Kateterisasi Arteri Pulmonalis

Sejak diperkenalkannya kateterisasi arteri pulmonalis oleh Swan, Ganz dan rekan-rekannya, terdapat banyak perdebatan mengenai manfaatnya. Namun, sebuah studi yang diterbitkan oleh Connors dan rekan-rekannya membandingkan konsekuensi pasien yang sakit kritis yang dirawat dengan atau tanpa kateterisasi arteri pulmonalis dalam 24 jam pertama setelah masuk ke unit perawatan intensif dan menemukan hubungan antara kateterisasi arteri pulmonalis dan peningkatan risiko relatif mortalitas rumah sakit dan pemanfaatan sumber daya. Penelitian ini memperbaharui perdebatan dan mendorong dokter untuk mempertimbangkan efektivitas dan keamanan kateterisasi arteri pulmonalis. Banyak penelitian menunjukkan bahwa kateterisasi arteri pulmonalis hampir tidak memiliki nilai atau risiko, sementara yang lain menunjukkan bahwa hal ini dapat mengurangi kematian. Meskipun terdapat kontroversi, dokter terus menggunakan kateterisasi arteri pulmonalis pada pasien yang sakit kritis meskipun kurangnya justifikasi yang didokumentasikan.

Beberapa pengukuran hemodinamik diperoleh dengan menggunakan kateterisasi arteri pulmonalis. Detak jantung, irama jantung, curah jantung, tekanan arteri pulmonalis, tekanan atrium kanan (tekanan vena sentral), tekanan oklusi arteri pulmonalis (tekanan wedged), dan saturasi oksigen vena campuran adalah beberapa parameter yang dapat dimonitor secara langsung. Banyak data tambahan, seperti tekanan arteri rata-rata, luas permukaan tubuh, volume stroke, resistensi vaskular sistemik dan pulmonalis, beban kerja stroke ventrikel, serta pasokan dan kebutuhan oksigen juga dapat diestimasi menggunakan variabel-variabel tersebut.

Kateterisasi arteri pulmonalis awalnya dimaksudkan untuk mengobati infark miokard akut, tetapi sejak itu digunakan untuk mengobati berbagai jenis penyakit kritis dan intervensi bedah.

Apa itu Kateterisasi Arteri Pulmonalis?

Kateter intravaskular dimasukkan ke dalam vena sentral (femoral, jugular, atau brachial) untuk berkomunikasi dengan sisi kanan jantung dan menuju arteri pulmonalis selama kateterisasi arteri pulmonalis. Tekanan pengisian kompartemen jantung kanan, estimasi output jantung, penilaian shunt intrakardial, evaluasi katup, dan resistensi vaskular dapat dinilai menggunakan metode diagnostik ini. Meskipun penggunaan kateterisasi arteri pulmonalis untuk penilaian dan pengelolaan pasien yang sangat sakit telah menurun, tetapi tetap merupakan teknik yang berharga untuk mengevaluasi pasien dengan hipertensi pulmonal, syok kardiogenik, dan sesak napas yang tidak dapat dijelaskan.

Anatomi dan Fisiologi

Kateter dimasukkan ke salah satu dari vena sentral utama (subklavia, jugularis, atau femoral) dan bergerak ke atrium kanan melalui vena cava superior atau inferior. Kateter bergerak dari atrium kanan ke ventrikel kanan melalui katup trikuspidalis. Setelah melewati katup pulmonalis, kateter dipindahkan ke saluran keluar ventrikel kanan dan kemudian ke arteri pulmonalis. Ujung kateter dimasukkan ke dalam arteri pulmonalis besar, di mana balon dapat diperluas dan dilepaskan untuk mengambil pembacaan tekanan. Inilah tempat di mana balon dapat ditiup untuk memperoleh tekanan gelendong kapiler pulmonal, yang dapat digunakan untuk mendapatkan pembacaan tidak langsung dari tekanan pengisian sisi kiri.

Gelombang tekanan dapat terlihat di monitor selama penyisipan kateter karena transduser dalam kateter. Setiap bagian dari struktur jantung kanan memiliki pola yang berbeda yang dapat membantu dalam menentukan lokasi titik kateter.

Indikasi Kateterisasi Arteri Pulmonalis

Kateterisasi arteri pulmonalis sesuai dilakukan dalam kasus-kasus berikut:

• Dugaan sindrom koroner akut
• Aspirasi emboli udara
• Dugaan penyakit arteri koroner
• Pada pengujian stres dengan gambaran visual, hasil yang berisiko tinggi pada individu yang bergejala atau tidak bergejala, hasil yang tidak sesuai, atau hasil yang ambigu/sulit diinterpretasi pada pasien yang bergejala.
• Pada pemeriksaan echokardiografi, pada pasien dengan disfungsi ventrikel kiri yang baru teridentifikasi dan bergejala; pada pasien dengan kelainan gerakan dinding jantung regional yang baru dan bergejala yang penyebabnya tidak diketahui; atau pada pasien dengan dugaan konsekuensi iskemik yang serius akibat penyakit arteri koroner.
• Untuk stenosis simtomatik sebesar 50% atau lebih pada angiografi tomografi terkomputasi, baik yang bersifat utama maupun bukan utama; untuk stenosis simtomatik sebesar 50% atau lebih pada lebih dari satu teritori vena koroner; untuk lesi simtomatik yang tingkat keparahannya tidak jelas, berpotensi menghalangi aliran darah (bukan utama); dan untuk lesi berpotensi menghalangi aliran darah baik yang bergejala maupun tidak bergejala yang bukan lesi utama.

Kontraindikasi Kateterisasi Arteri Pulmonalis

Pada situasi-situasi berikut, kateterisasi arteri pulmonalis tidak dianjurkan:

• Pada pasien yang diduga mengalami penyakit arteri koroner dengan risiko rendah atau sedang dan hasil non-invasif tes stres tidak menunjukkan oklusi 50% atau lebih pada pasien yang tidak mengalami gejala; pada pasien yang diduga mengalami penyakit arteri koroner dengan risiko rendah dan hasil tes pra-tes yang rendah.
• Pada pasien dengan penyakit non-obstruktif dengan obstruksi kurang dari 50% yang memiliki temuan angiografik yang tidak diharapkan atau bukti iskemia, atau pada pasien yang menerima angiografi koroner diagnostik, kateterisasi arteri pulmonalis tidak tepat sebagai uji tambahan.
• Tidak dianjurkan untuk melakukan kateterisasi arteri pulmonalis pada pasien dengan risiko rendah untuk sinkop, pasien dengan risiko rendah atau sedang untuk fibrilasi atrium atau flutter baru, dan pasien dengan blok jantung atau bradiaritmia simtomatik.
• Pasien yang menjalani operasi risiko rendah, pasien dengan kapasitas fungsional 4 atau lebih metabolic equivalent (METs), pasien tanpa faktor risiko yang akan menjalani operasi risiko sedang atau operasi vaskular, dan pasien dengan satu atau dua faktor risiko yang akan menjalani operasi risiko sedang tidak perlu melakukan kateterisasi arteri pulmonalis.
• Pasien dengan stenosis mitral ringan atau sedang, regurgitasi mitral ringan atau sedang, stenosis aorta ringan atau sedang, atau regurgitasi aorta ringan atau sedang tidak disarankan untuk melakukan kateterisasi arteri pulmonalis.
• Kateterisasi arteri pulmonalis tidak sesuai untuk pasien dengan penyakit katup alami atau buatan yang kronis dan memiliki gejala yang terkait dengan penyakit katup mereka, dengan asumsi gejala pasien konsisten dengan kesan klinis keparahan: stenosis mitral, regurgitasi mitral, stenosis aorta, dan regurgitasi aorta ringan atau sedang.

Peralatan

Sebuah katheter Swan-Ganz, juga dikenal sebagai katheter jantung kanan, adalah katheter lumen dengan sensor thermodilution yang terhubung dengan transduser tekanan eksternal. Dengan transduser ini, tekanan vena sentral, tekanan atrium kanan, tekanan ventrikel kanan, dan tekanan arteri paru dapat ditentukan.

Setiap dari empat lumen tersebut tersusun dalam jarak yang ditentukan sepanjang panjang katheter, dan masing-masing memiliki peran yang berbeda, seperti yang dijelaskan di bawah ini:

• Lumen atrium kanan direpresentasikan oleh lumen biru atau port tekanan vena sentral. Letaknya sekitar 30 cm dari ujung katheter dan berada di dalam atrium kanan. Ini adalah port yang paling dekat dengan jantung dan dapat digunakan untuk infus. Tekanan vena sentral dan tekanan atrium kanan dapat diukur melalui port ini.
• Lumen putih berakhir di atrium kanan, berdekatan dengan lumen sebelumnya, sekitar 31 cm dari ujung katheter. Infus diberikan melalui port ini.
• Lumen arteri paru, juga dikenal sebagai distal arteri paru, adalah port distal di ujung katheter. Tekanan arteri paru diukur menggunakan port ini. Port ini juga dapat digunakan untuk mengambil campuran vena.
• Termistor adalah konektor merah/putih dengan kawat sensitif suhu yang berakhir empat sentimeter dari ujung katheter. Butir termistor, yang berada di arteri paru utama ketika ujung katheter ditempatkan dengan benar, adalah bagian terminal dari kawat tersebut. Thermodilution dapat digunakan untuk menentukan output jantung ketika port termistor terhubung ke monitor output jantung.

Port balon adalah port merah. Ketika balon perlu dikempiskan, udara diinjeksi dan ditarik kembali. Balon pada katheter arteri paru dapat diperluas untuk membantu dokter dalam menempatkan ujung katheter di arteri paru. Ada tanda hitam di dalam katheter yang dapat digunakan untuk mengukur panjang katheter.

Persiapan

Persiapan untuk pemasangan kater arteri pulmonalis mirip dengan persiapan untuk prosedur bedah invasif lainnya.

Sebelum prosedur dimulai, Anda harus memberikan persetujuan lisan. Sebelum prosedur dimulai, diperlukan penjelasan yang lengkap tentang prosedur, risikonya, dan keuntungannya.

Sebelum prosedur dimulai, lokasi kateterisasi harus dipilih. Untuk menghindari kesulitan, perhatian ekstra harus diberikan saat memilih lokasi pemasangan, seperti infeksi kulit atau tempat, trombosis vena sebelumnya, atau anomali anatomi. Sangat penting untuk memilih kater yang tepat untuk lokasi pemasangan.

Selama prosedur, penggunaan penghalang dan metode steril harus dilakukan. Pembersihan lokasi pemasangan dan menutupi pasien diperlukan. Selain itu, individu yang melakukan prosedur harus memakai peralatan pelindung diri dan penghalang steril seperti sarung tangan steril, masker, dan jubah bedah.

Katerisasi arteri pulmonalis dapat dilakukan di bawah fluoroskopi (metode yang paling umum) atau di tempat tidur menggunakan ultrasonografi dan ekokardiografi.

Pengaturan Peralatan

Referensi Nol

Setiap gerakan transduser atau pasien akan mengubah kolom hidrostatik dari sistem yang diisi dengan cairan, sehingga membaca tekanan akan berubah. Oleh karena itu, sistem harus disetel ulang ke tekanan udara sekitar sebelum atau setelah pemasangan kateter arteri pulmonalis.

Titik referensi adalah tengah atrium kiri, yang dianggap sebagai ruang interkostal keempat di garis midaksilaris dengan pasien dalam posisi terlentang. Transduser ditempatkan pada level ini untuk menekan membran pada tekanan udara, dan monitor disetel ke nol.

Kalibrasi

Sistem pemantauan harus disesuaikan untuk akurasi setelah nol. Saat ini, sebagian besar monitor menjalani kalibrasi elektronik yang otomatis.

Sistem dikalibrasi dan diperiksa secara manual menggunakan dua metode berikut:

1. Ujung distal kateter arteri pulmonalis diangkat ke ketinggian tertentu di atas atrium kiri jika kateter belum ditempatkan. Jika perangkat berfungsi dengan sempurna, mengangkat ujung 20 cm di atas atrium kiri harus menghasilkan pengukuran sekitar 15 mm Hg.
2. Selain itu, tekanan dapat diberikan di luar ke transduser menggunakan manometer raksa atau aneroid dan dikalibrasi ke level tertentu. Sistem kemudian dikalibrasi ketika monitor disetel untuk membaca tekanan ini.

Tuning Dinamik

Tekanan sentral memiliki frekuensi periodik karena merupakan gelombang dinamik. Sistem memerlukan respons frekuensi yang tepat untuk memantau tekanan ini dengan benar. Ketika sistem lambat dalam merespon, pengukuran tekanan menjadi tidak akurat, dan membedakan gelombang menjadi sulit. Gelombang tekanan teredam ketika energi sinyal hilang. Gelembung udara, tabung yang panjang atau fleksibel, impingement dinding pembuluh, material intra-kateter, disfungsi transduser, dan interkoneksi tabung yang longgar adalah beberapa alasan yang paling umum. Respons frekuensi diuji secara kualitatif dengan menggoyangkan kateter dan melihat respons frekuensi tinggi yang kuat pada gelombang.

Uji semburan cepat dapat digunakan untuk memeriksa sistem setelah dimasukkan. Sistem yang responsif dengan baik akan menampilkan garis horizontal awal dengan pembacaan tekanan tinggi saat disemprotkan. Ketika semburan selesai, tekanan akan menurun dengan cepat, seperti yang ditunjukkan oleh garis vertikal yang turun di bawah garis dasar. Setelah osilasi singkat dan terdefinisi dengan baik, gelombang arteri paru kembali muncul. Sistem yang teredam tidak akan melampaui atau osilasi, tetapi akan memerlukan waktu lebih lama untuk kembali ke gelombang arteri paru.

Prosedur Kateterisasi Arteri Pulmonal

Gunakan teknik Seldinger yang dimodifikasi, pasang selongsong pengenalan. Gunakan jarum untuk menyuntikkan lidokain ke kulit dan jaringan subkutan. Kemudian, sambil memberikan tekanan negatif pada sprit, masukkan jarum ke dalam vena. Ultrasonografi dapat digunakan untuk melihat di mana jarum memasuki tubuh.

Tarik sprit dan tempatkan kawat pandu ke dalam jarum setelah darah merah gelap, non-pulsatil dihisap. Tusukkan kulit dekat dengan jarum dengan pisau bedah, kemudian keluarkan jarum. Letakkan selongsong dan obturator internal di atas kawat pandu sampai hub mengisi luka sambil menjaga kawat pandu agar tetap terbuka dan tidak embolis. Untuk menjamin aliran yang cepat, lepaskan obturator dan kawat pandu dari selongsong dan hubungkan semprotan steril ke port.

Koneksikan port distal kateter arteri pulmonalis ke monitor tekanan utama. Turunkan tekanan menjadi nol dan letakkan ujung kateter sejajar dengan jantung pasien. Masukkan kateter ke dalam selubung setelah mengorientasikannya sehingga lengkungannya mengikuti jalur yang dimaksud. Isi balon setelah kateter dimajukan setengah jalan antara dua tanda tipis pertama, di mana ujungnya akan berada di luar selubung.

Terus majukan kateter hingga terlihat gelombang tekanan atrium kanan. Vena jugularis interna atau subklavia biasanya berjarak 14-20 cm dari atrium kanan, sedangkan vena femoralis seringkali berjarak 37-50 cm. Gelombang a menunjukkan kontraksi atrium; penurunan x menunjukkan relaksasi atrium; gelombang c kecil menunjukkan penutupan katup trikuspid; gelombang v menunjukkan pengisian atrium pasif selama sistol ventrikel kanan; dan penurunan y menunjukkan pengosongan atrium pasif setelah pembukaan katup trikuspid adalah komponen yang dapat dikenali dari gelombang tekanan atrium kanan. Catat tekanan atrium kanan rata-rata dengan bantuan asisten.

Transdusirkan gelombang tekanan ventrikel kanan dengan memajukan kateter sejauh 4-10 cm lagi. Gelombang sinusoidal ini memiliki naik-turun cepat yang menggambarkan sistol ventrikel, serta naik yang tertunda yang mewakili pengisian ventrikel pasif selama diastol diikuti oleh kontraksi atrium kanan. Instruksikan asisten untuk mencatat tekanan sistolik dan diastolik di ventrikel kanan.

Transdusirkan gelombang tekanan arteri pulmonalis dengan memajukan kateter sejauh 4-10 cm lagi. Gelombang ini memiliki gelombang tekanan sistolik juga, tetapi berbeda dari gelombang ventrikel kanan dengan penurunan tekanan bertahap sepanjang diastol alih-alih peningkatan, peningkatan tekanan diastolik secara keseluruhan, dan notch dicrotic. Instruksikan asisten untuk mencatat tekanan arteri pulmonalis secara sistolik, diastolik, dan rata-rata.

Ketika bentuk gelombang yang menunjukkan tekanan baji kapiler paru ditransduksi, gerakkan kateter. Bentuk gelombang ini identik dengan bentuk gelombang atrium kanan, tetapi selama respirasi, mungkin terdapat lebih banyak fluktuasi. Apakah pasien bernapas secara alami atau menerima ventilasi mekanis, beri tahu asisten Anda untuk mencatat tekanan rata-rata pada akhir ekspirasi. Meskipun tekanan akhir ekspirasi positif dapat memengaruhi pembacaan tekanan baji kapiler paru, efeknya biasanya tidak signifikan ketika tekanan baji kapiler paru kurang dari 10 cm air.

Kempiskan balon setelah semua pengukuran selesai dan periksa kembalinya bentuk gelombang tekanan arteri pulmonal. Jika bentuk gelombang tidak muncul setelah beberapa saat, tarik kateter dengan hati-hati sampai muncul.

Untuk menentukan saturasi oksigen vena campuran, aspirasi darah dari port distal. Pasang termistor ke komputer dan berikan bolus saline ke atrium kanan melalui port proksimal untuk mengukur curah jantung. Area di bawah kurva berhubungan terbalik dengan curah jantung. Hitung rata-rata data setelah mengulang tes curah jantung sampai setidaknya tiga nilai yang dapat diandalkan telah dicatat.

Catat posisi akhir kateter. Periksa apakah balon sudah kempis. Amankan kateter dengan selongsong plastik yang menempel pada sarungnya, yang dapat menurunkan risiko infeksi. Gunakan balutan berperekat setelah menjahit selubung ke kulit.

Komplikasi Kateterisasi Arteri Paru

Pintu masuk vena awal, penyisipan kateter arteri pulmonalis, dan mempertahankan kateter di dalam arteri pulmonalis semuanya terkait dengan komplikasi kateterisasi arteri pulmonalis. Risiko komplikasi bervariasi tergantung pada tingkat pengalaman dokter dan kondisi pasien. Bahkan ketika menggunakan metode yang dipandu ultrasonografi, komplikasi akses vena dapat terjadi, seperti ruptur arteri, yang dapat bermanifestasi secara instan (misalnya, hematoma arteri karotis jika ditempatkan melalui jalur jugularis interna) atau diam-diam (misalnya, hemotoraks jika ditempatkan melalui jalur subklavia). Risiko pneumotoraks juga terkait dengan rute akses yang dipilih, dengan pneumotoraks lebih sering terjadi di daerah subklavia daripada di lokasi jugularis interna. Namun, perlu dicatat bahwa pendekatan jugularis internal yang rendah juga membawa bahaya. Ingatlah bahwa tension pneumotoraks dapat berkembang dengan cepat pada pasien berventilasi.

Konsekuensi paling umum terkait dengan penempatan kateterisasi arteri pulmonal adalah aritmia. Kontraksi ventrikel prematur atau takikardia ventrikel yang tidak berkelanjutan adalah yang paling umum, dan dapat diobati dengan memindahkan kateter dari ventrikel kanan ke arteri pulmonalis atau menariknya dengan cepat dari atrium kanan. Hanya sekitar 1% pasien yang mengalami takikardia ventrikel atau fibrilasi ventrikel signifikan yang memerlukan terapi, biasanya bersamaan dengan iskemia jantung atau kelainan elektrolit.

Blokade cabang berkas kanan dapat terjadi setelah penempatan kateterisasi arteri pulmonal dan biasanya bersifat sementara setelah kateter diposisikan di arteri pulmonalis. Namun, jika pasien memiliki blokade cabang berkas kiri sebelumnya, blokade cabang berkas kanan membuat mereka berisiko mengalami blokade jantung total. Alat pacu jantung sementara harus selalu tersedia untuk orang-orang ini. Kateterisasi arteri pulmonal yang menempel pada dirinya sendiri atau struktur intrakardiak sangat jarang terjadi. Bahaya ini dapat meningkat pada pasien dengan dilatasi bilik jantung atau pada kasus di mana pelacakan ventrikel kanan tetap ada meskipun kateterisasi arteri pulmonalis dimajukan lebih jauh 20 cm.

Ruptur arteri pulmonal adalah masalah paling berbahaya yang terkait dengan pemeliharaan kateterisasi arteri pulmonal, dengan tingkat kematian 50%. Syukurlah, ini peristiwa langka. Pasien dengan hipertensi pulmonal, mereka yang berusia di atas 60 tahun, dan mereka yang menjalani terapi antikoagulan terancam. Skenario ini ditunjukkan dengan timbulnya hemoptisis yang cepat. Tekanan ekspirasi akhir positif yang lebih tinggi, posisi dekubitus lateral, intubasi dengan tabung endotrakeal lumen ganda merupakan penatalaksanaan yang tepat untuk kondisi ini. Jika perdarahan berlanjut atau menjadi signifikan, mungkin diperlukan bronkoskopi, angiografi, atau lobektomi. Penggunaan sumbat vaskular untuk mengompres penyebab kebocoran arteri pulmonal dijelaskan dalam laporan kasus.

Infeksi yang disebabkan oleh kateterisasi arteri pulmonal adalah konsekuensi yang cukup umum. Dalam penelitian lain, tingkat hasil biakan ujung kateter positif mencapai 45 persen. Meskipun lengan plastik steril telah digunakan untuk mengurangi risiko infeksi dengan kateterisasi arteri pulmonal, studi observasi prospektif menemukan kultur positif dari lengan pada beberapa pasien, sehingga lengan tidak boleh dianggap sebagai penghalang steril. Untungnya, kemungkinan mengembangkan sepsis klinis kurang dari 0,5 persen per hari yang dihabiskan dengan kateter.

Setelah 4 hari kateterisasi, risiko kolonisasi kateter parah menjadi dua kali lipat. Untuk menghindari infeksi terkait kateter, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit AS menyarankan agar tidak mengganti kateterisasi arteri pulmonal secara teratur.

Infraksi paru jarang terjadi. Penyebab paling umum adalah perpindahan ujung kateter arteri pulmonal yang tidak disengaja ke distal. Trombus terkait kateter juga dapat menjadi penyebab utama. Sementara penyelidikan postmortem telah menunjukkan peningkatan yang cukup besar pada lesi endokardium (misalnya, trombus, perdarahan, dan vegetasi) terkait dengan penggunaan kateter arteri pulmonal, tidak ada kaitan dengan hasil klinis yang teridentifikasi.

Kesimpulan

Kateterisasi arteri pulmonal dapat dilakukan dengan aman di samping tempat tidur pasien dan memberikan banyak parameter hemodinamik. Meskipun penelitian saat ini menunjukkan bahwa prosedur ini tidak boleh sering digunakan pada pasien yang sakit kritis, prosedur ini masih berguna untuk mendeteksi dan mengobati berbagai penyakit kardiovaskular. Namun, karena operasi memiliki potensi konsekuensi yang mematikan, operasi ini hanya boleh digunakan jika hasilnya cenderung meningkatkan perawatan klinis.