Oklusi Kronis Arteri Koroner (CTO)

Berdasarkan bukti angiografi, oklusi kronis arteri koroner atau total oklusi kronis arteri koroner (CTO) terjadi ketika arteri koroner terblokir sepenuhnya selama waktu lebih dari atau setara dengan tiga bulan. Metode penilaian aliran TIMI (trombolisis pada infark miokard) memberikan tingkat aliran darah koroner yang diperoleh selama angiografi koroner dengan klasifikasi skor dari 0 hingga 3. Berikut adalah sistem penilaian aliran TIMI:

• Aliran TIMI 0 (tidak ada perfusi-oklusi lengkap). Tidak ada aliran maju setelah penyumbatan koroner.
• Aliran TIMI 1 (penetrasi tanpa perfusi). Aliran maju sedikit melewati penyumbatan dengan pengisian yang tidak lengkap pada daerah koroner distal.
• Aliran TIMI 2 (reperfusi parsial). Aliran maju tertunda dengan pengisian penuh pada daerah koroner distal.
• Aliran TIMI 3 (perfusi penuh). Daerah koroner distal terisi dengan aliran darah koroner normal.

Berdasarkan bukti angiografi, oklusi kronis arteri koroner sejati didefinisikan sebagai arteri koroner yang terblokir sepenuhnya dengan aliran TIMI nol; sebaliknya, CTO fungsional adalah arteri koroner yang signifikan menyempit tetapi memiliki aliran TIMI 1 selama waktu lebih dari atau setara dengan 3 bulan. Selain itu, tanpa adanya angiogram serial, sulit untuk mengidentifikasi waktu pasti ketika lesi oklusi kronis arteri koroner terjadi. Oleh karena itu, tanggal peristiwa yang menyebabkan oklusi diperkirakan berdasarkan data klinis yang sekarang tersedia, seperti infark miokard baru-baru ini atau perubahan tiba-tiba dalam gejala angina dengan kelainan EKG yang sesuai dengan lokasi oklusi. Durasi CTO tidak dapat diperkirakan secara akurat pada banyak pasien.

Epidemiologi Oklusi Kronis Arteri Koroner

Sekitar seperempat hingga sepertiga individu yang menjalani angiografi koroner diagnostik memiliki lesi CTO. Namun, karena sebagian individu dengan lesi CTO tidak menunjukkan gejala atau hanya memiliki gejala ringan dan tidak pernah menjalani angiografi koroner definitif, frekuensi sebenarnya pada populasi umum tidak diketahui. Pasien yang menjalani operasi penyambungan pembuluh arteri koroner cenderung mengembangkan CTO pada pembuluh asli mereka (50 hingga 55 persen). Sebaliknya, individu dengan infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI) kurang mungkin memiliki CTO (9 hingga 11 persen).

Berdasarkan data dari Dynamic Registry of the National Heart, Lung, and Blood Institute, lesi CTO lebih umum terjadi pada arteri koroner kanan dan kurang umum terjadi pada arteri sirkumfleks kiri. Pada pasien di bawah usia 65 tahun, prevalensi setidaknya satu lesi CTO adalah 37%; pada pasien antara usia 65 dan 79 tahun, prevalensi adalah 40%; dan pada pasien di atas usia 85 tahun, prevalensi adalah 41%.

Patofisiologi Oklusi Kronis Arteri Koroner

Banyak faktor yang berkontribusi pada patogenesis penyakit arteri koroner, yang dapat menyebabkan lesi CTO. Faktor-faktor ini meliputi disfungsi endotel, penumpukan kolesterol, dan peningkatan penanda imun dan inflamasi (sitokin, leukosit, dan protein C-reaktif sensitif tinggi). Intima biasanya mulai mengumpulkan sel otot polos, yang kemudian menyebabkan akumulasi makrofag, yang menyebabkan penebalan intima patologis dan perkembangan lesi.

Kalsium, lipid (baik intraseluler maupun ekstraseluler), sel otot polos, matriks ekstraseluler, dan neovaskularisasi sering hadir dalam karakteristik histopatologis lesi CTO. Di ujung proksimal dan distal dari oklusi, sering terdapat konsentrasi tinggi jaringan fibrosa kaya kolagen yang berkontribusi pada lesi kolomar berupa jaringan fibrosa keras yang terkalsifikasi, melingkupi inti yang lebih lembut dari trombus terorganisir dan lipid. Tipe lesi meliputi lesi lembut, lesi keras, dan lesi campuran. Plak lembut, yang lebih umum terjadi pada oklusi yang berusia kurang dari 12 bulan, terdiri dari sel-sel busa dan sel-sel yang memuat kolesterol. Plak keras, yang ditandai oleh jaringan fibrosa padat dengan daerah fibrokalsifik tanpa saluran neovaskular, lebih umum terjadi pada oklusi yang lebih tua dari 12 bulan.

Penyebab Oklusi Kronis Arteri Koroner

Berikut adalah faktor risiko lesi oklusi kronis arteri koroner pada pasien:

• Riwayat infark miokard atau penyakit arteri koroner
• Penggunaan tembakau yang berlebihan
• Kolesterol HDL rendah dan kolesterol LDL tinggi
• Diabetes mellitus
• Gaya hidup yang kurang aktif
• Hipertensi
• Riwayat keluarga dengan penyakit koroner prematur
• Penyakit ginjal tahap akhir
• Obesitas
• Wanita pasca menopause

Gejala Oklusi Kronis Arteri Koroner

Pasien yang menjalani angiografi koroner diidentifikasi dengan lesi CTO sebagai bagian dari evaluasi penyakit jantung iskemik, kardiomiopati, atau penyakit jantung katup. Gejala angina stabil atau tidak stabil, nyeri dada atipikal, NSTEMI, atau STEMI sering diamati pada pasien dengan penyakit jantung iskemik. Namun, pasien dengan kardiomiopati atau penyakit jantung katup yang berbeda dapat menunjukkan berbagai gejala, termasuk gagal jantung kongestif dekompensasi. Penting untuk menanyakan pasien yang mungkin memiliki penyakit jantung iskemik untuk menjelaskan dan memberi skor subjektif pada gejala mereka saat mengambil riwayat.

Riwayat harus mencakup penyebab non-jantung dari gejala pasien, seperti emboli paru, diseksi aorta, pneumotoraks, ruptur esofagus, atau ulkus peptikum perforasi, serta faktor risiko penyakit kardiovaskular (diabetes, penggunaan tembakau, hipertensi, dan hiperlipidemia). Evaluasi fisik pasien ini harus mencakup pemeriksaan mendalam pada jantung dan paru-paru serta evaluasi manifestasi gagal jantung seperti asites, refleks hepatoyugular, distensi vena jugularis, dan tanda Kussmaul.

Diagnosis Oklusi Kronis Arteri Koroner

Pengambilan riwayat dan pemeriksaan fisik adalah bagian penting dari evaluasi pasien yang mengalami gejala dan tanda penyakit jantung iskemik. Tanda-tanda vital (seperti denyut jantung, tekanan darah, suhu, dan frekuensi pernapasan), tinjauan daftar resep pasien, dan elektrokardiogram (EKG) harus dilakukan. Pada saat ini, pasien harus dievaluasi untuk mengetahui adanya penyakit jantung katup atau gagal jantung yang mendasari atau berhubungan.

Sebagai bagian dari penilaian awal mereka, profesional kesehatan harus melakukan tes fungsi tiroid, tes fungsi paru-paru, pemeriksaan darah dasar, termasuk enzim jantung, foto rontgen dada, dan echocardiography. Jika penilaian dan evaluasi awal dilakukan dengan cepat, akses intravena harus diperoleh, dan pasien harus diberikan nitrat dan aspirin (162 hingga 325 mg) jika tidak ada kontraindikasi. Jika tersedia, pasien harus dipasang pemantau jantung, dan kebutuhan mereka akan oksigen tambahan harus ditentukan menggunakan pulse oximetry.

Pengobatan Oklusi Kronis Arteri Koroner

Revaskularisasi CTO telah terbukti sangat meningkatkan kualitas hidup pasien dan mengurangi gejala angina, tetapi belum terbukti memberikan manfaat terhadap tingkat mortalitas akibat semua penyebab, infark miokard, stroke, atau revaskularisasi berulang. Untuk secara objektif menunjukkan area-ischemia atau viabilitas yang disuplai oleh pembuluh CTO, gejala juga digunakan bersama dengan tes stres nuklir atau studi viabilitas miokard. Menurut rekomendasi saat ini, individu dengan lesi CTO pada satu pembuluh yang memiliki penyakit arteri koroner trunikus kiri, penyakit LAD proksimal yang memasok dinding anterior yang dapat hidup, atau penyakit pada tiga pembuluh pada orang dengan diabetes tergantung insulin, gangguan ventrikel kiri yang parah, atau penyakit ginjal kronis harus menjalani operasi bypass arteri koroner.

Setelah diskusi rinci mengenai risiko dan manfaat CTO PCI bagi pasien, persetujuan informasi diperlukan sebelum prosedur pada pasien yang memenuhi kriteria CTO PCI. Hasil yang menguntungkan untuk PCI pada lesi CTO adalah ketika prosedur mencapai aliran TIMI-3 dan terdapat stenosis residu kurang dari 50% pada pembuluh. Hal ini dikarenakan lesi CTO sulit untuk diobati.

Operator memiliki akses ke berbagai sistem penilaian untuk memperkirakan keberhasilan teknis pada lesi CTO. Skor J-CTO, yang dikembangkan menggunakan Chronic Total Occlusion Registry di Jepang, adalah salah satu sistem skoring yang paling banyak digunakan. Skor J-CTO, yang mencakup lima variabel independen termasuk kalsifikasi yang ditemukan dalam segmen CTO, sudut lebih dari 45 derajat dalam segmen CTO, upaya PCI sebelumnya yang tidak berhasil, dan penampilan tumpul pada tutup proksimal oklusi, digunakan untuk memprediksi kemungkinan menyeberangi lesi CTO dalam waktu 30 menit. Probabilitas penyeberangan dalam waktu 30 menit ditemukan sebesar 88 persen, 67 persen, 42 persen, dan 10 persen, masing-masing. Setiap faktor independen ini membawa 1 poin dalam skor J-CTO; nol dianggap mudah, satu dianggap sedang, dua dianggap sulit, dan tiga atau lebih dianggap sangat sulit.

Skor PROGRESS-CTO dari Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention adalah skor lain yang sering digunakan untuk menilai keberhasilan teknis CTO PCI. Prediktor ini mengevaluasi lesi CTO menggunakan empat variabel independen, termasuk CTO pada arteri sirkumfleks, tortuositas sedang/berat pada pembuluh CTO, dan tidak adanya kolateral intervensi. Setiap variabel ini memiliki satu poin dan berkaitan dengan keberhasilan teknis. 91 persen keberhasilan teknis dikaitkan dengan skor PROGRESS-CTO 0, 74 persen dengan skor 1, 57 persen dengan skor 2, dan kurang dari 4,3 persen dengan skor 3.

Hasil CTO PCI

Pembuluh sasaran memainkan peran penting dalam keberhasilan PCI oklusi kronis arteri koroner dan peningkatan kelangsungan hidup. Hingga saat ini, hanya CTO PCI pada LAD yang terkait dengan peningkatan kelangsungan hidup jangka panjang. Suero et al. melaporkan perbaikan prosedur dan hasil jangka panjang dari pengalaman 20 tahun dengan CTO PCI, yang konsisten dengan data terbaru dari Aziz et al. yang mengidentifikasi kegagalan CTO sebagai prediktor kematian yang independen dan kemungkinan lebih besar untuk menjalani CABG pada tindak lanjut (3,2 vs. 21,7 persen). Jones et al. (6996 pasien menjalani PCI elektif untuk angina stabil dengan 12 persen untuk CTO) dan Mehran et al. (hasil klinis jangka panjang pada 1791 pasien yang menjalani PCI dari 1852 CTO) keduanya menunjukkan hubungan antara revaskularisasi CTO yang berhasil dan penurunan mortalitas jantung jangka panjang (mortalitas semua penyebab: 17,2 persen untuk CTO PCI yang tidak berhasil vs. 4,5 persen untuk CTO PCI yang berhasil dan 8,6 vs. 6,0%, masing-masing) dan kebutuhan operasi CABG pada tindak lanjut 5 tahun. Namun, penelitian lain gagal menemukan keuntungan mortalitas untuk CTO PCI yang berhasil dibandingkan dengan PCI yang tidak berhasil.

Menurut Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR), CTO ditemukan memiliki risiko tertinggi bagi pasien di bawah usia 60 tahun dan terkait dengan peningkatan mortalitas keseluruhan. Selain itu, subkelompok STEMI memiliki insiden CTO tertinggi, dan menurut penulis, diabetes maupun jenis kelamin tidak ditemukan berinteraksi dengan CTO.

Meta-analisis tentang efek CTO PCI terhadap hasil klinis menunjukkan angka kematian yang signifikan lebih rendah, angina residu atau berulang, dan akhirnya angka CABG yang lebih rendah setelah CTO PCI yang berhasil. Meta-analisis ini melibatkan 13 studi observasional, 7288 pasien, dan rata-rata tindak lanjut selama 6 tahun.

Komplikasi Oklusi Kronis Arteri Koroner

Dibandingkan dengan PCI non-CTO, intervensi koroner perkutan (PCI) pada lesi oklusi kronis arteri koroner umumnya membutuhkan waktu fluoroskopi yang lebih lama, volume kontras yang lebih besar, dan memiliki tingkat keberhasilan yang lebih rendah. Selain itu, infark miokard, stroke, perforasi vaskular, dan kematian adalah beberapa masalah utama yang sering terjadi pada CTO PCI dibandingkan dengan PCI non-CTO. Trombosis akut, embolisasi distal, perdarahan retroperitoneal, diseksi arteri akses, fistula arteriovena, dan pseudoaneurisma hanya beberapa contoh masalah akses vaskular yang dapat terjadi selama CTO PCI. Efek samping lain yang berpotensi berbahaya termasuk nefropati kontras, ateroemboli, reaksi alergi, bradikardia, dan takiaritmia ventrikel.

Analisis data dari National Cardiovascular Data Registry-Cath PCI Registry di Amerika Serikat menunjukkan frekuensi kejadian kardiovaskular buruk inap yang lebih tinggi (1,6% versus 0,8%), yang meliputi kematian (0,4% versus 0,3%), stroke akut (0,1% versus 0,1%), tamponade jantung (0,3% versus 0,1%), infark miokard (2,7% versus 1,9%), dan operasi CABG darurat (0,8% versus 0,4%) pada 22.365 pasien yang tidak menjalani prosedur tersebut. Dalam registry ini, CTO PCI juga memiliki tingkat keberhasilan prosedural yang lebih rendah (59% versus 96%).

Registry multicenter lainnya (OPEN-CTO) dari 12 pusat CTO-PCI menyelidiki tingkat keberhasilan, tingkat komplikasi, dan manfaat status kesehatan setelah satu bulan untuk 1.000 pasien berturut-turut yang menjalani CTO PCI. CTO PCI memiliki tingkat keberhasilan 86%, tingkat kematian inap 0,9%, dan tingkat kematian satu bulan 1,3%. Perlakuan diperlukan untuk perforasi koroner pada 4,8% pasien. Kejadian kardiovaskular buruk utama terjadi pada 7% dari semua kasus, infark miokard 2%, cedera ginjal akut 0,7%, dan stroke 0%.

Prognosis Oklusi Kronis Arteri Koroner

Selain menyebabkan gejala, CTO telah dikaitkan dengan prognosis yang lebih buruk secara keseluruhan, tingkat kematian yang lebih tinggi, dan kejadian kardiovaskular yang merugikan yang lebih sering pada beberapa kelompok. Pasien dengan CTO umumnya lebih tua, memiliki kondisi komorbid yang lebih banyak, dan memiliki disfungsi ventrikel kiri yang lebih parah. Selain itu, dibandingkan dengan pasien dengan penyakit arteri koroner multivessel yang direvaskularisasi, individu dengan CTO yang tidak direvaskularisasi memiliki risiko kematian yang lebih tinggi dan risiko kejadian kardiovaskular yang merugikan signifikan yang lebih tinggi.

Kesimpulan

Di Amerika Serikat, di mana penyakit arteri koroner (CAD) memengaruhi sekitar 18 juta orang dewasa, CAD adalah penyebab utama kematian dan bentuk penyakit jantung yang paling umum. Ini terjadi ketika plak arteri koroner berkembang, mengurangi jumlah darah yang mencapai jantung.

Namun, penting untuk menyadari bahwa tingkat penyumbatan arteri koroner bervariasi tergantung pada individu. Oklusi total terjadi ketika arteri koroner sepenuhnya terblokir, dibandingkan dengan hanya menyempit. Selain itu, blokade lengkap dikenal sebagai oklusi total kronis, atau CTO, jika berlangsung selama tiga bulan atau lebih. Selain lebih rentan terhadap serangan jantung dan kondisi jantung lainnya yang serius, orang dengan CTO dapat mengalami kelelahan, sesak napas, dan nyeri dada.

Sangat umum memiliki oklusi kronis arteri koroner. Satu dari lima orang yang menjalani angiografi koroner, prosedur pencitraan yang digunakan untuk mengevaluasi aliran darah melalui arteri, mungkin mengalaminya. Untungnya, beberapa terapi dapat mengurangi gejala termasuk ketidaknyamanan dan rasa sesak di dada.

Perawatan CTO lebih rumit daripada angioplasti koroner biasa. Jalur arteri seringkali tidak sepenuhnya jelas karena terjadi oklusi total. Biasanya, dua kateter dimasukkan, satu untuk menunjukkan jalur maju arteri dan yang lainnya untuk menunjukkan aliran darah kolateral dari pembuluh lain ke area yang terkena. Kedua area ini dihubungkan kembali menggunakan metode khusus, seringkali dengan pemasangan stent. Kadang-kadang, beberapa prosedur mungkin diperlukan untuk hasil terbaik dan paling permanen.