Kelumpuhan Wajah

Ikhtisar

Otot-otot bergerak karena otak mengirimkan informasi kepadanya melalui saraf. Ini adalah prosedur otomatis yang kebanyakan orang tidak sadari. Ketika mekanisme ini terganggu, dapat menyebabkan kelumpuhan. Kelumpuhan wajah dapat terjadi ketika suatu kondisi mempengaruhi saraf wajah.

Kelumpuhan saraf wajah adalah masalah umum di mana saraf wajah melumpuhkan struktur apa pun yang diinervasi olehnya. Karena jalur saraf wajah yang panjang dan berkelok-kelok, ada berbagai kondisi yang dapat menyebabkan kelumpuhan saraf wajah. Bell's palsy adalah yang paling umum, yaitu penyakit tanpa penyebab yang diketahui dan hanya dapat didiagnosis dengan mengeliminasi penyebab serius lainnya.

Definisi kelumpuhan wajah

Kelumpuhan saraf wajah adalah presentasi umum dan penting bagi dokter spesialis THT, serta dalam bidang kedokteran umum. Karena saraf wajah adalah struktur yang sangat penting untuk komunikasi dan emosi, kerusakannya dapat memiliki dampak yang signifikan pada kualitas hidup seseorang.

Membedakan antara kelumpuhan neuron motorik rendah (LMN) dan kelumpuhan neuron motorik atas (UMN) sangat penting dalam penilaian awal pasien dengan kelumpuhan wajah, karena penyebab yang kemungkinan dan, oleh karena itu, terapi yang berbeda secara dramatis. Dokter dapat menentukan penyebab yang mungkin dari kelumpuhan saraf wajah dengan menggabungkan anatomi dengan riwayat klinis dan pemeriksaan, dan kemudian mengarahkan pengobatan secara tepat.

Epidemiologi

Meskipun sebagian besar kasus diduga bersifat idiopatik, setiap dokter harus mengesampingkan stroke serebrovaskular atau penyakit yang mendasarinya yang serius. Saat ini tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa kelumpuhan saraf wajah lebih umum terjadi pada jenis kelamin atau etnis tertentu, dan orang dari segala usia dapat terkena. Namun, pengetahuan umum bahwa kelumpuhan saraf wajah lebih sering terjadi pada orang yang berusia 15 hingga 45 tahun.

Penyebab kelumpuhan saraf wajah yang paling umum adalah Bell's palsy, yang menyumbang sekitar 70% dari semua kelumpuhan saraf wajah. Trauma adalah penyebab kedua yang paling umum dari kelumpuhan saraf wajah, menyumbang 10 hingga 23 persen dari kasus. Antara 4,5 dan 7% kasus disebabkan oleh infeksi virus yang mengakibatkan kelumpuhan saraf wajah, sementara antara 2,2 dan 5% disebabkan oleh neoplasma.

Penyebab Kelumpuhan Wajah

Idiopatik/Bell Palsy (70%)

Sebagian besar waktu, asal mula kelumpuhan saraf wajah tidak jelas, dan disebut sebagai 'Bell palsy'. Bell palsy memengaruhi 10 hingga 40 orang dari setiap 100.000 orang. Ini merupakan diagnosis eksklusif.

Lesi neuron motorik rendah dengan kelumpuhan unilateral lengkap adalah gejala yang paling umum. Dianggap ada fase prodromal virus yang dapat kambuh hingga 10% pasien; namun, kelumpuhan saraf wajah biasanya tampak sepenuhnya dalam 24 hingga 48 jam pertama. Jika saraf terjepit dalam kanal tulang, edema dan tekanan sekunder dapat menyebabkan iskemia dan fungsi terganggu. Pemulihan dapat memakan waktu hingga satu tahun, dan hingga 13% pasien tidak pulih sepenuhnya.

Trauma (10 hingga 23%)

Kelumpuhan saraf wajah dapat disebabkan oleh patah tulang yang mempengaruhi bagian petrous tulang temporal dan luka pada cabang saraf wajah. Tulang temporal harus patah dengan kekuatan yang besar, dan dokter harus memperhatikan tanda-tanda seperti hemotimpanum, tanda pertempuran, dan nistagmus.

Fraktur tulang temporal dikarakterisasi berdasarkan bidang fraktur sepanjang petrous ridge. Cedera iatrogenik selama operasi otologi, parotid, dan neuroma akustik juga dapat menyebabkan kerusakan saraf wajah dan cedera regangan. Pentingnya riwayat klinis dalam menentukan etiologi yang mungkin tidak dapat diabaikan.

Infeksi

Infeksi Herpes Zoster yang menyebabkan kelumpuhan wajah akibat geniculate ganglionitis (juga dikenal sebagai sindrom Ramsay Hunt) adalah penyakit virus yang memengaruhi 4,5 hingga 7% orang (RHS). Virus ini laten di ganglion geniculate. Saraf glosofaringeus juga menyediakan inervasi ke ganglion geniculate (CN IX).

Akibatnya, virus aktif dapat menyebabkan otalgia dan ruam vesikular di saluran auditori eksternal dan langit-langit lunak selama fase prodromal (distribusi CN IX). Selain itu, karena keterlibatan saraf kranial VIII, hingga 40% individu dengan RHS mengalami vertigo (saraf vestibulokoklear). Prognosisnya jauh lebih buruk daripada Bell palsy, dengan hanya 21% pasien yang pulih setelah satu tahun.

Bakteri

Otitis media akut dapat menyebabkan kelumpuhan saraf akibat adanya dehiscence di dalam kanal wajah. Kelumpuhan saraf wajah juga dapat disebabkan oleh kolesteatoma dan otitis eksterna nekrotik. Penyakit Lyme adalah penyebab kelumpuhan saraf wajah yang jarang terjadi, dengan gejala seperti gigitan kutu, lemah, sakit kepala, artralgia, dan eritema migrans yang muncul 1 hingga 2 minggu setelah terpapar kutu. Kondisi ini dapat melibatkan jantung (mioperikarditis) dan arthritis. Dalam pendekatan investigasi, serologi IgM + IgG sangat penting dalam kasus-kasus ini. Setiap pasien dengan eritema migrans dan riwayat paparan perjalanan ke luar negeri harus diuji untuk penyakit Lyme.

Neoplasma (2,2 hingga 5%)

Munculnya kelumpuhan saraf wajah secara perlahan seharusnya menimbulkan kecurigaan terhadap kanker dan memerlukan pemeriksaan menyeluruh pada kepala dan leher. Keganasan kelenjar parotis, neuroma saraf wajah dan akustik, meningioma, dan kista araknoid hanya beberapa jenis kanker yang menyebabkan kelumpuhan saraf wajah. Karena letak relatif tumor, semua ini akan muncul dengan tingkat dan indikasi kelumpuhan saraf wajah yang bervariasi.

Kelumpuhan Saraf Wajah pada Anak-anak

Kelumpuhan saraf wajah bawaan atau didapat pada anak-anak dapat disebabkan oleh berbagai faktor. Semua etiologi di atas dapat terjadi pada anak-anak, dan penyebab yang didapat sama seperti yang dijelaskan di atas untuk orang dewasa.

Penyebab bawaan meliputi:

• Trauma seperti berat badan lahir tinggi, persalinan dengan alat bantu forsep, prematuritas, atau persalinan melalui operasi caesar.
• Kasus sindromik meliputi anak-anak dengan kelainan kraniofasial seperti sindrom Moebius, sindrom Goldenhar, syringobulbia, dan malformasi Arnold Chiari.
• Penyebab genetik seperti miopati herediter (miastenia dan distrofi miotonik). Locus kromosom 3q21-22 dan 10q21.3-22.1 telah diisolasi sebagai penyebab bentuk herediter kelumpuhan wajah.

Perlu dicatat bahwa dekompresi bedah saraf wajah di dalam bagian labirin tidak disarankan untuk anak-anak karena penelitian belum menunjukkan bahwa hal tersebut meningkatkan hasil, dan terdapat risiko yang signifikan terjadinya gangguan pendengaran sensorineural. Namun, graft saraf dan metode transfer otot masih bisa menjadi solusi yang memungkinkan untuk kelompok ini.

Kelumpuhan Saraf Wajah Bilateral

Kelumpuhan saraf wajah bilateral adalah cabang langka namun penting dari kelumpuhan saraf wajah yang mempengaruhi 0,3 hingga 2% dari mereka yang mengalami kelumpuhan saraf wajah. Dengan hanya 20% dari kasus yang bersifat idiopatik, kelumpuhan bilateral sangat penting karena kemungkinan besar menunjukkan manifestasi sistemik dari penyakit tersebut. Penyakit Lyme bertanggung jawab atas sebagian besar kelumpuhan saraf wajah bilateral, mencakup sekitar 35% dari kasus.

Sindrom Guillain-Barre, diabetes, dan sarkoidosis adalah beberapa perhatian diferensial yang penting. Penyakit Parkinson, sklerosis ganda, dan kelumpuhan pseudobulbar/bulbar adalah penyebab neurologis dari kelumpuhan saraf wajah bilateral. 

Patofisiologi

Sumber kelumpuhan saraf wajah menentukan cara kelumpuhannya. Karena saraf wajah berjalan melalui kanal tulang kecil di dalam jalur intratemporal, setiap peradangan saraf atau perkembangan dapat menyebabkan perubahan iskemik akibat tekanan. Karena bagian labirin saraf adalah yang paling tipis, tekanan terjadi paling sering di sini.

Selain itu, cacat atau kerusakan tulang dapat mengganggu hubungan antara saraf wajah dan kanal tulangnya, menyebabkan kelumpuhan wajah. Beberapa penyebab iatrogenik kelumpuhan saraf wajah (seperti operasi neuroma akustik) disebabkan oleh tekanan peregangan yang terjadi selama prosedur tersebut.

Gejala Kelumpuhan Wajah

Gejala kelumpuhan saraf wajah, seperti Bell palsy atau RHS, dapat diindikasikan oleh riwayat pasien tentang fase prodromal virus dan kelumpuhan saraf wajah. Menanyakan tentang munculnya ruam vesikular dapat membantu membedakannya lebih lanjut. Riwayat otologi yang komprehensif (misalnya, otalgia, keluarnya cairan, gangguan pendengaran, rasa penuh di telinga, tinnitus, pusing) akan membantu dalam diagnosis otitis eksterna/media. Hal ini juga dapat membantu dalam diagnosis neuroma pendengaran atau kolesteatoma. Dalam kasus kelumpuhan saraf wajah atas (UMN), riwayat neurologis mungkin berguna dalam menentukan etiologi.

Diagnosis

• Pemeriksaan darah:

Untuk semua pasien yang dirawat di rumah sakit karena etiologi infeksi kelumpuhan saraf wajah, diperlukan pemeriksaan darah seperti hitung darah lengkap, urea dan elektrolit, serta protein C-reaktif.

Titer antibodi terhadap virus varisela-zoster akan lebih tinggi pada RHS. Penyakit Lyme menyebabkan peningkatan kadar IgG dan IgM.

• Pemeriksaan Khusus:

Audiogram harus dilakukan secepat mungkin untuk menilai jenis dan tingkat kehilangan pendengaran terkait. Tes elektrofisiologis efektif untuk prognosis, meskipun mereka mahal, memakan waktu, dan hanya berguna untuk jangka waktu terbatas:

1. Tes rangsang minimal hingga maksimal - Pada sisi yang terluka, saraf wajah dirangsang dengan arus kecil yang secara bertahap ditingkatkan hingga pasien mentolerirnya. Metode penilaian empat tahap kemudian digunakan untuk membandingkan reaksi ini dengan sisi yang tidak terpengaruh. Jika ada perbedaan yang signifikan secara klinis antara kedua sisi, tes tersebut positif.
2. Metode yang paling akurat untuk mengevaluasi tingkat kelumpuhan adalah elektroneurografi (ENOG), yang berusaha untuk menentukan amplitudo potensial aksi otot. Ini melibatkan merangsang saraf wajah dekat foramen stilomastoideum dan mendeteksi respons motor di dekat lipatan nasolabial. Sisi normal kemudian dibandingkan dengan respons ini.
3. Elektromiografi (EMG) mengidentifikasi aktivitas pada otot wajah dengan mendeteksi potensial fibrilasi, yang muncul setelah sekitar tiga minggu setelah denervasi.
4. Stimulasi Magnetik - Stimulasi transkranial digunakan untuk memeriksa elemen intratemporal dan batang otak dari saraf wajah. Tes ini harus dilakukan segera karena degenerasi Wallerian saraf akan mengubah hasilnya. Karena stimulasi situs proksimal dengan intensitas stimulus yang lebih tinggi dari biasanya dapat mengatasi blokade di situs kerusakan dan memungkinkan aktivitas saraf wajah terjadi, stimulasi magnetik dapat berguna untuk cedera saraf wajah intratemporal ketika integritas aksonal ada.

• Pemindaian Gambar:

CT tulang temporal diperlukan jika dicurigai otitis eksterna nekrotik atau akibat infeksi telinga tengah, atau jika ada riwayat trauma kepala atau kecurigaan kanker.

Pemindaian MRI sangat baik untuk mendeteksi lesi intratemporal yang dapat menyebabkan kompresi saraf wajah, dan terutama baik untuk pencitraan sudut cerebellopontine. Pemindaian MRI juga dapat mengungkapkan perluasan saraf wajah di sekitar ganglion genikulat.

Pengobatan Kelumpuhan Wajah

Konservatif

• Perawatan mata sangat penting bagi orang yang mengalami kelumpuhan yang menyebabkan paparan kornea. Ulkus kornea dapat dicegah dengan menggunakan air mata buatan, melumasi cukup, dan menutup mata dengan perekat pada malam hari. Disarankan untuk merujuk pasien ke ahli mata.
• Pasien dengan kelumpuhan saraf wajah dapat mengambil manfaat dari pijatan dan latihan wajah, yang mendorong pemulihan yang aktif.

Medical

• Bell's Palsy - Jika dimulai dalam waktu 72 jam setelah timbulnya gejala, pemberian steroid dan analgesik akan membantu pemulihan fungsi motorik. Jika prednisolon 50 mg sekali sehari dimulai dalam jangka waktu ini, harus diteruskan selama 10 hari. Jika regime penurunan dipilih, prednisolon 60 mg diberikan sekali sehari, diikuti dengan penurunan harian sebesar 10 mg selama total sepuluh hari terapi. Menurut penelitian, antiviral hanya sedikit membantu untuk Bell's Palsy, dan kombinasi ini sebaiknya ditahan untuk sindrom Ramsay Hunt. Hampir 70% orang dengan Bell's Palsy akan pulih fungsi motorik penuh dalam enam bulan tanpa terapi.
• Pengobatan untuk sindrom Ramsay Hunt meliputi terapi steroid, analgesik, dan asiklovir 800 mg 5 kali sehari selama 7 hingga 10 hari untuk melawan infeksi virus. Fungsi saraf wajah kemungkinan akan pulih pada sekitar 75% pasien setelah menjalani kursus terapi yang lengkap. Meskipun tidak ada bukti bahwa obat antivirus bermanfaat dalam sindrom Ramsay Hunt, namun obat ini masih banyak digunakan.
• Kombinasi antibiotik intravena diperlukan untuk infeksi bakteri terkait otitis media akut dan mastoiditis (jenis dan durasi sesuai petunjuk mikrobiologi setempat).
• Pengobatan penyakit Lyme ditentukan berdasarkan usia pasien dan tingkat keparahan infeksi. Jika seseorang berusia di atas delapan tahun mengalami penyakit terlokalisasi, dianjurkan mengonsumsi doksisiklin 200 mg sekali sehari selama total 10 hari. Regimen 14 hari dengan amoksisilin atau sefuroksim direkomendasikan untuk anak di bawah usia delapan tahun untuk menghindari perubahan warna gigi akibat penggunaan tetrasiklin. Pengobatan biasanya menyembuhkan kebanyakan kasus awal dan terisolasi.

Bedah

• Pada Bell's Palsy: Karena degenerasi ENoG lebih dari 90% berhubungan dengan prognosis yang buruk, dekompresi bedah kanal wajah harus dipertimbangkan. Namun, tidak ada hasil yang signifikan yang menunjukkan perbedaan yang besar dibandingkan dengan perawatan medis konvensional.
• Untuk otitis media akut supuratif + mastoiditis, dianjurkan myringotomi +/- ventilasi tabung dan/atau mastoidektomi kortikal.
• Penyebab iatrogenik: Jika kelumpuhan saraf wajah muncul segera setelah operasi otologi, pendekatan tunggu dan lihat harus digunakan, karena ini mungkin disebabkan oleh pemberian anestesi lokal. Terapi hati-hati dengan steroid adalah pilihan jika penyebab anestesi lokal telah dikesampingkan dan dokter bedah puas bahwa epineurium saraf wajah utuh. Jika tidak, pemeriksaan ulang, dekompresi wajah, dan/atau graft saraf diperlukan. Edema dan infeksi (yang memerlukan steroid dan antibiotik) dapat menyebabkan kelumpuhan tertunda setelah operasi, begitu juga dengan pembalutan yang terlalu ketat dalam operasi mastoid terbuka yang memerlukan pengangkatannya.
• Fraktur tulang temporal - Jika saraf wajah benar-benar lumpuh, dekompresi saraf yang spesialisasi diperlukan segera setelah kondisi pasien memungkinkan (biasanya dalam waktu 2 hingga 3 minggu). Eksplorasi bedah ditunjukkan jika diagnosis tertunda dan degenerasi ENoG lebih dari 90%. Pemeriksaan yang teliti terhadap saraf wajah akan membantu dalam menentukan strategi untuk mendeteksi lokasi kerusakan saraf.

Stimulasi Saraf Transkutan

Bagi orang dengan kelumpuhan saraf wajah unilateral, stimulasi saraf transkutan merupakan pilihan terapi baru. Metode ini memanfaatkan sinyal EMG dari otot di sisi wajah yang sehat untuk mengaktifkan otot di sisi kelumpuhan secara bersamaan. Tujuan utama terapi ini adalah untuk mengembalikan simetri wajah. Eksperimen awal telah menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam area-area utama ekspresi wajah di mana sisi yang rusak mengalami kelemahan, dengan adanya beberapa reinnervasi.

Bagaimana akupunktur dapat membantu dalam Bell's palsy?

Di Tiongkok dan di seluruh dunia, terapi akupunktur sering digunakan untuk mengobati Bell's palsy. Bell's palsy disebabkan oleh peradangan pada saraf kranial ke-7, yang mempengaruhi foramen stilomastoideum dan kanal wajah. Ini dikenal dalam pengobatan tradisional Tiongkok (TCM) sebagai blokade kanal Yang Ming dan Shao Yang.

Tujuan utama pengobatan adalah untuk membersihkan meridian Angin. Akupunktur dapat mengembalikan mobilitas otot wajah dengan mengaktifkan Qi dan meningkatkan sirkulasi darah ke wajah dengan merangsang daerah lokal otot wajah. Terapi akupunktur sekali atau dua kali seminggu dianjurkan untuk mempercepat pemulihan fungsi saraf dan kelumpuhan.

Tiga tahap pengobatan akupunktur

Pengobatan untuk Bell's palsy bervariasi tergantung pada tahap penyakit tersebut. Hal paling penting adalah memulai pengobatan secepat mungkin, karena akupunktur bekerja paling baik pada periode akut.

1. Tahap akut

Dalam waktu sepuluh hari sejak dimulainya serangan Angin-dingin atau Angin-panas yang mempengaruhi meridian Shao Yang, yang melintasi sisi wajah dan terkait dengan meridian San Jiao dan Kandung Empedu. Oleh karena itu, titik-titik akupunktur pada meridian Shao Yang akan dipilih dengan tepat.

2. Tahap istirahat

Dalam waktu tiga bulan sejak onset. Karena Qi tumbuh pada periode ini, Qi yang lebih kuat dapat melawan penyebab patogen, dan sebagian besar orang akan pulih dengan berhasil. Elemen patogenik sekarang memasuki meridian Yang Ming pada tingkat yang lebih dalam, oleh karena itu pemilihan titik akupunktur akan difokuskan pada meridian Yang Ming.

3. Tahap pemulihan

Sudah lebih dari 3 bulan sejak dimulainya. Karena elemen patogenik telah berada di dalam tubuh dalam waktu yang lama, ia telah menembus lebih dalam ke dalam meridian, menguras Qi dan darah dalam tubuh dan menghilangkan nutrisi dari otot-otot wajah. Gejalanya seringkali kompleks, dan mereka dapat menyebabkan kejang otot wajah dan adhesi jaringan ikat, yang menyebabkan perubahan permanen dalam ekspresi wajah. Untuk mengatasi penyebab utama, titik akupunktur lokal pada wajah serta titik akupunktur organ Zang dipilih.

Prognosis

Faktor-faktor yang mengindikasikan prognosis buruk ketika terkait dengan kelumpuhan saraf wajah meliputi:

• Kelumpuhan lengkap
• Hilangnya refleks stapedia
• Tidak ada tanda pemulihan dalam waktu tiga minggu
• Usia di atas 50 tahun
• Sindrom Ramsay Hunt
• Respon yang buruk terhadap pengujian elektrofisiologis

Komplikasi

Konsekuensi kelumpuhan saraf wajah sangat beragam dan serius. Perawatan mata konservatif bertujuan untuk mengurangi risiko masalah oftalmik dari kelumpuhan saraf wajah, seperti keratitis eksposur dan kekeringan kornea, yang dapat menyebabkan ulserasi. Hemifacial spasm, asimetri wajah, dan sinkinesis adalah beberapa konsekuensi hiperkinetik yang terkait dengan kelumpuhan saraf wajah.

• Hemifacial spasm disebabkan oleh degenerasi aksonal saraf wajah, yang menyebabkan kejang otot yang tidak disengaja di satu sisi wajah.
• Asimetri wajah menjadi sumber kekhawatiran utama bagi pasien, dan dapat menyebabkan penderitaan yang parah akibat deformitas.
• Sinkinesis adalah kombinasi gerakan wajah yang disengaja dan tidak disengaja. Gejala sinkinesis yang paling umum adalah sinkinesis okular-oral, yaitu gerakan tidak disengaja pada mulut saat mata tertutup. Lakrimasi gustatori, yang juga dikenal sebagai sindrom air mata buaya, adalah indikasi penting lain dari sinkinesis saraf wajah.

Terapi otot wajah dan pengobatan toksin botulinum digunakan untuk mengobati konsekuensi hiperkinetik kelumpuhan saraf wajah ini. Terapi otot wajah bertujuan untuk menguatkan bagian otot wajah yang lebih lemah untuk mengkompensasi sinkinesis. Di sisi lain, toksin botulinum digunakan untuk mengobati sinkinesis dan hemifacial spasm dengan mematikan otot wajah.

Kesimpulan

Kelumpuhan wajah dapat disebabkan oleh berbagai penyakit dan etiologi, termasuk kondisi bawaan, trauma, virus, neoplasma, dan metabolik. Sebagai hasilnya, kelumpuhan wajah dapat muncul dalam berbagai bentuk, mulai dari parese unilateral sementara hingga kelumpuhan bilateral seumur hidup.

Meskipun jarang mengancam jiwa, kelumpuhan wajah adalah kejadian umum yang dapat memiliki dampak besar pada kualitas hidup seseorang, dengan konsekuensi psikologis dan fisiologis yang signifikan. Etiologi dari kelemahan ini, serta pengobatan yang diberikan kepada pasien, memiliki dampak signifikan pada prognosis dan hasil pasien.

Ahli bedah plastik wajah sering diminta untuk mengobati efek kelumpuhan wajah jangka panjang. Namun, setiap praktisi yang bekerja dengan populasi ini harus memiliki pemahaman yang mendalam tentang berbagai etiologi dan pilihan pengobatan untuk kelumpuhan wajah.

Pasien yang menderita kelumpuhan saraf wajah memiliki serangkaian hambatan yang unik. Untuk mengurangi risiko masalah dari rencana pengelolaan diri, pasien harus diberi pengetahuan. Menangani mata dan mulut kering, cara menutup mata untuk menghindari abrasi/ulserasi kornea, makan dan minum, perkembangan ekspresi wajah yang baru, berbicara, dan modifikasi bahasa (dan perkembangan pada anak-anak) hanyalah beberapa contohnya. Memberikan tips yang berguna dan materi instruksional kepada pasien tentang cara mengatasi tantangan ini dapat memiliki dampak signifikan pada kesehatan dan hasil keseluruhan mereka.