Penyakit Jantung Iskemik

Ringkasan

Penyakit jantung iskemik adalah proses dinamis yang ditandai oleh aterosklerosis pada arteri koroner atau perubahan fungsional dalam sistem sirkulasi koroner, yang dapat diatasi melalui modifikasi gaya hidup, pengobatan farmasi, dan revaskularisasi. Penyakit ini dapat ditangani dengan stabil atau dibalikkan melalui terapi tersebut. Manifestasi klinis dari penyakit jantung iskemik saat ini diklasifikasikan sebagai sindrom koroner akut atau sindrom koroner kronis menggunakan nomenklatur baru.

Penurunan insidensi penyakit arteri koroner obstruktif pada populasi yang bergejala mengarah pada penurunan kemungkinan sebelum tes dan klinis terkena penyakit, yang mempengaruhi pemeriksaan diagnostik. Pencitraan fungsional atau anatomi noninvasif untuk iskemia miokard diindikasikan sebagai tes pertama untuk mendeteksi penyakit arteri koroner pada individu yang bergejala ketika pemeriksaan klinis saja tidak dapat mengesampingkan penyakit obstruktif.

Apa itu penyakit jantung iskemik?

Iskemia dijelaskan sebagai pasokan darah yang tidak mencukupi (aliran darah) ke area tertentu akibat penyumbatan pada pembuluh darah yang memasok area tersebut. Iskemik mengindikasikan bahwa suatu organ (seperti jantung) tidak menerima darah dan oksigen yang memadai. Penyakit jantung iskemik, juga dikenal sebagai penyakit arteri koroner (PAK) atau penyakit arteri koroner, merujuk pada masalah jantung yang disebabkan oleh penyempitan arteri koroner yang membawa darah ke otot jantung. Meskipun penyempitan dapat disebabkan oleh bekuan darah atau penyempitan arteri darah, penyebab paling umum adalah penumpukan plak yang dikenal sebagai aterosklerosis.

Ketika pasokan darah ke otot jantung terputus sepenuhnya, sel-sel otot jantung mati, yang menyebabkan serangan jantung, juga dikenal sebagai infark miokard (IM). Mayoritas orang dengan PAK awal (penyempitan kurang dari 50%) tidak memiliki gejala atau batasan aliran darah. Namun, gejala dapat berkembang seiring dengan kemajuan aterosklerosis, terutama jika dibiarkan tanpa pengobatan. Mereka sering muncul selama aktivitas fisik atau stres mental, ketika kebutuhan oksigen yang dibawa oleh darah meningkat.

Angina pektoris adalah ketidaknyamanan yang dirasakan ketika otot jantung tidak mendapatkan cukup oksigen. Ini adalah kondisi klinis yang ditandai oleh nyeri dada, rahang, bahu, punggung, atau lengan yang diperburuk oleh aktivitas atau stres psikologis dan cepat mereda dengan istirahat atau dengan mengonsumsi nitrogliserin. Angina pektoris paling sering ditemukan pada orang dengan PAK, meskipun dapat terjadi juga pada orang dengan penyakit jantung katup, kardiomiopati hipertrofik, dan hipertensi yang tidak terkontrol. Pasien dengan arteri koroner normal kadang-kadang dapat mengalami angina karena kejang koroner atau disfungsi endotel.

Angina

Metode klasifikasi Canadian Cardiovascular Society (CCS) digunakan untuk menilai angina pektoris atau angina analog (misalnya, dyspnea saat berolahraga) berdasarkan deskripsi tingkat aktivitas yang memicu gejala.

Angina pektoris kelas I dijelaskan sebagai angina yang muncul selama aktivitas fisik berat, cepat, atau lama saat bekerja atau berolahraga, namun tidak saat aktivitas fisik normal. Menebang kayu, mendaki bukit, bersepeda, balet aerobik, tarian ballroom (cepat) atau square, berlari 10 menit per mil, melompat tali, skateboard, bermain tenis atau squash, dan berlari 5 mil per jam semuanya termasuk aktivitas kelas I.

Angina pektoris kelas II didefinisikan sebagai angina pektoris yang sedikit membatasi aktivitas biasa, misalnya jalan cepat atau naik tangga, jalan atau naik tangga setelah makan; dalam cuaca dingin atau berangin; di bawah tekanan emosional; hanya dalam beberapa jam pertama setelah bangun tidur; atau berjalan lebih dari dua blok di tanah datar dan naik lebih dari satu lantai tangga dengan kecepatan dan kondisi normal.

Berjalan beberapa blok di tanah datar, menaiki tangga dalam kondisi dan kecepatan normal, bermain alat musik, melakukan pekerjaan rumah tangga, berkebun, menyedot debu, mengambil anjing berjalan, atau membuang sampah adalah contoh pembatasan aktivitas fisik kelas III.

Kelas IV ditandai dengan ketidakmampuan untuk terlibat dalam aktivitas fisik tanpa ketidaknyamanan; gejala angina juga dapat ada pada saat istirahat. Hingga 3-4 juta orang Amerika dapat menderita iskemia diam, yang sering dikenal sebagai iskemia tanpa gejala atau serangan jantung tanpa peringatan. Orang yang menderita angina juga dapat mengalami periode iskemia diam yang tidak terdeteksi. Individu yang pernah mengalami serangan jantung atau memiliki diabetes juga berisiko mengembangkan iskemia diam.

Epidemiologi 

Insiden MI diperkirakan mencapai 935.000 per tahun, termasuk 610.000 infark baru dan 325.000 infark rekuren. Prevalensi keseluruhan angina adalah 4,6 persen, dengan prevalensi yang disesuaikan dengan usia lebih tinggi pada wanita daripada pria. Lebih dari setengah dari semua peristiwa kardiovaskular pada pria dan wanita di bawah usia 75 tahun disebabkan oleh CAD. Setelah usia 40 tahun, pria memiliki peluang seumur hidup 49 persen untuk mengalami CHD dan wanita memiliki risiko seumur hidup 32 persen. 

Penyakit kardiovaskular merupakan penyebab utama kematian pada pria dan wanita. Pada tahun 2006, penyakit ini menyebabkan satu dari enam kematian di Amerika Serikat; kematian akibat CHD adalah 425.425 sedangkan kematian akibat MI adalah 141.462. Setiap 25 detik, seorang Amerika mengalami peristiwa koroner, dan setiap menit seorang meninggal akibat peristiwa koroner. Setiap 34 detik, seorang Amerika mengalami MI, dan 15% akan meninggal akibatnya.

Penyebab penyakit jantung iskemik

Penyakit jantung yang berkaitan dengan iskemia adalah penyakit yang kompleks. Faktor etiologi yang tidak dapat diubah dan dapat diubah dapat diklasifikasikan secara kasar. Gender, usia, riwayat keluarga, dan genetika adalah contoh item yang tidak dapat diubah. Merokok, obesitas, kadar kolesterol, dan variabel psikososial adalah faktor risiko yang dapat diubah. Gaya hidup yang lebih cepat di dunia barat telah membuat orang makan lebih banyak makanan cepat saji dan makanan yang tidak sehat, sehingga meningkatkan prevalensi penyakit jantung iskemik.

Perawatan primer yang lebih baik pada kelas sosial menengah dan atas di Amerika Serikat telah menunda onset hingga usia yang lebih tua. Merokok masih menjadi penyebab utama penyakit kardiovaskular. Insiden merokok di antara orang dewasa di Amerika Serikat ditetapkan sebesar 15,5 persen pada tahun 2016.

Gender laki-laki cenderung lebih rentan daripada gender perempuan. Hiperkolesterolemia masih merupakan faktor risiko yang signifikan untuk penyakit arteri koroner. Kadar lipoprotein densitas rendah (LDL) yang tinggi meningkatkan risiko CAD, sedangkan kadar lipoprotein densitas tinggi (HDL) yang tinggi mengurangi risiko CAD.

Patofisiologi

Pembentukan plak aterosklerotik merupakan ciri khas dari patogenesis penyakit jantung iskemik. Plak adalah zat berlemak yang menyempitkan lumen arteri dan menghambat aliran darah. Membentuk "jalur lemak" adalah tahap pertama dari proses ini. Pembentukan streak berlemak disebabkan oleh deposisi makrofag yang memuat lipida di bawah endotelium, sering disebut sebagai sel busa. Ketika cedera vaskular terjadi, lapisan intima retak dan monosit bermigrasi ke daerah subendotelial, di mana mereka berdiferensiasi menjadi makrofag.

Makrofag mengambil partikel LDL (low-density lipoprotein) yang teroksidasi, sehingga terbentuk sel busa. Sel T diaktifkan dan sitokin dilepaskan hanya untuk mendukung proses patogenik. Faktor-faktor pertumbuhan yang dilepaskan mengaktifkan otot polos, yang mengambil partikel LDL yang teroksidasi dan kolagen dan menempatkannya di sebelah makrofag yang aktif, meningkatkan jumlah sel busa. Plak subendotel terbentuk sebagai hasil dari prosedur ini.

Jika endotel tidak lebih jauh rusak, plak ini dapat membesar atau menjadi stabil dari waktu ke waktu. Ketika lesi menjadi stabil, pembungkus seratikus berkembang dan lesi mengalami kalsifikasi seiring waktu. Seiring waktu, lesi dapat menjadi sangat hemodinamik yang parah sehingga tidak cukup darah mencapai jaringan jantung selama periode peningkatan permintaan, menyebabkan gejala angina.

Namun, pada saat istirahat, gejala akan berkurang karena kebutuhan oksigen menurun. Lesi harus minimal 90% stenosis untuk menyebabkan angina pada saat istirahat. Beberapa plak dapat pecah, mengekspos faktor jaringan dan menyebabkan trombosis. Tergantung pada keparahan luka, trombosis ini dapat menyebabkan obstruksi subtotal atau total dari lumen dan perkembangan sindrom koroner akut (ACS) dalam bentuk angina tidak stabil, NSTEMI atau STEMI.

Klasifikasi penyakit jantung iskemik biasanya sebagai berikut:

1. Penyakit Jantung Iskemik Stabil (SIHD)
2. Sindrom Koroner Akut (ACS)

• STEMI elevasi ST (STEMI)
• NSTEMI (Non-ST Height MI)
• Angina Pectoris Tidak Stabil
   

Gejala penyakit jantung iskemik

Sebelum melanjutkan, penting untuk melakukan riwayat medis dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh. Penyakit arteri koroner dapat muncul sebagai iskemia jantung stabil (SIHD) atau sindrom koroner akut (ACS). Jika tidak diobati, dapat menyebabkan gagal jantung kongestif (CHF). Pasien harus ditanyakan tentang ketidaknyamanan dada, hubungannya dengan olahraga, dan nyeri yang merambat ke rahang, leher, lengan kiri, atau punggung.

Dyspnea harus dinilai baik pada saat istirahat maupun saat berolahraga. Tanyakan tentang sinkope, palpitasi, takipnea, edema tungkai bawah, ortopnea, dan kapasitas olahraga. Riwayat keluarga penyakit jantung iskemik, serta diet, merokok, dan perilaku gaya hidup juga harus dikumpulkan.

Inspeksi, palpasi, dan auskultasi semuanya harus menjadi bagian dari pemeriksaan fisik. Stres akut, distensi vena jugularis, dan edema perifer harus dicari. Perhatikan getaran cairan dan getaran saat melakukan palpasi. Jika edema perifer hadir, tingkatnya harus dinilai. Distensi vena harus diukur. Jantung harus di auskultasi pada keempat situs, dan paru-paru juga harus di auskultasi, dengan penekanan khusus pada zona bawah.

Diagnosa

Beberapa modalitas utama untuk mengevaluasi penyakit arteri koroner termasuk EKG, echo, rontgen dada, tes stres, kateterisasi jantung, dan tes darah. Pemeriksaan-pemeriksaan ini dilakukan berdasarkan keadaan pasien. Berikut adalah detail dari banyak metode diagnostik yang kita miliki untuk mengevaluasi penyakit arteri koroner:

• Elektrokardiogram (EKG)

Elektrokardiogram (EKG) adalah tes sederhana namun sangat berguna dalam mendiagnosis penyakit arteri koroner. Tes ini mendeteksi aktivitas listrik pada sistem konduksi jantung dengan menggunakan sepuluh elektroda yang ditempatkan pada kulit di titik-titik tertentu. Tes ini menjelaskan fisiologi dan arsitektur jantung.

Biasanya terdiri dari 12 elektroda yang tercetak pada kertas setelah tes, dan setiap elektroda sesuai dengan lokasi tertentu di jantung. Deteksi laju, irama, dan sumbu jantung sangat penting dalam EKG. Selanjutnya, data tentang proses patologis akut dan kronis dapat diperoleh. Abnormalitas segmen ST dan gelombang T dapat dilihat pada sindrom koroner akut.

Juga memungkinkan untuk mengamati apakah sindrom koroner akut telah berkembang menjadi aritmia. Pada situasi kronis, EKG dapat mengungkapkan deviasi sumbu, blok cabang bundel, dan hipertrofi ventrikel. EKG juga merupakan metode pengujian yang murah dan mudah diakses yang tidak tergantung pada pengguna.

• Ekokardiografi

Ekokardiografi merupakan jenis pemeriksaan ultrasonografi jantung yang tidak invasif. Metode pemeriksaan ini digunakan baik pada situasi akut maupun kronis, baik di rumah sakit maupun di luar rumah sakit. Ekokardiografi dapat memberikan informasi tentang gerakan dinding jantung, regurgitasi dan stenosis katup, penyakit infeksi atau autoimun, serta diameter ruang jantung pada situasi akut.

Pemeriksaan ini juga dapat digunakan untuk mendiagnosis penyakit paru akut seperti emboli paru. Rongga perikardial juga dinilai. Pemeriksaan ini dapat dilakukan pada situasi kronis untuk melihat informasi yang sama seperti di atas serta respon terhadap terapi. Pemeriksaan ini juga digunakan sebagai bagian dari tes stres di luar rumah sakit. Selain digunakan untuk tujuan diagnostik, pemeriksaan ini juga memiliki tujuan terapeutik; misalnya, perikardiocentesis dapat dilakukan dengan bantuan jarum yang dipandu oleh ekokardiografi. Pemeriksaan ini tergantung pada pengguna dan bisa lebih mahal daripada elektrokardiogram (EKG).

• Tes stres

Tes stres adalah metode non-invasif untuk menilai penyakit arteri koroner. Ketika dibaca pada situasi yang tepat, tes ini berguna untuk menyingkirkan atau mengkonfirmasi penyakit jantung pada angina yang dicurigai atau angina serupa. Jantung di-stres secara artifisial selama tes, dan jika pasien memiliki kelainan EKG abnormal tertentu pada segmen ST atau gejala angina, tes dihentikan dan penyakit jantung koroner dikonfirmasi.

• X-ray paru-paru

Rontgen dada merupakan bagian penting dari evaluasi awal penyakit jantung. Gambaran proyeksi posteroanterior (PA) berdiri dan lateral kiri biasanya dilakukan. Proyeksi anteroposterior (AP) kadang-kadang dilakukan, terutama pada situasi pasien yang berbaring di rumah sakit; namun, interpretasi gambar AP sangat terbatas. Interpretasi yang benar dari gambar PA dan AP memberikan informasi penting dan efektif biaya tentang jantung, paru-paru, dan pembuluh darah. Interpretasi harus dilakukan langkah demi langkah untuk menghindari kehilangan informasi penting.

• Tes darah

Tes darah membantu mendiagnosis dan mengevaluasi respon terapi. Pada situasi darurat, enzim jantung dan peptida natriuretik tipe B sering dilakukan selain hitung darah lengkap dan panel metabolik. BNP memberikan informasi tentang kelebihan volume kardiogenik, tetapi memiliki keterbatasan.

Hal ini dapat berlebihan pada penyakit ginjal dan obesitas. Enzim jantung seperti CK dan troponin dapat mendeteksi kejadian iskemia akut. Pada penyakit kronis, panel lipid dapat memberikan informasi prognostik yang berharga. Protein C-reaktif (CRP) dan tingkat sedimen eritrosit (ESR) dapat digunakan untuk mendiagnosis penyakit seperti perikarditis akut.

Tes fungsi hati (LFTs) dapat digunakan untuk mencari proses infiltratif yang dapat merusak hati dan jantung secara bersamaan, seperti Hemokromatosis. Tes hati juga digunakan untuk memeriksa tekanan jantung kanan yang meningkat, terutama pada kasus kronis.

• kardiak kateterisasi

Kardiak kateterisasi adalah standar emas dan metode paling dapat diandalkan untuk mengevaluasi penyakit arteri koroner iskemik. Namun, ini adalah metode yang intrusif dengan potensi risiko. Teknik ini tidak cocok untuk semua orang. Pasien dengan probabilitas pra-tes sedang dari CAD biasanya menjadi kandidat terbaik dalam pengaturan non-ACS.

Semua pasien STEMI dan pasien NSTEMI yang dipilih akan menerima kardiak kateterisasi mendesak dalam situasi ACS. Teknik ini dilakukan di laboratorium kateterisasi jantung, membutuhkan keahlian, dan dilakukan di bawah sedasi ringan. Teknik ini melibatkan paparan kontras, yang dapat menyebabkan reaksi alergi yang parah dan kerusakan ginjal.

Pengobatan penyakit jantung iskemik

Penyakit arteri koroner dapat muncul sebagai iskemia jantung stabil (SIHD) atau sindrom koroner akut (ACS). Yang pertama terjadi pada situasi kronis sedangkan yang kedua terjadi pada situasi akut. Pengobatan ditentukan oleh sifat penyakit tersebut. Kami akan membahas manajemen dari masing-masing subtipe secara terpisah:

Iskemia jantung stabil

Gejala yang paling umum dari iskemia jantung stabil adalah angina stabil. Angina stabil didefinisikan sebagai ketidaknyamanan atau tekanan dada substernal yang meningkat dengan aktivitas fisik atau stres psikologis dan mereda dengan istirahat atau nitrogliserin serta berlangsung setidaknya selama dua bulan. Penting untuk memahami bahwa gejala angina konvensional dapat tidak ada dan dapat muncul dengan gejala tidak khas dan dispnea saat beraktivitas pada beberapa kelompok demografis seperti wanita, lansia, dan orang dengan diabetes.

Terapi non-farmakologis dan farmakologis digunakan untuk mengobati SIHD. Berhenti merokok, olahraga teratur, penurunan berat badan, pengendalian diabetes dan tekanan darah yang baik, serta diet seimbang adalah contoh perubahan gaya hidup. Obat kardioprotektif dan antianginal adalah contoh dari pengobatan farmakologis.

Setiap pasien harus diberikan kombinasi aspirin dosis rendah, beta-blocker, nitrogliserin, dan statin intensitas sedang hingga tinggi. Jika ini tidak dapat mengelola gejala, obat beta-blocker harus ditingkatkan hingga denyut jantung mencapai 55-60, dan penambahan penghambat saluran kalsium dan nitrat tindakan panjang harus dieksplorasi.

Ranolazin dapat ditambahkan untuk meredakan gejala angina yang refrakter. Jika manajemen maksimal tidak dapat mengurangi angina, kateterisasi jantung harus dilakukan untuk melihat arsitektur koroner dan pilihan intervensi koroner perkutan (PCI) atau graft arteri koroner (CABG) harus dibuat, tergantung pada profil pasien.

Sindrom Koroner Akut

Sindrom koroner akut ditandai dengan timbulnya nyeri atau tekanan pada dada yang terasa di bawah tulang dada, yang biasanya menjalar ke leher dan lengan kiri, sering disertai sesak napas, denyut jantung yang tidak teratur, kebingungan, pingsan, henti jantung, atau kegagalan jantung yang baru muncul. EKG segera diperlukan untuk semua pasien SKA guna mengetahui apakah terjadi STEMI, dan sering kali dilakukan di luar rumah sakit oleh tim EMS.

STEMI diidentifikasi dengan adanya elevasi ST sebesar 1 mm pada elektroda yang berdekatan atau pada elektroda precordial (tidak termasuk V2 dan V3). Untuk didiagnosis STEMI pada V2 dan V3, pada pria harus terdapat elevasi sebesar 2mm dan pada wanita sebesar 1,5mm.

Obat statin dosis tinggi dan beta-blocker harus dimulai secepat mungkin. Berdasarkan karakteristik pasien, inhibitor P2Y12 (prasugrel, ticagrelor, atau prasugrel) harus dimulai. Pasien dengan NSTE ACS harus diobati dengan antikoagulan seperti heparin atau enoxaparin. Pada pasien dengan skor TIMI sedang hingga tinggi (>2), pengobatan invasif awal dalam waktu 24 jam untuk NSTEMI direkomendasikan.

Kunjungan rutin ke ahli jantung dan dokter umum sangat penting untuk perawatan jangka panjang penyakit arteri koroner. Kepatuhan terhadap obat dan perubahan gaya hidup sangat kritis.

Perbedaan Diagnosa

Karena jantung berdekatan dengan organ sekitarnya seperti paru-paru, perut, pembuluh darah besar, dan organ muskuloskeletal, penyakit arteri koroner memiliki berbagai diagnosis banding. Nyeri dada angina akut dapat disalahartikan sebagai perikarditis akut, miokarditis, angina Prinzmetal, efusi perikardial, bronkitis akut, pneumonia, pleuritis, efusi pleura, diseksi aorta, GERD, penyakit ulkus peptikum, kelainan motilitas esofagus, dan kostocondritis.

Penyakit jantung iskemik stabil juga dapat disalahartikan sebagai GERD, penyakit ulkus peptikum, kostocondritis, dan pleuritis. Untuk mempersempit diagnosis banding dan memperoleh diagnosis yang tepat, dilakukan riwayat kesehatan yang teliti, pemeriksaan fisik, dan investigasi diagnostik.

Prognosis

Prognosis dari penyakit ini ditentukan oleh sejumlah variabel, beberapa dapat dimodifikasi, beberapa tidak. Beberapa faktor penentu adalah usia pasien, jenis kelamin, riwayat keluarga dan genetika, etnisitas, pola makan dan kebiasaan merokok, kepatuhan terhadap obat, akses ke perawatan kesehatan dan status keuangan, serta jumlah arteri yang terkena. Diabetes mellitus, hipertensi, dislipidemia, dan penyakit ginjal kronis adalah kondisi komorbid yang mempengaruhi hasil akhir.

Komplikasi

Komplikasi yang paling umum terkait dengan penyakit jantung koroner adalah aritmia, sindrom koroner akut, gagal jantung kongestif, regurgitasi mitral, ruptur dinding bebas ventrikel, perikarditis, pengembangan aneurisma, dan trombus dinding.

Penyakit jantung iskemik pada anak-anak

Penyakit jantung iskemik pada anak-anak sering disebabkan oleh kelainan anatomi di arteri koroner proksimal, fistula koroner, penyakit Kawasaki, atau kerusakan arteri koroner selama operasi jantung. Iskemia dapat didiagnosis pada anak-anak menggunakan echokardiografi stres atau istirahat, pengujian perfusi radionuklida, atau pencitraan resonansi magnetik jantung, tetapi dua abnormalitas pada dua wilayah tidak diperlukan. Pengobatan iskemia dapat melibatkan prosedur bedah atau intervensi jantung.

Kesimpulan

Penyakit jantung iskemik (PJI) merupakan salah satu penyakit jantung paling serius yang ditandai oleh kurangnya aliran oksigen ke sel-sel miokardium.

Iskemia kardiovaskular disebabkan oleh campuran penyebab yang dapat dan tidak dapat dimodifikasi. Pada setiap kunjungan rutin, dokter perawatan primer harus fokus pada modifikasi faktor risiko yang dapat diubah. Mengendalikan diabetes, tekanan darah tinggi, dan kadar kolesterol, serta berhenti merokok, menurunkan berat badan, dan berolahraga dapat memiliki dampak signifikan. Karena ini merupakan isu kesehatan global, dibutuhkan kesadaran yang lebih besar dalam kurikulum sekolah dan media massa yang berbeda.