Adenoma Adrenal

Penggunaan yang meningkat dan kemajuan teknis dalam teknologi pencitraan abdomen dalam beberapa tahun terakhir telah menyebabkan penemuan tumor adrenal yang sebelumnya tidak terdeteksi lebih sering.

Adenoma adrenal adalah neoplasma jinak korteks adrenal. Adenoma adrenal adalah sumber tumor adrenal yang paling umum ditemukan secara kebetulan, sering disebut sebagai adrenal incidentaloma. Adenoma adrenal dapat aktif secara hormonal atau tidak aktif. Tumor-tumor ini sering ditemukan secara kebetulan selama pencitraan yang tidak berhubungan, dan hanya dalam beberapa kasus pasien melaporkan gejala dan/atau karakteristik gangguan hormonal, yang paling umum adalah produksi berlebihan hormon adrenal.

Adenoma adrenokortikal adalah penyakit independen dari ACTH yang sering terkait dengan sindrom hiperadrenal seperti sindrom Cushing (hiperkortisolisme) atau sindrom Conn (hiperaldosteronisme), yang juga dikenal sebagai aldosteronisme primer. Selain itu, laporan kasus baru mendukung hubungan adenoma adrenokortikal dengan hiperandrogenisme atau hiperandrogenisme yang berlebihan, yang dapat menyebabkan hirsutisme hiperandrogenik pada perempuan.

Fisiologi Kelenjar Adrenal

Tujuan kelenjar adrenal dalam tubuh manusia adalah melepaskan hormon-hormon tertentu langsung ke dalam aliran darah. Banyak hormon ini terkait dengan bagaimana tubuh bereaksi terhadap stres, dan yang lainnya penting untuk kelangsungan hidup. Korteks adrenal dan medula adrenal melakukan aktivitas yang berbeda dan independen di kelenjar adrenal. Setiap zona korteks adrenal mengeluarkan hormon yang berbeda. Kelenjar adrenal bertanggung jawab atas produksi beberapa hormon penting, termasuk:

Kortisol

Kortisol adalah hormon glukokortikoid yang dihasilkan oleh zona fasciculata dan memiliki beberapa fungsi dalam tubuh. Kortisol membantu mengatur penggunaan lipid, protein, dan karbohidrat dalam tubuh; menekan peradangan; mengontrol tekanan darah; meningkatkan gula darah; dan dapat menghambat pertumbuhan tulang. Hormon ini juga bertanggung jawab atas siklus tidur/bangun. Kortisol disekresikan pada saat stres untuk memberikan dorongan energi dan membantu mengatasi situasi darurat.

Aldosteron

Hormon mineralokortikoid ini yang dihasilkan oleh zona glomerulosa sangat penting dalam pengaturan tekanan darah dan elektrolit (natrium dan kalium). Aldosteron memberi sinyal kepada ginjal untuk menyerap lebih banyak garam ke dalam sirkulasi dan mengeluarkan kalium melalui urine. Ini berarti bahwa aldosteron juga berfungsi untuk menjaga pH darah dengan mengatur kadar elektrolit dalam darah.

DHEA dan Steroid Androgenik

Hormon-hormon yang dihasilkan oleh zona retikularis ini adalah hormon-hormon pria yang lemah. Mereka adalah hormon prekursor yang akan diubah menjadi hormon wanita (estrogen) di ovarium dan hormon pria (androgen) di testis. Namun, ovarium dan testis menghasilkan lebih banyak hormon estrogen dan androgen.

Epinefrin (Adrenalin) dan Norepinefrin (Noradrenalin)

Medula adrenal, bagian terdalam kelenjar adrenal, mengatur hormon-hormon yang memicu respons bertarung atau lari. Medula adrenal mengeluarkan banyak hormon, yang paling penting adalah epinefrin (adrenalin) dan norepinefrin (noradrenalin), yang memiliki aktivitas serupa.

Hormon-hormon ini, antara lain, dapat meningkatkan denyut jantung dan kekuatan kontraksi jantung, meningkatkan pasokan darah ke otot dan otak, merelaksasi otot polos saluran udara, dan membantu dalam metabolisme glukosa (gula). Mereka juga mengatur penyempitan pembuluh darah (vasokonstriksi), yang membantu menjaga tekanan darah dan meningkatkannya sebagai respons terhadap stres.

Epinefrin dan norepinefrin, seperti hormon-hormon lain yang dihasilkan oleh kelenjar adrenal, sering dipicu dalam situasi yang menimbulkan tekanan fisik dan emosional saat tubuh membutuhkan lebih banyak sumber daya dan energi untuk menahan tekanan yang tidak biasa.

Patofisiologi Adenoma Adrenal

Adenoma adrenokortikal, jika berfungsi, dapat mengganggu fungsi normal korteks adrenal. Tiga zona yang bertanggung jawab atas produksi tiga kelas utama steroid adrenal terletak di dalam kelenjar adrenal. Akibatnya, adenoma adrenokortikal fungsional dapat menyebabkan hipersekresi steroid adrenal pada pasien dengan gangguan endokrin murni atau campuran, penyakit yang dikenal sebagai hiperadrenalisme.

Histopatologi Adenoma Adrenal

Pemeriksaan histopatologi mikroskopis dari sampel jaringan yang diambil dari korteks adrenal pada individu yang memiliki gejala terkait adenoma seperti aldosteronisme primer (PA) menunjukkan bahwa sel-sel adenoma lebih besar, memiliki sitoplasma yang jelas, dan memiliki variasi yang lebih besar dalam ukuran inti. Hasil ini didasarkan pada penelitian sampel jaringan korteks adrenal dari pasien sehat (normal) dan pasien yang terkena adenoma.

Epidemiologi Adenoma Adrenal

Prevalensi adrenal incidentaloma bervariasi tergantung pada parameter yang digunakan. Menurut data CT scan, prevalensi adrenal incidentaloma berkisar antara 0,35% hingga 1,9%. Namun, sebuah seri autopsi mengungkapkan angka kejadian sebesar 2%. Adenoma adrenal menyumbang sekitar 54% dari kasus adrenal incidentaloma. Adenoma adrenal lebih umum terjadi pada wanita (55%) daripada pada pria (45%).

Usia rata-rata saat diagnosis adalah 57 tahun (rentang 16 hingga 83 tahun). Sekitar 15% adrenal incidentaloma menunjukkan hipersekresi hormon. Prevalensi hiperkortisolisme dilaporkan berkisar antara 1% hingga 29% (rata-rata 9%), hiperaldosteronisme berkisar antara 1,5% hingga 3,3%, dan feokromositoma berkisar antara 1,5% hingga 11%.

Dalam kasus langka, pasien dapat memiliki adenoma bilateral, dalam hal ini penyebab alternatif massa adrenal bilateral, seperti penyakit metastatik, hiperplasia adrenal bawaan, limfoma, infeksi, perdarahan, dan penyakit infiltratif kelenjar adrenal, harus diselidiki.

Penyebab Adenoma Adrenal

Menurut laporan yang diterbitkan, sebagian besar adenoma adrenokortikal disebabkan oleh pertumbuhan neoplastik sel-sel korteks adrenal dalam tiga lapisan yang berbeda dari korteks adrenal. Pada manusia, korteks adrenal dibagi menjadi tiga zona konsentris: zona glomerulosa, zona fasciculata, dan zona retikularis, yang bereaksi terhadap kebutuhan fisiologis tubuh terhadap hormon steroid dalam kondisi normal. Korteks adrenal diyakini sebagai organ yang dinamis, dengan sel-sel yang menua digantikan oleh sel-sel yang baru berdiferensiasi.

Pembaruan terus-menerus ini mempromosikan peremajaan organ, yang menambah properti dinamis korteks adrenal. Demikian pula, fisiologi perkembangan korteks adrenal diyakini memainkan peran penting dalam pembentukan keganasan adrenokortikal. Oleh karena itu, jalur molekuler yang terlibat dalam pertumbuhan kelenjar adrenal normal adalah seperti pedang bermata dua yang dapat menyebabkan pembentukan keganasan di dalam korteks adrenal.

Selain itu, penelitian baru menunjukkan bahwa mutasi yang mengubah jalur molekuler di wilayah adrenokortikal dapat menyebabkan proliferasi yang abnormal dan pertumbuhan tumor. Protein kinase tergantung cAMP, yang merupakan sinyal penting dalam produksi kortisol, telah diidentifikasi melalui penelitian ini, dan mutasi terkait dengan disregulasi jalur protein kinase cAMP telah dikaitkan dengan patofisiologi sistem adrenokortikal.

Apakah Adenoma Adrenal dapat diwariskan?

Sebagian besar adenoma adrenal bukanlah penyakit yang diwariskan. Mereka sering muncul pada pasien yang tidak memiliki riwayat keluarga dengan keganasan. Namun, dalam beberapa kasus langka, adenoma adrenal dapat terbentuk pada pasien dengan penyakit genetik tertentu seperti multiple endocrine neoplasia tipe 1 (MEN1) dan poliposis adenomatosa familial (FAP). Kedua penyakit ini diwariskan dengan pola autosomal dominan.

Tanda dan Gejala Adenoma Adrenal

Adenoma adrenal non-sekretori, atau yang melepaskan jumlah hormon yang kecil, biasanya tidak menunjukkan gejala dan terdeteksi secara kebetulan pada pencitraan abdomen. Obesitas, hipertensi, hiperglikemia, kelelahan, depresi, kelainan menstruasi, kelemahan otot proksimal, jerawat, wajah kemerahan, striae, fraktur, dan osteopenia dapat menjadi indikasi tumor adrenal yang menghasilkan glukokortikoid.

Tumor yang menghasilkan aldosteron dapat menyebabkan hipertensi resisten, yang ditandai dengan tekanan darah yang tidak terkontrol meskipun pemberian tiga atau lebih obat antihipertensi dari berbagai kelas. Kelemahan otot, hipokalemia, hipomagnesemia, dan hipernatremia adalah beberapa gejala lainnya.

Bagaimana Adenoma Adrenal dapat Dideteksi?

Dalam mengevaluasi tumor adrenal, terdapat dua tujuan utama. Tujuan pertama adalah membedakan antara massa jinak dan ganas, dan tujuan kedua adalah menentukan apakah tumor tersebut menghasilkan hormon secara berlebihan.

Untuk diagnosis tumor adrenal, pemeriksaan CT scan merupakan metode pencitraan yang disukai. Deteksi kanker adrenal sangat sensitif ketika ukuran tumor lebih dari 4,0 cm. Pada CT scan tanpa kontras, lesi adrenal dengan kurang dari 10 HU (Hounsfield units) sangat mengindikasikan adenoma jinak. Beberapa adenoma jinak mungkin memiliki nilai HU lebih dari sepuluh. CT scan dengan kontras tertunda dapat membantu membedakan mereka dari tumor ganas. Untuk pemeriksaan tumor adrenal, MRI merupakan pilihan yang lebih baik daripada CT scan, meskipun biayanya lebih tinggi.

Biopsi jarum halus pada tumor adrenal jarang diperlukan pada individu dengan lesi adrenal soliter yang memiliki riwayat keganasan non-adrenal dan tidak ada metastasis tambahan. Sebelum melakukan operasi invasif apa pun dalam kasus-kasus ini, harus dikecualikan adanya feokromositoma.

Semua pasien dengan adenoma adrenal harus dievaluasi untuk sindrom Cushing, dan mereka dengan feokromositoma dan hipertensi harus dievaluasi untuk hiperaldosteronisme.

Tes penekanan deksametason dosis rendah digunakan untuk mengidentifikasi sindrom Cushing. Nilai prediktif negatif terbesar untuk sindrom Cushing adalah kadar kortisol plasma kurang dari 1,8 mcg/dL setelah suntikan deksametason 1 mg semalam. Tes yang tidak normal dapat dikonfirmasi dengan mengumpulkan urin bebas kortisol selama 24 jam dan mengukur kadar ACTH plasma. Sindrom Cushing didefinisikan oleh peningkatan empat kali lipat dalam kadar kortisol urin selama 24 jam.

Feokromositoma didiagnosis dengan mengukur metanefrin terfraksionasi dalam urin selama 24 jam atau metanefrin terfraksionasi dalam plasma.

Pengukuran aldosteron plasma dan aktivitas renin plasma disarankan pada individu hipertensi dengan adenoma adrenal. Diagnosa dikonfirmasi pada individu dengan konsentrasi aldosteron plasma lebih dari 15 ng/dL dan rasio aldosteron terhadap aktivitas renin plasma lebih dari 20, dengan mengkonfirmasi ketidakmampuan aldosteron untuk tertekan dengan pemuatan natrium. Sebelum operasi, individu yang berusia di atas 40 tahun harus melakukan pengambilan sampel vena adrenal selektif untuk alasan lokalisasi.

Pengobatan Adenoma Adrenal

Tumor adrenal dengan diameter lebih dari 4 cm, tidak dapat ditentukan secara hormonal, atau diduga ganas, diobati dengan adrenalectomy. Adrenalectomy juga digunakan untuk mengobati adenoma adrenal jinak yang berukuran kurang dari 4 cm dan aktif secara hormonal berdasarkan tes biokimia (sindrom Cushing, hiperaldosteronisme, dan feokromositoma). Pengobatan adenoma adrenal ditentukan berdasarkan apakah tumor tersebut ganas atau jinak, ukuran kelenjar adrenal dan adrenal yang terkena, serta hormon yang dilepaskan:

Sindrom Cushing

Sindrom Cushing yang disebabkan oleh adenoma adrenal umumnya diobati melalui adrenalectomy unilateral laparoskopi. Penting untuk dicatat bahwa kelenjar adrenal kontralateral sering mengalami atrofi, dan pasien mungkin memerlukan pengobatan hidrokortison pasca operasi sampai sumbu hipotalamus-hipofisis-adrenal pulih, yang dapat memakan waktu 6-18 bulan. Kegagalan memberikan glukokortikoid setelah operasi dapat menyebabkan kegagalan adrenal akut.

Pemantauan respons difokuskan pada penyelesaian temuan dan gejala awal. Banyak individu akan melihat perbaikan yang signifikan dalam pengelolaan glikemik dan/atau hipertensi. Penurunan berat badan juga sering terjadi setelah prosedur bedah yang berhasil. Perubahan fisik sindrom Cushing umumnya dapat dipulihkan, tetapi mungkin membutuhkan waktu berbulan-bulan atau lebih untuk sepenuhnya pulih, dan beberapa pasien mungkin tidak mengalami remisi lengkap.

Hiperaldosteronisme primer (sindrom Conn)

Terdapat opsi terapi medis dan bedah bagi individu dengan hiperaldosteronisme primer. Secara umum, intervensi bedah lebih efektif, sedangkan terapi medis diperuntukkan bagi individu yang tidak cocok untuk menjalani operasi.

Adrenalectomy total laparoskopi merupakan pilihan bedah yang disarankan untuk hiperaldosteronisme primer yang disebabkan oleh adenoma. Pasien harus mengonsumsi diet tinggi garam selama beberapa minggu pertama setelah operasi untuk mengimbangi hipoaldosteronisme ringan yang disebabkan oleh penekanan berkelanjutan pada sistem renin-angiotensin. Sebagian besar pasien tidak akan membutuhkan suplemen mineralokortikoid.

Pasien dengan hiperaldosteronisme yang tidak dapat menjalani operasi karena usia tua atau penyakit penyerta, atau yang menolak operasi, diobati dengan antagonis aldosteron seperti spironolakton atau eplerenon. Namun, efek samping seperti ginekomastia yang tidak menyenangkan, mual, dan sakit kepala dapat menyebabkan kepatuhan yang buruk. Meskipun eplerenon mungkin lebih menyenangkan bagi banyak orang, namun mungkin kurang efektif.

Adenoma yang tidak aktif secara hormonal awalnya dipantau melalui pencitraan ulang setiap 3 hingga 6 bulan selama tahun pertama, kemudian setiap tahun selama 1 hingga 2 tahun berikutnya, dan juga harus melakukan evaluasi hormonal ulang setiap tahun selama 5 tahun berikutnya. Adrenalectomy disarankan jika massa berkembang menjadi lebih dari 1 cm atau menjadi aktif secara hormonal.

Feokromositoma

Terapi penyembuhan utama untuk feokromositoma adalah reseksi bedah. Keberhasilan eksisi membutuhkan upaya kolaboratif dari ahli endokrinologi dan pasien sebelum operasi, serta tim bedah dan anestesiologi selama operasi. Kesimpulan yang menguntungkan jauh lebih sulit dicapai jika semua tim yang disebutkan di atas tidak berkomunikasi secara sering dan memadai.

Panduan Praktik Klinis untuk Feokromositoma tahun 2014 dari United States Endocrine Society merekomendasikan adrenalectomy laparoskopi (prosedur invasif minimal) untuk sebagian besar tumor adrenal, kecuali jika mereka bersifat invasif atau lebih besar dari 6,0 cm.

Penting untuk menekankan bahwa tumor yang lebih besar dapat diobati menggunakan teknik invasif minimal, tetapi tim harus siap untuk beralih ke operasi terbuka jika diperlukan. Kecuali tumor kecil, non-invasif, dan berada dalam posisi yang mudah untuk dimanipulasi, pendekatan terbuka (teknik bedah konvensional) saat ini dipilih untuk penyakit ekstra-adrenal.

Meskipun data sebelumnya menunjukkan perlunya pendekatan invasif minimal dengan penyakit ganas dan/atau metastasis, penelitian terkini menunjukkan bahwa operasi yang berhasil memungkinkan dan menghasilkan waktu tinggal di rumah sakit yang lebih singkat. Literatur dalam dekade terakhir juga telah menunjukkan bahwa teknik robotik dapat berhasil digunakan untuk tumor adrenal.

Adrenalectomy lengkap atau total sering dilakukan; namun, prosedur yang dikenal sebagai "cortical-sparing" dapat meninggalkan sisa kelenjar adrenal dengan harapan menghindari penggantian steroid seumur hidup jika kedua kelenjar adrenal kiri dan kanan harus diangkat. Hal ini terutama relevan pada individu dengan penyakit MEN dan VHL terkait, karena mereka lebih cenderung mengembangkan feokromositoma bilateral. Risiko meninggalkan jaringan adrenal adalah kekambuhan penyakit.

Menurut penelitian kohort terkini, meskipun ada risiko rekurensi sebesar 13% pada pasien yang menjalani adrenalectomy dengan penyisipan kortikal untuk feokromositoma, tidak ada perbedaan dalam kelangsungan hidup dibandingkan dengan kelompok adrenalectomy lengkap.

Prognosis of Adrenal Adenoma

Pasien dengan adenoma adrenal memiliki prognosis jangka panjang yang baik. Adenoma adrenal yang tidak berfungsi jarang diobati. Adrenal incidentaloma tanpa produksi hormon yang abnormal memiliki probabilitas 17 persen, 29 persen, dan 47 persen untuk menjadi aktif secara hormonal dalam 1, 2, dan 5 tahun, secara berturut-turut. Adenoma adrenal yang berubah menjadi kanker korteks adrenal sangat jarang terjadi.

Kesimpulan

Peningkatan penggunaan dan kemajuan teknologi pencitraan abdomen dalam beberapa tahun terakhir telah menyebabkan deteksi tumor adrenal yang sebelumnya tidak terdeteksi dengan lebih sering.

Adenoma korteks adrenal adalah tumor jinak yang umum terjadi yang berkembang dari korteks kelenjar adrenal. Lebih sering terjadi pada orang dewasa, tetapi dapat terjadi pada segala usia. Adenoma adrenal non-sekretori menghasilkan jumlah hormon yang minimal, biasanya tidak menunjukkan gejala, dan sering terdeteksi secara kebetulan pada pencitraan abdomen. Tumor adrenal yang menghasilkan glukokortikoid dapat meniru gejala dan tanda sindrom Cushing. Adenoma korteks adrenal tidak dianggap memiliki potensi keganasan.

Adenoma adrenal sering diklasifikasikan sebagai tumor endokrin non-aktif karena sebagian besar dari mereka tidak berfungsi dan tidak menunjukkan gejala. Gejala dari adenoma korteks adrenal yang fungsional sesuai dengan gangguan endokrin campuran. Adenoma korteks adrenal yang fungsional menunjukkan gejala yang konsisten dengan sindrom endokrin campuran.

Pada sebagian besar kasus adenoma korteks adrenal yang dilaporkan, pasien telah mengalami satu atau beberapa sindrom endokrin seperti hiperaldosteronisme/Sindrom Conn, hiperkortisolisme/Sindrom Cushing, hiperandrogenisme/feminisasi, virilisasi, atau hirsutisme.

Karena sifatnya yang tidak menunjukkan gejala, sebagian besar kasus adenoma adrenal yang tercatat ditemukan secara kebetulan setelah otopsi atau selama pencitraan medis, yaitu CT scan dan magnetic resonance imaging. Meskipun adenoma korteks adrenal sulit dibedakan dari korteks adrenal normal, setelah dipisahkan, mereka tampak sebagai lesi yang terbatas dengan baik.

Banyak entitas primer, metastasis, jinak, dan ganas termasuk dalam diagnosis banding adenoma adrenal. Karena metastasis adrenal dapat terdeteksi hingga 25% pasien dengan lesi sumber yang diketahui, radiolog harus secara teratur menentukan apakah tumor adrenal bersifat jinak atau ganas. Pertanyaan tersebut memiliki potensi untuk berdampak langsung pada perawatan klinis pasien. Misalnya, pemeriksaan lebih lanjut untuk kanker paru-paru yang sejatinya dapat dioperasi dapat mengungkap adanya tumor adrenal, yang menunjukkan kemungkinan tumor metastasis.

Pembedahan digunakan untuk mengobati tumor adrenal yang aktif secara hormonal (fungsional). Terapi untuk keganasan ditentukan berdasarkan jenis sel tumor, penyebaran, dan lokasi tumor yang mendasarinya. Adenoma korteks adrenal non-fungsional bukanlah prekanker, dan pengangkatan bedah tidak disarankan.