Penyakit Paru Interstisial
Ikhtisar
Penyakit Paru Interstisial (PPI) merujuk pada sekelompok gangguan yang menyebabkan pengerasan jaringan paru-paru (fibrosis). Pengerasan ini membuat paru-paru menjadi kaku dan sulit bernapas serta mendapatkan oksigen ke dalam sirkulasi. Kerusakan paru akibat PPI sering kali bersifat permanen dan semakin memburuk seiring waktu.
Definisi Penyakit Paru Interstisial
Penyakit Paru Interstisial (PPI), juga dikenal sebagai penyakit parenkim dispersi, merujuk pada sekelompok beragam penyakit paru yang dikelompokkan berdasarkan ciri klinis, radiologis, fisiologis, atau patologis yang umum. Bahasa yang rumit adalah yang membuat kategori gangguan ini sulit dipahami.
Sebenarnya, urutan patogenetik terdiri dari rangkaian inflamasi dan fibrosis yang melampaui perubahan pada jaringan interstisial (seperti yang diindikasikan oleh namanya) hingga mempengaruhi parenkim (alveoli, duktus alveolar, dan bronkiolus). Penyebab penyakit infiltratif sangat banyak. Banyak di antaranya sangat jarang terjadi. Karena pola penyebaran penyakit berbeda di antara populasi, membuat diagnosis yang akurat menjadi sangat penting.
Riwayat pasien dan pemeriksaan fisik yang teliti memberikan informasi berharga yang dapat digabungkan dengan pengujian laboratorium yang tepat, pencitraan, dan, jika perlu, biopsi jaringan untuk mencapai diagnosis PPI yang percaya diri. Tomografi terkomputasi resolusi tinggi (HRCT) dari dada biasanya merupakan komponen penting dari evaluasi diagnostik. Banyak jenis PPI dapat bereaksi secara dramatis terhadap obat antiinflamasi yang menghambat sistem kekebalan tubuh jika terapi direkomendasikan.
Namun, ILD yang disertai fibrosis parah mungkin sulit untuk diobati, dan meskipun beberapa penelitian klinis fase 3 telah selesai dalam dekade terakhir, penemuan pengobatan farmakologis yang efektif untuk fibrosis paru idiopatik (IPF) masih sulit dicapai. Namun, pasien dengan IPF atau bentuk lanjut dari ILD non-IPF dapat memperoleh manfaat yang signifikan dari deteksi dan pengobatan dini untuk berbagai kondisi komorbid yang umum pada pasien (terutama pada orang tua), dan perawatan suportif (terapi oksigen, rehabilitasi paru) dapat meningkatkan kualitas hidup dan mengurangi gejala.
Terakhir, transplantasi paru adalah pilihan untuk pasien dengan penyakit progresif yang parah dan tidak merespon terapi sebelumnya; namun, hanya sebagian kecil dari individu dengan ILD tahap akhir yang berhasil memenuhi syarat dan akhirnya menerima transplantasi paru yang berhasil.
Epidemiologi
Sulit untuk menentukan tingkat kejadian penyakit paru interstisial di Amerika Serikat. Banyak orang percaya bahwa prevalensi lebih tinggi dari yang dilaporkan sebelumnya. Prevalensi yang dilaporkan mungkin rendah karena kegagalan dalam mendeteksi kondisi tersebut. Diagnosis ILD adalah diagnosis eksklusif yang memerlukan penelitian lebih lanjut.
Kini lebih mudah merevisi pedoman/kelasifikasi. Insiden tahunan diharapkan sebesar 30 per 100.000 orang. Prevalensi keseluruhan pada pria adalah 80,9 per 100.000 per tahun, sementara pada wanita adalah 67,2 per 100.000 per tahun. Angka-angka ini berasal dari salah satu investigasi epidemiologi yang paling signifikan, yang dilakukan di Kabupaten Bernalillo, New Mexico.
Etiologi
Sistem kategorisasi penyakit paru interstitial mengelompokkan penyakit berdasarkan fitur klinis, histologis, atau radiologis. ILD diklasifikasikan secara klinis berdasarkan etiologinya untuk membedakan antara komponen eksogen dan endogen. Penyakit paru interstitial tanpa etiologi yang diketahui diklasifikasikan sebagai idiopatik/primer, dengan pendekatan histopatologis dan radiografis sebagai infrastruktur.
Penyebab yang diketahui
- Paparan lingkungan dan kerja
Paparan lingkungan atau kerja jangka panjang dapat berdampak buruk pada paru-paru. Debu mineral, debu organik, dan gas beracun adalah agen yang umum. Banyak jenis debu mineral telah terkait dengan kondisi ini, tetapi yang paling sering disebut adalah silika, asbes, debu tambang batu bara, berilium, dan logam keras.
Spora jamur dan kotoran burung yang diuapkan adalah contoh dari debu organik. Gas beracun (metana, sianida) yang dihirup menyebabkan kerusakan langsung pada saluran udara atau menyebabkan molekul oksigen reaktif terbentuk. Jumlah kerusakan yang terkait dengan paparan sulit dihitung secara epidemiologi. Kemungkinan terjadi lebih sering daripada yang diduga sebelumnya. Itulah mengapa mengulas secara cermat seluruh riwayat pekerjaan dan tempat tinggal pasien untuk mencari petunjuk tentang kemungkinan hubungan agen-penyakit sangat penting.
Penyakit autoimun
Penyakit paru interstisial adalah aspek umum dari gangguan reumatik karena penyakit jaringan ikat dan vaskulitis memengaruhi seluruh bagian paru-paru.
Penyebab yang disebabkan oleh obat:
Lebih dari 350 obat telah terkait dengan masalah paru-paru, baik sebagai metabolit reaktif maupun sebagai bagian dari reaksi yang lebih luas. Dengan data klinis yang memadai, diagnosis dapat dicapai dan, dalam kebanyakan kasus, harus dibuat setelah alasan alternatif telah dieliminasi. Meskipun hasil radiologis bervariasi, karena respons obat umumnya mempengaruhi parenkim, pola interstisial paling sering terdeteksi. Histopatologi juga bervariasi. Pneumonia eosinofilik atau pneumonitis hipersensitivitas adalah pola yang paling umum ditemukan.
Penyakit idiopatik
Ini adalah variasi paling umum dari penyakit interstisial paru. Kelompok primer ini dikenal sebagai pneumonia interstisial idiopatik, yang ditandai dengan peradangan dan fibrosis. Ada tujuh jenis utama, dibedakan berdasarkan karakteristik histologis dan perbedaan klinis. Sebagian besar kasus bersifat sporadis, namun genetika mungkin memainkan peran.
Patofisiologi
Banyak subtipe penyakit memiliki penyebab yang tidak jelas. Namun, semuanya akhirnya berkembang dengan cara yang sama. Secara histologis, perubahan morfologis yang terlihat berasal dari serangkaian peradangan di dalam paru-paru, yang merupakan wilayah paru-paru yang terlibat dalam pertukaran gas.
Kompartment ini menjadi rumah bagi berbagai protein dan komponen pro-fibrotik. Setelah siklus aktivasi berulang, protein-protein ini menyebabkan penumpukan jaringan ikat. Pemicunya mungkin adalah zat kimia yang dikenal yang telah terdeposisi dalam jaringan paru-paru. Dalam beberapa kasus, fibrosis berkembang sendiri.
Gejala
Gejala yang paling umum dilaporkan adalah kesulitan bernapas yang berkembang perlahan, namun juga dapat disertai batuk. Batuk yang tidak kunjung sembuh, misalnya, adalah gejala paling umum pada orang yang menderita bronkiolitis obliterans dengan pneumonia yang terorganisir. Rasa sakit dada pleuritik jarang terjadi secara umum, meskipun pada beberapa jenis subtipenya, seperti sarcoidosis. Hemoptisis dapat terjadi akibat pendarahan alveolar difus. Namun, pasien mungkin tidak memiliki gejala apa pun tetapi memiliki hasil pencitraan yang tidak normal.
Informasi tentang paparan lingkungan atau kerja, daftar obat yang sedang atau pernah digunakan, riwayat paparan radiasi, asap, debu, atau inhalasi zat beracun sebelumnya harus disertakan dalam riwayat medis. Pentingnya riwayat keluarga tidak bisa diremehkan, karena genetika dapat memainkan peran. Gejala penyakit reumatologi harus diperiksa, namun perlu diingat bahwa kesulitan bernapas dapat menjadi satu-satunya gejala penyakit paru interstitial yang terkait dengan reumatologi.
Kretin basiler pada pemeriksaan fisik sangat khas tetapi tidak selalu konsisten. Pasien dengan penyakit yang parah dapat mengalami pengempisan digital atau gejala fisik hipertensi pulmonal, seperti peningkatan intensitas suara jantung kedua P2.
Diagnosis Penyakit Paru-Paru Interstisial
Menentukan sumber dan keparahan penyakit paru-paru interstisial mungkin sulit dilakukan. Seorang dokter mungkin dapat melakukan diagnosis dengan riwayat medis yang lengkap dan tes laboratorium pendukung, tetapi hasil diagnosis yang lebih baik mungkin memerlukan keterlibatan tim interprofesional. Penyakit paru-paru interstisial mencakup berbagai macam penyakit dengan pendekatan terapi dan prognosis yang berbeda-beda, sehingga menentukan diagnosis definitif menjadi sangat penting. Proses diagnosis dimulai dengan pemeriksaan riwayat medis dan pemeriksaan fisik pasien secara menyeluruh, dilanjutkan dengan tes laboratorium, pencitraan, pengujian fisiologis, dan kadang-kadang biopsi.
Pemeriksaan laboratorium awal yang normal meliputi hitung darah lengkap untuk mencari tanda-tanda anemia hemolitik, seperti yang ditemukan pada SLE, atau eosinofilia, seperti yang terlihat pada SLE yang disebabkan oleh obat. Fungsi hati, fungsi ginjal, dan tes serologis juga harus dimasukkan dalam pemeriksaan laboratorium. Dalam beberapa kasus, penelitian infeksi mungkin diperlukan (HIV, hepatitis).
Proses pencitraan dimulai dengan foto rontgen dada standar. Pola retikuler adalah karakteristik radiografik paling umum yang terdeteksi, namun pola nodular atau campuran juga dapat terlihat. Beberapa pola ini kadang-kadang dapat membantu membatasi opsi diagnosis. Foto rontgen yang menunjukkan limfadenopati mediastinum dapat menunjukkan adanya limfoma atau sarcoidosis. Dalam kasus foto rontgen dada yang negatif, tomografi terkomputasi resolusi tinggi (HRCT) dapat memberikan gambaran yang lebih baik tentang penyakit dan membantu dalam diagnosis; HRCT harus dilakukan dengan posisi pasien terlentang.
Dalam keadaan tertentu, mungkin memiliki pola radiologis konvensional penyakit, seperti pneumonia interstitial tipikal (UIP). Perubahan predominan subpleural dan basilar, pola reticular, perubahan sarang lebah dengan atau tanpa traksi bronkiektasis adalah gambaran radiologis khas UIP pada HRCT. Jika diagnosis masih belum pasti setelah mempertimbangkan riwayat, data uji, dan temuan radiografi, pemeriksaan invasif mungkin diperlukan. Hasil bronchoalveolar lavage (BAL) bersifat generik, yang berarti tidak ada kelainan pada BAL yang patognomonik untuk bentuk ILD tertentu.
BAL, di sisi lain, dapat berguna dalam membatasi alternatif. BAL, misalnya, akan menunjukkan limfositosis yang signifikan pada individu yang dicurigai menderita pneumonitis hipersensitivitas. Pilihan untuk melakukan biopsi paru-paru harus dilakukan secara individual. Biopsi paru-paru tidak diperlukan dalam setiap situasi. Ini sangat berguna dalam diagnosis sarkoidosis dan pneumonia interstitial idiopatik.
Fungsi paru-paru lengkap dan oksimetri diperlukan untuk semua pasien dengan ILD untuk prognosis dan pemantauan penyakit.
Pemeriksaan Rontgen
Meskipun radiografi dada sering menjadi tes pertama yang digunakan untuk mendiagnosis gangguan paru interstisial, namun bisa normal pada hingga 10% pasien, terutama pada fase awal penyakit.
Modalitas yang direkomendasikan adalah CT dada resolusi tinggi, yang berbeda dari CT dada biasa. Sebagai hasilnya, HRCT memiliki resolusi sekitar sepuluh kali lebih tinggi dari CT dada biasa, memungkinkan HRCT untuk menunjukkan detail kecil yang sebaliknya tidak akan terlihat.
Namun, penampilan radiologis saja tidak cukup dan harus dievaluasi dalam konteks klinis, dengan mempertimbangkan profil waktu proses penyakit.
Penyakit paru interstisial dapat diklasifikasikan berdasarkan pola radiologis.
Pola kepadatan
Konsolidasi
Akut: Sindrom perdarahan alveolar, pneumonia eosinofilik akut, pneumonia interstisial akut, pneumonia organisasi kriptogenik
Kronis: Pneumonia eosinofilik kronis, pneumonia organisasi kriptogenik, gangguan limfoproliferatif, proteinosis alveolar paru, sarcoidosis.
Distribusi
- Dominasi paru-paru bagian atas
Histiositosis sel Langerhans paru, silikosis, pneumokoniosis pekerja batu bara, fibrosis paru terkait carmustine, bronkolitis pernapasan terkait dengan penyakit paru interstitial.
- Predominan paru-paru bagian bawah
Fibrosis paru idiopatik, fibrosis paru yang berhubungan dengan penyakit jaringan ikat, asbestosis, aspirasi kronis.
- Dominasi sentral (perihilar)
Sarkoidosis, beriliosis
- Dominasi periferal
Fibrosis paru idiopatik, pneumonia eosinofilik kronis, pneumonia pengorganisasian kriptogenik
Temuan terkait
- Efusi atau penebalan pleura
Edema paru, penyakit jaringan ikat, asbestosis, karsinomatosis limfangitik, limfoma, limfangioleiomiomatosis, penyakit paru akibat obat
- Limfadenopati
Sarkoidosis, silikosis, beriliosis, karsinomatosis limfangitik, limfoma, pneumonia interstitial limfositik
- Pengujian genetik
Alasan genetik telah ditetapkan untuk beberapa jenis ILD remaja dan beberapa jenis ILD dewasa. Tes darah dapat digunakan untuk mendeteksi ini. Untuk sejumlah kecil pasien, ada manfaat tersendiri karena diagnosis molekuler yang akurat dapat dibuat; dalam banyak situasi, tidak diperlukan biopsi paru-paru. Ada pengujian yang tersedia untuk
Prosedur diagnostik invasif
Bronkoskopi dan/atau biopsi paru bedah mungkin diperlukan untuk membuat diagnosis ILD tertentu. Bronkoskopi adalah operasi yang relatif aman bila dilakukan oleh ahli bronkoskopi yang terampil, dengan kemungkinan risiko yang paling signifikan adalah pneumotoraks atau perdarahan berlebihan sebagai akibat dari biopsi transbronkial.
Bronchoalveolar lavage (BAL) adalah prosedur sederhana, dan Laporan Satuan Tugas ATS yang baru-baru ini diterbitkan tentang BAL untuk diagnosis ILD menyarankan penggunaan pencitraan HRCT yang baru diperoleh untuk memilih bagian paru yang cocok untuk melakukan BAL dari postur baji.
Ketika ada penyakit yang meluas, lobus tengah kanan atau lingula dari lobus kiri atas kemungkinan merupakan tempat terbaik untuk menjalani lavage, dan area dengan ground-glass opacification atau perubahan nodular yang banyak lebih mungkin menghasilkan informasi diagnostik yang signifikan.
Cairan dan sedimen BAL dapat diuji untuk infeksi atau keberadaan sel ganas, selain jumlah sel BAL total dan diferensial, dan tampilan fisik cairan BAL yang baru diekstraksi dapat memberikan informasi diagnostik.
Biopsi paru-paru bedah (SLB) yang diambil dengan menggunakan bedah toraks berbantuan video (VATS) atau biopsi terbuka cenderung menghasilkan spesimen yang baik yang menunjukkan pola histopatologis yang biasanya dapat dianggap sebagai diagnosis tegas dari entitas penyakit tertentu (jika dilakukan dengan benar ).
Namun, saat melakukan SLB, seseorang harus menilai risiko dan keuntungannya, terutama pada pasien usia lanjut yang rapuh, pasien dengan gangguan ventilasi, pasien dengan hipertensi pulmonal sedang hingga berat, atau pasien dengan banyak penyakit penyerta. Pada pasien dengan dugaan ILD, biopsi paru terbuka memiliki tingkat kematian 30 hari sekitar 4,3 persen, sedangkan biopsi VATS terlihat lebih aman, dengan tingkat kematian 30 hari terkait yang sedikit lebih rendah daripada biopsi terbuka tetapi tidak signifikan sekitar 2,1 persen.
Manajemen
Menghindari iritasi sangat penting untuk penyakit paru interstisial dengan etiologi yang sudah mapan. Penghentian merokok, rehabilitasi paru, yang dapat membantu meningkatkan fungsi, dan kebersihan paru yang baik akan menjadi tindakan pendukung umum. Oksigen tambahan diperlukan untuk pasien yang mengalami hipoksemia.
Kortikosteroid lebih disukai ketika kondisi berlanjut meskipun zat penyebab telah dihilangkan. Kortikosteroid membantu pasien dengan bronkiolitis obliterans pengorganisasian pneumonia (BOOP) atau hypersensitivity pneumonitis (HP) dengan cepat dan dramatis. Pengobatan imunosupresan adalah terapi eksperimental untuk kasus yang tidak menanggapi kortikosteroid.
Kortikosteroid dan obat imunosupresif adalah pengobatan landasan untuk pneumonia interstitial idiopatik. Obat-obatan ini bekerja untuk menghentikan proses inflamasi di paru-paru. Saat ini, nintedanib dan pirfenidone adalah obat imunosupresan yang telah dilisensikan untuk pengobatan fibrosis paru idiopatik.
Karena arsitektur paru-paru belum berubah secara signifikan, beberapa penyelidikan telah menawarkan bukti tidak langsung bahwa pengobatan dini selama perjalanan penyakit mungkin sesuai dengan respon terapeutik. Belum ada obat untuk membalikkan fibrosis setelah dimulai, namun nintedanib dapat menurunkan perkembangan penyakit. Transplantasi adalah satu-satunya pilihan terapi yang dapat mengembalikan fungsi fisiologis pasien.
Pengobatan IPF
Prognosis IPF biasanya buruk, dengan sebagian besar pasien mengalami penurunan fungsi paru secara bertahap dan mungkin mengalami eksaserbasi mendadak dengan percepatan penurunan fungsi paru, yang sering mengakibatkan kematian. Terapi tradisional untuk pasien IPF termasuk kortikosteroid dan obat sitotoksik (misalnya, azathioprine, cyclophosphamide). Namun, dalam uji klinis terkontrol plasebo, prospektif, prospektif, terkontrol plasebo yang memadai, obat-obatan ini tidak pernah terbukti memiliki manfaat yang berarti.
Selain itu, baru-baru ini ditemukan bahwa azathioprine, obat yang dianggap efektif dalam pengobatan IPF, dikaitkan dengan kerusakan yang cukup besar saat diberikan kepada pasien IPF bila dibandingkan dengan plasebo. Ketika menjadi jelas bahwa lengan azathioprine/N-acetylcysteine (NAC)/prednison dari uji klinis IPF PANTHER yang disponsori NIH memiliki tingkat kematian dan masalah lain yang lebih tinggi daripada kelompok studi lain dari NAC saja atau plasebo, azathioprine/NAC /lengan prednison dihentikan.
Tidak ada alternatif terapi yang disetujui FDA untuk pasien IPF, dan setiap pengobatan farmakologis yang diberikan di Amerika Serikat akan dianggap off-label.
Banyak obat penargetan fibrogenesis baru telah diuji dalam uji klinis Fase 3, meskipun beberapa perawatan ini (misalnya, bosentan, macitentan, ambrisentan, interferon gamma dan beta) belum menunjukkan manfaat meskipun penelitian pra-klinis atau uji klinis fase 2 menunjukkan potensi kemanjuran. Memang, terdapat keragaman antar individu yang signifikan dalam cacat genetik yang mempengaruhi seseorang untuk memperoleh penyakit, aspek patofisiologi dari proses penyakit, dan respon pengobatan.
Perlu dicatat bahwa subset pasien yang mungkin mendapat manfaat dari obat yang menjanjikan tidak mungkin diidentifikasi dalam uji klinis prospektif, double-blind, acak fase 3 di mana pasien ini digabungkan dengan jumlah subjek terdaftar yang jauh lebih besar untuk siapa obat tersebut memiliki efek yang kecil atau tidak sama sekali, dan kesimpulan dapat dicapai bahwa obat tersebut tidak memiliki manfaat meskipun potensinya untuk membantu sebagian pasien.
Meskipun demikian, data uji klinis baru-baru ini menunjukkan bahwa pirfenidone atau nintedanib mungkin memiliki pengaruh besar pada perkembangan penyakit dibandingkan plasebo, dan pirfenidone telah disetujui dan dapat diakses secara klinis di Jepang, Eropa, dan Kanada. Perawatan sel punca, terutama penggunaan sel punca mesenchymal (MSC), telah menunjukkan harapan dalam studi pra-klinis, dan temuan awal dari studi klinis fase 1 yang menggunakan MSC turunan adiposa baru-baru ini dilaporkan.
Prognosis
Prognosis gangguan paru interstitial berbeda tergantung pada subkelompok. Pneumonia eosinofilik akut, pneumonia interstisial seluler, BOOP, pneumonitis interstisial limfositik, kapilaritis paru, pneumonitis interstisial granulomatosa, dan akhirnya, proteinosis alveolar adalah sub-kelas yang merespons pengobatan tipikal. Dalam skenario apa pun, prognosis masih terkait dengan derajat penyakit pada saat presentasi. Penyakit lanjut, seperti fibrosis paru idiopatik, terkenal kebal terhadap pengobatan.
Komplikasi mungkin termasuk peningkatan hipoksia, penyakit kardiovaskular, hipertensi paru, dan infeksi.
Kesimpulan
Penyakit paru interstitial adalah kondisi rumit yang memerlukan kolaborasi tim multidisiplin yang mencakup dokter utama, praktisi perawat, ahli paru, ahli bedah toraks, ahli patologi, dan ahli radiologi. Individu tanpa gejala dapat ditempatkan di bawah pengawasan setelah diagnosis ditentukan, tetapi semua pasien dengan gejala memerlukan pengobatan.
Pengawasan jangka panjang diperlukan karena penyakit ini diketahui dapat berlanjut menjadi fibrosis dan penyakit paru stadium akhir. Sangat penting untuk mendidik pasien tentang perlunya berhenti merokok. Sebagian besar pasien memiliki kualitas hidup yang rendah, ditandai dengan kesulitan pernapasan yang substansial dan sedikit aktivitas fisik.
Untuk menawarkan diagnosis dan terapi pasien yang optimal, tim interdisipliner yang mencakup dokter perawatan primer pasien, ahli paru, staf perawat, dan apoteker, serta ahli teknologi fungsi paru dan terapis pernapasan, sangat cocok untuk menangani penyakit paru interstitial.