Gangguan Temporomandibular

Gangguan temporomandibular (TMD) adalah serangkaian gangguan muskuloskeletal dan neuromuskular yang memengaruhi kompleks sendi temporomandibular, serta otot-otot dan komponen tulang yang berdekatan. TMD memengaruhi hingga 17% individu, dengan insiden puncak terjadi antara usia 20 hingga 40 tahun. TMD dibagi menjadi dua kategori: intra-artikular dan ekstra-artikular. Gejala umum yang muncul meliputi ketidaknyamanan atau disfungsi rahang, sakit telinga, sakit kepala, dan nyeri wajah. TMD memiliki penyebab multifaktorial yang meliputi faktor biologis, lingkungan, sosial, emosional, dan kognitif. Mayoritas diagnosis didasarkan pada catatan medis dan pemeriksaan fisik pasien. Pada kasus yang dicurigai adanya maloklusi atau gangguan intra-artikular, pemeriksaan pencitraan diagnostik dapat membantu. Kombinasi intervensi non-invasif, seperti edukasi pasien, perawatan diri, terapi perilaku kognitif, pengobatan, fisioterapi, dan perangkat oklusal, meningkatkan kondisi mayoritas pasien. Pada awalnya, disarankan penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid dan relaksan otot, dengan penambahan benzodiazepin atau antidepresan dalam kasus kronis. Pasien yang sulit diobati sebaiknya dirujuk ke dokter bedah mulut dan maksilofasial.

Kondilus mandibula menyisip ke dalam fosamandibula tulang temporal untuk membentuk sendi temporomandibular (TMJ). Mobilitas sendi ini sebagian besar dikendalikan oleh otot-otot pengunyah. Nyeri kraniofasial yang memengaruhi sendi, otot pengunyah, atau inervasi otot kepala dan leher dikenal sebagai gangguan temporomandibular (TMD). TMD adalah penyebab umum nyeri orofasial yang tidak disebabkan oleh kerusakan gigi. Menurut studi berbasis populasi, TMD memengaruhi 12% hingga 15% individu, meskipun hanya 6% dari mereka yang mencari terapi. TMD paling umum terjadi antara usia 20 hingga 40 tahun; prevalensinya dua kali lebih tinggi pada wanita dibandingkan pria, dan menyebabkan biaya finansial yang tinggi akibat kehilangan pekerjaan. Gejalanya dapat bervariasi mulai dari ketidaknyamanan ringan hingga nyeri hebat, serta gangguan fungsi rahang.

Klasifikasi Gangguan Temporomandibular

Berikut adalah tiga klasifikasi utama TMD beserta contoh gangguan dalam setiap kelas.

• Gangguan sendi adalah kejadian umum. Ketidaknyamanan sendi (arthralgia), masalah diskus (diskus tidak berada pada posisi semula), dan kerusakan tulang (penyakit sendi degeneratif) hanya beberapa contohnya.
• Gangguan otot yang memengaruhi otot-otot pengunyah (otot mastikatori). Nyeri yang menyebar di luar lokasi awalnya atau nyeri yang dirasakan di area tubuh yang jauh dari lokasi awalnya, serta nyeri yang terlokalisasi dan memburuk saat ditekan (miyalgia).
• Sakit kepala akibat TMD. Setiap jenis sakit kepala yang dikombinasikan dengan TMD yang menyakitkan adalah contohnya.

Banyak TMD hanya bersifat sementara dan menghilang dengan sendirinya. Namun, dalam beberapa kasus, mereka dapat berkembang menjadi masalah kronis atau jangka panjang. TMD juga dapat terjadi sendiri atau dalam kombinasi dengan penyakit medis lain seperti sakit kepala, nyeri punggung, insomnia, fibromialgia, dan sindrom iritasi usus. Menurut studi terbaru, sekitar 12-13 juta orang di Amerika Serikat menderita nyeri sendi temporomandibular. Wanita memiliki dua kali lebih banyak kemungkinan mengalami masalah temporomandibular, terutama antara usia 30 hingga 45 tahun.

Epidemiologi

TMD secara utama memengaruhi orang dewasa antara usia 25 hingga 40 tahun, dengan usia rata-rata 40 tahun. TMD lebih umum terjadi pada orang muda yang sehat secara umum. Terdapat puncak kejadian displasia diskus pada usia 32 tahun, dan masalah peradangan dan degeneratif pada sendi pada usia 49 tahun, dalam kaitannya dengan TMD.

Sekitar 78% populasi umum memiliki setidaknya satu tanda tidak normal yang berkaitan dengan sendi temporomandibular (misalnya, bunyi klik), dan sekitar 34% memiliki setidaknya satu gejala TMD. Namun, hanya sekitar 3,5-7% dari kasus ini yang cukup parah sehingga individu tersebut mencari perawatan profesional.

Wanita memiliki kemungkinan lebih tinggi daripada pria untuk terpengaruh oleh penyebab yang tidak dapat dijelaskan, dengan rasio sekitar 2,5:1. Namun, beberapa sumber menyebutkan rasio tersebut mencapai 10:1. Wanita lebih cenderung mencari pengobatan untuk TMD, dan keluhan mereka kurang cenderung hilang dengan sendirinya. Wanita yang terkena TMD lebih mungkin untuk tidak memiliki anak dibandingkan dengan wanita yang tidak terkena TMD. Juga disebutkan bahwa wanita keturunan Kaukasus lebih mungkin terkena TMD daripada wanita keturunan Afrika-Amerika, dan pada usia yang lebih muda.

Menurut analisis epidemiologi terbaru yang menggunakan kriteria diagnosis TMD, masalah otot menyumbang 45% dari semua kasus TMD, displasia diskus menyumbang 41%, dan kelainan sendi menyumbang 30% (individu dapat memiliki diagnosis dari lebih dari satu subtipe). Prevalensi TMD dalam populasi secara keseluruhan adalah 9,8% untuk kelompok I, 11% untuk kelompok II, dan 2,7% untuk kelompok III.

Penyebab Gangguan Temporomandibular

TMD memiliki etiologi yang beragam yang melibatkan faktor biologis, lingkungan, sosial, emosional, dan kognitif. Masalah nyeri lainnya (misalnya, sakit kepala persisten), fibromialgia, gangguan imunologi, sleep apnea, dan gangguan psikiatrik semuanya terkait dengan TMD. Penelitian kohort prospektif dengan lebih dari 6.000 partisipan menemukan bahwa orang dengan depresi memiliki peningkatan dua kali lipat dalam risiko TMD dan peningkatan dua kali lipat dalam risiko nyeri miofasial. Pada wanita di bawah usia 32 tahun, merokok dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi terkena TMD.

Diagnosis Banding Gangguan Temporomandibular

Dokter harus berhati-hati dalam mendiagnosis TMD pada pasien yang mengeluh nyeri sendi temporomandibular. Karies gigi atau abses gigi, lesi oral (misalnya, herpes zoster, herpes simpleks, ulkus oral aftus, lichen planus), kondisi penggunaan dan penyalahgunaan otot (misalnya, menggigit, mengatupkan rahang, mengunyah berlebihan, kejang), trauma atau dislokasi, sinusitis maksilaris, gangguan kelenjar eksokrin, nevralgia postherpetik, dan nevralgia glosofaring. Gangguan autoimun seperti lupus eritematosus sistemik, sindrom Sjogren, dan arthritis rheumatoid dapat menyebabkan gejala TMD.

Gejala Gangguan Temporomandibular

Diagnosis TMD sebagian besar didasarkan pada riwayat medis pasien dan temuan pemeriksaan fisik. Gerakan rahang (misalnya, membuka dan menutup mulut, mengunyah) dan nyeri pada daerah preaurikular, masseter, atau pelipis adalah gejala umum TMD. Jika nyeri tidak reda dengan menggerakkan rahang, kemungkinan penyebab nyeri orofasial lainnya harus dipertimbangkan. TMD dapat menyebabkan suara rahang yang tidak biasa (misalnya, bunyi klik, bunyi jepret, gemeretak), meskipun hal ini juga dapat terjadi pada hingga 55% orang yang tidak mengalami gejala. Tanda dan gejala yang paling umum ditemukan menurut sebuah studi retrospektif besar yang dilakukan oleh seorang dokter selama periode 25 tahun adalah nyeri wajah (97 persen), ketidaknyamanan telinga (83 persen), sakit kepala (80 persen), dan ketidaknyamanan atau disfungsi rahang (79 persen). Tanda dan gejala lainnya meliputi pusing dan nyeri pada leher, mata, lengan, atau punggung. TMD kronis adalah nyeri yang berlangsung lebih dari tiga bulan.

Diagnosis Gangguan Temporomandibular

Pemeriksaan Fisik

Gerakan mandibula yang tidak normal, rentang gerak terbatas, nyeri pada otot-otot pengunyah, nyeri saat beban dinamis, gejala bruxism (gemeretak gigi), dan nyeri pada otot leher atau bahu adalah temuan pemeriksaan klinis yang memperkuat diagnosis TMD. Maloklusi (misalnya, kehilangan gigi yang diperoleh, asimetri hemifasial, rehabilitasi oklusal restoratif) dapat berkontribusi terhadap munculnya TMD, oleh karena itu dokter perlu mencarinya. TMD tidak boleh disalahkan atas masalah saraf kranial. Disfungsi sendi dapat disertai dengan bunyi klik, gemeretak, atau kunci pada sendi temporomandibular (TMJ). Dislokasi diskus anterior dapat ditandai dengan satu kali klik saat membuka mulut. Dislokasi diskus dengan reduksi terjadi ketika terjadi klik kedua saat menutup mulut, yang menyebabkan pemulihan diskus yang terdislokasi. Kunci tertutup terjadi ketika dislokasi diskus berlanjut sampai pasien tidak dapat membuka mulut sepenuhnya (yaitu, diskus menghalangi pergerakan kondil). Gemeretak terkait dengan gangguan permukaan sendi, yang umum terjadi pada pasien osteoartritis.

Nyeri tekan pada TMJ yang dapat direproduksi menunjukkan adanya kelainan intra-artikular. Mialgia, titik pemicu miofasial, atau sindrom nyeri terpantul dapat dibedakan melalui nyeri tekan pada otot masseter, temporalis, dan otot leher yang berdekatan. Deviasi rahang ke sisi yang terkena selama pembukaan mulut dapat menunjukkan dislokasi diskus artikular anterior.

Pemeriksaan Citra

Ketika riwayat dan temuan pemeriksaan fisik tidak memberikan hasil yang pasti, pemeriksaan citra dapat membantu dalam diagnosis TMD. Terdapat beberapa teknik pencitraan yang tersedia untuk memperoleh informasi lebih lanjut tentang potensi etiologi TMD, meskipun jarang digunakan. Radiografi biasa (gambar transkranial dan trans-maksila) atau radiografi panoramik digunakan untuk pemeriksaan awal. Pemeriksaan ini seringkali mengungkapkan fraktur akut, dislokasi, dan penyakit sendi artikular degeneratif yang parah. Dalam hal mengevaluasi morfologi tulang yang halus, tomografi komputer (CT scan) lebih unggul dibandingkan dengan radiografi standar. Pada individu dengan tanda dan gejala TMD, pencitraan resonansi magnetik (MRI) merupakan pilihan terbaik untuk pemeriksaan lengkap pada sendi. Meskipun terdapat hubungan antara temuan pencitraan resonansi magnetik dan morfologi sendi sebesar 80 hingga 95 persen pada individu yang mengalami gejala, 20 hingga 35 persen pasien tanpa gejala memiliki temuan palsu positif. Pemeriksaan MRI umumnya diindikasikan untuk pasien yang memiliki gejala persisten, tidak merespons pengobatan konservatif, atau dicurigai adanya kelainan sendi internal. Ketika MRI tidak memungkinkan, ultrasonografi menyediakan alat noninvasif, dinamis, dan biaya rendah untuk diagnosis disfungsi internal TMJ.

Injeksi Diagnostik

Injeksi anestesi lokal pada titik pemicu yang melibatkan otot-otot pengunyah dapat digunakan sebagai bantuan diagnostik dalam menentukan etiologi nyeri rahang. Hanya dokter dan dokter gigi dengan pengalaman dalam melakukan anestesi daerah saraf aurikulotemporal yang seharusnya melaksanakan perawatan ini. Tingkat komplikasi rendah jika dilakukan dengan benar. Jika nyeri persisten terjadi setelah blokade saraf yang tepat, dokter harus meninjau kembali gejala TMD dan mempertimbangkan diagnosis yang berbeda.

Pengobatan Gangguan Temporomandibular

Hanya sekitar 7% hingga 10% pasien TMD yang membutuhkan terapi, dan 45% individu mengalami gejala yang hilang dengan sendirinya.

Setelah terapi konservatif, 55 persen hingga 90 persen pasien melaporkan pengurangan rasa sakit dalam studi tindak lanjut jangka panjang. Untuk pengobatan TMD, pendekatan interdisipliner efektif. Tujuan terapi utama harus untuk mengurangi rasa sakit dan disfungsi. Obat anti inflamasi (75 persen), obat nyeri tanpa resep (57 persen), antidepresan (52 persen), opioid (50 persen), ansiolitik (40 persen), dan pelemas otot (40 persen) semuanya dilaporkan oleh lebih dari 1.500 orang dalam pendaftaran TMD online. Perawatan bedah hanya digunakan pada pasien yang gejalanya tidak berubah setelah percobaan pengobatan konservatif.

Pengobatan Non-Farmakologi

Pengobatan non-farmakologi yang disarankan untuk TMD adalah edukasi pasien yang mendukung. Istirahat rahang, makanan lembut, kompres hangat lembab, dan latihan peregangan pasif direkomendasikan sebagai pelengkap. Imobilisasi sendi temporomandibular (TMJ) tidak memberikan manfaat dan dapat meningkatkan gejala karena kontraktur otot, kelelahan, dan produksi cairan sinovial yang berkurang.

• Terapi fisik. Ini adalah istilah yang merujuk pada penggunaan perawatan fisik yang telah terbukti membantu orang dengan gejala TMD, meskipun buktinya tidak kuat. Teknik untuk meningkatkan kekuatan otot, sinkronisasi, relaksasi, dan rentang gerak dapat bersifat aktif atau pasif (misalnya, membuka dengan jari, menggunakan alat medis). Meskipun bukti yang mendukung efektivitasnya belum kuat, metode terapi fisik khusus seperti ultrasonografi, iontophoresis, terapi listrik, atau terapi laser tingkat rendah telah digunakan dalam pengobatan TMD. Pengobatan penyakit komorbid yang mendasari meningkatkan kemungkinan keberhasilan pengelolaan TMD.
• Akupunktur. Akupunktur semakin populer sebagai pengobatan untuk TMD miofasial. Sesi biasanya berlangsung selama 20 hingga 30 menit, dan rata-rata ada enam hingga delapan sesi. Menurut dua tinjauan sistematis, akupunktur tampaknya menjadi pengobatan tambahan yang layak untuk analgesia jangka pendek pada individu dengan gejala TMD yang menyakitkan.
• Biofeedback. Sebuah studi Cochrane mendukung penggunaan terapi perilaku kognitif dan biofeedback dalam pengendalian nyeri baik jangka pendek maupun jangka panjang bagi pasien dengan TMD yang gejalanya bermasalah. Pasien sebaiknya diberikan penjelasan tentang manajemen stres, kebersihan tidur, pengurangan kebiasaan parafungsional (misalnya, menggigit gigi, menggigit pensil atau es, menggertakkan gigi), dan menghindari gerakan mandibula yang berlebihan (misalnya, membuka mulut secara berlebihan saat menguap, menggosok gigi, dan menggunakan benang gigi).

Pengobatan Farmakologis

Opini para ahli sangat penting dalam terapi farmakologis untuk TMD. Ketidaknyamanan yang mendasari yang terkait dengan TMD diobati dengan berbagai jenis obat.

Tinjauan Cochrane tentang obat antiinflamasi nonsteroid termasuk salisilat dan inhibitor siklooksigenase, benzodiazepin, pengobatan antiepilepsi, dan relaksan otot menemukan 2.280 artikel, di mana 11 di antaranya termasuk dalam sintesis kualitatif.

Bukti yang tidak memadai untuk mendukung atau menyangkal efektivitas obat apa pun dalam pengobatan TMD, menurut para peneliti.

NSAID adalah obat pereda nyeri pilihan pertama yang biasanya diberikan selama 10 hingga 14 hari untuk mengobati nyeri akut. Pengobatan awal dengan NSAID bermanfaat bagi pasien dengan potensi dislokasi diskus awal, sinovitis, dan arthritis. Meskipun terdapat berbagai jenis NSAID yang tersedia, hanya naproksen yang terbukti efektif dalam mengurangi nyeri. Jika terdapat indikasi adanya komponen otot pada TMD, relaksan otot dapat diberikan bersamaan dengan NSAID. Nyeri TMD kronis diobati dengan antidepresan trisiklik seperti amitriptilin, desipramin, doxepin, dan nortriptilin. Benzodiazepin juga digunakan, tetapi hanya selama dua hingga empat minggu selama fase pengobatan awal. Obat antikonvulsan dengan waktu paruh lebih lama (misalnya, diazepam, klonazepam, gabapentin) mungkin lebih bermanfaat daripada obat dengan waktu paruh lebih pendek. Opioid tidak disarankan dan hanya digunakan dalam jangka waktu yang singkat dalam kasus nyeri yang parah pada individu yang tidak merespons terapi non-opiat. Meskipun demikian, opioid harus digunakan dengan hati-hati karena risiko kecanduan.

Tramadol, obat topikal (misalnya, kapsaisin, lidokain, diklofenak), dan antidepresan modern (misalnya, inhibitor selektif pengambilan serotonin, inhibitor pengambilan serotonin-norepinefrin, inhibitor monoamin oksidase) adalah beberapa contoh pengobatan yang memiliki manfaat buruk atau tidak memiliki manfaat dalam pengobatan TMD.

Manfaat onabotulinumtoxin A (Botox) dalam pengobatan TMD telah diteliti dalam sejumlah kecil studi. Uji coba acak terkontrol kecil awal untuk pengobatan gejala miofasial yang menyakitkan menghasilkan hasil yang menjanjikan. Namun, tinjauan Cochrane terbaru menemukan bukti yang tidak memadai untuk mendukung penggunaan onabotulinumtoxin A untuk nyeri miofasial. Hanya satu dari empat penelitian yang menemukan metode ini bermanfaat.

Alat Pembantu Oklusal dan Penyesuaian

Alat pembantu oklusal (occlusal splints) diduga dapat mengurangi atau menghilangkan gaya degeneratif yang diberikan pada TMJ, diskus artikular, dan gigi. Sejumlah kecil pasien dengan bruxism (gemeretak gigi) parah dan menggertak gigi saat malam hari mungkin mendapatkan manfaat dari alat ini. Evaluasi sistematis memberikan hasil yang tidak konsisten dalam memilih alat pembantu oklusal terbaik untuk mengobati gejala TMD. Untuk menentukan alat pembantu oklusal terbaik, disarankan untuk mencari saran dari dokter gigi. Modifikasi oklusal (penghalusan permukaan enamel untuk mengoptimalkan gigitan) tidak efektif dalam mengobati atau mencegah TMD.

Operasi Gangguan Temporomandibular

Jika pasien memiliki riwayat trauma atau fraktur kompleks TMJ, nyeri parah dan gangguan dari dislokasi internal yang tidak merespons tindakan konservatif, atau nyeri tanpa penyebab yang dapat diidentifikasi yang berlangsung lebih dari tiga hingga enam bulan, disarankan untuk dirujuk ke ahli bedah mulut dan maksilofasial. TMD jarang diobati dengan operasi, yang umumnya digunakan untuk koreksi deformitas anatomi atau artikular. Arthrocentesis, artroskopi, kondilotomi, dan penggantian sendi total adalah beberapa pilihan operasi.

Meskipun bersifat invasif, pengobatan bedah untuk TMD telah terbukti efektif dalam mengurangi gejala dan meningkatkan mobilitas sendi. Pasien dengan kebersihan gigi yang buruk, karies gigi, maloklusi, atau pola keausan gigi yang dapat dikaitkan dengan gejala TMD sebaiknya dirujuk ke dokter gigi.

Pengobatan Gangguan Temporomandibular di Korea Selatan

Nyeri TMD atau TMJ terkait dengan sakit kepala, migrain, tinnitus (denging di telinga), tegang otot kepala dan leher, nyeri saat mengunyah, ketidakmampuan membuka mulut dengan suara klik, nyeri saat membuka atau menutup rahang, dan titik nyeri pada otot rahang.

Dr. Raimund Royer (seorang dokter kedokteran oriental yang mengobati Korean Medicine dalam gangguan muskuloskeletal dan neuromuskular di Rumah Sakit Korean Medicine Jaseng) mengkhususkan diri dalam pengobatan Gangguan Sendi Temporomandibular (TMJ), migrain, stenosis tulang belakang, dan obesitas. Pendekatan yang digunakan memungkinkannya mengelola nyeri dan ketidaknyamanan jangka panjang tanpa perlu obat pereda nyeri resep.

Manajemen nyeri dan nyeri TMJ, neuralgia TMJ, dan sakit kepala telah diobati dengan akupunktur selama berabad-abad. Akupunktur mengurangi rasa nyeri dengan merangsang saraf secara langsung dan mengubah kualitas transmisi melalui sel saraf, menurut peneliti Barat. Akupunktur juga meningkatkan produksi endorfin dan neurotransmitter, yaitu zat kimia alami yang membantu otak mengurangi dan menghambat persepsi nyeri.

Prognosis Gangguan Temporomandibular

Hingga 45% pasien mengalami hilangnya gejala tanpa intervensi apa pun, dan sebagian besar pasien merespons dengan baik terhadap pengobatan konservatif. TMD yang refrakter atau kronis hanya mempengaruhi sebagian kecil orang. TMD kronis tidak terkait dengan faktor risiko yang teridentifikasi. Namun, penelitian terbaru telah menghubungkan peningkatan tonus simpatis dengan nyeri TMJ kronis.

Komplikasi Gangguan Temporomandibular

Trias tipikal disfungsi temporomandibular meliputi ketidaknyamanan sendi temporomandibular, keterbatasan rentang gerak mandibula, dan suara klik fungsional. Hal ini dapat menyulitkan seseorang dalam melakukan fungsi rutin seperti makan, berbicara, atau menguap, yang dapat menurunkan kualitas hidup.

Kesimpulan

Meskipun sebagian besar orang mengalami gejala disfungsi temporomandibular, hanya sebagian kecil dari mereka yang melaporkan masalah mereka dan mencari pengobatan. Nyeri fungsional di daerah sendi dan otot, suara klik dan krepitasi pada TMJ, serta kesulitan dan deviasi saat membuka mulut adalah gejala paling umum. Gejala ini biasanya hilang dengan sendirinya tanpa perlu pengobatan lanjutan. Jika tidak, pendekatan konservatif dilakukan terlebih dahulu, dengan hasil yang positif pada sebagian besar pasien. Etiologi gangguan temporomandibular bersifat multifaktorial, sehingga membutuhkan pendekatan multidisiplin. Secara umum, dokter keluarga dan dokter gigi adalah yang pertama kali dikunjungi, dan mereka dapat memulai pengobatan noninvasif untuk TMD. Latihan peregangan, pengurangan stres, dan terapi perilaku sangat penting dalam mengelola pasien ini, sehingga fisioterapis dan psikoterapis juga merupakan bagian penting dari tim perawatan kesehatan. Pada akhirnya, jika pengobatan konservatif gagal atau jika nyeri dan disfungsi TMJ parah, sebaiknya dirujuk ke ahli bedah mulut dan maksilofasial.