Rekonstruksi Paralisis Wajah

Faktor-faktor infeksius, neurologis, kongenital, neoplastik, traumatik, sistemik, dan iatrogenik memiliki potensi untuk menimbulkan paralisis Wajah. Pengobatan paralisis Wajah, tidak peduli apa penyebabnya, merupakan hal yang rumit dan seringkali memerlukan intervensi multidisiplin. Karena heterogenitas yang sangat luas dalam kemampuan regenerasi dan kurangnya indikator prognostik yang baik untuk pemulihan spontan, mengevaluasi dan mengobati paralisis Wajah merupakan tantangan. Saat ini, pengobatan farmakologis, terapi fisik untuk latihan saraf dan otot wajah, dan intervensi bedah menggunakan pendekatan dinamis dan statis untuk reanimasi wajah digunakan untuk mengobati paralisis Wajah.

Apa itu Paralisis Wajah?

Paralisis Wajah adalah gangguan di mana wajah sebagian atau sepenuhnya lumpuh. Bell's palsy adalah penyebab yang umum dari paralisis Wajah yang melibatkan kelemahan dan kejatuhan tiba-tiba pada satu sisi wajah. Bell's palsy biasanya hanya bersifat sementara, tetapi bentuk-bentuk paralisis Wajah yang jarang dapat bertahan selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun, mengganggu kemampuan Anda untuk tersenyum, mengigit, atau menutup mata. Pasien lain dapat bergerak lagi, tetapi tidak dengan koordinasi yang baik. Sin-kinesis adalah istilah medis untuk kondisi ini.

Melakukan elektromiografi (EMG) atau uji konduksi saraf merupakan langkah awal dalam mengobati paralisis Wajah. Tes ini umumnya digunakan untuk menentukan apakah Anda mengalami kerusakan saraf dan seberapa parahnya. Hal ini sangat penting dalam mendeteksi dan mengobati paralisis wajah, terutama Bell's palsy karena kelemahan tiba-tiba sering disebabkan oleh inflamasi saraf wajah.

Terapi dinamis dan/atau statis dapat digunakan untuk meredakan paralisis Wajah tergantung pada kondisi pasien. Operasi statis mempertahankan jaringan wajah atau mungkin membantu secara pasif suatu bagian wajah dalam bergerak, sedangkan operasi dinamis membantu memulihkan gerakan aktif pada wajah. Operasi statis umumnya merupakan prosedur sederhana di luar pasien, sedangkan operasi dinamis biasanya membutuhkan beberapa malam di rumah sakit.

Apa yang Menyebabkan Paralisis Wajah?

Paralisis saraf wajah dapat disebabkan oleh berbagai faktor, antara lain:

• Tumor yang merusak saraf atau muncul di kelenjar ludah di sekitarnya. Dalam beberapa kasus, pengangkatan tumor ganas memerlukan pengorbanan saraf yang disengaja.
• Bell's palsy. Ini adalah penyebab paling umum dan tidak diketahui dari kelemahan saraf wajah tiba-tiba. Beberapa orang pulih sebagian dalam beberapa bulan, tetapi beberapa orang masih memiliki kelemahan wajah.
• Cedera yang disebabkan oleh kejadian traumatis. Cedera remuk atau transeksi saraf dapat terjadi akibat kecelakaan atau agresi interpersonal.

Manifestasi Paralisis Wajah

Luas dan beratnya paralisis Wajah ditentukan oleh cabang-cabang atau batang-batang saraf yang terkena.

• Cabang temporal bertanggung jawab untuk mengangkat alis dengan menganimasi otot dahi. Kelemahan pada cabang temporal menyebabkan alis terkulai.
• Mata berkedip, penutupan mata dengan kuat, dan penopang kelopak mata bawah semuanya dikontrol oleh cabang zigomatik, yang menganimasikan sebagian otot mata. Hilangnya fungsi cabang zigomatik menyebabkan kelopak mata bawah melorot atau berputar ke luar, serta kesulitan atau penutupan mata parsial.
• Cabang zigomatik juga memberi makan otot-otot yang bertanggung jawab untuk tersenyum dan mengangkat sudut mulut, dan kelumpuhan cabang ini menyebabkan sudut mulut terkulai. Pencucuran air liur yang tidak disengaja dan masalah bicara dapat muncul akibat hal ini.
• Cabang bukal penting untuk mengunyah, bersiul, dan tersenyum karena menyediakan sebagian otot pipi yang menjaga kulit pipi tegang.
  Saraf mandibula marginal mengendurkan sebagian otot penekan bibir, menyebabkan bibir bawah terangkat secara abnormal dan senyum yang tidak simetris saat terkena kelumpuhan.
• Cabang saraf servikal menjaga tonus otot dengan menyuplai beberapa otot leher.

Rekonstruksi Paralisis Wajah

Untuk reanimasi wajah pada pasien dengan paralisis saraf wajah, teknik rekonstruksi dinamis dan statis digunakan. Kecuali ada kontraindikasi risiko kesehatan, teknik dinamis harus dipresentasikan kepada setiap pasien yang mempertimbangkan rekonstruksi karena cenderung lebih efektif dan bermanfaat.

Metode yang paling populer untuk perbaikan termasuk transfer otot, transfer saraf, pemasangan saraf melintang, dan perbaikan saraf wajah langsung dengan atau tanpa grafting (baik transfer otot regional atau transfer otot bebas).

Evaluasi Pasien

Setiap bentuk intervensi dalam evaluasi pasien dengan paralisis Wajah harus didahului oleh riwayat dan pemeriksaan fisik yang menyeluruh. Awal dan durasi kelumpuhan, informasi kesehatan umum dan status medis keseluruhan, dan semua perawatan bedah masa lalu adalah bagian penting dari riwayat. Kesehatan keseluruhan dan harapan hidup pasien harus dipertimbangkan; misalnya, prosedur yang memakan waktu dua tahun untuk memberikan hasil yang memuaskan tidak tepat untuk pasien dengan kondisi terminal. Harapan yang realistis harus ditetapkan sejak awal dalam pendidikan pasien, dan pasien harus termotivasi untuk menginvestasikan waktu dan sumber daya keuangan yang diperlukan untuk hasil yang baik.

Penentu terpenting dalam memilih waktu dan jenis pendekatan rekonstruktif adalah etiologi, oleh karena itu intervensi harus menunggu sampai alasan kelumpuhan telah ditentukan. Penyebab paralisis saraf wajah bisa bersifat idiopatik, traumatik, infeksius, neoplastik, neurologis, atau sistemik/metabolik.

Riwayat onset dapat memberikan petunjuk etiologi yang penting. Onset yang tiba-tiba, misalnya, bisa mengindikasikan Bell palsy, yang bisa sembuh dengan sendirinya. Metode yang tidak dapat diubah untuk mereanimasi wajah pasien seperti itu bukanlah pilihan terbaik. Sedangkan onset yang perlahan-lahan bisa mengindikasikan adanya kanker yang belum terdeteksi yang memerlukan investigasi tambahan. Setelah penyebab telah ditentukan, potensi pemulihan dapat dinilai, dan perencanaan rekonstruksi dapat dimulai.

Lama kelumpuhan juga merupakan faktor yang signifikan dalam perencanaan praoperasi. Ketersediaan ujung saraf proksimal dan distal, serta otot-otot wajah yang dapat bertahan hidup, menentukan pendekatan reanimasi. Setelah denervasi, otot-otot wajah mengalami fibrosis, dan mungkin tidak cocok untuk reinnervasi pada pasien dengan kelumpuhan jangka panjang.

Pada saat istirahat, pemeriksaan fisik harus menentukan apakah kelumpuhan total atau sebagian, unilateral atau bilateral, simetris atau asimetris. Ptosis alis, dermatochalasis, elastisitas kulit, ketidakmampuan komisura oral, dan eksposur mata harus dipertimbangkan saat menilai asimetri wajah. Derajat sin-kinesis, jika ada, keberadaan gangguan saraf kranial tambahan, dan kondisi mata semua merupakan perhatian penting. Dengan sisa wajah dalam keadaan istirahat, gerakan wajah yang spesifik pada wilayah tertentu seperti pengangkatan alis, penutupan mata, senyum, merutup bibir, dan kusut dahi harus diamati dan dicatat.

Foto still, rekaman video, dan fotografi digital semua dapat digunakan untuk mengambil ukuran objektif dari gerakan wajah. Metode grading wajah House-Brackman umumnya digunakan, meskipun tidak ada sistem yang standar dan diakui secara global untuk mengevaluasi gerakan wajah dan disfungsi saraf wajah.

Pemeriksaan audiometrik, seperti timpanometri dan penentuan refleks akustik, dapat membantu menentukan asal mula paralisis wajah yang disebabkan oleh penyakit retro-kohlear atau lesi massa telinga tengah. Dalam penilaian pasien dengan tumor yang diduga di kelenjar parotis, kanal auditori internal, sudut cerebellopontine, atau dasar tengkorak, serta pasien dengan kelumpuhan saraf wajah idiopatik atau traumatik, studi radiologis dengan tomografi komputer resolusi tinggi dan pencitraan resonansi magnetik harus dipertimbangkan. Pengujian kegembiraan saraf (NET), elektroneuronografi (ENoG), dan elektromiografi (EMG) adalah studi elektrodiagnostik yang dapat memberikan detail tambahan tentang saraf wajah dan integritas otot yang diinervasi olehnya.

Rekonstruksi Awal Paralisis Wajah

Rekonstruksi awal setelah kerusakan saraf wajah umumnya dapat mempertahankan otot ekspresif wajah asli. Jika saraf wajah hilang, saraf lain dapat digunakan untuk memasok otot-otot tersebut.

Perbaikan Saraf Langsung

Jika saraf wajah terputus, mungkin dimungkinkan untuk menyembuhkannya secara langsung, terutama jika ditangani dalam beberapa hari setelah cedera. Graft saraf atau sepotong saraf lain, umumnya saraf sural dari betis, kadang-kadang diperlukan untuk mengisi kesenjangan antara dua ujung yang terputus pada cedera ini.

Graft Saraf Melintang

Saraf wajah normal dan tidak rusak di sisi wajah yang lain dapat menjadi sumber serat saraf pada kasus paralisis Wajah yang melibatkan hanya satu sisi wajah. Graft saraf dapat digunakan untuk menghubungkan cabang saraf wajah tambahan dari sisi wajah yang fungsional ke sisi wajah yang lumpuh. Serat saraf kemudian tumbuh dari saraf wajah yang fungsional ke saraf yang rusak dan otot-otot lumpuh, melalui graft saraf. Graft saraf bekerja seperti kabel ekstensi, tetapi dibutuhkan beberapa bulan untuk serat saraf tumbuh menyebar ke seluruh wajah dan mencapai tujuannya.

Saraf sural dari betis umumnya digunakan sebagai graft saraf. Saraf sural adalah saraf sensorik yang dapat digunakan habis. Dua atau tiga sayatan kecil digunakan untuk mengeluarkannya dari kaki. Setelah saraf sural terputus dari kaki, daerah mati rasa di sisi luar kaki masih berlangsung. Berjalan tidak memerlukan penggunaan saraf ini.

Transfer Saraf

Tidak ada saraf wajah yang sehat yang dapat dipinjam pada kasus paralisis yang melibatkan kedua sisi wajah. Saraf lain yang berdekatan dapat digunakan untuk memasok otot wajah dengan saraf. Saraf masseterik, sebuah cabang saraf yang digunakan dalam pengunyahan, sering digunakan. Cabang saraf ini tidak diperlukan, dan ketiadaannya tidak menyebabkan masalah pengunyahan. Saraf wajah yang rusak dapat dihubungkan ke cabang saraf masseterik. Transfer saraf ini tidak memerlukan penggunaan graft saraf, sehingga tidak memerlukan operasi pada kaki. Setelah operasi, pasien akan memerlukan terapi untuk belajar kembali cara menggerakkan wajahnya menggunakan saraf ini.

Rekonstruksi Dinamik Paralisis Wajah

Rekonstruksi Dinamik Wajah memiliki beberapa contoh, seperti:

Transfer Otot Regional

Otot yang terkait dengan pengunyahan yang diinervasi oleh saraf trigeminal (saraf kranial V) kadang-kadang dapat dimanipulasi secara parsial untuk mengizinkan gerakan wajah pada sisi wajah yang lumpuh.

Transfer Otot Fungsional Bebas

Transfer otot fungsional bebas telah menjadi lebih dapat diandalkan dan indah berkat kemajuan prosedur mikrokirurgi. Untuk menghasilkan gerakan, sebagian dari otot dari bagian tubuh lain dapat dipindahkan ke wajah. Otot gracillis, yang berasal dari paha dalam, adalah otot yang bisa diambil dan cocok untuk transplantasi ke wajah. Pencabutan otot ini dari paha tidak mempengaruhi mobilitas kaki karena empat otot lain melakukan fungsi yang sama. Segmen otot dipindahkan bersama dengan pembuluh darah (yang membuatnya tetap hidup) dan saraf (agar dapat bergerak). Pembuluh darah dan saraf di wajah kemudian dihubungkan ke pembuluh darah dan saraf. Otot ditempatkan sedemikian rupa sehingga ketika berkontraksi, ia menyebabkan sudut mulut dan bibir atas tersenyum.

Metode ini sulit secara teknis karena memerlukan penggunaan mikrokirurgi untuk menghubungkan pembuluh menggunakan jahitan yang ratusan kali lebih tipis dari rambut manusia. Tergantung pada saraf penggerak yang akan diganti, perbaikan ini dapat dilakukan dalam satu atau dua tahap bedah. Teknik ini biasanya digunakan bersamaan dengan cross-facial nerve graft dan saraf wajah sisi berlawanan (dua tahap) dengan CFNG/VII atau transfer saraf masseterik (satu tahap). Saraf donor (baik graft atau saraf masseterik) dilekatkan pada saraf otot gracillis (saraf obturator) dalam kedua kasus tersebut. Serat saraf di otot gracillis yang ditransfer secara bertahap tumbuh ke dalamnya, memungkinkannya untuk berkontraksi seiring waktu, biasanya selama 4-9 bulan atau lebih. Otot gracillis dapat ditransplantasikan ke setiap sisi wajah untuk perbaikan bilateral. Dokter suka melakukannya dalam dua prosedur, dengan jeda minimal tiga bulan.

Graft saraf

Graft saraf adalah sepotong saraf, biasanya saraf sensorik kecil, yang digunakan untuk mengisi celah antara dua saraf motorik. Karena saraf kadang-kadang diangkat bersama tumor, operasi ini dapat bermanfaat setelah tumor diangkat. Graft saraf dapat membantu mengisi celah dan mengembalikan fungsi saraf. Graft saraf antar-wajah adalah pengobatan yang melibatkan menghubungkan saraf dari sisi wajah yang tidak lumpuh ke otot di sisi wajah yang lumpuh.

Transfer saraf

Transfer saraf adalah teknik di mana seorang dokter bedah kosmetik memutuskan saraf motorik dari otot yang kurang signifikan dan menghubungkannya ke otot yang tidak berfungsi.

Setelah saraf mengalami cedera, pengobatan ini sering digunakan untuk membantu menghidupkan kembali otot wajah yang lumpuh. Belajar mengendalikan otot-otot dengan koneksi saraf baru memerlukan beberapa latihan. Sebuah pengobatan yang dikenal dengan prosedur pengasuh menggunakan transfer saraf untuk meminimalkan atrofi otot selama rekonstruksi multi tahap.

Rekonstruksi Paralisis Wajah Statis

Teknik reanimasi wajah statis memiliki beberapa keuntungan yang dapat melengkapi atau menggantikan hasil dari reanimasi wajah dinamis. Pendekatan statis dapat digunakan untuk mengobati paralisis wajah kronis maupun paralisis wajah sementara dengan harapan pemulihan saraf. Untuk zona atas dan bawah wajah, prosedur statis untuk reanimasi wajah akan dibahas.

Koreksi Ptosis Alis

Koreksi ptosis alis merupakan elemen penting dalam perawatan pasien dengan kelumpuhan wajah. Pengencangan alis langsung (koronal, pertengahan dahi, atau potongan alis), pengencangan alis endoskopik, atau pengencangan alis temporal invasif minimal dengan alat penstabil biodegradasi semuanya telah didokumentasikan.

Manajemen Mata

Keratitis eksposur dapat menyebabkan hilangnya penglihatan secara permanen, sehingga perawatan oculoplastic untuk mata yang lumpuh sangat penting. Berikut adalah beberapa teknik yang dapat digunakan untuk merawat kelopak mata atas:

• Penempatan beban kelopak. Beban kelopak dengan berat emas atau platinum adalah cara yang sangat efektif untuk mengoreksi lagophthalmos. Platinum yang profilnya tipis semakin umum digunakan karena memberikan hasil kosmetik yang lebih baik dan angka kejadian alergi yang lebih rendah dibandingkan dengan implan emas.
• Prosedur pegas palpebra. Prosedur pegas palpebra merupakan prosedur yang teknis kompleks yang dapat digunakan untuk mengoreksi lagophthalmos sebagai alternatif penggunaan beban kelopak. Pegass tersebut menghubungkan periosteum dari batas orbital superior ke kantung pada aspek superior.
• Blefaroplasti kelopak mata atas. Blefaroplasti kelopak mata atas yang konservatif dapat dilakukan untuk menghilangkan kulit ekstra pada pasien dengan dermatochalasis yang signifikan.
• Tarsorafi lateral. Jahitan matras dapat digunakan untuk menggabungkan sisi lateral dari pelat tarsal kelopak mata atas dan bawah untuk tarsorafi lateral yang permanen yang dapat dibalikkan. Selain untuk lagophthalmos, tarsorafi umumnya digunakan dalam kasus keratitis eksposur atau saat terjadi kehilangan sensasi kornea.

Pada keadaan tertentu, kelopak mata bawah dapat diobati dengan prosedur berikut:

• Prosedur Lateral Tarsal Strip. Pendekatan yang efektif untuk mengobati ektropion kelopak mata bawah yang paralitik adalah prosedur lateral tarsal strip. Pada prosedur ini, lateral canthotomy dilakukan terlebih dahulu, diikuti dengan inferior crus cantholysis. Tarsus bawah diresesi dan dijahit kembali secara langsung ke periosteum dari pinggir orbital lateral.
• Medial Canthopexy. Prosedur precaruncular medial canthopexy digunakan untuk mengobati ektropion paralitik medial dari kelopak mata bawah, di mana tarsus medial dijahit ke periosteum dari lamina papyracea.

Modifikasi Lipatan Nasolabial

Pendekatan jahitan sederhana dapat digunakan untuk membentuk atau menghilangkan kerutan lipatan nasolabial pada pasien dengan penyebab penghapusan atau lipatan nasolabial yang terlalu menonjol.

Suspensi Wajah Statis

Penggantung wajah statis biasanya ditempatkan dari arkus zigomatikum/fasia temporalis ke komisura oral dan lipatan nasolabial untuk stabilitas wajah. Fascia lata, Gore-Tex, dan AlloDerm adalah beberapa bahan yang dipertimbangkan untuk digunakan sebagai bahan penggantung. Pendekatan jahitan multi-vektor untuk suspensi wajah juga telah dijelaskan.

Perbaikan Katup Hidung Eksternal

Kecenderungan terjadinya kolaps pada katup hidung eksternal sering terjadi pada pasien dengan kelumpuhan wajah. Untuk membuka dan menopang katup hidung eksternal, dapat digunakan rangkaian jaringan ikat dari alar base ke zygoma/fascia temporalis.

Kesimpulan

Untuk pengobatan pasien dengan kelumpuhan wajah, ahli bedah rekonstruksi memiliki beragam pilihan terapi bedah. Pendekatan terorganisir dan komprehensif diperlukan saat melakukan pemeriksaan pasien dengan kelumpuhan wajah agar tidak ada pilihan terapi yang terlewatkan. Tindakan bedah utama untuk kelumpuhan wajah akut adalah dekompresi saraf wajah dan perbaikan saraf wajah. Metode transfer saraf cocok untuk kelumpuhan wajah dengan durasi menengah. Pengobatan untuk kelumpuhan wajah persisten biasanya melibatkan transfer otot regional atau bebas. Penting untuk diingat bahwa prosedur reanimasi wajah statis dapat digunakan untuk kelumpuhan wajah akut, menengah, atau kronis, dan tindakan ini sering menjadi komplementer yang berguna dalam strategi pengelolaan keseluruhan.