Fakta kanker pankreas – Pendapat dari dokter pengalaman

Fakta kanker pankreas

Tidak diragukan lagi bahwa kanker adalah salah satu penyakit yang paling sulit dihadapi manusia. Mulai dari diagnosis "Anda memiliki kanker" hingga membahas opsi pengobatan, semuanya merupakan perjalanan yang panjang dan melelahkan.

Namun, beberapa jenis kanker lebih mematikan dan sulit diobati daripada yang lain. Dan topik hari ini adalah salah satu jenis kanker paling agresif. Ini adalah kanker pankreas.

Apa itu kanker pankreas?

Kanker pankreas adalah jenis kanker yang berkembang ketika sel-sel pankreas, organ kelenjar yang terletak di belakang bagian bawah perut, mulai berkembang biak dan tidak terkendali hingga membentuk massa. Pembagian yang tidak terkendali ini biasanya terjadi ketika sel-sel ini mengalami mutasi DNA.

Biasanya, kode DNA sel memberi tahu sel apa yang harus dilakukan, dan dalam kasus mutasi ini, ia memberi tahu sel untuk membelah tanpa kendali dan terus hidup melebihi masa hidupnya. Sel-sel yang terakumulasi ini kemudian membentuk massa.

Jika dibiarkan tidak diobati, sel-sel kanker ini menyerang jaringan di sekitarnya dan menyebar melalui darah ke bagian lain dari pankreas atau organ lain.

Pankreas adalah organ yang sangat penting. Ini memiliki panjang 15 cm dan terlihat seperti pir yang terletak di sisinya. Ini menghasilkan enzim pencernaan yang membantu tubuh Anda mencerna makanan dan menyerap nutrisi yang dibutuhkan. Ini juga mengeluarkan hormon insulin, yang membantu tubuh Anda memproses dan mengontrol gula darah.

Ada berbagai jenis tumor pankreas. Jenis yang paling umum berasal dari sel-sel yang melapisi saluran yang membawa enzim pankreas ke duodenum dan disebut "adenokarsinoma duktus pankreas." Ini menyumbang sekitar 90% dari kasus. Dan jarang terjadi sekitar 1-2% kasus kanker pankreas yang merupakan "tumor neuroendokrin" yang berasal dari sel-sel yang menghasilkan hormon di pankreas, dan untungnya mereka kurang agresif daripada adenokarsinoma.

Agresivitas kanker pankreas terletak pada deteksi di tahap akhir ketika telah menyebar ke organ lain karena menunjukkan sedikit gejala yang mungkin ditunjukkan oleh penyakit lain. Jarang ditemukan pada tahap awal ketika paling bisa disembuhkan.

Epidemiologi

Amerika Utara, Eropa Barat, Eropa, dan Australia/Selandia Baru memiliki insiden kanker pankreas tertinggi pada kedua jenis kelamin. Afrika Tengah dan Asia Tengah Selatan memiliki tingkat insiden terendah.

Terdapat perbedaan gender di seluruh dunia. Pria paling mungkin mengembangkan kanker pankreas di Armenia, Republik Ceko, Slovakia, Hongaria, Jepang, dan Lithuania. Pakistan dan Guinea memiliki risiko terendah bagi pria. Amerika Utara, Eropa Barat, Eropa Utara, dan Australia/Selandia Baru memiliki tingkat insiden tertinggi pada wanita. Wanita memiliki tingkat terendah di Afrika Tengah dan Polinesia.

Tingkat insiden untuk kedua jenis kelamin meningkat dengan bertambahnya usia, dengan yang tertinggi terjadi pada mereka yang berusia di atas 70 tahun. Sekitar 90% dari semua kasus kanker pankreas terjadi pada orang yang berusia di atas 55 tahun.

Faktor risiko dari kanker pankreas

Faktor risiko kanker pankreas belum sepenuhnya jelas, tetapi dokter telah menemukan beberapa faktor risiko yang terkait yang dapat meningkatkan risiko kanker pankreas, seperti merokok dan mutasi genetik tertentu yang diwariskan.

Faktor risiko lainnya adalah:

Obesitas.
Diabetes.
Radang kronis pankreas "Pankreatitis kronis".
Riwayat keluarga kanker pankreas.
Riwayat keluarga sindrom genetik seperti sindrom Lynch dan sindrom melanoma ganas familial atau mutasi genetik seperti mutasi gen BRCA2.
Usia, karena sebagian besar orang biasanya didiagnosis setelah usia 65 tahun. Kanker pankreas jarang terjadi di bawah usia 40 tahun.

Sebuah studi besar dilakukan dan menunjukkan bahwa kombinasi beberapa faktor risiko, seperti merokok, diabetes yang berlangsung lama, dan pola makan yang buruk, meningkatkan risiko kanker pankreas lebih dari memiliki hanya satu faktor risiko.

Gejala kanker pankreas

Gejala kanker pankreas tidak spesifik sehingga sulit untuk didiagnosis pada tahap awal. Gejala yang muncul baru terlihat saat penyakit telah mencapai tahap lanjut, dan antara lain meliputi:

Nyeri perut yang merambat ke belakang.
Hilang nafsu makan.
Penurunan berat badan yang tidak disengaja.
Kelelahan.
Diare.
Kuning pada kulit dan bola mata.
Feses berwarna pucat.
Urin berwarna gelap.
Kulit gatal.
Bekuan darah.
Diagnosis diabetes baru atau sulit dikendalikan pada diabetes yang sudah ada sebelumnya.

Pasien dengan adenokarsinoma pankreas seringkali mengalami ikterus tanpa nyeri (70%) karena sumbatan duktus biliaris umum oleh tumor kepala pankreas. Penurunan berat badan terjadi pada sekitar 90% pasien. Sebanyak 75% orang mengalami nyeri perut saat terkena kanker pankreas.

Anoreksia, pembesaran kandung empedu yang teraba namun tidak sakit, tinja berwarna tanpa pigmen, dan urine gelap merupakan gejala dari garam empedu pada kulit. Pasien juga dapat mengalami pembekuan darah pada pembuluh darah dalam (DVT) secara berulang karena hiperkoagulabilitas, yang mengarahkan dokter untuk mencurigai keganasan dan melakukan pemeriksaan kanker secara menyeluruh.

Seiring berkembangnya penyakit, beberapa komplikasi yang terjadi antara lain:

jaundice atau penyakit kuning. Seiring bertambah besarnya massa tumor seiring waktu, ia dapat menyumbat saluran empedu hati dan menyebabkan kulit dan mata menguning, tinja pucat, dan urine gelap.
obstruksi usus. Saat tumor tumbuh dan mencapai bagian pertama usus kecil yang disebut duodenum, ia dapat menyumbat aliran makanan yang dicerna dari perut ke usus kecil.
penurunan berat badan atau kacheksia kanker. Saat tumor tumbuh, ia menekan usus dan lambung, sehingga sulit makan, menguras energi tubuh, menyebabkan mual dan muntah hebat, serta mempengaruhi pencernaan.
nyeri. Nyeri juga disebabkan oleh pertumbuhan tumor yang terus menerus, sehingga menekan saraf. Analgesik dapat membantu meredakan rasa sakit. Dokter juga merekomendasikan kemoterapi atau terapi radiasi untuk melambatkan pertumbuhan tumor dan meredakan rasa sakit yang sangat menyiksa.

Diagnosis

Diagnosis harus dikonfirmasi melalui beberapa tes, termasuk:

tes pencitraan seperti CT, MRI dan PET.
Endoskopi ultrasonografi.
Biopsi; Pengambilan sampel jaringan.
tes darah untuk mencari penanda tumor spesifik seperti CA19-9, yang digunakan untuk mengobati kanker pankreas.

Ketika diduga terjadi adenokarsinoma pankreas, tomografi terkomputasi multidetektor (MDCT) adalah modalitas pencitraan terbaik untuk mendiagnosis dan mengevaluasi luasnya penyakit, termasuk luasnya sekitar pembuluh darah dan metastasis jauh. MDCT memprediksi keberhasilan reseksi 77 persen dan ketidaktercapaiannya 93 persen.

Protokol CT multidetektor untuk pencitraan pankreas menggunakan prosedur pencitraan multiphase yang meliputi fase arteri akhir dan fase vena portal setelah pemberian kontras intravena. Fase arteri akhir atau fase pankreas diperoleh 35 hingga 50 detik setelah injeksi dan memungkinkan penilaian paling akurat terhadap parenkim pankreas.

Fase vena portal diperoleh 60 hingga 90 detik setelah pemberian bahan kontras intravena dan menawarkan penilaian terbaik terhadap arsitektur vena dan identifikasi penyakit hati dan metastasis jauh.

Air dapat digunakan sebagai kontras oral. Kontras oral barium biasanya tidak digunakan karena mengganggu penilaian arsitektur vaskular dan kapsulasi. Gambar reformasi multipel dalam bidang koronal dan sagital, gambar proyeksi intensitas maksimum, dan gambar tiga dimensi sangat berguna untuk mengidentifikasi dinding pembuluh darah dan struktur.

Abdominal MRI/MRCP dengan bahan kontras intravena juga sangat baik dalam pemeriksaan praoperasi kanker pankreas dan penilaian invasi vaskular. MRI lebih sensitif untuk mengidentifikasi penyakit hati metastasis, dengan sensitivitas 100% dibandingkan dengan CT 80%. Teknik pencitraan pasca kontras multiphase biasa juga digunakan dalam MRI.

Ada subset kecil kanker pankreas yang menunjukkan attenuasi yang serupa pada CT scan, sehingga lebih terlihat pada MRI. Jika kanker pankreas sangat dicurigai dan CT scan negatif, saatnya meminta pencitraan lebih lanjut, seperti MRI abdominal dengan kontras IV.

Kekurangan MRI adalah bahwa gambar memiliki kualitas yang buruk jika pasien tidak mengikuti instruksi pernapasan atau memiliki kesulitan menahan napas. CT scan jauh lebih cepat untuk diperoleh dan tidak memerlukan banyak menahan napas.

USG memiliki sedikit penggunaan dalam pencitraan pankreas. Karena gas usus, pankreas sering sulit divisualisasikan secara sonografik. USG dapat mengidentifikasi dilatasi duktus biliar sekunder pada kanker pankreas, tetapi kurang efektif dalam mendeteksi massa pankreas itu sendiri.

ERCP dengan ultrasonografi endoskopik dan biopsi jarum kecil dari lesi yang dicurigai untuk spesimen patologis dapat dilakukan. Namun, massa pankreas tidak memerlukan konfirmasi biopsi dan eksisi dapat dilakukan segera setelah pemeriksaan yang teliti.

Ultrasonografi endoskopik, prosedur yang dilakukan oleh dokter spesialis gastroenterologi, dapat mendefinisikan massa pankreas dan digunakan untuk biopsi tumor di bawah bimbingan ultrasonografi.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) adalah tes yang menggunakan endoskop untuk menyuntikkan zat kontras ke saluran empedu dan pankreas. Dalam beberapa kasus, stent bilier dapat membantu mengurangi gejala kuning pada kulit dan mata (jaundice).

Pengobatan kanker pankreas

Pasien dengan kanker pankreas diobati oleh tim multidisiplin yang terdiri dari ahli onkologi, bedah, radiologi, gastroenterologi, ahli onkologi radiasi, patolog, ahli pengelolaan nyeri, pekerja sosial, ahli gizi, dan (jika diperlukan) dokter perawatan paliatif.

Kanker pankreas adalah penyakit yang kompleks di banyak level, termasuk molekuler, patologis, dan klinis. Banyak faktor mempengaruhi respons pasien terhadap terapi dan hasil, termasuk biologi kanker, status kesehatan pasien, dan pola perkembangan penyakit.

Pengobatan kanker pankreas tergantung pada tahap dan lokasi tumor serta kesehatan umum pasien. Tujuan utama pengobatan adalah untuk menghilangkan kanker sebanyak mungkin. Jika ini tidak memungkinkan, tujuannya adalah untuk menawarkan kualitas hidup terbaik yang mungkin, memperlambat pertumbuhan tumor, atau mengurangi ukuran tumor.

Pengobatan dapat berupa tindakan bedah atau non-bedah. Mari kita mulai dengan operasi. Ada dua jenis operasi yang dapat dilakukan:

Operasi penyembuhan: ketika memungkinkan untuk mengangkat seluruh tumor sesuai dengan hasil tes, pertimbangan klinis, dan kesehatan umum pasien.
Operasi paliatif: ketika kanker terlalu menyebar dan tidak dapat diangkat secara keseluruhan. Biasanya dilakukan untuk meredakan gejala dan mencegah kemungkinan komplikasi.

Ketika dianggap sebagai kanker pankreas yang sudah sangat meluas, adenokarsinoma pankreas secara definisi tidak dapat dioperasi. Pengobatan neoadjuvan dengan kemoterapi dan/atau radiasi biasanya menjadi pilihan dalam situasi ini. Pengobatan dengan kemoterapi berlangsung sekitar.

Pembedahan

Pembedahan kausal dapat bervariasi tergantung pada lokasi tumor, termasuk:

Untuk tumor di kepala pankreas: prosedur yang disebut Whipple (pancreaticoduodenectomy).
Untuk tumor di tubuh dan ekor pankreas: tubuh dan ekor diangkat beserta limpa.
Pengangkatan seluruh pankreas dalam beberapa kasus.

Untuk opsi non-bedah, kemoterapi dianjurkan untuk orang dengan tahap lanjut untuk mengendalikan pertumbuhan kanker, meredakan gejala, dan memperpanjang kelangsungan hidup.

Namun, terapi radiasi digunakan untuk menghancurkan sel-sel kanker untuk tumor borderline resectable. Terapi ini dapat diberikan sebelum atau setelah operasi. Ini juga dapat digabungkan dengan kemoterapi.

Pengobatan kanker pankreas di luar negeri dapat berbeda-beda dari negara ke negara. Misalnya, di India, selain cara tradisional, mereka menawarkan rencana perawatan yang terjangkau serta pengobatan ablation atau embolisasi, yang mengacu pada pengobatan yang menghancurkan tumor melalui panas atau dingin ekstrem. Biasanya mereka menggunakan:

Gelombang radio berenergi tinggi (radio frequency ablation).
Microwave Thermotherapy.
ablasio etanol.
Cryoablation yang berarti menghancurkan tumor dengan membekukannya.

Pendekatan neoadjuvant pertama untuk adenokarsinoma pankreas yang dapat direspon menjadi semakin umum di institusi dengan volume tinggi di dalam dan luar negeri. Alasan untuk pendekatan neoadjuvant pertama adalah pasien berada dalam kondisi terbaik untuk menjalani kemoterapi dan memiliki peluang terbaik untuk menyelesaikan pengobatan selama 4-6 bulan.

Selain itu, jaringan dianggap teroksigenasi dengan baik meskipun belum menjalani operasi besar seperti Whipple. Banyak pasien mungkin tidak menyelesaikan atau memulai kemoterapi adjuvan setelah reseksi bedah, mengurangi peluang kelangsungan hidup mereka.

Di Korea Selatan mereka menawarkan imunoterapi. Mereka menggunakan obat seperti pembrolizumab (Keytruda) untuk merangsang sistem kekebalan tubuh pasien agar efektif menyerang dan menghilangkan tumor. Beberapa jenis imunoterapi menunjukkan harapan sebagai pengobatan untuk kanker pankreas.

Di Amerika Serikat, mereka juga menawarkan imunoterapi. Mereka juga menemukan "sel punca kanker pankreas". Sel punca ini bertanggung jawab atas pertumbuhan dan pembaharuan sel tumor. Mereka juga dapat menyebabkan resistensi terhadap pengobatan.

Terapi baru menargetkan sel punca kanker adenokarsinoma saluran pencernaan, termasuk gen yang terletak dalam jalur perkembangan yang berbeda. Beberapa studi praklinis telah dilakukan untuk mengatasi jalur sinyal ini dalam sel punca kanker adenokarsinoma pankreas manusia. Dengan menghambat jalur sinyal ini, peneliti dapat mencapai kontrol tumor jangka panjang yang lebih baik dibandingkan dengan obat kemoterapi standar saat ini, di mana regresi tumor sangat singkat.

Selain itu, terapi embolisasi juga ditawarkan, di mana suatu zat khusus disuntikkan ke dalam arteri yang memasok sel tumor, menyebabkan kematian sel, tetapi biasanya digunakan untuk tumor yang lebih besar sekitar 5 cm. Terdapat tiga jenis utama embolisasi yaitu embolisasi arteri, kemoembolisasi, dan radioembolisasi.

Stadium kanker pankreas

Tahap I: Tumor berada di pankreas dan tidak menyebar ke bagian lain
Tahap II: Tumor menyerang saluran empedu dan struktur terdekat lainnya, tetapi tidak menyerang kelenjar getah bening
Tahap III: Kelenjar getah bening positif
Kanker pankreas tahap IV

Tahap IVA: Metastasis ke organ terdekat seperti perut, hati, diafragma, kelenjar adrenal
Tahap IVB: Tumor menyerang organ

yang jauh Tanda-tanda inoperabilitas kanker pankreas termasuk penutupan arteri mesenterika superior, metastasis hati, implan peritoneal, metastasis kelenjar getah bening distal, dan metastasis jauh.

Prognosis kanker pankreas

Prognosis kanker pankreas masih buruk meskipun telah ada kemajuan dalam pengobatan kanker. Tingkat kelangsungan hidup lima tahun diperkirakan sekitar 20%. Setahun setelah diagnosis, prognosis masih buruk dan 90 persen pasien meninggal meskipun telah menjalani operasi. Namun, bedah paliatif dapat memberikan manfaat.

Tingkat kelangsungan hidup kanker

Tingkat kelangsungan hidup kanker pankreas sangat rendah dibandingkan dengan jenis kanker lainnya. Persentase pasien yang hidup selama 5 tahun setelah diagnosis sangat rendah, sekitar 5 hingga 10%. Hal ini disebabkan karena lebih banyak orang yang didiagnosis pada tahap IV ketika penyakit tersebut telah menyebar. Oleh karena itu, penting untuk memulai pengobatan secepat mungkin.

Komplikasi

Beberapa komplikasi bedah pankreas adalah fistula pankreas, penundaan pengosongan lambung, kebocoran anastomosis, perdarahan, dan infeksi.

Perbedaan diagnosis

Pada saat diagnosis kanker pankreas, 52 persen pasien memiliki metastasis jauh dan 23 persen memiliki penyebaran lokal. Beberapa diagnosis banding sebelum melakukan pemeriksaan pencitraan dan biopsi termasuk pankreatitis akut, pankreatitis kronis, kolangitis, kolesistitis, kista choledochal, ulkus lambung, kolangiosarkoma, dan kanker lambung.

Wawancara

Untuk memastikan Anda memahami seluruh gambaran dan segala hal tentang kanker pankreas, kami telah mengundang Profesor Choi, seorang profesor senior di Rumah Sakit Universitas Hanyang Seoul, untuk menjawab pertanyaan Anda.

Wawancara Dokter

Hari ini kami akan membahas tentang kanker pankreas.

1. Apa itu kanker pankreas?

Kanker pankreas mempengaruhi organ dalam tubuh kita yang disebut pankreas, yang terletak sangat dalam di dalam tubuh kita. Ini berada di bawah hati, di atas ginjal kiri. Kanker pankreas adalah kanker yang bermula di pankreas. Biasanya, kanker pankreas tidak muncul secara tiba-tiba. Biasanya, kanker pankreas muncul karena beberapa alasan, yang paling umum adalah adanya peradangan, pewarisan keluarga (DNA), dan munculnya diabetes secara tiba-tiba. Ini adalah alasan paling umum terjadinya kanker pankreas.

Karena kanker pankreas merupakan penyakit yang sangat serius, maka memiliki dampak yang sangat negatif pada kesehatan jika tidak didiagnosis secara dini. Oleh karena itu, deteksi dini kanker ini sangat penting.

2. Apa saja gejala yang dapat dicari pada pasien dengan kanker pankreas?

Itu adalah pertanyaan yang bagus, namun tidak banyak gejala yang muncul. Oleh karena itu, penting untuk melakukan pemeriksaan secara teratur. Namun, gejala paling umum yang perlu diwaspadai adalah nyeri punggung. Selain itu, munculnya diabetes secara tiba-tiba dan munculnya kuning pada kulit dan mata (jaundice).

Hal ini terjadi karena ketika kanker pankreas berkembang, ia juga akan menghambat saluran empedu yang membatasi aliran empedu, yang menyebabkan terjadinya jaundice. Perkembangan tumor ini juga dapat menyebabkan diabetes. Bahkan tanpa mengetahui penyebabnya, pencernaan nyeri punggung terganggu. Pada titik ini, kita dapat mempertimbangkan keberadaan kanker pankreas.

3. Apa saja pilihan pengobatan untuk kanker pankreas?

Satu-satunya pilihan pengobatan adalah operasi. Satu-satunya cara menyembuhkan adalah dengan mengangkat tumor. Namun, saat ini kita mencoba menggunakan kemoterapi untuk mengurangi ukuran tumor sebelum operasi. Biasanya, kebanyakan orang memilih operasi. Namun, ada dua jenis - operasi laparoskopik dan operasi terbuka. Hingga saat ini, operasi terbuka lebih umum dilakukan.

Dalam operasi, prosedurnya melibatkan pengangkatan kepala pankreas, duodenum, sebagian dari perut, kandung empedu, dan sebagian dari saluran empedu. Ini bukan operasi yang mudah, sehingga jika kanker tidak terdeteksi secara dini, banyak organ dan jaringan di sekitarnya juga dapat terpengaruh dan perlu diangkat. Oleh karena itu, pemeriksaan rutin dan deteksi dini adalah satu-satunya cara untuk mengurangi keparahan kanker ini dan meningkatkan peluang hasil positif dari operasi.

4. Apa peran kemoterapi dalam pengelolaan kanker pankreas?

Kemoterapi dilakukan untuk kanker pankreas, namun hasilnya tidak sebaik dibandingkan dengan jenis kanker lain, seperti kanker kolon. Sebagai contoh, jika seseorang menjalani kemoterapi, harapan hidup dapat meningkat enam bulan hingga satu tahun pada kondisi terbaik. Harapan untuk pemulihan sepenuhnya sulit dicapai. Jadi, ya, kami dapat melakukan kemoterapi sebagai prosedur pelengkap, namun dibandingkan dengan jenis kanker lain, hasilnya tidak begitu baik.

5. Apakah kanker pankreas dapat dicegah?

Minum alkohol secara berlebihan dan merokok dianggap sebagai penyebab yang mungkin sehingga dapat membantu untuk waspada, tetapi terutama jika Anda rentan mewarisi penyakit atau memiliki diabetes maka penting untuk melakukan pemeriksaan secara teratur. Jadi, titik terpenting adalah untuk mendeteksi sedini mungkin sehingga Anda dapat menjalani operasi yang berhasil.

6. Apa perbedaan antara pankreatitis dan kanker pankreas?

Pankreatitis adalah peradangan pankreas, dan penyebab yang paling umum adalah batu empedu yang jatuh dan menghalangi saluran pankreas. Pada kasus seperti ini, tergantung pada keparahan, kondisinya umumnya sembuh 100% saat batu diangkat. Namun, ketika pankreatitis disebabkan oleh konsumsi alkohol yang berlebihan, sulit diobati dan pada akhirnya penyakit dapat menjadi kronis dan menyebabkan kanker pankreas. Oleh karena itu, pankreatitis alkoholik adalah yang paling serius. Dan membatasi konsumsi alkohol adalah pencegahan terbaik untuk hal ini.

Kesimpulan

Kanker pankreas, juga dikenal sebagai karsinoma duktus pankreas, adalah jenis kanker yang muncul dari sel-sel saluran pankreas. Di Amerika Serikat, ini merupakan penyebab kematian akibat kanker keempat.

Kanker pankreas biasanya tidak memiliki gejala yang mencolok pada tahap awal, sehingga banyak orang mencari pengobatan ketika sudah pada tahap lanjut, sehingga sulit untuk disembuhkan. Oleh karena itu, sangat penting untuk melakukan pemeriksaan secara teratur, terutama jika Anda seorang perokok, minum alkohol secara berlebihan, atau memiliki kebiasaan makan yang tidak sehat atau faktor lain yang dapat menempatkan Anda dalam kategori risiko yang lebih tinggi untuk kanker pankreas. Satu-satunya pilihan penyembuhan yang tersedia adalah reseksi bedah, namun hanya 20% dari kanker pankreas yang dapat dioperasi pada saat diagnosis.

Pasien dengan kanker pankreas metastasis tahap IV harus membahas terapi dengan dokter mereka. Kemoterapi adalah pilihan. Namun, perpanjangan hidup terbaik hanya beberapa bulan, tergantung pada toksisitas dan efek samping kemoterapi. Karena diet dapat memengaruhi penyembuhan luka, penting penting untuk menempatkan diet sebagai pusat perawatan pasien.