Pneumothorax (Udara dalam Rongga Dada)

Ikhtisar

Pneumothorax merupakan kondisi darurat yang harus ditangani segera setelah didiagnosis. Terdapat dua jenis pneumothorax, yaitu primer dan sekunder. Pneumothorax primer terjadi tanpa adanya etiologi yang diketahui dan tanpa adanya penyakit paru yang signifikan. Sementara itu, pneumothorax sekunder terjadi dalam konteks penyakit paru yang sudah ada sebelumnya. Pneumothorax tensi terjadi ketika volume udara di dalam rongga dada meningkat secara signifikan dan terbentuk katup satu arah. Jika tidak ditangani dengan efektif, kondisi ini berpotensi memburuk dan menyebabkan kematian.

Pneumothorax dapat terjadi akibat trauma fisik pada dada atau sebagai efek samping dari pengobatan atau intervensi bedah (biopsi). Gejala umumnya meliputi ketidaknyamanan dada dan sesak napas. Pemeriksaan sinar-X dada atau tomografi komputer (CT scan) diperlukan untuk mendiagnosis pneumothorax. Pneumothorax spontan kecil biasanya sembuh tanpa pengobatan dan hanya memerlukan pengamatan.

Apa itu Pneumothorax?

Pneumothorax adalah penumpukan udara di luar paru-paru namun di dalam rongga pleura. Hal ini terjadi ketika udara terperangkap antara pleura parietal dan pleura viseral di dalam dada. Akumulasi udara tersebut dapat memberikan tekanan pada paru-paru dan menyebabkannya kolaps. Manifestasi klinis pneumothorax ditentukan oleh tingkat kolapsnya paru-paru. Udara dapat masuk ke dalam rongga pleura melalui dua mekanisme: trauma yang membuat sambungan melalui dinding dada atau robekan paru-paru yang menyebabkan robekan pada pleura viseral.

Pneumothorax diklasifikasikan menjadi dua jenis: traumatik dan atraumatik. Pneumothorax spontan primer (PSP) terjadi tanpa adanya peristiwa pemicu yang diketahui, sedangkan pneumothorax spontan sekunder (SSP) terjadi setelah adanya penyakit paru yang mendasari.

Pneumothorax traumatik dapat terjadi akibat trauma tumpul atau trauma tembus. Pneumothorax juga dapat dibagi menjadi tiga tipe, yaitu sederhana, tensi, dan terbuka. Pneumothorax sederhana tidak menyebabkan pergerakan struktur mediastinum, namun pneumothorax tensi menyebabkannya. Pneumothorax terbuka adalah luka pada dinding dada yang memungkinkan udara masuk dan keluar.

Jenis-jenis Pneumothorax

• Pneumothorax spontan primer

Pneumothorax spontan terbagi menjadi dua bentuk: primer, yang terjadi tanpa adanya penyakit paru yang sudah ada, dan sekunder, yang terjadi pada orang yang memiliki penyakit paru yang mendasarinya. Hingga saat ini, etiologi dari pneumothorax spontan primer (PSP) belum diketahui; namun, berbagai faktor risiko seperti merokok, jenis kelamin laki-laki, dan riwayat keluarga dengan pneumothorax telah dilaporkan.

Lebih lanjut, PSP lebih sering terjadi pada orang dewasa muda yang tidak memiliki kelainan paru yang mendasari. Gejala khasnya meliputi ketidaknyamanan dada dan dalam beberapa kasus, sesak napas ringan. Terdapat berbagai keadaan di mana PSP dapat membahayakan nyawa pasien; namun, beberapa orang mungkin menunggu beberapa hari sebelum mencari bantuan medis. PSP jarang menyebabkan pneumothorax tensi.

• Pneumothorax spontan sekunder

Pneumothorax spontan sekunder terjadi sebagai akibat dari penyakit dada yang mendasarinya. Biasanya terlihat pada orang dengan penyakit paru obstruktif kronik (COPD), yang menyumbang sekitar 70% kasus. Tuberkulosis, pneumonia nekrotik, kanker paru-paru, sarkoma yang melibatkan paru-paru, sarkoidosis, endometriosis, fibrosis kistik, asma akut berat, fibrosis paru idiopatik, arthritis reumatoid, spondilitis ankilosa, sklerosis sistemik, dan sindrom Marfan adalah beberapa penyakit paru yang diketahui dapat meningkatkan risiko pneumothorax.

Pneumothorax spontan sekunder (SSP) terjadi pada orang yang memiliki penyakit paru yang mendasarinya yang cukup signifikan. Pada kasus yang lebih parah, gejala seperti hipoksemia dan hiperkapnia umum terjadi. Timbulnya sesak napas secara tiba-tiba pada individu dengan penyakit paru yang sudah ada, seperti COPD, fibrosis kistik, atau penyakit paru lain yang signifikan, harus memicu pemeriksaan untuk mengesampingkan adanya pneumothorax.

• Pneumothorax traumatik

Pneumothorax traumatik terjadi ketika dinding dada terluka, seperti oleh tusukan pisau atau luka tembak, sehingga udara masuk ke dalam rongga pleura dan menyebabkan pneumothorax traumatik. Fraktur tulang rusuk adalah hal yang paling umum terjadi pada kelompok ini. Pneumothorax traumatik telah teramati terjadi pada setengah dari semua kasus trauma dada. Pada setengah dari kasus-kasus ini, pneumothoraxnya bersifat tersembunyi, namun dapat membesar—terutama jika ventilasi mekanik diperlukan. Jenis pneumothorax ini juga telah terlihat pada individu yang sudah menggunakan ventilasi mekanik karena alasan lain.

Mekanisme Cedera

Paru-paru, jantung, dan beberapa arteri darah utama terdapat di dalam rongga toraks. Terdapat selaput pleura yang menutupi permukaan paru-paru (pleura viseral) di setiap sisi rongga, dan juga membentuk batas dinding dada bagian dalam (pleura parietal). Antara dua lapisan tersebut terdapat cairan serosa pelumas dalam jumlah sedikit. Karena tekanan di dalam saluran udara lebih tinggi daripada tekanan di dalam rongga pleura, paru-paru dapat mengembang sepenuhnya di dalam rongga tersebut. Pneumothorax hanya dapat terjadi jika udara masuk ke dalam rongga pleura, baik melalui cedera pada dinding dada atau paru-paru itu sendiri, atau dalam beberapa kasus jarang terjadi karena bakteri di rongga pleura membentuk gas.

Gejala Pneumothorax

Pasien tidak menunjukkan gejala pada pneumothorax spontan primer karena orang yang sehat secara fisik dapat menahan efek fisiologis dengan baik. Ketidaknyamanan dada dan sesak napas merupakan gejala yang paling umum. Ketidaknyamanan dada bersifat pleuritik, akut, dan intens, terasa menjalar ke bahu ipsilateral. Sesak napas lebih parah pada pneumothorax spontan sekunder karena kapasitas paru yang mendasarinya lebih rendah.

Sejarah pneumothorax sebelumnya sangat penting karena kekambuhan terjadi pada 15-40% pasien. Kemungkinan kekambuhan pada sisi yang lain juga dapat terjadi.

Pada pemeriksaan, ditemukan temuan-temuan berikut:

• Ketidaknyamanan pernapasan
• Frekuensi pernapasan meningkat
• Ekspansi paru yang tidak simetris
• Fremitus taktil menurun
• Nada perkusi hiperresonan
• Intensitas suara napas menurun atau tidak terdengar

Pada pneumothorax tensi, ditemukan temuan tambahan berikut:

• Takikardia lebih dari 134 denyut per menit
• Hipotensi
• Distensi vena jugularis
• Sianosis
• Gagal napas
• Henti jantung

Emfisema subkutan terkait dengan beberapa kasus pneumothorax traumatik. Pemeriksaan fisik mungkin sulit untuk mengidentifikasi pneumothorax, terutama di unit gawat darurat yang sibuk. Namun, pemeriksaan fisik tetap diperlukan untuk membuat diagnosis pneumothorax tensi.

Diagnosis Pneumothorax

Diagnosis dapat dilakukan melalui radiografi dada, ultrasonografi, atau CT scan, walaupun sinar-X dada adalah yang paling umum digunakan. Ruang udara dengan lebar 2,5 cm pada radiografi serupa dengan pneumothorax 30%. CT scan dapat mendeteksi pneumothorax tersembunyi, namun biasanya tidak memiliki konsekuensi klinis yang signifikan. Tes E-FAST (extended focused abdominal sonography for trauma) adalah teknik diagnosis pneumothorax yang lebih kontemporer. Ketidakmampuan paru-paru untuk bergeser, tidak adanya artefak comet-tails, dan adanya titik paru-paru (lung point) biasanya digunakan untuk membuat diagnosis dengan ultrasonografi.

Namun, sensitivitas dan spesifisitas pendekatan diagnostik ini sangat tergantung pada kemampuan operatornya. Ultrasonografi menawarkan sensitivitas hingga 94% dan spesifisitas 100% dalam tangan yang terampil (lebih baik daripada sinar-X dada). Jika seorang pasien dalam kondisi hemodinamik tidak stabil dan dicurigai mengalami pneumothorax tensi, perawatan tidak boleh ditunda saat melakukan pemeriksaan pencitraan. Jika pasien dalam kondisi hemodinamik tidak stabil dan memiliki riwayat dan pemeriksaan fisik yang kuat yang mengkonfirmasi pneumothorax tensi, dekompresi jarum dapat dilakukan.

Penanganan Pneumothorax

Pneumothorax diobati dengan dekompresi jarum pada individu yang memiliki gejala bersamaan dan menunjukkan bukti ketidakstabilan. Biasanya dilakukan dengan menggunakan kateter angiocatheter berukuran 14 hingga 16 gauge, dengan panjang 4,5 cm, ditempatkan di atas tulang rusuk pada celah interkostal kedua pada garis klavikula tengah. Setelah dekompresi jarum atau untuk pneumothorax yang stabil, dilakukan pemasangan tabung thoracostomy. Biasanya tabung ini ditempatkan pada celah interkostal kelima, anterior terhadap garis aksila tengah, di atas tulang rusuk. Ukuran tabung thoracostomy biasanya ditentukan berdasarkan tinggi dan berat badan pasien, serta adanya hemothorax yang menyertai.

Luka dada terbuka yang "menghisap" awalnya diobati dengan perban oklusif tiga sisi. Terapi lanjutan mungkin memerlukan pemasangan tabung thoracostomy dan/atau perbaikan defek dinding dada.

Pasien dengan pneumothorax spontan primer kecil tanpa gejala (kedalaman kurang dari 2 cm) seringkali dipulangkan dengan tindak lanjut rawat jalan dalam 2-4 minggu. Jika pasien mengalami gejala atau kedalaman/ukurannya lebih dari 2 cm, dilakukan aspirasi dengan jarum; jika pasien pulih dan kedalaman tersisa kurang dari 2 cm, pasien dapat dipulangkan; jika tidak, dilakukan pemasangan tabung thoracostomy.

Jika ukuran/kedalaman pneumothorax kurang dari 1 cm dan tidak ada sesak napas, pasien dirawat di rumah sakit, diberikan oksigen aliran tinggi, dan diamati selama 24 jam. Jika ukuran/kedalaman antara 1-2 cm, dilakukan aspirasi dengan jarum, dan ditentukan ukuran residual pneumothorax; jika kedalaman setelah aspirasi dengan jarum kurang dari 1 cm, penanganan dilakukan dengan inhalasi oksigen dan observasi; dan jika kedalaman lebih dari 2 cm, dilakukan pemasangan tabung thoracostomy. Pemasangan tabung thoracostomy dilakukan ketika kedalaman lebih dari 2 cm atau tidak ada udara yang keluar.

Ruang pleura dapat menyerap udara dengan tingkat 1,5 persen setiap hari. Tingkat penyerapan ini dapat ditingkatkan dengan menggunakan oksigen tambahan. Nitrogen dalam udara atmosfer digantikan dengan meningkatkan konsentrasi oksigen yang dihirup, mempengaruhi perbedaan tekanan antara udara di rongga pleura dan kapiler. Pneumothorax pada radiografi dada sebesar 25% atau lebih umumnya memerlukan pengobatan dengan aspirasi dengan jarum jika ada gejala, dan pemasangan tabung thoracostomy jika hal ini gagal dilakukan.

Indikasi untuk intervensi bedah (VATS vs Thoracotomy)

• Kebocoran udara yang berlangsung lebih dari tujuh hari secara kontinu.
• Pneumothorax bilateral.
• Episod pertama pada pasien dengan pekerjaan berisiko tinggi, misalnya penyelam, pilot.
• Kekambuhan pneumothorax pada sisi yang sama.
• Pneumothorax pada sisi berlawanan.
• Pasien yang menderita AIDS.

Pleurodesis digunakan untuk menutup rongga pleura pada pasien yang menjalani operasi torakoskopi video-asisted (VATS). Pleurodesis mekanik yang dikombinasikan dengan bleb/bullectomy dapat mengurangi kekambuhan pneumothorax menjadi 5%. Teknik pleurodesis mekanik meliputi pengangkatan pleura parietal atau menggunakan "scratchpad" abrasif atau kassa kering. Pada pasien yang tidak mampu melakukan pleurodesis mekanik, pleurodesis kimiawi merupakan alternatif. Talc, tetrasiklin, doksisiklin, dan minosiklin adalah zat yang dapat mengiritasi lapisan pleura yang digunakan untuk pleurodesis kimiawi.

Pleurodesis dan bedah untuk Pneumothorax

Pleurodesis dianggap sebagai perawatan utama. Ini adalah perawatan bedah yang secara permanen menutup rongga pleura dan menghubungkan paru-paru dengan dinding dada. Perawatan yang paling berhasil adalah torakotomi bedah dengan mendeteksi sumber kebocoran udara dan stapling bleb, diikuti oleh pleurektomi lapisan pleura luar dan abrasion pleura lapisan dalam. Paru-paru melekat pada dinding dada selama proses penyembuhan, sehingga menghilangkan rongga pleura. Tingkat kekambuhan sekitar 1%. Nyeri setelah torakotomi adalah hal yang umum.

Torakoskopi, terutama dalam bentuk torakoskopi video-asisted (VATS), adalah metode yang lebih sedikit invasif. Hasil VATS kurang efektif dibandingkan torakotomi, tetapi meninggalkan bekas luka lebih sedikit pada kulit. VATS memungkinkan masa tinggal di rumah sakit yang lebih singkat, manajemen nyeri pascaoperasi yang lebih sedikit, dan risiko komplikasi paru-paru setelah operasi yang lebih rendah. VATS juga dapat digunakan untuk mencapai pleurodesis kimiawi dengan menginsulasi talk.

Inhalasi talk menyebabkan peradangan pada permukaan pleura. Jika terdapat tabung dada yang sudah dipasang, beberapa bahan kimia, seperti talk, tetrasiklin, minosiklin, atau doksisiklin, dapat disuntikkan melalui tabung untuk melakukan pleurodesis kimiawi. Pleurodesis kimiawi memiliki hasil yang lebih buruk dibandingkan pleurodesis bedah, sementara pleurodesis talk menghasilkan hasil terbaik.

Pemulihan setelah Pneumothorax

Setelah operasi, tabung dada akan dipasang. Tabung ini akan tetap berada di tempat selama beberapa hari hingga satu minggu, tergantung pada proses penyembuhan Anda. Kami akan melakukan foto rontgen dan memeriksa Anda untuk memastikan bahwa tabung dada telah dipasang di tempat terbaik untuk paru-paru Anda. Selama tabung dada masih dipasang, Anda perlu tinggal di rumah sakit. Sebelum Anda meninggalkan rumah sakit, dokter Anda akan memastikan bahwa paru-paru Anda tidak mengalami kolaps kembali. Kami akan melatih Anda dalam aktivitas pernapasan yang dikenal sebagai incentive spirometry. Ini membantu memperluas kantung udara Anda dan memperbesar paru-paru Anda. Hal ini akan membantu mencegah pneumonia.

Jika Anda merokok, sebaiknya berhenti merokok. Merokok meningkatkan risiko Anda mengembangkan pneumothorax. Berhenti merokok akan membantu tubuh Anda pulih secara lebih lengkap. Ini juga akan membantu penyembuhan luka Anda.

Anda juga perlu bertanya kepada dokter Anda kapan Anda akan dapat melakukan perjalanan kembali. Biasanya, Anda harus menunggu setidaknya 2 minggu hingga 12 minggu sebelum menggunakan mode transportasi ini. Terdapat risiko bila Anda terbang dengan pesawat atau melakukan perjalanan ke lokasi dengan ketinggian lebih dari 8000 kaki. Jika paru-paru Anda belum pulih sepenuhnya, perubahan tekanan tersebut dapat menyebabkannya kolaps kembali.

Komplikasi Pneumothorax

Komplikasi-komplikasi yang dapat terjadi pada pneumothorax adalah:

• Kebocoran udara
• Gagalnya paru-paru untuk mengembang
• Edema paru pasca-ekspansi

Kebocoran udara biasanya disebabkan oleh adanya defek utama (kehilangan udara secara terus-menerus dari paru-paru ke rongga pleura), tetapi juga dapat disebabkan oleh udara yang merembes di sekitar tempat penempatan tabung dada jika tidak dijahit dan disegel dengan baik. Kebocoran udara lebih mungkin terjadi pada pneumothorax spontan sekunder daripada pneumothorax spontan primer. Kebanyakan kebocoran udara akan sembuh dengan sendirinya dalam waktu seminggu.

Gagalnya paru-paru untuk mengembang biasanya disebabkan oleh salah satu dari hal berikut:

• Kebocoran udara yang persisten
• Obstruksi endobronkial
• Paru-paru terperangkap
• Tabung dada yang terpasang tidak pada posisi yang tepat

Jika kebocoran udara atau paru-paru yang tidak terisi dengan cukup berlanjut selama lebih dari seminggu, mungkin akan dipertimbangkan untuk melakukan pleurodesis dengan darah (patch darah), katup endobronkial, torakoskopi, atau torakotomi.

• Edema paru re-ekspansi terjadi ketika paru-paru mengembang dengan cepat, seperti ketika selang dada dikaitkan dengan tekanan negatif setelah paru dikempiskan selama lebih dari 2 hari. Jika diperlukan, oksigen, diuretik, dan dukungan kardiopulmoner diberikan.

Pencegahan Pneumothorax

Dalam tiga tahun setelah pneumothorax spontan pertama, tingkat kekambuhan dapat melebihi 50%. Metode pencegahan terbaik adalah torakoskopi video-asisted (VATS), di mana bleb dijepit dan pleurodesis dilakukan dengan abrasion pleura, pleurektomi parietal, atau insuflasi talk; torakotomi masih digunakan di beberapa institusi medis.

Jika aspirasi kateter gagal mengobati pneumothorax spontan, pneumothorax berulang terjadi, atau pasien mengalami pneumothorax spontan sekunder, prosedur-prosedur ini direkomendasikan. Tingkat kekambuhan setelah perawatan ini adalah 5%. Jika torakoskopi tidak memungkinkan atau kontraindikasi, pleurodesis kimiawi melalui tabung dada dapat dilakukan; perawatan ini, meskipun jauh lebih sedikit invasif, dapat mengurangi tingkat kekambuhan menjadi sekitar 25%.

Prognosis

PSP biasanya tidak berbahaya dan sembuh dengan sendirinya tanpa perlu intervensi yang signifikan. Kekambuhan dapat terjadi hingga tiga tahun. Tingkat kekambuhan dalam lima tahun berikutnya adalah 30% untuk PSP dan 43% untuk SSP. Kemungkinan kekambuhan meningkat dengan setiap pneumothorax berikutnya; 30% setelah yang pertama, 40% setelah yang kedua, dan lebih dari 50% setelah yang ketiga. Meskipun PSP tidak dianggap sebagai risiko kesehatan yang serius, telah tercatat kasus kematian. Keparahan SSP ditentukan oleh penyakit paru yang mendasari dan besarnya pneumothorax. Setelah pneumothorax, pasien dengan COPD dan HIV memiliki tingkat kematian yang signifikan. SSP memiliki tingkat kematian 10%. Jika langkah-langkah yang tepat tidak diikuti, pneumothorax tensi dapat berakibat fatal.

Kesimpulan

Kehadiran udara atau gas di rongga pleura, yang dapat mengganggu oksigenasi dan/atau pernapasan, diklasifikasikan sebagai pneumothorax. Hasil klinis ditentukan oleh tingkat kolaps paru pada sisi yang terkena. Jika pneumothorax parah, itu dapat memindahkan mediastinum dan membahayakan stabilitas hemodinamik.