kerja dan alasan paling umum untuk absensi sekolah pada remaja. Ketidaknyamanan panggul kronis, yang meliputi dismenore, menghabiskan biaya hingga $20.898 per tahun bagi wanita dalam hal pengeluaran langsung dan tidak langsung.

Riwayat penting dalam menentukan diagnosis dismenore dan harus mencakup evaluasi onset, durasi, jenis, dan tingkat ketidaknyamanan. Riwayat menstruasi yang rinci juga diperlukan. Pemeriksaan fisik yang teliti harus dilakukan. Pemeriksaan abdomen yang teliti direkomendasikan untuk remaja yang lebih muda yang belum pernah melakukan aktivitas seksual. Pemeriksaan panggul merupakan hal yang penting pada remaja yang lebih tua atau mereka yang aktif secara seksual.

Variabel perilaku dan psikologis juga telah dikaitkan dengan dismenore primer. Meskipun faktor-faktor ini belum terbukti menjadi penyebab, mereka harus dijelajahi jika pengobatan medis gagal. Sejauh mana hormon dan mediator, suhu basal tubuh, pola tidur, dan sistem saraf pusat (SSP) berinteraksi dalam dismenore primer belum sepenuhnya diketahui.

Tidak ada tes yang dapat digunakan untuk mendiagnosis dismenore primer. Pemeriksaan laboratorium, ultrasonografi abdomen atau transvaginal, histerosalpingografi, histeroskopi, atau laparoskopi mungkin direkomendasikan untuk menentukan etiologi dismenore sekunder.

Epidemiologi

Dismenore adalah kondisi ginekologi yang sering terjadi dan mempengaruhi semua wanita, tanpa memandang usia atau etnis. Ini adalah salah satu etiologi yang paling sering didiagnosis dari ketidaknyamanan panggul pada wanita. Pada wanita usia reproduksi, prevalensi dismenore berkisar antara 16% hingga 91%, dengan ketidaknyamanan yang parah terjadi pada 2% hingga 29% kasus. Remaja memiliki prevalensi dismenore sebesar 80 persen. Sekitar 40% dari mereka mengalami dismenore parah.

Gejala dismenore termasuk gejala gastrointestinal seperti mual, kembung, diare, sembelit, atau keduanya, serta muntah dan gangguan pencernaan. Kelelahan, sakit kepala, dan ketidaknyamanan punggung bawah juga umum terjadi pada wanita dengan dismenore primer. Dismenore juga terkait dengan kelelahan dan pusing. Dismenore berhubungan dengan penurunan signifikan dalam kualitas hidup pada 16% hingga 29% wanita. Selain itu, absensi yang terkait dengan dismenore menyumbang 12% dari kegiatan sekolah dan pekerjaan bulanan.

Etiologi

Sejak tahun 1960-an, beberapa gagasan telah diajukan untuk menjelaskan asal mula dismenore. Ini meliputi etiologi yang bersifat psikologis, fisiologis, atau anatomi. Teori anatomi mencakup posisi uterus yang tidak normal serta perubahan bentuk atau panjang leher rahim. Terdapat hubungan antara panjang leher rahim dengan jumlah dan tingkat dismenore. Namun, beberapa penelitian homogen telah menunjukkan bahwa teori biokimia lebih kuat daripada yang lain.

Faktor risiko terkait meliputi:

• Usia
• Merokok
• Upaya menurunkan berat badan
• Indeks massa tubuh yang lebih tinggi
• Depresi/kecemasan
• Usia menarche yang lebih awal
• Nulliparitas (tidak pernah melahirkan)
• Perdarahan menstruasi yang lebih lama dan lebih berat
• Riwayat keluarga dengan dismenore
• Gangguan jaringan sosial

Dismenore primer:

Kontribusi utama terhadap penyebab dismenore adalah prostaglandin F (PGF). PGF dilepaskan oleh sel-sel endometrium pada saat pengelupasan endometrium pada awal menstruasi. Prostaglandin (PG) menyebabkan kontraksi rahim, dan tingkat keparahan kram berkaitan dengan jumlah PG yang dihasilkan setelah proses pengelupasan yang dipicu oleh penurunan hormon.

Dismenore sekunder:

Dismenore sekunder adalah kondisi klinis di mana ketidaknyamanan saat menstruasi disebabkan oleh penyakit, gangguan, atau kelainan anatomis yang mendasar di dalam atau di luar rahim. Endometriosis, fibroid (endometrioma), adenomiosis, polip endometrium, penyakit radang panggul, dan mungkin penggunaan alat kontrasepsi intrauterin adalah penyebab utama dismenore sekunder.

Patofisiologi

Patogenesis dismenore primer belum diketahui. Namun, penyebab yang diakui adalah hipersekresi prostaglandin pada lapisan dalam rahim. Prostaglandin F2alpha (PGF-2a) dan prostaglandin PGF 2 meningkatkan tonus rahim dan menghasilkan kontraksi rahim dengan amplitudo tinggi. Dismenore primer juga dikaitkan dengan vasopresin. Vasopresin meningkatkan kontraksi rahim dan, karena tindakan vasokonstriksi, dapat menyebabkan ketidaknyamanan iskemik.

Kontraksi rahim lebih terasa selama dua hari pertama siklus menstruasi. Tingkat progesteron turun sebelum menstruasi, menyebabkan peningkatan sintesis prostaglandin, yang menyebabkan dismenore. Penyebab paling umum dismenore sekunder pada wanita pramenopause adalah endometriosis dan adenomiosis.

Gejala dismenore

Untuk menegakkan diagnosis, diperlukan riwayat yang teliti serta pemeriksaan fisik yang memadai. Riwayat tentang lokasi, onset, karakteristik, dan durasi nyeri, serta gejala tambahan seperti kelelahan, sakit kepala, diare, mual, dan muntah, dapat membantu menegakkan diagnosis.

Pemeriksaan fisik biasanya normal pada kasus dengan dismenore primer. Pemeriksaan panggul tidak diperlukan untuk remaja dan wanita yang memiliki gejala dismenore primer. Pemeriksaan panggul direkomendasikan untuk remaja dan wanita yang sebelumnya telah aktif secara seksual, ketika penyebab sekunder dicurigai, atau ketika tidak ada respons terhadap pengobatan. Berikut adalah beberapa gejala yang paling umum dari dismenore sekunder:

• Usia muda (sekitar menarche) dismenore primer vs. usia lebih tua > 25 tahun (dismenore sekunder)
• Cairan di dalam rongga vagina yang berbau tidak sedap atau berwarna keabu-abuan (Penyakit Radang Panggul)
• Disuria, dispareunia, diskezia yang terkait, infertilitas, nodularitas, massa adneksa, nyeri tekan (endometriosis, etiologi non-ginekologi)
• Pendarahan abnormal dengan rahim yang membesar simetris (Adenomiosis)
• Pendarahan abnormal dengan rahim yang membesar tidak simetris (Fibroid)
• Kelainan anatomis obstruktif dan riwayat kelainan kongenital lainnya
• Massa panggul (fibroid, neoplasma, kista ovarium)

Sebelum memulai terapi empiris untuk gejala dismenore primer pada remaja, pemeriksaan panggul biasanya tidak diperlukan. Jika gejala tidak membaik, atau jika gejala atau tanda masalah tambahan muncul, atau jika diduga dismenore sekunder, pemeriksaan fisik menyeluruh harus dilakukan. Pemeriksaan panggul sangat penting untuk menyingkirkan kelainan uterus, nyeri cul-de-sac, dan nodularitas sugestif, dan pemeriksaan tersebut terdiri dari:

• Pemeriksaan genitalia eksterna
• Inspeksi kubah vagina
• Pemeriksaan serviks
• pemeriksaan Bimanual

Diagnosis

Dismenore primer didiagnosis berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik.

1. Jika riwayat ketidaknyamanan perut bagian bawah menunjukkan dismenore sekunder atau jika dismenore tidak merespons terapi medis, pemeriksaan panggul direkomendasikan.
2. Penggunaan ultrasonografi dalam diagnosis dismenore primer tidak signifikan. Namun, ultrasonografi dapat membantu membedakan dismenore sekunder dengan penyebab lain seperti endometriosis dan adenomiosis. Dismenore sekunder dapat terjadi pada setiap wanita setelah menarche, dan dapat muncul sebagai gejala baru pada wanita usia 30-an atau 40-an. Hal ini disertai dengan tingkat ketidaknyamanan yang bervariasi serta gejala lain seperti dispareunia, menoragia, pendarahan antarmenstruasi, dan pendarahan postkoital.
3. Tes kehamilan berdasarkan hormon human chorionic gonadotropin (B-HCG) dalam urine berguna jika terdapat riwayat kehamilan yang mungkin.
4. Pasien yang berisiko terkena infeksi menular seksual (IMS) atau yang memiliki riwayat penyakit radang panggul (PID) akan memerlukan swab endoserviks atau vagina.
5. Sampel sitologi serviks mungkin perlu dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan kanker jika pemeriksaan klinis dan riwayat menunjukkan hal tersebut.
6. Jika dicurigai torsio adneksa, adenomiosis, atau endometriosis panggul dalam yang dalam, atau jika hasil ultrasonografi transvaginal tidak jelas, mungkin diperlukan magnetic resonance imaging (MRI) atau ultrasonografi Doppler.
7. Jika semua pemeriksaan non-invasif telah dilakukan dan penyebabnya masih tidak jelas, laparoskopi dapat dipertimbangkan.

Pengobatan dismenore

Pengobatan Farmakologis

Obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS)

Obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) adalah terapi lini pertama untuk dismenore. Dibandingkan dengan plasebo atau terapi lainnya, OAINS sangat berhasil dalam pengobatan dismenore. OAINS membantu menyembuhkan dismenore dengan menghambat enzim siklooksigenase, yang mencegah pembentukan prostaglandin.

Tidak ada OAINS yang lebih aman atau lebih efektif daripada yang lain. Namun, terdapat bukti bahwa sekitar 20% individu dengan dismenore tidak merespons terapi OAINS. Fenamat (asam mefenamat) mungkin sedikit lebih efektif daripada turunan asam propionat fenil (ibuprofen, naproxen) karena fenamat memiliki fungsi ganda dalam menekan aktivitas PG dan membatasi sintesis PG.

Dalam hal keamanan dan efektivitas, ibuprofen dan fenamat lebih disukai. Dibandingkan dengan parasetamol, OAINS tetap lebih efektif. Namun, parasetamol merupakan pilihan yang layak ketika OAINS kontraindikasi. Nyeri dapat berkurang ketika parasetamol dikombinasikan dengan kafein dan/atau Pamabrom (diuretik dengan waktu kerja singkat).

OAINS selektif COX-2 dapat digunakan, meskipun mereka tidak lebih efektif atau ditoleransi daripada OAINS karena efek samping kardiovaskular mereka. OAINS selektif COX-2 dan mekanisme mereka dalam menurunkan PG terkait dengan penundaan ovulasi.

Pil kontrasepsi oral (PKO)

Pil kontrasepsi oral (PKO) telah terbukti lebih efektif daripada plasebo dalam mengurangi ketidaknyamanan dismenore pada remaja. Namun, beberapa penelitian tambahan yang memiliki jumlah sampel kecil dan data perbandingan yang tidak memadai berargumen melawan efektivitas PKO sebagai terapi untuk dismenore. PKO bekerja dengan menghambat perkembangan lapisan endometrium dan sintesis prostaglandin. Wanita yang menggunakan PKO memiliki jumlah prostaglandin yang rendah dalam cairan menstruasinya. Pengguna pil kontrasepsi cenderung memiliki insiden dismenore yang lebih rendah dan menggunakan analgesik yang lebih sedikit.

Pil progestin tunggal (PPT) lebih sesuai untuk individu dengan dismenore sekunder yang disebabkan oleh endometriosis, meskipun efektivitasnya sebagai terapi untuk dismenore primer belum diketahui. PPT utamanya berfungsi dengan menginduksi atrofi lapisan endometrium dan mencegah ovulasi.

Pengobatan Non-Farmakologis

Menjaga gaya hidup aktif dan pola makan yang kaya akan vitamin dan mineral biasanya disarankan untuk hasil kesehatan yang lebih baik. Diet dan gaya hidup seperti itu terutama bermanfaat dalam mengurangi keparahan dismenore.

Meskipun berbagai bentuk olahraga biasanya disarankan karena berbagai manfaat kesehatan dan risiko minimal atau tidak ada, olahraga juga membantu mengurangi keparahan dismenore. Tidak ada data yang kuat mengenai jenis olahraga tertentu atau durasinya, meskipun olahraga sedang disarankan, terutama pada wanita obesitas.

Pemanasan lebih efektif daripada OAINS dan terlihat menjadi pilihan terapi sederhana yang disukai oleh banyak individu karena tidak memiliki efek samping. Namun, masih diperlukan penelitian berkualitas tinggi.

Dismenore dapat diobati dengan suplemen makanan, pengobatan komplementer atau alternatif, seperti terapi berbasis tumbuhan, pengobatan tradisional China, dan suplemen. Namun, pengobatan ini tidak diatur oleh FDA (Badan Pengawas Obat dan Makanan Amerika Serikat). Terdapat bukti yang tidak memadai untuk merekomendasikan pengobatan herbal dan diet lainnya. Beberapa penelitian yang kurang memiliki perbandingan aktif dan pendekatan metodologi yang kuat mendukung efektivitas akupunktur.

Diagnosis Banding dismenore

Diagnosis banding dismenore cukup luas, dan dapat terdiri dari kondisi ginekologi dan kondisi non-ginekologi:

Kondisi ginekologi:

• Endometriosis
• Himen imperforata, septum vagina transversal, agenesia vagina, sindrom OHVIRA (uterus didelphis dengan hemivagina yang tersumbat dan agenesia ginjal ipsilateral), stenosis serviks adalah contoh obstruksi saluran reproduksi.
• Kista adneksa, fungsional dan nonfungsional: Kista tuba dan kista paraovarium, endometrioma, kista ovarium jinak seperti teratoma kistik jinak dan serous atau mukinous cystadenoma jinak, serta kasus jarang tumor ovarium batas atau ganas adalah contoh kista adneksa nonfungsional.
• Tor torsio adneksa
• Adenomiosis
• Penyakit radang panggul / infeksi menular seksual
• Polip endometrium
• Sindrom Asherman
• Kehamilan ektopik
• Nyeri panggul kronis
• Dismenore membranosa

Kondisi Non-Ginekologi: (gastrointestinal, urologi, dan muskuloskeletal)

• Sindrom usus iritabel
• Infeksi saluran kemih
• Sistitis interstisial
• Penyebab muskuloskeletal: otot dinding perut, fasia dinding perut, otot panggul dan pinggul, sendi sacroiliaka, dan otot lumbosakral

Penyakit radang panggul (PID)

PID adalah infeksi pada rahim dan saluran tuba dengan atau tanpa keterlibatan ovarium atau parametrium. Ini adalah infeksi yang naik yang terjadi selama atau segera setelah menstruasi; jika tidak diobati, dapat menyebabkan dismenore. Infeksi yang paling umum menyebabkan PID adalah Chlamydia trachomatis dan Neisseria gonorrhoeae, namun organisme lain seperti Gardnerella vaginalis, anaerob, dan batang gram-negatif juga dapat menyebabkannya.

Sebelumnya, meskipun sebagian besar klinis, diagnosis PID didasarkan pada kehadiran tiga kriteria utama (nyeri perut, ketidaknyamanan adneksa, dan nyeri saat gerakan serviks) dan satu kriteria minor (demam, keputihan vagina, leukositosis, kultur serviks positif, pewarnaan gram-negatif, diplokok intraseluler, atau sel darah putih pada smear vagina).

Kehadiran nyeri pada adneksa menunjukkan sensitivitas 95,5% untuk endometritis histologis. Temuan uji ini menyarankan terapi empiris untuk semua wanita yang berisiko terkena PID yang memiliki nyeri pada adneksa tanpa penjelasan lain. Semua wanita yang berisiko terkena PID yang memiliki nyeri pada adneksa, uterus, atau panggul saat pemeriksaan bimanual dan tidak ada penjelasan lain untuk temuan ini harus diobati secara empiris untuk PID.

Pasien memerlukan perlindungan antimikroba yang memadai selain analgesia yang tepat. Kombinasi yang paling sering digunakan adalah ceftriaxone 250 mg IM dengan doxycycline 100 mg sekali sehari selama 14 hari. Jika terapi rawat jalan gagal, pasien mengalami mual atau muntah yang tidak teratasi, memiliki abses tubo-ovarium yang mengkomplikasi, atau memiliki sistem kekebalan yang lemah, ia harus dirawat di rumah sakit. Abses tubo-ovarium dan sindrom Fitz-Hugh Curtis (perihepatitis) dapat terjadi jika nanah dari saluran tuba tumpah ke dalam peritoneum.

Endometriosis

Endometriosis didefinisikan sebagai adanya jaringan mirip endometrium di luar rahim, paling sering di ovarium. Wanita sering datang dengan dispareunia serta ketidaknyamanan panggul dan punggung. Meskipun endometriosis merupakan diagnosis eksklusi, individu mungkin memiliki riwayat dismenore siklik dengan menstruasi. Namun, penting untuk diingat bahwa endometriosis dapat terjadi bersamaan dengan proses penyakit lain yang menyebabkan dismenore, membuat diagnosis menjadi lebih sulit.

Ketidaknyamanan panggul kronis yang bandel dengan antibiotik atau analgesik juga dapat hadir dalam sejarah. Selain itu, riwayat kebidanan yang baik dapat mengungkap riwayat keguguran berulang atau masalah kehamilan. Temuan pemeriksaan tradisional adalah uterus tetap dengan bercak "abu" (perubahan warna ungu-biru) pada serviks; namun, temuan ini tidak selalu ada, dan pemeriksaannya mungkin biasa-biasa saja.

CT mungkin menawarkan beberapa janji sebagai teknik diagnostik di masa depan, tetapi untuk saat ini, endometriosis hanya dapat dideteksi secara pasti dengan laparoskopi atau laparotomi. Beberapa berpikir bahwa diagnosis yang pasti bahkan tidak diperlukan. Endometriosis sering dianggap sebagai sumber rasa sakit padahal sebenarnya tidak. Bahkan jika endometriosis adalah sumber dismenorea, pembedahan mungkin tidak diperlukan jika rasa tidak nyaman tersebut ditangani dengan pengobatan hormon atau analgesik.

Adenomiosis

Adenomyosis digambarkan sebagai invasi kelenjar adrenal uterus ke miometrium. Ini adalah penyakit yang tidak biasa dengan gejala yang mencerminkan leiomioma rahim dan kanker endometrium; akibatnya, diagnosis menjadi sulit.

Ultrasonografi transvaginal atau pencitraan resonansi magnetik biasanya digunakan untuk memberikan diagnosis definitif (MRI). Penemuan utama yang terakhir adalah zona sambungan yang lebih tebal (garis JZ), yang merupakan penghalang antara miometrium dan endometrium. Menurut sebuah penelitian, adenomiosis harus dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial ketika seorang pasien dirawat karena kemungkinan endometriosis dan mengalami ketidaknyamanan kronis yang menetap.

Prognosis

Dismenore telah dikaitkan dengan pengaruh signifikan pada kehidupan sehari-hari wanita. Tingkat absensi dari sekolah atau pekerjaan mencerminkan pengaruh ini. Dismenore juga dapat menghambat kemampuan wanita untuk berpartisipasi dalam olahraga atau kegiatan sosial. Selain itu, terdapat tekanan emosional yang terkait dengan dismenore.

Dismenore merupakan masalah kesehatan masyarakat yang memiliki konsekuensi keuangan. Di Amerika Serikat saja, diperkirakan lebih dari 140 juta jam kerja hilang setiap tahunnya. Prognosis untuk dismenore primer biasanya sangat baik ketika opsi pengobatan yang ditunjukkan digunakan. NSAID umumnya efektif untuk dismenore ringan hingga sedang.

Dismenore berat tetap merespons terapi NSAID, meskipun mungkin membutuhkan dosis yang lebih tinggi atau kombinasi/pengobatan tambahan. Penyebab sekunder dari dismenore harus diperiksa pada kasus dismenore kronis. Jenis, lokasi, dan keparahan etiologi akan menentukan prognosis dismenore sekunder.

Komplikasi

Tingkat ketidaknyamanan yang memengaruhi kesejahteraan dan aktivitas sehari-hari wanita dapat digunakan untuk menggambarkan konsekuensi dismenore primer. Tidak ada konsekuensi yang diketahui karena dismenore primer tidak terkait dengan patologi atau penyakit apapun. Namun, komplikasi dismenore sekunder bervariasi tergantung pada penyebabnya. Infertilitas, prolaps organ panggul, pendarahan berlebihan, dan anemia adalah beberapa komplikasi yang mungkin terjadi.

Kesimpulan

Dismenore adalah istilah dalam bahasa Yunani yang berarti "perdarahan bulanan yang menyakitkan." Dismenore primer dan sekunder adalah dua jenis dismenore. Dismenore primer didefinisikan sebagai ketidaknyamanan perut bagian bawah yang terjadi selama siklus menstruasi dan tidak disebabkan oleh penyakit atau kondisi lain.

Sementara itu, dismenore sekunder umumnya disertai dengan penyakit tambahan di dalam atau di luar rahim. Dismenore adalah keluhan umum pada wanita usia reproduksi. Dismenore memiliki konsekuensi kesehatan emosional, psikologis, dan fungsional yang signifikan.

Olahraga fisik yang meningkat secara teratur berguna dalam mengurangi masalah dismenore. Olahraga memberikan analgesia non-spesifik dengan meningkatkan aliran darah panggul dan meningkatkan pelepasan beta-endorfin. Tujuan utama pengobatan adalah mengurangi ketidaknyamanan dan meningkatkan kualitas hidup pasien yang menderita dismenore.

Sebagai hasilnya, analgesik harus diberikan sesuai kebutuhan untuk memungkinkan wanita menjalani kehidupan sehari-hari. Ablasi endometrium dapat menjadi pilihan bagi orang-orang yang mengalami dismenore dan perdarahan menstruasi yang parah. Ketika gejala dismenore tidak dapat dikendalikan dan menyulitkan, pasien harus diarahkan untuk kembali ke penyedia layanan kesehatan mereka.